thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tắc ruột cơ học tại khoa ngoại bệnh viện đa khoa tỉnh yên bái năm 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNHNGUYỄN THỊ HỒNG HẠNH THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT TẮC RUỘT CƠ HỌC TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH YÊN BÁI NĂM 2018 BÁO CÁO CHUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ HỒNG HẠNH

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT TẮC RUỘT CƠ HỌC TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐA

KHOA TỈNH YÊN BÁI NĂM 2018

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆPĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I

NAM ĐỊNH - 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ HỒNG HẠNH

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT TẮC RUỘT CƠ HỌC TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐA

KHOA TỈNH YÊN BÁI NĂM 2018

Chuyên ngành: ĐIỀU DƯỠNG NGOẠI NGƯỜI LỚN

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆPĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I

Giảng viên hướng dẫn: THS.BSCKI TRẦN VIỆT TIẾN

NAM ĐỊNH - 2018

Trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được

sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp, những ngườithân trong gia đình và các cơ quan có liên quan

Tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đạihọc, bộ môn Điều dưỡng Ngoại, các thầy cô giảng dạy của Trường Đại học Điềudưỡng Nam Định đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tôi trong những năm học qua

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng dẫn:TTUT.ThS.BSCKI Trần Việt Tiến, Người Thầy đã tận tình hướng dẫn , động viên,quan tâm và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học , thực hiện vàhoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Sở Y tế, Ban Giám đốc Bệnh viện

Đa khoa tỉnh Yên Bái cho tôi cơ hội được đi học chuyên sâu về lĩnh vực điều dưỡng, tạo điều kiện, giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập, công tác và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đến những người thân yêu trong gia đình, các bạn

bè đồng nghiệp gần xa, đặc biệt là các anh chị em cùng khóa đã động viên, giúp đỡtôi về tinh thần và vật chất để tôi hoàn thành chuyên đề này

Nam Định, ngày 10 tháng 10 năm 2018

Học viên

Nguyễn Thị Hồng Hạnh

Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi và được sự hướng dẫn khoahọc của Tiến sỹ Nguyễn Văn Sơn Tất cả các nội dung trong báo cáo này là trungthực chưa được báo cáo trong bất kỳ hình thức nào trước đây Nếu phát hiện có bất

kỳ sự gian lận nào tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về nội dung chuyên đề củamình

Nam Định, ngày 10 tháng 10 năm

2018

Học viên

Nguyễn Thị Hồng Hạnh

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC HÌNH VẼ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1

2 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

2.1 Cơ sở lý luận 3

2.2 Cơ sở thực tiễn 11

3 LIÊN HỆ THỰC TIỄN 19

3.1 Đặc điểm chung của khoa Ngoại Bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái 19

3.2 Thực trạng chăm sóc sau mổ tắc ruột tại khoa Ngoại ……… ……… 21

3.3 Những ưu điểm, nhược điểm và nguyên nhân 26

4 ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP 29

4.1 Đối với điều dưỡng 29

4.2 Đối với Bệnh viện, khoa phòng 29

4.3 Đối với người bệnh và gia đình người bệnh 30

5 KẾT LUẬN 31

5 1 Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tắc ruột cơ học 31

5 2 Đề xuất các giải pháp 31

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BVĐK: Bệnh viện đa khoa

Hình 1: Tiểu tràng……… 3

Hình 2: Đại tràng……….……… ……….….…… 4

Hình 3: Toàn cảnh bệnh viện Đa khoa tỉnh Yên Bái 19

Hình 4: Chăm sóc tình trạng ổ bụng sau phẫu thuật 22

Hình 5: Chăm sóc vận động sau phẫu thuật 23

Hình 6: Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật 24

Hình 7: Chăm sóc dẫn lưu sau phẫu thuật 25

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Tắc ruột là cấp cứu ngoại khoa hay gặp, chiếm tỷ lệ 9-19% cấp cứu bụng và0,8-1,2% các bệnh ngoại khoa, tỷ lệ tử vong là 3-5% Ngày nay nhờ những tiến bộcủa gây mê, hồi sức và phẫu thuật nên tỷ lệ này giảm thấp chỉ còn 1-2% Nhữnghiểu biết về tắc ruột cho đến thế kỷ 18-19 còn rất ít Người ta điều trị bằng cách treongược 2 chân người bệnh lên và rửa dạ dày, cho uống thuốc phiện, thủy ngân, thụttháo với áp lực cao, chọc hút ruột qua thành bụng hoặc mở thông ruột ra ngoài Thời

