Bài giảng Cảnh giác dược với chương trình quản lý kháng sinh trong bệnh viện do DS. Nguyễn Hoàng Anh biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Chương trình quản lý kháng sinh trong bệnh viện, triển khai chương trình quản lý KS trong bệnh viện, phòng tránh ADR của kháng sinh liên quan đến hiệu chỉnh liều ở BN suy thận,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
Trang 1CẢNH GIÁC DƯỢC VỚI CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ
KHÁNG SINH TRONG BỆNH VIỆN
Hội nghị Cảnh giác Dược toàn quốc, Nha trang, 08/2018
Nguyễn Hoàng Anh
- Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi ADR
Chương trình quản lý kháng sinh trong bệnh viện (ASP)
Antimicrobial stewardship program (ASP)
Nỗ lực của nhân viên y tế trong quá trình chăm sóc, điều trị BN
Bao gồm lựa chọn tối ưu, kịp thời kháng sinh, liều và thời gian điều trị
Hướng tới tối ưu đáp ứng lâm sàng trong điều trị hoặc sự phòng nhiễm khuẩn
Với độc tính tối thiểu trên BN
Trang 2Bốn mục tiêu của chương trình ASP
Cải thiện tiên lượng
tăng tỷ lệ điều trị khỏi nhiễm trùng
giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ
Giảm bội nhiễm C difficile và các bội nhiễm thông qua kiểm soát các
kháng sinh có “nguy cơ cao”
Giảm kháng thuốc: Giới hạn kê đơn và sử dụng một số kháng sinh giúp giảm đột biến kháng thuốc và nhiễm trùng do VK Gram (+) và Gram (-) kháng thuốc
Giảm chi phí chăm sóc y tế (nhưng không ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ)
Triển khai chương trình quản lý KS trong bệnh viện (ASP)
BS truyền nhiễm
DS lâm sàng được đào tạo về truyền nhiễm, kháng sinh
Vi sinh lâm sàng
BS chống nhiễm khuẩn
BS từ các Khoa lâm sàng sử dụng nhiều kháng sinh: hô hấp,
Ngoại, ICU
DS cấp phát thuốc
Trang 3Triển khai ASP: cơ hội tại Việt nam
Triển khai ASP: cơ hội tại Việt nam
Trang 4HIỆU CHỈNH LIỀU CHO BỆNH NHÂN SUY THẬN: TỪ CA
BÁO CÁO ADR ĐẾN THÔNG TIN THUỐC
Trang 5Ngày 03/04 09/04 10/04 11/04 12/04
Creatinin (µmol/L)
774,6 806,9 854,0 708,7 571
Thu thập bệnh án (1627 bệnh án trong tháng 3/2015)
Bệnh án nội trú có sử dụng các
KS cần hiệu chỉnh liều
Loại những BA không sử dụng các KS cần hiệu chỉnh liều
Bệnh án có đầy đủ thông tin cần
thiết
Loại những BA không đầy đủ thông tin về: tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, creatinin
Bệnh án nghiên cứu (246)
1 Tính toán MLCT theo công thức MDRD
2 Lấy ra những BA thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn
3 Loại những BA nằm trong tiêu chaẩn loại trừ
Form thu thập thông tin
Hoàn thiện form thu thập thông
tin
58,9% được hiệu chỉnh liều phù hợp với tài liệu tham chiếu (Renal Prescribing in Phòng tránh ADR của kháng sinh liên quan đến hiệu chỉnh liều ở BN suy thận: phân tích bệnh án của DS lâm sàng tại 1 bệnh viện ở Hà nội
Trang 6Thu thập bệnh án (2243 bệnh án trong tháng 6/2016)
Bệnh án nội trú có sử dụng các
KS cần hiệu chỉnh liều
Loại những BA không sử dụng các KS cần hiệu chỉnh liều
Bệnh án có đầy đủ thông tin cần
thiết
Loại những BA không đầy đủ thông tin về: tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, creatinin
Bệnh án nghiên cứu (148)
1 Tính toán MLCT theo công thức MDRD
2 Lấy ra những BA thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn
3 Loại những BA nằm trong tiêu chuẩn loại trừ
Form thu thập thông tin
Hoàn thiện form thu thập thông
tin
41,3% được hiệu chỉnh liều phù hợp với tài liệu tham chiếu (Sanford Guide)
Levofloxacin: kháng sinh không được hiệu chỉnh liều phù hợp nhất, chủ yếu liên quan đến liều duy trì (liều cao hơn, khoảng cách liều ngắn hơn khuyến cáo)
Bệnh nhân suy thận nặng, có số ngày điều trị keos dài có nguy cơ hiệu chỉnh liều không phù hợp cao hơn
Phòng tránh ADR của kháng sinh liên quan đến hiệu chỉnh liều ở BN suy
thận: phân tích bệnh án tại bệnh viện Bạch mai
Lưu Quang Huy, Nguyễn Mai Hoa, Cẩn Tuyết Nga, Nguyễn Hoàng Anh Tạp chí Y học lâm sàng 2018, số 101, tr.97-104
Trang 7Hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận là
1 phần trong khuyến cáo liều kháng sinh cho bệnh nhân nặng: ví dụ bệnh viện
Bạch mai
Vẫn ghi nhận được các báo cáo
ca liên quan đến loạn thần của
levofloxacin: can
thiệp của DS?
