Bài giảng Rối loạn chuyển hóa Glucid - PGS. Nguyễn Thị Đoàn Hương

Bài giảng Rối loạn chuyển hóa Glucid - PGS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. Sau khi học xong bài này, sinh viên sẽ trình bày được hệ thống điều hòa đường huyết; trình bày được các rối loạn cân bằng đường huyết; trình bày nguyên nhân, biểu hiện và hậu quả của hạ glucose máu; giải thích được cơ chế bệnh sinh bệnh tiểu đường và cơ chế biểu hiện của các triệu chứng bệnh,... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA GLUCID

PGS Nguyễn thị Đòan Hương

MỤC TIÊU

1 Trình bày được hệ thống điều hòa đường huyết.

2 Trình bày được các rối loạn cân bằng đường

huyết.

3 Trình bày nguyên nhân, biểu hiện và hậu quả của

hạ glucose máu

4 Giải thích được cơ chế bệnh sinh bệnh tiểu đường

và cơ chế biểu hiện của các triệu chứng bệnh.

- Glucid: (C6H12O6)n

- Chức năng:

+ Glucid là thành phần chính của thức ăn

và là nguồn năng lượng chính của cơ thể người

+ Tham gia cấu tạo tế bào (ADN, ARN, màng tế bào,

màng bào quan, glycoprotein, glycolipid )

+ Nguồn nguyên liệu tổng hợp lipid và một số acid

amin của cơ thể

GLUCID

ĐIỀU HÒA ĐƯỜNG HUYẾT

Điều hòa nội tiết

Giảm đường huyết: Insulin

Chuyển hóa :

- Carbohydrate: Kích họat GLUT 4 di chuyển đến màng tế bào - Họat hóa men hexokinase làm tăngtính thấm glucose , tăng chuyển glucose thành G 6P Kích họat G6P chuyển thành glycogen Ức chếmen G6 phosphatase Tiêu thụ glucose và dự trữglycogen

- Lipid : tăng tổng hợp, tăng dự trữ

- Protid: tăng vận chuyển a.amin Tăng tổng hợp

protid, ức chế thóai hóa protid Tăng vận chuyểnK+ và PO4—

Tăng trưởng

RỐI LỌAN CHUYỂN HOÁ GLUCID

Gỉam đường huyết

1- Nguyên nhân: Do đói, suy tế bào gan, dùng thuốc hạ

đường huyết quá liều

2- Triệu chứng: Chủ yếu là các biểu hiện của rối loạn

hệ thống thần kinh thực vật

3- Cơ chế bệnh sinh: Do rối loạn chức năng của các tế

bào não hấp thu đường qua cơ chế thẩm thấu

RỐI LỌAN CHUYỂN HOÁ GLUCID

Điều hòa nội tiết

Tăng đường huyết

- Hocmon vỏ thượng thận: Glucocorticoid

- Hocmon tủy thượng thận: Adrenalin và

Nor-Adrenalin

- Hocmon tuyến giáp: Thyroxin

- Hocmon tuyến tụy: Glucagon

Cơ chế tác dụng: Tăng phân hủy glycogen và tăng

quá trình tân tạo đường từ các chất khác

RỐI LỌAN CHUYỂN HOÁ GLUCID

Điều hòa thần kinh

Glucose máu tăng trong một số trường hợp hưng phấn vỏ não và giao cảm

Não có 2 lọai tế bào :

Nhóm A : sử dụng glucose do thẫm thấu và không lệ

GỈAM ĐƯỜNG HUYẾT

Khi đường huyết giảm dưới 50mg%

Nguyên nhân:

Cung cấp thiếu : đói

Rối lọan khả năng hấp thu glucid Rối lọan khả năng dự trữ

(suy tế bào gan).Tăng mức tiêu thụ

Rối lọan điều hòa hệ thần kinh, nội tiết

Dùng thuốc hạ đường huyết quá liều

Thận giảm khả năng tái hấp thu glucose

RỐI LỌAN CHUYỂN HOÁ GLUCID

1.Triệu chứng: Chủ yếu là các biểu hiện của rối loạn

hệ thống thần kinh thực vật

Cảm giác đói, ruột tăng co bóp, dạ dày tăng tiết dịch, run tay chân, tim đập nhanh, vã mồ hôi, mắt hoa, rã rời chân tay, sây sẩm, có thể hôn mê

2 Cơ chế bệnh sinh: Do rối loạn chức năng của các tế

bào não vì thiếu glucose Tế bào não bình thường hấp thu đường qua cơ chế thẩm thấu

