thực trạng dinh dưỡng của người bệnh suy thận mạn có lọc máu chu kỳ tại bệnh viện đa khoa tỉnh sơn la năm 2019

Các giai đoạn của suy thận mạn tính 1 Bình thường hoặc tăng ở > 90 người có nguy cơ cao hoặc tổn thương thận sớm 2 Suy thận sớm 60–89 Nồng độ hormon cận giáp bắt đầu tăng 3 Suy thận vừa

BỘYTẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

ĐIÊU THỊ YẾN

THỰC TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA NGƯỜI BỆNH SUY THẬN MẠN CÓ LỌC MÁU CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

SƠN LA NĂM 2019

CHUYÊN NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG NỘI NGƯỜI LỚN

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆPGIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN : TS TRẦN VĂN LONG

NAM ĐỊNH - 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Điêu Thị Yến xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi, do chính tôilần đầu thực hiện, các số liệu trong báo cáo là trung thực, chính xác và đáp ứng cácquy định về trích dẫn

Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về cam đoan này

Nam Định, ngày 20 tháng 6 năm 2019

Người cam đoan

Điêu Thị Yến

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành được chuyên đề này, tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu,phòng đào tạo sau đại học, cùng quý thầy cô Trường Đại học Điều dưỡng đã giảng dạy

và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập

Đặc biệt tôi xin chân thành biết ơn Thầy Tiến sĩ Trần Văn Long trưởng phòng đàotạo sau đại học đã tận tâm hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoànthành chuyên đề tốt nghiệp

Xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La đã tạo mọiđiều kiện thuận lợi giúp tôi học tập

Xin chân thành cảm ơn các bạn đồng nghiệp, tập thể lớp Chuyên khoa I điều dưỡngcùng gia đình và người thân đã hỗ trợ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Nam Đinh, tháng 6 năm 2019

Điêu Thị Yến

Lời cảm ơn……… i

Mục lục……… ii

Danh mục viết tắt……… iii

Danh mục biểu đồ, sơ đồ, hình ảnh……… iv

Đặt vấn đề ……… 1

Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn ……… 3

1.1 Cơ sở lý luận……… 3

1.2 Cơ sở thực tiễn……… ………… 14

Chương 2: Liên hệ thực tiến……….…… 16

2.1 Thực trạng của vấn đề 17

2.2 Các ưu, nhược điểm 22

Chương 3: Đề xuất các giải pháp……… ………… 27

3.1 Cơ sở để xây dựng giải pháp 27

3.2 Giải pháp đối với bệnh viện ……… 27

3.3 Giải pháp đối với người bệnh ……… 27

Kết luận……… 28

Tài liệu tham khảo………

Phụ lục

ANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Al

BMI ( Body mass index )

SGA( subjective global assessment )

: Lipid: Lọc máu chu kỳ: Protein

: Suy dinh dưỡng: Suy thận mạn tính

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 2.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 19 Bảng 2.2 Thời gian lọc máu của bệnh nhân STMT- LMCK……….19

Bảng 2.3 Mức độ suy thận của bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ 20

Bảng 2.4 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể (BMI)… 20

Bảng 2.5 Phối hợp giữa phương pháp đánh giá tổng thể đối tượng (SGA) và chỉ số

BMI 21 Bảng 2.6 Tỉ lệ bệnh nhân được tư vấn chế độ ăn cho bệnh STMT-LMCK 22

Bảng 2.7 Tỉ lệ bệnh nhân thực hiện đúng chế độ ăn được tư vấn 22 Bảng 2.8 Lý do bệnh nhân không thực hiện được chế độ ăn 23 Bảng 2.9 Cách định lượng thực phẩm chín hàng ngày của bệnh nhân suy thận mạn

tính lọc máu chu kỳ 23 Bảng 2.10 Cách chế biến thực phẩm hàng ngày của bệnh nhân suy thận mạn tính

lọc máu chu kỳ 24 Bảng 2.11 Những thực phẩm bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ hạn chế

trong chế độ ăn hàng ngày 24

Tại Việt Nam chưa có con số thống kê chính thức song ước tính có khoảng 5triệu người bị suy thận mạn tính, trong đó có khoảng 10.000 bệnh nhân được chạy thậnnhân tạo chu kỳ Mỗi năm có trên 8000 ca mắc mới được phát hiện [4].