Trang 8Sai sót liên quan đến liều trên bệnh nhân suy thận: can thiệp
từ hệ thống cảnh báo của Dược sĩ (chương trình DRAP)
Bhardwaja B et al Pharmacotherapy 2011; 31: 346-356
Các thuốc cần hiệu chỉnh liều hoặc tránh dùng trong trường hợp suy thận và mẫu
Trang 9Sai sót liên quan đến liều trên bệnh nhân suy thận: can thiệp
từ hệ thống cảnh báo của Dược sĩ (chương trình DRAP)
Hiệu quả của can thiệp: tỷ lệ sai sót kê đơn trong 15 tháng nghiên cứu và
7 tháng sau đó khi can thiệp được mở rộng trên cả 2 nhóm bệnh nhân
QUẢN LÝ KHÁNG SINH DỰ TRỮ/KHÁNG SINH MỚI TRONG BỆNH VIỆN: BẮT ĐẦU BẰNG ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC
Trang 10Đánh giá sử dụng thuốc (DUE)
Nhiễm toan lactic
Giảm tiểu cầu khi dùng linezolid
Từ báo cáo ADR đến đánh giá sử dụng thuốc định hướng cho can thiệp Dược
lâm sàng
Trang 11ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH MỚI: LINEZOLID
Đoàn Thị Phương Tạp chí Nghiên cứu Dược và Thông tin thuốc; số đặc biệt năm 2016, tr 184-188
ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH MỚI: LINEZOLID
Trang 12Mức độ tiêu thụ (phân tích định tính) và sử dụng linezolid (phân tích định lượng)
Đoàn Thị Phương Tạp chí Nghiên cứu Dược và Thông tin thuốc; số đặc biệt năm 2016, tr 184-188
ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH MỚI: LINEZOLID
Đoàn Thị Phương KLTN Dược sĩ, trường ĐH Dược Hà nội
Các tác dụng KMM trên huyết học cần lưu ý
ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH MỚI: LINEZOLID
Trang 13Đoàn Thị Phương KLTN Dược sĩ, trường ĐH Dược Hà nội
Các tương tác thuốc cần lưu ý
ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH MỚI: LINEZOLID
Suy nghĩ về can thiệp quản lý linezolid hướng tới sử dụng
hợp lý, an toàn trong bệnh viện?
Trang 14TỐI ƯU LIỀU COLISTIN: NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG PHỐI HỢP
VI SINH, DƯỢC LÂM SÀNG VÀ HỒI SỨC TÍCH CỰC
Cân bằng hiệu quả (phụ thuộc
liều) và độc tính trên thận
Trang 15Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương Bản tin Thông tin thuốc số 1/2016
Độc tính trên thận do colistin:
không giám sát chức năng thận hang ngày để hiệu chỉnh liều và phát hiện sớm độc tính
Colistin: Kinh nghiệm phối hợp lâm sàng, vi sinh và DLS từ Bệnh viện Bạch mai
Trang 16Nguyễn Gia Bình et al Int J Infect Dis 2015; 35: 18-23
Đánh giá hiệu quả/an toàn của chế độ liều thấp colistin
(hướng dẫn của bệnh viện năm 2012)
Cohort tiến cứu trên 28 bệnh nhân viêm phổi thở máy hoặc nhiễm khuẩn huyết, khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch mai.
Liều colistin trung bình 4,1 ± 1,6 MIU/ngày
Tỷ lệ khỏi vi sinh (ngày 5): 62,5% Tỷ
Trang 17Kinh nghiệm từ Bệnh viện Bạch mai: thay đổi MIC của colistin
• injection or infusion (drip) of colistimethate sodium should be reserved for the treatment of serious infections due to susceptible bacteria, in patients whose other treatment options are limited
• colistin should be given with another suitable antibiotic where possible
• Critically ill patients should be given a higher starting dose (loading dose) to provide an effective level of the antibiotic in the body more quickly.
• recommended dose in adults is 9 million IU daily in 2 or 3
Trang 18LOẠI NK LIỀU DÙNG THỜI GIAN TRUYỀN
Nhiễm khuẩn BV
Loading: 9 MUI (Áp dụng cho tất cả BN)
90 phút (pha 250ml) Duy trì: 3 MUI mỗi 8h 60 phút (pha 100ml)
HIỆU CHỈNH LIỀU DUY TRÌ TRÊN BN SUY THẬN
Lọc máu HD Ngày không lọc: 1 MUI mỗi 12h
Ngày lọc: 1 MUI mỗi 12h + 1MUI ngay sau lọc
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VỚI CHẾ ĐỘ LIỀU CAO COLISTIN
Trang 19Xây dựng chế độ liều mới cho colistin cân bằng hiệu quả/độc tính thận
Cân nhắc sử dụng chế độ liều cao để cải thiện đáp ứng
lâm sàng: colistin
Chế độ liều đề xuất nghiên cứu thử nghiệm tại Khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai theo công thức Garonzik (2011) có hiệu chỉnh theo cân nặng, với giả thuyết Cđích = 2 µg/ml (MIC90của
Trang 20Cân nhắc sử dụng chế độ liều cao để cải thiện đáp ứng
lâm sàng: colistin
28 bệnh nhân VAP
Hiệu quả lâm sàng: 79%
Hiệu quả vi sinh: 47,8%
Độc tính trên thận: 21,4%
Hiệu quả vượt trội hơn chế
độ liều thấp với bệnh nhân
có PCT > 10 ng/ml hoặc có MIC > 0,38 µg/ml
Nguyễn Bá Cường và cs Tạp chí Y học Việt nam 2017; tháng 10, số 2: 94-97.