RỐI LỌAN CHUYỂN HOÁ GLUCID

RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA GLUCID

TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT

Nguyên nhân:

- Tăng bổ sung, giảm tiêu thụ (thiếu vit B1)

- Hưng phấn thần kinh, u não, bệnh nội tiết

(giảm tiết insulin)

Hậu quả: tăng P thẫm thấu gây khát, tiểu nhiều,

mất Na+, K+, glucose niệu

• Giảm tiết Insulin hoặc giảm sử dụng Insulin

• Vấn đề gen nhạy cảm bệnh: DR2, DR3 (HLA II)

BỆNH TIỂU ĐƯỜNG

ĐTĐ týp 1: (IDDM) Phụ thuộc insulin, do tổn thương

tế bào beta của đảo tụy

ĐTĐ týp 1A: tổn thương tế bào beta do bệnh tự miễnĐTĐ týp 1B : không rõ nguyên nhân (idiopathic)

ĐTĐ týp 2: (NIDDM) Không phụ thuộc insulin

ĐTĐ ở người trẻ khởi phát ở tuổi trưởng thành

(MODY), bệnh tụy ngọai tiết,bệnh nội tiết (Hội chứng Cushing), nhiễm siêu vi gây tổn thương tụy

ĐTĐ thai kỳ

(1) HbA1c ≥ 6,5%

(2) Đường huyết đói ≥ 126 mg/dL (≥ 7 mmol/L)

(3) Đường huyết 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp

glucose ≥ 200 mg/dL (≥ 11,1 mmol/L)

(4) Đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dL (≥ 11,1 mmol/L)

kết hợp với triệu chứng 4 nhiều điển hình (tiểu nhiều,khát nhiều, ăn nhiều, gầy nhiều)

CHẨN ĐOÁN ĐTĐ THEO ADA 2010

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Rối loạn chuyển hóa Glucid

Giảm insulin → giảm vận chuyển glucose vào tế bào → Giảm G6P nội bào

+ Giảm chuyển hóa glucose theo con đường pentose →

làm giảm NADPH2 (Nicotinamide adenine dinucleotide

phosphate) → ảnh hưởng quá trình chuyển hóa protid

+ Tăng tạo glucid bằng tăng giáng hóa lipid, protein

ĐTĐ týp 1 ĐTĐ týp 2

Giai đọan tổng hợp

tại tụy

Giảm hoặc mất tổng hợp và tiết insulin

Nhiễm trùng – kích thích môi trường : quá trình tự miễn

Insulin giảm tác dụng sinh học

Giảm tiết insulin Tăng tiết glucagon

Giai đọan di chuyển

trong máu

Chất đối kháng insulin: hormon tăng đường huyết , acid béo tự do tăng

Số lượng thụ thể giảm ĐTĐ týp B : tự KT kháng thụ thể insulin

Khả năng gắn insulin vào tế bào giảm

Dề kháng insulin : rối lọan vận chuyển glucose-rối lọan

chuyển hóa nội bào

Rối loạn chuyển hóa lipid

Reduced triphosphopyridine nucleotide

Acetoacetic acid- beta hydroxybutyric acid- acetone

Rối loạn chuyển hóa protid:

Tăng tiêu thụ protein Giảm vận chuyển Giảm tổng hợp protid

để tân tạo glucid aa vào tế bào

Tăng acid amin/máu Cân bằng Nitơ (-)

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

(Xơ vữa các mạch máu )

- Thần kinh : rối lọan chức năng hệ thần kinh tự trị,viêm đa dây thần kinh, biến chứng chi dưới

- Thận

Đặc điểm ĐTĐ Týp 1 ĐTĐ týp 2

Tuổi Trẻ : thanh thiếu niên

Tự miễn (sau 30 tuổi)

Trung niên, già Thanh thiếu niên , người trẻ béo phì

Nội tiết Giảm hay không tổng hợp insulin Insulin có nồng độ bình thường

hay tăng.Tế bào kém nhạy cảm với insulin

Di truyền Gen lặn, liên kết HLA

Cơ chế tự miễn không rõ ràng(KT chống insulin, chống TB beta, chống thụ thể insulin )

Gen trội, không liên kết với HLA Không biểu hiện tự miễn

Có liên quan đến cơ địa béo phì

Lâm sàng Khởi phát cấp, diễn biến dao động

Không gặp , xuất hiện muộn Bệnh ổn định tương đối lâu.Hay gặp xơ vữa

Điều trị Insulin ngọai sinh Chế độ ăn

Thuốc hạ đường huyết

Thuốc kích thích tiết insulin (Sulfonylureas)

