Chúng tôi Tôi là: ÔNG BÀ Họ và tên Năm sinh Nơi sinh Dân tộc Quốc tịch Quê quán Nơi thường trú/tạm trú Số Giấy CMND/Hộ chiếu Có nguyện vọng nhận trẻ em có tên dưới đây làm con nuôi: Họ
Trang 1
Mẫu STP/HT-2008-TKNCN CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐĂNG KÝ VIỆC NUÔI CON NUÔI Kính gửi:
Chúng tôi (Tôi) là: ÔNG BÀ Họ và tên Năm sinh Nơi sinh Dân tộc Quốc tịch Quê quán Nơi thường trú/tạm trú Số Giấy CMND/Hộ chiếu
Có nguyện vọng nhận trẻ em có tên dưới đây làm con nuôi: Họ và tên: Giới tính:
Ngày, tháng, năm sinh:
Nơi sinh:
Dân tộc: Quốc tịch:
Nơi thường trú/tạm trú:
Họ và tên;nơi thường trú/tạm trú của người đang tạm thời nuôi dưỡng
Lý do nhận trẻ em làm con nuôi:
Chúng tôi cam đoan việc nhận con nuôi trên đây là hoàn toàn tự nguyện, việc nhận con nuôi không vi phạm quy định của Luật hôn nhân và gia đình Việt Nam và chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc nhận con nuôi của mình
Đề nghị Uỷ ban nhân dân đăng ký.
Trang 2Ngày thỏng năm
Người nhận con nuụi (1) í kiến của người được nhận làm con nuụi (nếu con nuụi đủ 9 tuổi trở lờn)
Chỳ thớch: (1) Nếu người nhận con nuụi là hai vợ chồng, thỡ phải cú chữ ký của cả hai vợ chồng; (2) Chỉ cần thiết trong trường hợp nơi đăng ký lại việc nuụi con nuụi khỏc với nơi thường trỳ/tạm trỳ của người nhận con nuụi Xỏc nhận của UBND cấp xó nơi đó đăng ký việc nuụi con nuụi trước đõy (2)
ễng/Bà
có đủ điều kiện nuôi con nuôi theo quy định của Luật hôn nhân và gia đình Ngày tháng năm
Chủ Tịch Uỷ BAN NHÂN DÂN