Trong quá trình lọc máu chu kỳ, suy dinh dưỡng là biến chứng phổ biến nhất.Một số nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ bệnh nhân lọc máu chu kỳ bị suy dinh dưỡng chiếm từ20-50% [4], [15] Các yếu tố liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng có thể bao gồm:

sự thiếu hụt protein - năng lượng trong khẩu phần ăn, rối loạn nội tiết và tiêu hóa hiệntượng mất các chất dinh dưỡng qua quá trình lọc máu, sử dụng các thuốc làm thay đổihấp thu chất dinh dưỡng, các bệnh lí phối hợp khác [3], [4]

Đơn vị Thận nhân tạo thuộc khoa Hồi sức tích cực và Chống độc - Bệnh viện đakhoa tỉnh Sơn La, được đi vào hoạt động hơn 10 năm có nhiệm vụ điều trị cho bệnhnhân suy thận cấp, một số bệnh lý ngộ độc có chỉ định lọc máu cấp cứu và thu nhậnbệnh nhân suy thận mãn phải điều trị lọc máu chu kỳ Đơn vị thận nhân tạo hiện nay có

16 máy thận nhân tạo, 16 giường bệnh phục vụ lọc máu cấp cứu song thường xuyên tiếnhành lọc máu chu kỳ ngày 03 ca mỗi ca 12 bệnh nhân cho hơn 70 bệnh nhân với 07 điềudưỡng và 01 bác sĩ chuyên sâu về lọc máu (Báo cáo của bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn Lanăm 2018)

Đa số bệnh nhân đang LMCK có hoàn cảnh kinh tế khó khăn cùng với sự hiểubiết về dinh dưỡng còn hạn chế, nên phần lớn bệnh nhân chỉ tập trung vào lọc máu mà

viết chuyền đề “Thực trạng Dinh dưỡng của người bệnh suy thận mạn có lọc máu chu

kỳ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La năm 2019” với 02 mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng kiến thức và thực hành về chế độ dinh dưỡng người bệnh suy thận mạn có lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sơn La năm 2019

2 Đề xuất một số giải pháp cải thiện kiến thức và thực hành về chế độ dinh dưỡng cho người bệnh suy thận mạn có lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sơn La

ống kẽ thận, ở mạch thận, gây xơ hóa và giảm sút dần số lượng các nephron chức năng

[3]

*Các giai đoạn của suy thận mạn

Mức độ suy thận được đánh giá dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT), nồng độcreatinin máu Tuỳ theo mức độ suy thận, thái độ và phác đồ điều trị khác nhau Chỉđịnh lọc máu cho bệnh nhân được áp dụng cho bệnh nhân suy thận giai đoạn nặng (IIIb

và độ IV) [8], [10]

Bảng 1.1 Phân loại suy thận và biện pháp điều trị

Mức độ MLCT Creatinin máu

Lâm sàng Điều trịsuy thận mL/phút mg/Dl Mmol/L

G.đoạn I 60–41 1,2 – 1,49 106 – 129 Gần như bình thường Bảo tồn

G.đoạn II 40–21 1,5 – 3,4 130 – 229 Gần như bình thường, Bảo tồn

thiếu máu nhẹ

G.đoạn 20–11 3,5 – 2,9 300 – 499 Chán ăn, thiếu máu, Bảo tồn,

G.đoạn 10–5 6,0 – 10 500 – 900 Hội chứng ure máu Bắt đầu lọc máu

G.đoạn IV < 5 > 10 > 900 Lọc máu bắt

buộc, ghép thận

Suy thận ở giai đoạn I, II thường ít bệnh nhân được chẩn đoán, giai đoạn III, IV

có biểu hiện mệt mỏi, chán ăn, thiếu máu, tăng huyết áp Bệnh nhân thường được điềutrị bảo tồn với chế độ ăn kiêng đạm chặt chẽ, phần lớn không có điều kiện bổ xung các

acid amin cần thiết như: Ketosteril, nephrosteril dẫn đến tình trạng rối loạn dinhdưỡng.