Biguanides (Metformin) : giảm sản xuất glucose tại gan, cải thiện

sử dụng glucose ngọai biên

Alpha glucosidase inhibitors (Acarbose và Miglitol): làm chậm hấp thu glucose

Thiazolidinediones: giảm đề kháng insulin

Insulin

RỐI LỌAN CHUYỂN HÓA PROTID

- Bậc 3 có hoạt tính sinh học cao nhất

- Đặc trưng cho từng loài, từng giống và từng cá thể

CHỨC NĂNG CỦA PROTEIN

Giữ độ nhớt của huyết tương

+ Giữ vững áp lực keo + Bảo vệ cơ thể

+ Đông máu + Vận chuyển

Kiến

tạo

Năng lượng

Xúc tác Điều hòa

Protein huyết tương

1g protein = 4,1 Kcalo

Protid thức ăn → Tiêu hóa, hấp thu tại ruột (Protease)

↓ Nội sinh → Acid amin (Polypeptid)

↓ Tổng hợp protid tổ chức Máu Mô bào → Tổng hợp protid huyết tương

Tân tạo đường Chuyển hóa protein

Gan → Thoái hóa → tạo năng lượng

tổng hợp gluxit , lipit

Thận Sản phẩm chuyển hóa trung gian

(theo con đường chuyển hóa phân giải)

Glutamin →base purin, pirimidin

↓ NH3 → urê Tạo muối amoni và bài tiết

CHUYỂN HÓA PROTEIN

Protid huyết tương phản ảnh khá trung thực protid tòan cơ thể Bình thường : 7-8g% gồm :

- Albumin 95% do gan sản xuất

- Globulin 85% do gan sản xuất, hệ võng , hạch lymphô

- Fibrinogen đa số thành lập do gan

Rối lọan chuyển hóa protid

Rối lọan tổng hợp về lượng

Rối lọan tổng hợp về chất

RỐI LỌAN CHUYỂN HÓA PROTID

Rối lọan tổng hợp về lượng

1- Giảm lượng protid huyết tương

Nguyên nhân:

-Cung cấp không đủ

-Giảm tổng hợp chung

-Giảm hấp thu

-Tăng thóai hóa

- Tăng mất ra ngòai : bỏng, hội chứng thận hư, lỗ dò…

Biểu hiện - hậu quả:

- Lâm sàng : sụt cân, cơ teo nhỏ, giảm trương lực, thiếu máu,

vết thương lâu lành, phù, chậm lớn, chậm phát triển thể lực và trí tuệ

- Cận lâm sàng : protid/huyết tương giảm.Tỷ lệ A/G đảo ngược

(A/G < 1)

- Tốc độ lắng HC tăng

RỐI LỌAN CHUYỂN HÓA PROTID

Rối lọan tổng hợp về lượng

2-Tăng lượng protid huyết tương

Hiếm gặp

Tăng giả do máu bị cô đặc

U tủy

3- Thay đổi thành phần protid huyết tương

- Albumin : đảm bảo 80% áp suất keo

- α –globulin : tăng trong trường hợp viêm cấp, viêm

mạn, họai tử tổ chức, rối lọan chuyển hóa

- β –globulin: có chức năng vận chuyển lipid, tăng

trong trường hợp tăng lipid máu (đái tháo đường,tắcmật, hội chứng thận hư, xơ cứng mạch…)

- γ globulin : là kháng thể (tăng khi nhiễm khuẩn, quá

mẫn, u tương bào)

Rối lọan tổng hợp protid về chất

ADN trong nhân tế bào đóng vai trò lưu trữ thông tin, tổng hợp protid và di truyền cho thế hệ sau

Gen cấu trúc trong ADN quyết định thứ tự các acid amin trong chuỗi polypeptid của protid

Mỗi protid có cấu trúc đặc thù và chức năng riêng

Gen cấu trúc và gen điều hòa là hai gen có tính

quyết định nhất

RỐI LỌAN CHUYỂN HÓA PROTID

Rối lọan gen cấu trúc

Những sai sót trong gen cấu trúc làm một acid amin

trong polypeptid bị thay đổi -gọi là đột biến điểm

Bệnh của hemoglobin: sai sót một acid amin trên

chuỗi alpha hoặc beta của phân tử Hb

-Thiếu máu HC liềm (sickle cell anemia): glutamin (a.a thứ 6) trong chuỗi beta bị thay bằng valine….HbS

-Thiếu máu HC bia : glutamin (a.a thứ 6 ) trong chuỗi beta bị thay bằng lysin….HbC

