Các trường hợp bệnh tim mạch tiến triển cần được khảo sát trước phẫu thuật ngoài tim TD: CCS độ III hoặc IV mới bị NMCT TD: NYHA IV, mới bị suy tim hoặc suy tim nặng hơn TD: hẹp van ĐMC
Trang 1GIA VỀ LƯỢNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN
PHẪU THUẬT NGOÀI TIM
Trưởng tiểu ban : PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh
PGS TS Châu Ngọc Hoa ThS BS Hồ Huỳnh Quang Trí
GS TS Nguyễn Lân Việt
GS TS Đặng Vạn Phước PGS TS Huỳnh Văn Minh
Trang 2Nguy cơ tim của phẫu thuật ngoài tim
chung của phẫu thuật lớn*
– Thiếu máu cơ tim– NMCT cấp
TL : * Khuri SF, Henderson WG, DePalma RG et al Ann Surg 2005 ; 242 : 326-341
Trang 3Nhồi máu cơ tim/bệnh nhân phẫu thuật ngoài tim
TL : Liebson PR, Klein LW Prog Cardiovasc Dis 1997 : 39 : 399-444
Trang 4The Revised Cardiac Risk Index (RCRI)
ngoài tim: dựa vào 6 yếu tố:
– Phẫu thuật nguy cơ cao
– Bệnh sử bệnh tim TMCB
– Bệnh sử suy tim
– Bệnh sử đột quỵ
– Có điều trị insulin trước phẫu thuật
– Creatinine máu > 2mg/dL trước phẫu thuật
Kết quả: biến cố tim chính ở b/n có 0,1,2 hoặc >3 yếu tố là0.5%, 1.3%, 4% và 9%
TL : Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM et al Circulation 1999 ; 100 : 1043-1049
Trang 5Các trường hợp bệnh tim mạch tiến triển cần được khảo sát trước phẫu thuật ngoài tim
TD: CCS độ III hoặc IV mới bị NMCT
TD: NYHA IV, mới bị suy tim hoặc suy tim nặng hơn
TD: hẹp van ĐMC nặng (Độ chênh áp trung bình >
TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007
Trang 6Ước chừng năng lượng cần dùng cho hoạt
động
dụng vệ sinh?
hoặc 2 khu nhà (vận tốc 4.8km/giờ)?
quét bụi, rửa nhà?
Ông bà có thể leo lên 1 tầng lầu hoặc di bộ lên đồi ?
Đi bộ trên đường bằng vận tốc 6km/giờ?
Chạy khoảng ngắn ?
Làm việc nặng quanh nhà như cọ sàn hoặc nâng vật nặng?
Tham gia golf, bowling, khiêu vũ, tennis đánh đôi?
Tham gia thể thao như bơi lội, tennis đánh đơn, đá banh, bóng rổ hoặc trượt ván
4 METS
10 METS
1 MET
4 METS
MET : metabolic equivalent
TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007
Trang 7Phân tầng nguy cơ tim do thủ thuật phẫu
thuật ngoài timPhân tầng nguy cơ Thủ thuật
Mạch máu (nguy cơ tim>5%) Phẫu thuật ĐMC hoặc mạch ngoại vi
Trung gian (nguy cơ tim Phẫu thuật lồng ngực, trong phúc mạc
1- 5%) Gỡ bỏ nội mạc ĐM cảnh
Phẫu thuật đầu và cổ Phẫu thuật chỉnh trực Phẫu thuật tiền liệt tuyến Thấp (nguy cơ tim <1%) Phẫu thuật nội soi
Phẫu thuật vú Mổ đục thủy tinh thể Phẫu thuật ngoại trú Thủ thuật bên ngoài
* Thường không cần khám tiền phẫu
TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007
Trang 8Quy trình lượng giá và chăm sóc phẫu
thuật ngoài tim
* YTNC : Bệnh tim TMCB Tiền sử suy tim hoặc suy tim còn bù
ĐTĐ Bệnh thận mạn Bệnh mạch máu não
** Cân nhắc về chẹn bêta chu
phẫu/quần thể đã nghiên cứu giảm được tật bệnh/tử vong
TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery Circulation on line Sept
Active cardiac conditions
Low risk surgery
Good functional capacity (MET level greater than or equal to 4) without symptoms
Evaluate and treat per ACC?AHA guidelines
Proceed with planned surgery
Proceed with planned surgery
Consider operating
room
Yes (Class I, LOE C)
Yes (Class I, LOE B)
Yes (Class I, LOE B)
Yes (Class I, LOE B)
No
No
No
No or unknown
Trang 9Quy trình lượng giá và chăm sóc phẫu
thuật ngoài tim
TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007
3 or more clinical risk factors**
* YTNC : Bệnh tim TMCB
Tiền sử suy tim hoặc suy tim còn bù ĐTĐ
Bệnh thận mạn Bệnh mạch máu não
** Cân nhắc về chẹn bêta chu phẫu/quần thể đã nghiên cứu giảm được tật bệnh/tử vong
Proceed with planned surgery
Proceed with planned surgery with HR coltrol (Class IIa, LOE B) or consider noninvasive testing (Class Ib, LOE B) if it will change
management
1 or 2 clinical risk factors**
no clinical risk factors
Class I, LOE B Class IIa,
LOE B
Trang 10magnetic resonance imaging)
Trang 14Các nghiên cứu chứng minh giá trị của ECG di
động/lượng định nguy cơ chu phẫu
TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007
Trang 15Lựa chọn phương tiện cận lâm sàng nào?