Theo phân loại của Tổ chức thận học quốc tế (NKFK/DOQI), bệnh thận mạnđược chia thành 5 giai đoạn tùy theo mức lọc cầu thận (MLCT) [9],[20]

Bảng 1.2 Các giai đoạn của suy thận mạn tính

1 Bình thường hoặc tăng ở > 90

người có nguy cơ cao hoặc

tổn thương thận sớm

2 Suy thận sớm 60–89 Nồng độ hormon cận giáp

bắt đầu tăng

3 Suy thận vừa 30–59 Giảm hấp thu calci

Rối loạn lipoproteinSuy dinh dưỡngRối loạn chức năng thất tráiThiếu máu

4 Suy thận nặng 15–29 Nồng độ triglyceride bắt

đầu tăngTăng phospho máuToan chuyển hóaTăng kali máu

5 Suy thận giai đoạn cuối < 15 Hội chứng urê máu cao

Theo bảng phân loại này chúng ta thấy tình trạng suy dinh dưỡng xuất hiện ngay

từ giai đoạn chức năng thận suy ở mức độ vừa Vì vậy cùng với việc điều trị các rối loạnchức năng, vấn đề phòng chống suy dinh dưỡng cũng cần được đặt ra ngay trong thời kỳtiến triển sớm của bệnh

1.1.2 Vấn đề lọc máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính

*Thận nhân tạo [4], [16]

Khái niệm về thận nhân tạo

Thận nhân tạo là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể được chỉ định khi chức năngthận suy giảm nặng, MLCT ≤ 10ml/phút.

Nguyên lý của thận nhân tạo

Máu và dịch lọc được ngăn cách nhau bởi màng bán thấm Lọc máu được hoạt động theo các nguyên lý sau:

- Khuếch tán do chênh lệch nồng độ

- Siêu lọc do chênh lệch áp lực thủy tĩnh giữa hai phía của màng lọc (áp lực xuyên màng)

- Hấp phụ: Một số chất được hấp phụ lên màng lọc

Các phương tiện tiến hành lọc máu [16].

- Bộ lọc: được cấu tạo từ các màng bán thấm Màng bán thấm có 3 loạichính:

+ Màng cellulose rẻ tiền, nhưng tính phù hợp sinh học kém, các nhóm hydroxyl tự

do có thể hoạt hóa bổ thể sản xuất các cytokin như IL1, IL6, và TNF là những yếu tố gây tăng dịhóa và các phản ứng viêm mạn tính

+ Màng cellulose bán tổng hợp: để giảm bớt tác dụng bất lợi trên nhóm hydroxylđược gắn với một loại nguyên liệu như acetat và một nhóm amin bậc 3 tạo thành các màngcellulose bán tổng hợp như cellulose diacetat, triacetat

+ Màng tổng hợp: Polysulfon (PS), Polyacrynonitril (PAN) Polyamid… Có tínhhòa hợp sinh học cao và hiệu xuất lọc cao hơn nhưng đắt tiền Dùng màng lọc tổng hợp giảm sựthất thoát albumin, glucose Do đó khả năng hấp thụ một số imunoglobulin và bổ thể nên ởnhững bệnh nhân sử dụng màng lọc tổng hợp tổng hợp nồng độ beta 2 microglobulin máu giảm,nồng độ yếu tố U hoại tử (TNF) giảm so với bệnh nhân sử dụng màng lọc cellulose

- Dịch lọc: cũng như màng lọc, dịch lọc có vai trò trong việc xuất hiện các biếnchứng có liên quan đến lọc máu Sự sản sinh các cytokin không phải chỉ do hoạt hóa các bổ thể

mà còn do các nội độc tố có trong dịch lọc Việc tinh lọc nước có vai trò quan trọng giảm thiểucác biến chứng trong lọc máu như sốt, rét run

- Hiện tại có hai loại dịch được sử dụng cho lọc máu:

+ Dịch acetat: Hiện nay ít được dùng vì nó có thể gây toan máu trong trường hợp sửdụng màng lọc có diện tích rộng (>1,5m2), và lưu lượng máu cao (250 - 300ml/phút) Khi đó tốc