RỐI LỌAN CHUYỂN HÓA PROTID

HbA HbS

Chuỗi β Glu (6) Val (6)

Cơ chế hình thành HC liềm

Rối lọan gen điều hòa

Gen điều hòa có chức năng ức chế gen cấu trúc tổng hợp một số lượng protid thích hợp, ở thời điểm thích hợp, phù hợp với nhu cầu cơ thể

Nếu rối lọan họat động của gen điều hòa thì các protid được tổng hợp ra mất cân đối về tỷ lệ hoặc tổng hợp

một protid mà cơ thể từ lâu không cần đến ( T/d: bệnh Thalassemia với HbF, gen điều hòa không kìm hảm nổi gen cấu trúc của chuỗi γ)

HbF : α2 γ2

HbA: α2 β2

RỐI LỌAN CHUYỂN HÓA PROTID

RỐI LỌAN CHUYỂN HÓA LIPID

Lipid trong cơ thể được phân bố :

- Trong tế bào: lipid cấu trúc và lipid dự trữ

- Trong huyết tương: acid béo tự do (FFA) gắn với

albumin, triglyceride, phospholipid, cholesterol được chuyên chở dưới hình thức các tiểu phân lipoprotein

RỐI LỌAN CHUYỂN HÓA LIPID

Lipoprotein :

- Chuyên chở các lipid không phân cực từ nơi này sang nơi khác

- Cung cấp năng lượng cho tế bào

- Cung cấp nguyên liệu cho quá trình tổng hợp các chấtsteroid và tổng hợp màng tế bào, màng bào quan

- 5 lớp : Chylomicron- VLDL (very low density

lipoprotein)- IDL(intermediate density lipoprotein) –LDL (Low density lipoprotein) - HDL (High density lipoprotein)

RỐI LỌAN CHUYỂN HÓA LIPID

Chuyển hóa lipoprotein

VLDL được chuyển thành các lớp IDL và LDL

Chylomicron được chuyển thành chylomicron tàn dư nhờ các

men :

- Lipoprotein lipase (LPL): thủy phân triglyceride của

chylomicron và VLDL a.béo tự do + glycerol

Phần lớn LPL lưu hành gắn với LDL

- Hepatic triglyceride lipase (HTGL): tác dụng lên

lipoprotein ở xoang gan, lấy triglyceride của VLDL tàn dư

(IDL) và thủy hóa triglyceride, phospholipid của HDL2 và

biến đổi HDL2 thành HDL3, thanh lọc chylomicron tàn dư

RỐI LỌAN CHUYỂN HÓA LIPID

- Lecithin cholesterol acyl transferase (LCAT) : tổng hợp ở

gan huyết tương gắn với HDL LCAT chuyển linoleate từ lecithin đến cholesterol tự do trên bề mặt HDL Cholesteryl ester rồi chuyển đến VLDL, sau đó thành LDL

- Cholesterol ester transfer protein (CETP): tổng hợp ở gan,

gắn với HDL trong máu CETP trao đổi cholesteryl ester của HDL với triglyceride của chylomicron và VLDL để biến

VLDL thành LDL

RỐI LỌAN CHUYỂN HÓA LIPID

- Thu nhặt cholesterol dư trên thành mạch

- Phụ giúp chuyên chở triglyceride về gan

- Chứa và phân phát apo CII, apoE cho VLDL, chylomicron

RỐI LỌAN CHUYỂN HÓA LIPID

Vận chuyển lipid ngọai sinh

Triglyceride ăn vào monoglyceride + a.béo

lipase Thể micelle hấp thu qua niêm mạc ruột -tái tổng hợp triglyceride + cholesteryl ester - lõi của chylomicron + phospholipid + cholesterol tự do + apo (B48, AI, AII, AIV) - chylomicron -gắn với LPL, apo CII trên bề mặt chylomicron họat hóa LPL, LPL thủy phân triglyceride thành a.béo và

monoglyceride

tế bào mỡ , cơ Gan (a.mật)

RỐI LỌAN CHUYỂN HÓA LIPID

Vận chuyển lipid nội sinh

VLDL vào máu : được HDL chuyển giao apo C và apo E

VLDL gắn với LPL, apo CII họat hóa LPL, LPL thủy phân triglyceride thành glycerol và a.béo - IDL

tế bào mỡ (triglyceride)