ĐMC bụng
trái kèm tăng gánh, đang sử dụng digitalis
dobutamine): BN không khả năng gắng sức
Trang 16Các bệnh tim mạch cần quan tâm trước
phẫu thuật ngoài tim
Trang 17Khảo sát nguy cơ BĐMV/phẫu thuật ngoài tim
– BN có 1 YTNC lâm sàng/phẫu thuật mạch máu (IB) – BN biết có bệnh tim TMCB, bệnh ĐMNV, bệnh mạch máu não/phẫu thuật nguy cơ trung bình (IC)
– BN không YTNC nhưng phẫu thuật mạch máu (IIaB) – BN có 1 YTNC/phẫu thuật nguy cơ trung bình (IIbB)
– Bệnh tim TMCB – Tiền sử suy tim hoặc suy tim còn bù – Tiền sử bệnh mạch máu não
– ĐTĐ – Suy thận
TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007
Trang 18Trắc nghiệm không xâm nhập trước phẫu
thuật ngoài tim
cáo trước phẫu thuật ngoài tim (IB)
năng tim kém (<4 METS)/cần phẫu thuật mạch máu
(IIaB)
năng tim kém (<4 METS)/cần phẫu thuật ngoài tim nguy
cơ trung bình (IIbB)
năng tim tốt (> 4 METS)/cần phẫu thuật mạch máu
(IIbB)
TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007
Trang 19Trắc nghiệm không xâm nhập trước phẫu
thuật ngoài tim
Tình trạng tim mạch tiến triển:
TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007
Trang 20Trắc nghiệm không xâm nhập trước phẫu
thuật ngoài tim : class III
bình (III C)
TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007
Trang 21Ñieàu trò chu phaãu
Trang 22Tái tưới máu ĐMV/điều trị chu phẫu bệnh
nhân phẫu thuật ngoài tim (1)
Loại I :
nghĩa thân chung ĐMV trái (IA)
thương có ý nghĩa phần gần LTT kèm PXTM < 50%
hoặc có TMCB ở khảo sát hình ảnh (IA)
Trang 23Tái tưới máu ĐMV/điều trị chu phẫu bệnh
nhân phẫu thuật ngoài tim (2)
Loại IIa
BN cần PTNT trong vòng 12 tháng, PCI động mạch vành nên nong bằng bóng hoặc stent không phủ thuốc (chỉ cần 2 thuốc chống kết tập tiểu cầu 4-6 tuần lễ) IIaB
BN đã có DES, cần phẫu thuật khẩn, ngưng thienopyridine
(chỉ giữ aspirin), dùng lại ngay khi có thể (IIaC)
Loại IIb
Hiệu quả của tái lưu thông ĐMV trước phẫu thuật ngoài
tim/bệnh nhân TMCB nguy cơ cao: chưa được xác định (IIbC) (TMCB nguy cơ cao > 5 vùng rối loạn vận động/echo dobu)
TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007
Trang 24Tái tưới máu ĐMV/điều trị chu phẫu bệnh
nhân phẫu thuật ngoài tim (3)
Loại III
nhân bệnh ĐMV ổn định (III B)
vòng 4-6 tuần lễ sau PCI dùng BMS hoặc trong vòng
12 tháng/DES (III B)
TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007
Trang 25Tái lưu thông ĐMV trước phẫu thuật tim
có cải thiện tiên lượng?