độ vận chuyển của acetat từ dịch vào máu tăng lên, có thể đạt

300mmol/h, acetat máu tăng cao, theo cân bằng Gibbs – Donnan, bicarbonat máu sẽgiảm Trong khi đó tốc độ chuyển hóa acetat thành bicarbonat của gan không đáp ứngkịp gây nên một số rối loạn biểu hiện bằng: hạ huyết áp, đau đầu, buồn nôn, mệt mỏi,khó thở,…

+ Dịch Bicarbonat: Với công nghệ hiện nay, các máy thận nhân tạo mới cho phép sửdụng dung dịch đậm đặc bicarbonat hoặc bột bicarbonat đóng trong ống dễ dàng Dùng dịch lọcbicarbonat tránh được tình trạng toan máu xảy ra trong quá trình lọc

Để tránh mất glucose qua dịch lọc người ta có thể pha thêm vào 1-2g glucose cho 1lít dịch lọc

- Nước sử dụng trong lọc máu chu kỳ được xử lý bằng hệ thống lọc đặc biệt để không làm thay đổi thành phần hóa, lý của dịch lọc

Nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng minh rằng STMT - LMCK cải thiện đượctình trạng tăng nitơ phi protein máu, song tình trạng dinh dưỡng vẫn không được cảithiện do các yếu tố sau:

+ Mệt mỏi chán ăn do dùng màng lọc kém hòa hợp sinh học (màng cellulose, màng cellulose bán tổng hợp) [5], [12]

+ Toan chuyển hóa do dùng dịch lọc acetat [13]

+ Trung bình 5-8g acid amin, 25g glucose mất đi qua dịch lọc cho mỗi cuộc lọc với thời gian 4 giờ [13]

Để khắc phục tình trạng trên người ta sử dụng màng lọc có tính hòa hợp sinh học cao: Màng lọc tổng hợp, dùng dịch lọc bicacbonat có bổ xung thêm đường [15]

* Lọc máu đầy đủ [1], [16]

Khái niệm

Sự phục hồi sức khỏe tối đa và nâng cao chất lượng cuộc sống cho các bệnh nhânSTMT giai đoạn cuối lọc máu được coi là lọc máu đầy đủ

Tiêu chuẩn lọc máu đầy đủ

- Thể trạng chung và dinh dưỡng tốt

- Huyết áp bình thường

- Không có triệu chứng thiếu máu trên lâm sàng

- Cân bằng nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan

- Kiểm soát tốt canxi máu, photpho máu và cường cận giáp thứ phát

- Không có biến chứng ure huyết cao

- Duy trì được hoạt động gắng sức.

- Có cuộc sống riêng tư, gia đình, nghề nghiệp bình thường

- Giữ được chất lượng cuộc sống

- Tốc độ lọc máu ≥ 300 ml/phút

- Dịch lọc bicarbonate

- Kiểm soát được siêu lọc

- Màng lọc có diện tích ≥ 1m² tùy theo thể trạng của bệnh nhân, có khả năng dung nạp sinh học cao Không sử dụng lại quả lọc

- Liều lọc:

Kt/V: Là chỉ số so sánh giữa lượng máu được lọc sạch urê (Kt) và thể tích phân

bố urê trong cơ thể (kí hiệu V, thể tích nước toàn bộ cơ thể)

Kt/V= LnC0/Ct công thức của Gotch 1998Trong đó: K: độ thanh thải urê của quả lọc

T : thời gian lọc

V : thể tích khuếch tán urê (thể tích nước toàn bộ)

C0: nồng độ urê trước buổi lọc

Ct : nồng độ urê cuối buổi lọc

- Kt/V ≥ 1,2: Đạt tiêu chuẩn lọc máu đầy đủ

+ Tỷ lệ giảm urê trong buổi lọc ≥ 65%

- Thời gian lọc hàng tuần: 12-15h, chia làm 3 buổi

- Cung cấp đủ protein từ 1,2g – 1,4g/kg/ngày và cung cấp đủ năng lượng từ 35kcal/kg/ngày

Lọc máu đầy đủ nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống, nâng cao tình trạng dinhdưỡng cho bệnh nhân LMCK

1.1.3 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STMT – LMCK

* Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

Phương pháp nhân trắc:

Trong phương pháp nhân trắc, các chỉ số chính thường được sử dụng là chỉ sốkhối cơ thể (BMI) = cân nặng (kg)/[chiều cao (m)]2, bề dày nếp gấp da, vòng cánh tay

và sức mạnh của cơ, kích thước của khối cơ và khối mỡ trong cơ thể

Thuận lợi của phương pháp này là:

- Các bước tiến hành đơn giản, an toàn có thể dùng ở mọi nơi

- Các phương tiện không đắt tiền, bền, có thể mang theo dễ dàng

- Thu được những thông tin về dinh dưỡng của một thời gian dài trước đó một cách tin cậy

- Có thể được dùng để đánh giá sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng theo thời

* Phương pháp hoá sinh

Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STMT-LMCK bằng phươngpháp hoá sinh thường sử dụng các chỉ số như: Albumin, protein creatinin, transferrin,

Ca, Phospho, Trên bệnh nhân STMT – LMCK, những chỉ số sinh hoá thường được

sử dụng là: đánh giá lượng protein lưu thông như albumin, creatinin huyết thanh, hoặcmột số chỉ số phức tạp hơn như Transferrin, prealbumin Albumin được sử dụng phổbiến nhất do kỹ thuật phân tích đơn giản, có sự tương quan ý nghĩa với tiên lượng bệnhnhân LMCK; nồng độ albumin bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi protein khẩu phần [14].Thực vậy nồng độ albumin thấp kèm theo những dấu hiệu về suy dinh dưỡng proteinnăng lượng khác được quan sát thấy trong nhiều nghiên cứu ở bệnh nhân LMCK trên

thế giới Do vậy có những kiến thức cho rằng chỉ cần dùng duy nhất chỉ số albumin cóthể đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ Tuynhiên nồng độ albumin có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố khác ngoài yếu tố dinhdưỡng: giảm nhanh trong trạng thái stress và tình trạng nhiễm trùng; albumin bị mất quacác dịch tiết trong một số trường hợp bệnh lý khác.

Transferrin máu là một protein vận chuyển trong cơ thể, nồng độ của nó bị ảnhhưởng bởi protein thức ăn Là chỉ số nhậy đánh giá tình trạng dinh dưỡng protein của cơthể Nồng độ < 200mg/dL ở bệnh nhân STMT- LMCK được coi là dinh dưỡng kém.Tuy nhiên nồng độ của nó bị ảnh hưởng bởi lượng sắt của cơ thể Khi sử dụngerythropoietin điều trị thiếu máu, lượng sắt lưu hành có thể giảm ở những bệnh nhânnày, làm cho transferrin giảm độ tin cậy biểu thị cho tình trạng dinh dưỡng [14],[21]

Prealbumin huyết thanh là một protein vận chuyển, có thời gian bán hủy 1-2ngày, là chỉ số có giá trị trong đánh giá hiệu quả của can thiệp dinh dưỡng, liên quanchặt chẽ với lượng protein khẩu phần, là chỉ số tiên lượng có giá trị trên bệnh nhân suythận mạn tính lọc máu có chu kỳ Khi nồng độ dưới 20mg/dL được coi là dấu hiệu thiếudinh dưỡng

Phương pháp điều tra khẩu phần:

Các phương pháp chính là phương pháp hỏi ghi 24h, điều tra tần xuất tiêu thụlương thực, thực phẩm Đây là một phương pháp sử dụng để phát hiện sự bất hợp lý(thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầu tiên Thông qua việc thu thập,phân tích các số liệu về tiêu thụ lương thực, thực phẩm và tập quán ăn uống (chỉ số vềdinh dưỡng của các thực phẩm dựa vào bảng thành phần hóa học việt nam của viện dinhdưỡng) từ đó cho phép rút ra các kết luận về mối liên quan giữa ăn uống và tình trạngsức khoẻ [4]

* Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp đánh giá tổng thể đối tượng (SubjectGlobal Assessment)