RỐI LỌAN CHUYỂN HÓA LIPID

Vận chuyển lipid nội sinh

RỐI LỌAN CHUYỂN HÓA LIPID

Chỉ số lipid máu bình thường

•Cholesterol toàn phần (TC): 3,9 - 5,2 mmol/l

RỐI LỌAN CHUYỂN HÓA LIPID

RỐI LỌAN CHUYỂN HÓA LIPID

2- Rối lọan lipoprotein

Tăng lipoprotein

Mắc phải : do thiếu men lipo-protein lipase (người già,

cơ địa xơ vữa, tiểu đường)

-tăng β-LP + tăng cholesterol (xanthoma, vữa động

3- Rối lọan chuyển hóa cholesterol

2 nguồn: ăn và tự tổng hợp

Tăng cholesterol/máu :

- Do ăn nhiều thức ăn giàu cholesterol, kém đào thải

(vàng da tắc mật), tăng huy động (ĐTĐ), thóai hóa chậmHậu quả: bệnh u vàng, xơ gan, xơ vữa mạch

VLDL

Chylomicron

Chylomicron remnants

Gan giải phóng vào máu những phân tử Apo-B gắn TG với VLDL

VLDL đến các mô, giải phóng bớt TG

và trở thành những phân tử LDL

Gan “lọc” các phân tử lipoprotein tồn

dư gắn Apo-B trong 30 phút

Gan “lọc” các LDL-c trong 2-4 ngày, nồng độ cao hấp thu vào lớp dưới nội mạc

Giai đoạn 1

tử bám dính.

Kích hoạt quá trình viêm

Quá trình viêm

Giai đoạn 4: tích tụ tế bào cơ trơn và collagen

Monocyte LDL-C Adhesion molecule

Macrophage

Foam cell

Oxidized LDL-C

Plaque rupture

Smooth muscle cells CRP

Xơ vữa động mạch: Một bệnh diễn tiến liên tục

RL chức năng

nội mạc Viêm Oxyt hóa Tính ổn định của

mảng xơ vữa

RỐI LỌAN CHUYỂN HÓA LIPID

4- Béo phì

Tích lũy mỡ quá mức, thể trọng tăng 20% trên mức qui định, tăng tổng hợp lipid, giảm huy động

Ăn nhiều : VHĐ có nhân bụng bên cảm giác thèm ăn

nhân bụng giữa cảm giác chán ănTăng tiết hoặc tăng họat tính insulin

Giảm huy động

Rối lọan nội tiết : hội chứng Cushing, suy giảm sinh dục

Hậu quả:

Họat động chậm chạp, giảm lao động, mỡ bọc quanh

tim, tiểu đường, xơ vữa mạch

RỐI LỌAN CHUYỂN HÓA LIPID

5- Gầy

Thể trọng giảm hơn 20% so với quy định

- Kém hấp thu

-Tăng sử dụng : sốt, nhiễm khuẩn kéo dài, cường giáp

- Mất chất ra ngòai: tiểu đường , thận hư nhiễm mỡ

6- Mỡ hóa gan

Gan tích một lượng mỡ lớn và kéo dài: thâm nhiễm mỡ, thóai hóa mỡ tiến tới xơ gan

7- Xơ vữa động mạch

XVĐM là sự tích đọng cholesterol dưới lớp áo trong (nằm

dưới nội mạc ) của động mạch , làm vách mạch dày lên, sau

đó là lắng đọng Calci đưa đến thóai hóa, lóet, sùi do thiếu nuôi dưỡng và làm mô xơ phát triển tại chỗ

RỐI LỌAN CHUYỂN HÓA LIPID

Lóet và sùi nội mạc không trơn nhẵn khởi động quá trình đông máu gây tắc mạch

XVĐM là bệnh của các động mạch lớn ( có nhiều lớp áo)

Cơ chế : xơ vữa có thể do

- Tế bào thiếu thụ thể : đa số bẫm sinh, do một số gen chi giảm tổng hợp thụ thể

phối Tăng cholesterol /máu : tăng LDL/máu, vượt khả năng bắt giữ của thụ thể và sự tiêu thụ của các tế bào

Nguyên nhân tăng LDL, giảm HDL:

Giảm protid /máu

Không thụ thể tiếp nhận LDL-cholesterol

Giảm lipoprotein lipase di truyền

Ăn nhiều mỡ động vật, nhiều cholesterol

RỐI LỌAN CHUYỂN HÓA LIPID

Điều kiện thuận lợi làm lắng đọng cholesterol:

- thiếu vitamin C

- Giàm hệ men heparin-lipase

- Lipid/máu tăng cao kéo dài

- Tùy vị trí và phạm vi xơ vữa

- Xơ vữa mạch vành và ĐM não - biến chứng do tắc mạch

và vỡ mạch - tử vong cao