kỳ này đa số các tác giả cho nguyên nhân tử vong chủ yếu của tắc ruột là mất nước

và điện giải [12], [16] Đến năm 1923, Haden và Orr (Anh) chứng minh có nhiềubiến đổi ở máu khi tắc ruột cao, kéo dài, điều trị chủ yếu là bù NaCl và nước, songcũng không giảm đáng kể tỷ lệ tử vong Khi nghiên cứu tắc ruột thấp các tác giảthấy yếu tố quan trọng nhất là chướng ruột gây sốc, cho nên việc điều trị chốngchướng ruột bằng hút liện tục dạ dày ruột đó đem lại kết quả rõ rệt Với tiến bộ củakhoa học nhiều phương pháp phẫu thuật tắc ruột đã được tiến hành đem lại sự sốngcho người bệnh Tuy nhiên vẫn còn một số biến chứng trước, trong, đặc biệt là điềutrị sau phẫu thuật tắc ruột như: sốc, chảy máu, thủng tái phát, nhiễm trùng vết mổ,dính ruột tái phát Vì vậy để hạn chế biến chứng, nâng cao chất lượng cuộc sốngngười bệnh cần phải được điều trị, chăm sóc, theo dõi kịp thời trong quá trình điềutrị nhằm phát hiện sớm và loại bỏ biến chứng

Trong quá trình điều trị, công tác chăm sóc vô cùng quan trọng, góp phần rấtđáng kể vào kết quả, chất lượng điều trị giảm chi phí và rút ngắn thời gian nằm viện,đặc biệt chăm sóc tốt sonde dạ dày, chống chướng bụng giúp người bệnh nhanh hồiphục sức khoẻ sau phẫu thuật và chống biến chứng Xây dựng kế hoạch phù hợp sát vớitình hình người bệnh sau phẫu thuật tắc ruột là nhu cầu rất cần thiết để đem lại kết quảmong muốn trong quá trình điều trị phục hồi của người bệnh Công tác chăm sóc sauphẫu thuật đòi hỏi người điều dưỡng phải luôn tiên lượng trước các biến chứng có thểxảy ra, đáp ứng các nhu cầu cần thiết về thể chất và tinh thần cho người bệnh nhằmtiến tới chăm sóc toàn diện Tại bệnh viện tỉnh Yên Bái hằng năm có nhiều trường hợpphải phẫu thuật tắc ruột Trong quá trình điều trị tắc ruột đã có nhiều đề tài nghiên cứukhoa học về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều

trị tắc ruột trên cả nước cũng như tại bệnh viện tỉnh Yên Bái để cải thiện chấtlượng điều trị người bệnh [8], [11] Công việc chăm sóc người bệnh sau phẫu thuậttắc ruột do điều dưỡng thực hiện dựa theo kiến thức đã được học và theo kinhnghiệm từ các điều dưỡng lâu năm Tại khoa ngoại chưa có một đánh giá nào vềcông tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nói chung và sau phẫu thuật tắc ruộtnói riêng để có những bằng chứng thuyết phục nhằm nâng cao chất lượng chăm sóccho những người bệnh hậu phẫu góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc tiến tớichăm sóc người bệnh toàn diện.

Để người bệnh sau phẫu thuật tắc ruột ngày càng được chăm sóc toàn diện,củng cố thêm những bằng chứng cho điều dưỡng trong quá trình chăm sóc tại khoa

Ngoại bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái, chúng tôi tiến hành khảo sát: “Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tắc ruột cơ học tại khoa Ngoại Bệnh viện

đa khoa tỉnh Yên Bái năm 2018” nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tắc ruột cơ học tại khoa Ngoại bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái năm 2018.

2 Đề xuất một số giải pháp nhằm tăng cường chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tắc ruột cơ học tại khoa Ngoại Bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái

2 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

2.1 Cơ sở lý luận

2.1.1 Đặc điểm giải phẫu ruột [9], [13].