SGA là một kỹ thuật kết hợp dữ liệu từ các khía cạnh chủ quan và khách quan.SGA có 2 phần đánh giá Phần 1: Kiểm tra bệnh sử (thay đổi cân nặng, chế độ ăn uống,các triệu chứng tiêu hóa, và những thay đổi chức năng), Phần 2: Kiểm tra lâm sàng (mấtlớp mỡ dưới da, teo cơ, phù mắt cá chân và cổ chướng) giúp sàng lọc dinh dưỡng khibệnh nhân vào viện Hiệu quả ưu điểm của phương pháp này là biết rõ được thời điểmgần đây bệnh nhân có thay đổi tình trạng dinh dưỡng [17],[18]

Cách tính điểm SGA:

- Phương pháp SGA không phải tính điểm bằng số

- Điểm nguy cơ dinh dưỡng tổng thể không dựa vào mối nguy cơ riêng lẻ

- Không nên sử dụng hệ thống tính điểm cứng nhắc dựa trên các tiêu chuẩn cụ

Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “A” hoặc ít nguy cơ dinh dưỡng

• Cân nặng bình thường hoặc gần đây tăng cân trở lại

• Khẩu phần ăn bình thường hoặc cải thiện khẩu phần ăn

• Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc không mất

• Không giảm khối cơ hoặc giảm tối thiểu

Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “B” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng

• Sụt cân tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5-10%)

• Khẩu phần ăn có thay đổi (ăn ít hơn bình thường < 50%)

• Mất lớp mỡ dưới da khoảng 2cm, giảm khối cơ vừa

Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “C” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng

• Sụt cân rõ hoặc tiến triển (thường ít nhất 10% cân nặng bình thường)

• Khẩu phần ăn có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường > 50%)

• Mất lớp mỡ > 2cm, giảm khối cơ nặng

• Mức A: không có nguy cơ suy dinh dưỡng

• Mức B: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ

• Mức C: nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nặng

Chú ý:

Khi do dự giữa điểm A hoặc B , chọn B.

Khi do dự giữa điểm B hoặc C, chọn B.

1.1.4 Nhuc cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân STMT - LMCT *

Nhu cầu protein

Lượng protein cho người bình thường là 0,8 -1,0/kg/ngày Đối với bệnh nhân STMT – LMCK thì nhu cầu cao hơn là 1,2-1,4g/kg/ngày, tỉ lệ protein động vật chiếm

≥ 60% nhằm duy trì cân bằng nitơ cho những ngày không lọc máu Như vậy nhu cầuprotein của bệnh nhân STMT – LMCK cao hơn so với cơ thể khoẻ mạnh không bị bệnh [7]

* Nhu cầu năng lượng

Nhu cầu năng lượng tối thiểu cho bệnh nhân STMT-LMCK vẫn còn nhiều điểmtranh luận Nhu cầu này phụ thuộc vào tiêu hao năng lượng, vào hoạt động và tình trạngbệnh lý của bệnh nhân Một số nghiên cứu cho rằng nhu cầu này cũng tương tự nhưquần thể bình thường không bị bệnh, một số khác cho rằng nhu cầu của bệnh nhân cầncao hơn so với quần thể bình thường, ngay cả trong những ngày không lọc máu, trongnhững ngày lọc máu nhu cầu năng lượng cao hơn khoảng 10 – 20% do tình trạng dị hoá,mất dinh dưỡng qua cuộc lọc máu.[6]

Khuyến nghị năng lượng tối thiểu 30 – 35 kcal/kg/ngày được nhiều tác giả sửdụng cho bệnh nhân STMT-LMCK trong giai đoạn ổn định Nhu cầu này tăng cao hơntrong những ngày lọc máu, khi bệnh nhân bị bệnh phối hợp [2]

* Nhu cầu điện giải và nhu cầu nước hàng ngày

Nhu cầu muối cho người bình thường khoảng 8 – 10g/ngày, đối với bệnh nhânSTMT- LMCK cần hạn chế lượng muối đưa vào cơ thể mục đích là tránh giữ nướctrong cơ thể gây phù, tăng cân, tăng huyết áp… làm ảnh hưởng đến kết quả cuộc lọc.Chính vì những lý do đó bệnh nhân nên hạn chế natri, cụ thể chỉ ăn sodium2000mg/ngày, kali 2000-3000mg/ngày Bệnh nhân chạy thận nhân tạo và lọc máu chu

kỳ nhu cầu muối và kali cũng phải duy trì ở mức bình thường không được tăng cao Nhucầu nước hàng ngày của bệnh nhân cần phải theo dõi cẩn thận để tránh phù vì thế cầnphải theo dõi lượng dịch vào và ra của bệnh nhân hàng ngày theo công thức [11]