Trang 26Nghiên cứu DECREASE V (pilot study)
– 242: không hay có TMCB nhẹ
– 101: TMCB rộng
– 49 b/n có tái lưu thông ĐMV
– 52 b/n không tái lưu thông ĐMV
– Tất cả: bisoprolol kiểm soát chặt tần số tim
TL : Poldermans et al World Congress of Cardiology 2006 – Barcelona - Spain
Trang 27Nghiên cứu DECREASE V : kết quả
ngoài tim không cải thiện tiên lượng
TL : Poldermans et al World Congress of Cardiology 2006 – Barcelona - Spain
Trang 28Nghiên cứu CARP
Mỹ
– 1654 : không đủ YTNC tim– 1025 : cần phẫu thuật gấp– 626 : đã được tái lưu thông ĐMV, không có TMCB– 731 : bệnh kèm theo nặng
tái lưu thông ĐMV (59% PCI, 41% BCĐMV)
TL : McFalls EO, Ward HB, Moritz TE et al N Engl J Med 2004 ; 351 : 2795-2804
Trang 29Chỉ định tái lưu thông ĐMV trước phẫu
thuật ngoài tim
cao, tiên lượng có thể cải thiện bằng BCĐMV: thực
hiện trước phẫu thuật mạch máu ngoài tim hoặc phẫuthuật có nguy cơ trung bình hay cao
lượng Ngoại trừ h/c ĐMV cấp
TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007
Trang 30Phẫu thuật ngoài tim dự trù trong vòng 12 tháng
TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007
Trang 31Qui trình xử trí bệnh nhân đã có tiền sử
PCI cần phẫu thuật ngoài tim
PCI : percutaneous coronary intervention
TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery Circulation on line Sept
27, 2007
Previous PCI Balloon angioplasty Bare- metal stent Drug-eluting stent
Delay for elective
or nonurgent surgery
Proceed to the operation room with
aspirin
Delay for elective
or nonurgent surgery
Proceed to the operation room with
aspirin Time since PCI <14 days >14 days >30-45 days <30-45 days
<365 days >365 days
Trang 32Chiến lược tái lưu thông ĐMV qua da trên
bệnh nhân dự trù phẫu thuật ngoài tim
Acute MI, high-risk ACS or high-risk cardiac anatomy
Bleeding risk of surgery Stent and continued dual-antiplatelet therapy
Balloon angioplasty
Bare-metal stent
Drug-eluting stent
Trang 33Điều trị nội khoa chu phẫu/phẫu thuật
ngoài tim
Trang 34Chẹn bêta/phẫu thuật ngoài tim
Loại I :
đau thắt ngực hoặc loạn nhịp có triệu chứng hoặcTHA hoặc chỉ định khác (IC)
thiếu máu cục bộ ở trắc nghiệm chu phẫu (IB)
TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007
Trang 35Loại IIa:
mạch máu có kèm BMV trước mổ (B)
thuộc nhóm nguy cơ cao do có >1 nguy cơ lâmsàng (B)
mạch máu hay phẫu thuật nguy cơ trung bìnhmà các khảo sát trước mổ xác định có BMV hay thuộc nhóm nguy cơ cao (B)
Loại IIb :
- Hiệu quả của chẹn bêta không chắc chắntrên BN phẫu thuật mạch máu không kèm
1 YTNC lâm sàng
Chẹn bêta/phẫu thuật ngoài tim
TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007
Trang 37Sử dụng statin/phẫu thuật ngoài tim
Loại I: Bệnh nhân đang sử dụng statins, tiếp tục dùng
khi phẫu thuật ngoài tim (IB)
Loại IIa: BN phẫu thuật mạch máu, dùng thêm statin là
hợp lý (IIaB)
TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007
Trang 38Các nghiên cứu chứng minh lợi điểm của
statin/phẫu thuật ngoài tim
TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007
Trang 39Loạn nhịp chu phẫu và rối loạn dẫn truyền
loạn chuyển hóa
bêta > ức chế calci > digitalis (digitelin)
suất loạn nhịp chu phẫu
TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007
Trang 40Tương tác điện từ với máy tạo nhịp và ICD
– Kiểu máy, chương trình, tình trạng pin
– Pacemaker-dependent?
– Xa máy càng nhiều càng tốt
– Đợt ngắn, cách quãng
– Nên dùng kiểu đốt lưỡng cực (bipolar electrocautery)
TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007
Trang 41Lựa chọn kỹ thuật và thuốc mê cùng
giảm đau chu phẫu
desflurane,…) duy trì gây mê trên BN huyết động ổn
định có nguy cơ TMCB cơ tim (IIaB)
Trang 42Duy trì thân nhiệt
Loại I :
các phẫu thuật, ngoại trừ lúc giảm thân nhiệt nhẹ để
bảo vệ cơ quan (TD: hẹp phần trên ĐMC) (IB)
TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007
Trang 43Bóng dội ngược nội động mạch chủ
(IABP)
tim trên BN có nguy cơ cao
TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007
Trang 44Theo dõi NMCT chu phẫu
Loại I : Đo troponin hậu phẫu trên bệnh nhân có ECG thay đổi hoặc đau ngực kiểu h/c ĐMV cấp (IC)
Loại IIb : Đo troponin hậu phẫu trên BN phẫu thuật
mạch máu và phẫu thuật nguy cơ trung gian, có lâm
sàng ổn định: chưa xác định lợi điểm (IIbC)
Loại III : Không đo troponin thường quy trên BN ổn định
không triệu chứng cơ năng chịp loại phẫu thuật ngoài
tim nguy cơ thấp (III C)
TL : Lee A et al ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery Circulation on line Sept 27, 2007
Trang 45Kết luận
phẫu thuật viên, gây mê, hồi sức, BS tim mạch
thuật
biến cố chu phẫu