2.1.1.1 Tiểu tràng

* Cấu tạo đại thể: Tiểu tràng là một ống dài khoảng 6,5m có nhiều nếp gấp khúc

màu trắng như sữa được chia làm 3 đoạn: Tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng

- Tá tràng:

+ Là đoạn nối với dạ dày dài khoảng 25-30cm uốn cong hình chữ U bao quanhphần đầu tuỵ Tá tràng gồm có: Khúc ngang trên, khúc xuống, khúc ngang dưới vàkhúc lên

+ Tá tràng là đoạn ngắn nhất nhưng quan trọng nhất vì có ống tiết của hai ống tiêu hoá lớn là gan và tuỵ đổ vào

- Hỗng tràng: Phía trên nối tiếp với tá tràng chiếm 2/5 tiểu tràng (trừ đoạn tátràng) Ống hỗng tràng lớn hơn hồi tràng thành cũng dầy hơn, có nhiều mạch máu hơn Trên cơ thể sống có màu đỏ

- Hồi tràng: Là đoạn nối hỗng tràng với ruột già chiếm 3/5 tiểu tràng Ống hồi tràng nhỏ thành mỏng, ít mạch máu hơn nên màu hơi nhạt

+ Đoạn cuối cùng của hồi tràng có cơ thắt hồi manh tràng tạo thành van có tác dụng ngăn không cho các chất cặn bã từ ruột già lên ruột non

+ Toàn bộ hỗng tràng và hồi tràng được treo vào một màng rất rõ rệt gọi là mạctreo tràng Trong mạc treo tràng có thần kinh và mạch máu để chỉ huy sự vận động củaruột

Hình 1: Tiểu tràng

* Cấu tạo vi thể của thành tiểu tràng: Gồm bốn lớp:

- Lớp niêm mạc: Lớp niêm mạc của tiểu tràng có những đặc điểm cấu trúc rất đặcbiệt để phù hợp với chức năng hấp thụ thức ăn của nó: Trên bề mặt lớp niêm mạc cónhững nếp vòng (van ruột) ở đó có các nhung mao (lông ruột) ở ruột có khoảng 4 triệulông ruột có tác dụng tăng diện tích tiếp xúc của ruột để hấp thụ thức ăn được nhanhchóng

+ Mỗi lông ruột cao khoảng 1mm được cấu tạo bởi một lớp tế bào biểu mô hìnhtrụ Bên trong mỗi lông ruột có mạch máu mạch bạch huyết và thần kinh

Ở tá tràng và hỗng tràng có nhiều nhung mao còn ở hồi tràng thì ít hơn

Ở giữa các gốc nhung mao là khe ruột có lỗ mở của các tuyến tiết dịch tiêu hóa và dịch nhầy

Trong lớp niêm mạc của tiểu tràng có những đám tổ chức lymphô nằm rảirác khắp tiểu tràng Riêng ở hồi tràng có các đám tổ chức limphô lớn hơn (gọi làmảng Payer)

- Lớp dưới niêm mạc: Rất phát triển ở đây có các tuyến tiết dịch tiêu hóa và dịch nhầy

- Lớp cơ: Là cơ trơn gồm 2 lớp:cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài Ở đoạn cuối cùng của hồi tràng cơ khá dày gọi là cơ thắt hồi manh tràng

- Lớp thanh mạc: do mô liên kết tạo nên

2.1.1.2 Đại tràng

Hình 2: Đại tràng

* Cấu tạo đại thể của đại tràng

Là một đoạn ruột dài khoảng 1,5-2m màu xám tạo thành một cái khung bao

ở phía ngoài tiểu tràng chia làm ba đoạn: Manh trang, kết tràng, trực tràng

+ Phía dưới manh tràng có một đoạn ruột nhỏ bị teo đi gọi là ruột thừa

- Trực tràng: Là đoạn ruột thẳng dài từ 15-20cm thông với hậu môn

2.1.1.3 Sự khác nhau giữa tiểu tràng và đại tràng

- Đại tràng có chiều dài ngắn hơn nhưng đường kính lại lớn hơn

- Đại tràng có các đoạn thắt phình rất rõ là do các dải cơ dọc ở thành ruột già ngắnhơn chiều dài của ruột

- Đại tràng có các bờm mỡ là các mấu lồi của lớp thanh mạc của thành ruột

- Đại tràng có lớp cơ dọc phát triển gồm có ba dải là dải là dải tự do dải mạc treo

2.1.2.1 Nguyên nhân gây tắc ruột [10], [14].

* Tắc ruột cơ năng: Hay gặp, ruột không bị liệt ngay lúc đầu còn nhu động sau đó mới liệt

hoàn toàn

- Viêm phúc mạc

- Phản xạ (đau bụng sỏi thận, gan)