Nhu cầu nước/ ngày = nước tiểu /24h + 500ml (800ml cho bệnh nhân lọc màng bụng, trường hợp có sốt, cứ tăng 1 độ C thì cho bệnh nhân uống thêm 150ml) Nếu bệnh nhân uống nước quá ít, lưu lượng nước tiểu sẽ giảm và có nguy cơ tăng thẩm thấu máu (chú ý: công thức này không áp dụng cho bệnh nhân vô niệu).

* Nhu cầu lipid:

Nhu cầu lipid cho người bình thường chiếm 15-25% của tổng năng lượng trong đóacid béo chưa no một nối đôi chiếm 1/3 và acid béo no chiếm 1/3 trong tổng số lipid.Đối với bệnh nhân chạy thận nhân tạo và lọc máu chu kỳ nhu cầu lipid từ 20-25%, nhucầu acid béo no và chưa no cũng như người bình thường [15]

* Nhu cầu Glucid:

Nhu cầu glucid cho người bình thường từ 55 - 65% Đối với bệnh nhân chạy thậnnhân tạo và lọc máu chu kỳ nhu cầu cũng phải duy trì ở mức bình thường để đề phòngthiếu dinh dưỡng vì Glucid chiếm đa số trong khẩu phần ăn, nhưng nếu cho lượngGlucid quá nhiều sẽ gây tăng đường máu [14]

* Nhu cầu vitamin:

Vitamin rất cần thiết cho cơ thể bình thường cũng như cơ thể bệnh lý Nhu cầuvitamin của cơ thể chỉ vài trăm miligam mỗi ngày nhưng nó giúp chuyển hóa trong cơthể, chống oxy hóa, giảm các gốc tự do, chống thiếu máu…Đối với bệnh nhân suy thậnmạn tính có lọc máu chu kỳ các vitamin tan trong nước và vitamin tan trong dầu bị mấtqua quá trình lọc và chế độ ăn của bệnh nhân lại cung cấp không đủ Chính vì thế cầnphải cung cấp 2 nhóm vitamin: Nhóm vitamin tan trong nước là vitamin B1,vitamin B2,vitamin PP, vitamin B12, vitamin C Nhóm vitamin tan trong dầu: chủ yếu là vitaminA., vitamin D Nhu cầu hàng ngày vitamin tan trong nước: vitamin C: 70 - 75 mg/ngày,vitamin B1: 0.9 – 1.2 mg/ngày, vitamin B2: 1,3 – 1,8 mg/ngày, vitamin PP: 14.5 – 19.8mg/ ngày, vitamin B12: 1μg/ngày Nhóm vitamin tan trong dầu: vitamin A: 500 – 600g/ngày Nhóm vitamin tan trong dầu: vitamin A: 500 – 600μg/ngày Nhóm vitamin tan trong dầu: vitamin A: 500 – 600g/ngày, vitamin D 400UI/ngày [15]

* Nhu cầu muối khoáng:

Chất khoáng đa lượng và vi lượng rất cần thiết cho cơ thể như tham gia quá trìnhtạo máu, chống loãng xương, tham gia quá trình miễn dịch, chuyển hóa các chất dinhdưỡng… chính vì thế cần phải bổ sung đầy đủ các chất khoáng cho cơ thể bình thường

và bệnh lý nhu cầu hàng ngày calci 500mg/ngày, phospho: 700mg/ngày, sắt 11 – 24mg/ngày [12]

1.1.5 Ảnh hưởng của lọc máu đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STMT –