THỬ TEST VÀ LỰA CHỌN KHÁNG SINH PHÙ HỢP
Trang 21• Bệnh nhân nam, 89 tuổi, 45 kg được truyền NaCl 0,9%
vào lúc 20h và tiêm kháng sinh dự phòng Unasyn 1,5 g (ampicilin/sulbactam) trước khi mổ vào lúc 20h 8 phútngày 12/05/2014
• 4 phút sau, bệnh nhân có biểu hiện: khó thở, chân taylạnh, mạch nhanh, nhỏ khó bắt, huyết áp 80/50 mmHg, trên da không có mẩn đỏ
• Bệnh nhân tử vong sau đó mặc dù đã được xử trí bằngadrenalin (tiêm bắp và tiêm tĩnh mạch), tiêm solumedrol 40mg, thở oxy, bóp bóng, đặt nội khí quản, ép tim
• Bệnh nhân có tiền sử lao phổi đã điều trị, tăng huyết ápđiều trị thường xuyên, mổ cắt cụt chi do nhiễm trùng 3 lần
và có tiền sử dị ứng với penicilin
DỊ ỨNG PENICILIN DÙNG AMPICILLIN/SULBACTAM
Trang 22Đánh giá dị ứng và làm test da với penicillin để tăng cường
sử dụng các kháng sinh lựa chọn đầu tay
MacFadden DR et al Clin Infect Dis 2016; 63: 904-910.
Tác động của bệnh nhân có tiền sử dị ứng với beta-lactam đến tiên lượng : kết quả từ 1 cohort đa trung tâm
Trang 23Dị ứng chéo giữa kháng sinh nhóm penicillin, cephalosporin
với carbapenem: tổng quan hệ thống từ y văn
Kula B et al Clin Infect Dis 2014; 59: 1113-1122
Chỉ có 1/295 bệnh nhân dương
tính test da penicillin có quá mẫn sau đó với carbapenem, có thể qua trung gian IgE
Trên các bệnh nhân có tiền sử quá
mẫ với cephalosporin qua trung
gian IgE: 3/12 (25%) có quá mẫn
chéo với carbapenem Số liệu còn hạn chế
Dị ứng với kháng sinh beta-lactam
Các kháng sinh cephalosporin và penicillin cần tránh trên bệnh nhân có tiền sử dị ứng do có nhóm thế R1 tương tự
Dị ứng chéo giữa penicillin
Trang 24Chen JR and Khan DA Curr Allergy Asthma Rep 2017; 17: 40
Tiếp cận sử dụng kháng sinh beta-lactam trên bệnh nhân
có tiền sử dị ứng penicillin
Protocol test dị ứng với penicillin
Tiếp cận sử dụng kháng sinh beta-lactam trên bệnh nhân
có tiền sử dị ứng penicillin
Nguồn: Mandell, Douglass, Bennett (2014) Principles and practice of Infectious
diseases 8 th edition
Trang 25Tiếp cận sử dụng kháng sinh beta-lactam trên bệnh nhân
có tiền sử dị ứng cephalosporin
Nguồn: Mandell, Douglass, Bennett (2014) Principles and practice of Infectious diseases 8 th edition
Thay đổi kê đơn kháng sinh và tiết kiệm chi phí sau khi làm
test penicillin: tổng quan hệ thống từ y văn
Trang 26Phối hợp Dị ứng - Hồi sức tích cực và Dược sĩ trong tư vấn lựa chọn kháng sinh phù hợp cho bệnh nhân có tiền sử dị ứng???
Trang 27VAI TRÒ CỦA CẢNH GIÁC DƯỢC TRONG QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN
Cảnh giác Dược:khoa học và hoạt động chuyênmôn liên quan đến việc phát hiện, đánh giá, hiểu và
vấn đề nào liên quan đến sử dụng thuốc
Mục tiêu của Cảnh giác Dược(EU Good Vigilance Practice 2014):
-Dự phòng tác động có hạicủa biến cố bất lợi trong quá trình sử dụng thuốc.
-Thúc đẩy sử dụng thuốc hợp lý, an toàn,đặc biệt thông qua cung cấp thông tin kịp thời về tính an toàn của thuốc cho người bệnh, cán bộ y tế và cộng đồng.