- Tổn thương thần kinh tủy sống (chấn thương, cột sống, tủy sống)

+ Lòng ruột bị bít tắc do từ ngoài đè vào: U sau phúc mạc, u xơ tử cung, u nang buồng trứng, u mạc treo

- Tắc ruột do thắt: (strangulation) ngoài tắc ở lòng ruột còn có tắc ở mạch máu mạc treo ruột

+ Xoắn ruột: Xoắn tiểu tràng, xoắn manh tràng, xoắn đại tràng Sigma: do đạitràng qúa dài so với rễ mạc treo, táo bón kinh niên, đại tràng chứa nhiều phân cục, bụngchướng lệch, thăm trực tràng có máu theo tay, X quang bụng có quai ruột và mức nước.+ Thoát vị nghẹt

* Rối loạn tại chỗ

- Tăng sóng nhu động ruột ở trên chỗ tắc để thắng cản trở cơ học, biểu hiện bằngcác cơn đau Tắc ở hỗng tràng khoảng cách giữa các cơn đau ngắn 3-5phút, tắc ở hồitràng dài hơn 12-15phút Hậu quả của tăng sóng nhu động làm cho tăng áp lực trong lòngruột

- Dãn ruột do ứ đọng hơi, trong lòng ruột

- Tăng áp lực trong lòng ruột: khi ruột chưa tắc áp lực 2-4 mmHg, khi tắc áp lựctăng lên 30-60 mmHg, áp lực này lớn hơn rất nhiều áp lực tĩnh mạch cửa (áp lực bìnhthường của tĩnh mạch cửa 6-15 mmHg) Vì vậy các mạch nhỏ tại thành ruột bị chèn épgây ứ trệ tuần hoàn thành ruột, tuần hoàn tĩnh mạch dẫn đến thiếu oxy, thoát huyết tương

và máu vào thành ruột, lòng ruột, ổ bụng Nếu áp lực

trên 10cmH20 sẽ gây xuất huyết niêm mạc ruột, trên 20cmH20 gây hoại tử niêmmạc ruột, trên 30cmH20 gây cản trở toàn bộ tuần hoàn bạch mạch và mao mạch,trên 40 cmH20 gây hoại tử ruột, còn áp lực cao 120-130 cmH20 gây vỡ ruột

- Khả năng hấp thu của thành ruột giảm dần rồi mất

* Rối loạn toàn thân

- Mất nước: do nôn nhiều và dịch ruột trên chỗ tắc không được hấp thu vỡ tuầnhoàn cửa bị chèn ép, nước được hấp thu 90% ở đại tràng khi tắc bị giảm xuống chỉ

còn 10%

- Rối loạn điện giải: nôn nhiều làm mất ion Cl-, hiện tượng thoát dịch qua thànhruột vào ổ bụng làm mất nhiều ion Na+ Thời gian đầu nôn nhiều mất dịch mật làm giảmion K+ sau đó muộn hơn tế bào thành ruột bị tổn thương ion K+ thoát ra ổ bụng đượchấp thu tăng lên trong máu

- Rối loạn thăng bằng kiềm toan

- Nhiễm trùng, nhiễm độc: dịch tiêu hóa và thức ăn ứ đọng trong lòng ruột là môitrường tốt cho vi khuẩn phát triển và phân hủy thức ăn bị ứ đọng giống như ở đại tràng

Vi khuẩn và các độc tố được thấm qua thành ruột vào ổ phúc mạc, được hấp thu nhiềulàm cho tình trạng nhiễm độc xuất hiện, nặng nề

2.1.2.3 Hậu qủa của tắc ruột

* Hậu quả của tắc ruột do bít

- Trong tắc tiểu tràng các rối loạn của đoạn ruột trên chỗ tắc xảy ra nhanh chóng