LMCT

* Mất các chất dinh dưỡng trong quá trình lọc máu

Trong quá trình lọc máu, bệnh nhân có những thay đổi bất thường về thành phầnacid amin trong máu Lượng acid amin cần thiết giảm, lượng acid amin không cần thiếtlại tăng cao Khoảng 25-30g protein của cơ thể bị dị hóa để bù vào sự mất mát qua lọc.Albumin và các globulin miễn dịch cũng bị mất trong quá trình lọc máu Trong mộtcuộc lọc 4h có khoảng 25g glucose bị mất qua dịch lọc Do đó, sẽ có sự mất cân bằngnitơ – năng lượng xảy ra khi bệnh nhân không có một chế độ ăn uống đầy đủ dinh

dưỡng Trọng lượng phân tử của các chất dinh dưỡng như protein là 30.000, albumin là 69.000, ure:60, creatinin:113 Trọng lượng phân tử của các vitamin rất nhỏ như vitamin D2: 396.7, vitamin D3: 286.45, vitamin K: 450.69, vitamin E: 430.69, vitamin B1: 300.81, vitamin B2: 376.36, vitamin B3: 123.11, vitamin B5: 219.23, vitamin B6: 169.18, vitamin B7: 244.31, vitamin B12: 1355, vitamin C: 176.13 [18] Như vậy một chất có trọng lượng phân tử bằng hoặc nhỏ hơn 5.200 sẽ được lọc qua màng cầu thận

100% Các vitamin thường bị giảm ở bệnh nhân do bị mất nhiều qua lọc và giảm lượng

ăn vào qua khẩu phần Do vậy, nhu cầu các vitamin ở bệnh nhân cần phải cung cấp đầy

đủ như người bình thường

Các yếu tố vi khoáng thường tăng lên ở bệnh nhân STMT-LMCK, trừ selen, kẽm

có xu hướng giảm tuy nhiên cơ chế của hiện tượng cũng như hiệu quả của việc sử dụngcác vi khoáng này cho bệnh nhân cũng chưa được khẳng định

* Giảm các chất dinh dưỡng trong khẩu phần ăn

Ở bệnh nhân STMT-LMCK, chỉ số urê máu cao, tình trạng urê ức chế trực tiếpquá trình đồng hóa protein, mặt khác nó còn gây nên hội chứng về tiêu hóa: buồn nôn, chán ăn,tiêu chảy… dẫn đến giảm lượng dinh dưỡng ăn vào và giảm hấp thu Ngoài ra tình trạng toanchuyển hóa do urê máu cao cũng là tác nhân gây tăng dị hóa protein [19]

Hiệu quả lọcmáu kém

ăn vào giảm

Sơ đồ 1.1 Liên quan giữa chất lượng cuộc lọc và tình trạng dinh dưỡng ở bệnh

nhân STMT-LMCK.

Chất lượng lọc máu kém, tỷ lệ giảm urê trong cuộc lọc thấp, bệnh nhân luôntrong tình trạng mệt mỏi, chán ăn dẫn đến lượng protein ăn vào ít, kết quả là urê máutrước buổi lọc thấp, vì vậy lại giảm thời gian lọc và tạo ra vòng xoắn bệnh lý có thể biểuhiện qua sơ đồ 1.1

Yếu tố tâm lý sợ ăn đạm sau một thời gian điều trị bảo tồn với chế độ ăn kiêngđạm chặt chẽ cũng làm giảm cung cấp protein

Tình trạng tăng huyết áp, suy tim, thiếu máu kéo dài với những đợt nhập việnlàm trầm trọng thêm cảm giác chán ăn, giảm hấp thu [6]

1.2 Cơ sở thực tiễn

Kiến thức thực hành dinh dưỡng của người bệnh lọc máu chu kỳ

Dinh dưỡng đủ đóng vai trò rất quan trọng đối với bệnh nhân vì khi bệnh nhân nằmviện tâm lý có nhiều thay đổi, bệnh nhân dùng khối lượng thuốc nhiều trong cả thời giannằm viện nếu dinh dưỡng không hợp lý sẽ dẫn đến hiệu quả điều trị kém, thời gian nằmviện kéo dài, chi phí nằm viện cao Chính vì lý do đó dinh dưỡng trong bệnh viện cũng

là phác đồ điều trị như là thuốc Dinh dưỡng hợp lý cho người bình thường phải đủ cácnhóm dinh dưỡng Glucid, Protid, Lipid, vitamin, chất khoáng theo nhu cầu khuyến nghị,đối với bệnh nhân cần phải dinh dưỡng đầy đủ như người bình thường, tùy từng bệnh lýliên quan đến dinh dưỡng mà điều chỉnh các chất dinh dưỡng