và nặng Lúc đầu do cơ chế thần kinh nhu động ruột và phản nhu động ruột tăngmạnh về sau giảm dần và mất khi thành ruột bị tổn thương Ruột trên chỗ tắcchướng, căng dãn do chứa hơi và dịch ứ đọng Sự tăng áp lực trong lòng ruột gây ứtrệ tĩnh mạch, giảm tưới máu mao mạch, làm niêm mạc ruột bị tổn thương, phù nề,xung huyết dẫn đến giảm và mất quá trình hấp thu gây ứ đọng trong lòng ruột Nônnhiều làm giảm ứ dịch trên chỗ tắc và áp lực cao trong lòng ruột, nhưng nôn nhiềunhất là trong tắc ruột cao làm nặng thêm tình trạng mất nước, rối loạn điện giải,thăng bằng kiềm toan và dễ dẫn đến suy thận cơ năng Tình trạng bụng chướng, ứdịch hơi trong lòng ruột, xuất tiết dịch ra ổ bụng… làm cơ hoành bị đẩy lên cao, cácđộng tác hụ hấp hạn chế, giảm thông khí phổi và ảnh hưởng tới cơ chế bù trừ Đoạndưới chỗ tắc trong những giờ đầu nhu động ruột đẩy phân và hơi xuống làm ruộtxẹp toàn bộ

- Trong tắc đại tràng các hậu quả tại chỗ, toàn thân cũng xảy ra như tắc tiểu tràngnhưng chậm và muộn hơn Nếu van Bauhin mở ra được khi áp lực trong lòng đại tràngcao làm cho dịch ứ đọng tràn sang ruột non sẽ giảm áp lực đại tràng; còn van này đóngkín dịch ứ đọng trong đại tràng nhiều, đại tràng dãn rất to, áp lực trong lòng đại tràng lớnquả mức dẫn đến nứt, vỡ nhất là vùng manh tràng

* Hậu quả của tắc ruột do thắt

- Xoắn ruột là hình thái điển hình, hậu quả của xoắn ruột xảy ra nhanh và nặng nềnhất Ngoài các rối loạn toàn thân và tại chỗ giống như tắc ruột do bít thì quai ruột vàmạch máu mạc treo… bị thắt nghẹt dễ dẫn đến hoại tử, thủng và viêm phúc mạc nếukhông được xử trí kịp thời

- Quai ruột bị xoắn, nghẹt thường dãn to chứa dịch là chủ yếu, hơi rất ít trừ có quai xoắn đại tràng có nhiều hơi do vi khuẩn lên men

- Do ứ trệ tĩnh mạch làm thoát huyết tương, máu vào quai ruột xoắn vào ổ bụng

- Thiếu máu nuôi dưỡng ruột bị tổn thương, hàng rào bảo vệ niêm mạc ruột bị phá hủy

- Sự tăng sinh vi khuẩn trong lòng ruột bị ứ đọng làm cho nội độc tố thoát vào ổ phúc mạc và được tái hấp thu

- Cơ chế sốc trong tắc ruột do thắt là sốc do nhiễm độc, nhiễm khuẩn kết hợp với sốc do giảm khối lượng máu tuần hoàn và đau.

- Bí trung đại tiện

+ Bí trung tiện: là triệu chứng quyết định có tắc hay không

+ Bí đại tiện: tắc cao giai đoạn đầu và có thể còn đại tiện được

* Thực thể

+ Phụ thuộc vào vị trí tắc: cao chướng ít, thấp chướng nhiều

+ Phụ thuộc nguyên nhân gây tắc: do bít chướng đều, do xoắn tiểu tràng chướngmột nơi, xoắn đại tràng Sigma chướng lệch

- Quai ruột nổi: gặp ở người bệnh gầy yếu, thành bụng mỏng nhẽo

- Dấu hiệu rắn bò:

+ Xuất hiện trong cơn đau

+ Đặc hiệu cho tắc ruột cơ học

+ Không gặp trong xoắn ruột và bệnh nhân có thành bụng dày

Các dấu hiệu khi sờ nắn thành bụng:

- Bụng mềm, trừ khi có biến chứng hoại tử, thủng, viêm phúc mạc

- Nghe: tăng nhu động ruột trong cơn đau.

- Vết sẹo trên thành bụng: chẩn đoán tắc ruột sau mổ

- Thăm khám các lỗ thoát vị: thoát vị bẹn, đùi ngẹt, thăm khám lỗ thoát vị là nguyêntắc bắt buộc Thoát vị bịt nghẹt dễ sót, căn cứ vào triệu chứng: bà già gầy ốm, đau như xé ởmặt trong đùi (H/C Howship Romberg)

* Toàn thân

- Biểu hiện: Mất nước, điện giải, sốt Phụ thuộc

+ Cường độ cơn đau

+ Mức độ nhiễm độc

+ Nguyên nhân tắc ruột

+ Thời gian đến viện sớm hay muộn

+ Tổn thương của tắc ruột

+ Viền các quai ruột dày

+ Có dịch xen giữa các quai ruột

+ Vòm hoành trồi cao bằng vòm hoành phải

+ Túi hơi dạ dày dãn và bị đẩy lên cao

+ Ruột dãn trên chỗ tắc và không có hơi ở dưới chỗ tắc

- Giá trị của X.Quang: Chẩn đoán sớm, chẩn đoán phân biệt tắc ruột sớm sau mổ, tắcruột cơ học hay cơ năng (chụp nhiều phim cách nhau vài giờ), chẩn đoán vị trí tắc: tắc caohay thấp ruột non hay ruột già, khi ổ bụng mờ viền các quai ruột dày là có dịch trong ổ bụng

Chụp khung đại tràng: sử dụng khi

- Nghi ngờ có tắc ở đại tràng để chẩn đoán xác định tìm vị trí tắc

- Tắc do K có hình cắt cụt, khuyết, hẹp

- Lồng ruột có hình càng cua đáy chén lỗ hổng vạch kéo dài ở giữa

- Xoắn đại tràng Sigma: hình mỏ chim

Chống chỉ định khi nghi ngờ có thủng ruột, tắc muộn, tắc tiểu tràng.

Chụp lưu thông tiểu tràng (transit intestinal)

- Dùng chẩn đoán tắc tiểu tràng mà lâm sàng không rõ, chủ yếu trong bán tắc ruột:Cho người bệnh uống Baryt loãng, theo dõi màn X-Quang, chụp nhiều phim, mỗi

phim cách nhau 30 - 60 phút: hình đọng thuốc Bình thường sau 2 giờ 30 phút đóhết ở dạ dày, 6 - 8 giờ đó hết ở hồi tràng

Siêu âm: Hình ảnh quai ruột dãn, tăng hoặc mất nhu động ruột, có dịch trong ổbụng

Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ hạt nhân: Cho biết được hình ảnh

ruột dãn, ứ hơi và dịch trong lòng ruột sớm hơn chụp X quang ổ bụng không chuẩn bịnhưng giá thành cao Ngoài ra còn thấy được vị trí tắc, tình trạng tổn thương nặng củathành ruột và một số nguyên nhân tắc ruột do bít như: u đường tiêu hóa, búi giun, búilồng, khối bã thức ăn …

Xét nghiệm máu và sinh hoá

- Máu cô: hồng cầu tăng, hematocrit tăng, bạch cầu tăng

- Rối loạn điện giải

- pH tăng trong giai đoạn sớm, giảm trong giai đoạn muộn

- Ure và creatinine máu bình thường hoặc tăng nhẹ trong giai đoạn sớm, tăng nhiều trong tắc ruột muộn

Các dấu hiệu trên có giá trị trong đánh giá toàn thân và hồi sức

2.2.1.2 Điều trị các rối loạn toàn thân do tắc ruột gây nên

- Truyền dịch và điện giải theo điện giải đồ, huyết tương, máu

- Hút dịch dạ dày ruột, phải làm ngay: dặt sonde dạ dày để hút dịch ở trên chỗ tắc

- Kháng sinh và thuốc trợ sức, corticoid, giảm đau

2.2.1.3 Điều trị phẫu thuật để giải quyết nguyên nhân tắc, phục hồi lưu thông ruột

- Gây mê nội khí quản có giãn cơ

- Đường mổ: Nếu biết nguyên nhân tắc thì đường mổ phụ thuộc vị trí nguyên nhân vàphẫu thuật dự định tiến hành.

- Nếu nguyên nhân chưa rõ ràng thì nên dùng đường trắng giữa trên dưới rốn.2.2.1.4 Xử trí nguyên nhân gây tắc ruột

+ Ở trẻ em: tiến hành tháo lồng và cố định Nếu không tháo lồng được hoặc ruột

bị hoại tử thì cần cắt đoạn ruột

+ Người lớn: tháo lồng, cố định hồi tràng với đại tràng, manh tràng với thành bụng, cắt ruột thừa Nếu có u, cắt đoạn ruột có khối u hoặc nối tắt

- Xoắn ruột: Tháo xoắn và cắt bỏ nguyên nhân gây xoắn

+ Trực tràng: Làm hậu môn nhân tạo đại tràng sigma

- Tắc ruột tái phát phải mổ đi mổ lại nhiều lần thì sau khi giải quyết nguyên nhântắc ruột phải nghĩ đến việc cố định lại ruột Làm phẫu thuật xếp ruột hoặc tạo dính

ruột có thứ tự không bị gập góc thường là những tắc ruột sau mổ dính nhiều lần

2.2.2 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

2.2.2.1 Vấn đề nghiên cứu trên thế giới

Phẫu thuật bụng nhất là phẫu thuật tắc cơ học phổ biến nhất bao gồm cácphẫu thuật cho cả hai trường hợp cấp cứu và bán cấp Tỷ lệ phẫu thuật tắc ruột giatăng theo tuổi từ 13,4% ở bệnh nhân dưới 21 tuổi lên 43,8% ở những người trêntuổi 60 Điều thú vị là, tỷ lệ phẫu thuật tắc ruột cơ học cũng đã được tìm thấy có sựkhác biệt đáng kể đối với các nhóm dân tộc Ngoài ra, so với nam giới, tỷ lệ phẫuthuật tắc ruột ở phụ nữ cao hơn đáng kể (Nunoo - Mensah, 2009) Kalman (2013)

khẳng định rằng phẫu thuật tắc ruột là đau đớn hơn phẫu thuật khác Đau cũng làtriệu chứng thường gặp nhất sau phẫu thuật, Giuffre (2011) đã mô tả rằng 60%người bệnh trải qua phẫu thuật vùng bụng trên phải chịu một cơn đau nặng.

Về mặt lý thuyết, các triệu chứng, biến chứng sau phẫu thuật đều bị ảnhhưởng bởi các yếu tố tiền đề khác nhau phân loại thành ba loại đó là sinh lý, tâm lý,

và môi trường Lanz và cộng sự (2012) cho biết ba yếu tố liên quan đến nhau và cóthể tương tác và làm ảnh hưởng đến các triệu chứng và biến chứng sau phẫu thuật.Cùng với niềm tin này, các nhà nghiên cứu đã tiến hành điều tra các yếu tố có thểảnh hưởng đến biến chứng sau phẫu thuật như tuổi tác, giới tính, kích thước củavết mổ, phương pháp phẫu thuật, lo lắng trước khi phẫu thuật, hỗ trợ xã hội vàchiều dài của phẫu thuật Mặc dù tầm quan trọng của các yếu tố đã được côngnhận,nhưng các mối quan hệ giữa chúng và các biến chứng sau phẫu thuật vẫn cònđược tranh cãi Việc đánh giá dấu hiệu mất nước, điện giải; đau; biến chứng sau mổrất quan trọng và đó là trách nhiệm của nhân viên y tế để cấp cứu và hỗ trợ chongười bệnh (Mularski, R A; 2006) Các nhà nghiên cứu tin rằng những ngày đầutiên sau khi phẫu thuật là ngày đau đớn nhất Các điểm đau trong ngày này đã đượcbáo cáo trong khoảng 3,0-7,9 (đo bằng Visual Analog Scale) người bệnh cũng đãthừa nhận rằng họ cảm thấy rất đau đớn khi ruột bắt đầu hoạt động Tại 4, 24, 48 và

72 giờ sau phẫu thuật, tỷ lệ từ trung bình đến đau nặng (VAS ≥ 40) Trong 24 giờđầu tiên sau khi ruột hoạt động, 88% người bệnh bị đau vừa hoặc nặng tại mộtkhoảng thời gian và 7% báo cáo đau không chịu nổi, sự tồn tại của đau sau phẫuthuật có thể dẫn đến suy giảm chức năng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống củangười bệnh Chế độ vận động và chế độ dinh dưỡng sau mổ ảnh hưởng rất lớn đến

sự phục hồi của người bệnh sau mổ (Nunoo - Mensah, 2009)

2.2.2.2 Vấn đề nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, đánh giá dấu hiệu mất nước, điện giải, đau biến chứng sauphẫu thuật tắc ruột đã được quan tâm và nghiên cứu Một số nghiên cứu đã cho thấyviệc đánh giá đau và can thiệp giảm đau cho người bệnh có ý nghĩa trên lâm sàng.Tuy nhiên, công tác này vẫn còn rất hạn chế và chưa được áp dụng rộng rãi, nhấtquán Hiện nay ở Việt Nam, phẫu thuật ổ bụng là một trong những phẫu thuật kháphổ biến và thường xuyên Mặc dù các triệu chứng đau, mất nước, điện giải,