Bài giảng Những điểm mới trong “Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ” - PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Đoàn

Bài giảng Những điểm mới trong “Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ” do PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Đoàn biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Định nghĩa anaphylaxis, phản ứng phản vệ, phản vệ hai pha, phân loại phản vệ và cơ chế, chẩn đoán phản vệ dựa vào WAO, tiêm bắp epinephrine, đề cập đến dụng cụ tiêm adrenalin tự động,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

NHỮNG ĐIỂM MỚI

Trong “Hướng dẫn Phòng, Chẩn đoán và Xử trí

phản vệ”

PGS.TS.BS Nguyễn Văn Đoàn

HỘI NGHỊ CẢNH GIÁC DƯỢC TOÀN QUỐC 2018

NHA TRANG, 18/8/2018

1 Dùng từ “Phản vệ”

thay cho “Sốc phản vệ”

1 Anaphylaxis “là phản ứng nặng, là phản ứng dị ứng toàn thân có nguy cơ gây tử vong xuất hiện đột ngột sau tiếp xúc với chất gây dị ứng”

(Second Symposium, JACI 2006;117:391-397)

Hạ huyết áp Đau bụng

Pha chậm

Immediate reaction

Khò khò Mày đay

Hạ huyết áp Đau bụng

Pha chậm

Anaphylactoid reactions (dạng PV): là phản ứng có biểu hiện lâm sàng tương tự phản vệ những khác cơ chế với phản vệ Không qua trung gian IgE Gây giải phóng trực tiếp các hóa chất trung gian Và có khác biệt trong điều trị kéo dài và dự phòng bằng corticoid và kháng histamine

Anaphylactoid

Anaphylactic shock

Anaphylactic shock: A sudden, life-threatening allergic reaction, characterized by dilation of blood vessels with a sharp drop in blood pressure and bronchial spasm with shortness of breath Anaphylactic shock is caused by exposure to a foreign substance, such as a drug or bee venom Emergency treatment, including epinephrine injections, must be administered to prevent death

The American Heritage® Science Dictionary Copyright © 2005 by Houghton Mifflin Company

2 Có phản vệ hai pha (Biphasic anaphylasis)

3 to 6 hours (CysLTs, PAF, IL-5)

Mast cell Allergen

Cellular infiltrates: 3 to 6 giờ (LPR)

PGs

Tái phát triệu chứng

(Return of Symptoms)

Histamine IL-4, IL-6

Eosinophil

CysLTs, GM-CSF, TNF-, IL-1, IL-3, PAF, ECP, MBP

Proteases CysLTs

Basophil

Histamine, CysLTs, TNF-, IL-4, IL-5, IL-6

Monocyt e

CysLTs, TNF-, PAF, IL-1

Phản vệ hai pha

3 Đưa văn bản:

phân loại phản vệ và cơ chế

Phân loại mức độ nặng phản vệ

Grade Biểu hiện 1=Nhẹ (skin and SC only) Ban đỏ, mày đay

phù quanh mắt, Phù mạch (Quincke) 2=Trung bình (Resp, CV, GI) Khó thở, Stridor, khò khè

nôn, buồn nôn, chóng mặt, vã mô hôi, chít hẹp họng miệng, đau bụng 3=Nặng (↓O2,↓BP, Nerves) Tím tái, Sat <92%,

SBP <90mmHg ở người lớn Rối loạn ý thức, ngất Đại tiểu tiện mất tự chủ

Brown JACI 2004;114:371-376

• Theo Ring và Messner: 1999; 17(4): 387-99

- Độ I: Biểu hiện da (< 60 phút)

- Độ II: Triệu chứng hô hấp nhẹ và ảnh hưởng đến CV (< 30 phút)

- Độ III: Ảnh hưởng nặng c/n nhiều cơ quan (< 20’, riêng dị ứng thức ăn là < 30’)

- Độ VI: Ngừng tuần hoàn và hô hấp

Phân loại theo cơ chế

4 Chẩn đoán phản vệ:

dựa vào WAO

1 Biểu hiện bệnh nhanh (vài phút đến vài giờ) với biểu hiện da/niêm mạc (ban mày đay, ngứa và ban đỏ giãn mạch và ít nhất một tiêu chuẩn dưới đây:

 Biểu hiện đường hô hấp (khó thở, khò khòe, co thắt phế quản, stidor, giảm PEF và giảm oxy máu)

 Giảm huyết áp hoặc triệu chứng ngất (syncope)

2 Hai hoặc nhiều hơn các triệu chứng sau đây xảy ra nhanh chóng sau khi tiếp xúc với dị nguyên (vài phút- vài giờ).

 Da/niêm mạc

 Biểu hiện hô hấp

 Giảm huyết áp

 Triệu chứng dạ dày ruột

3 Tụt huyết áp ở bệnh nhân sau khi tiếp xúc với dị nguyên đã biết (vài phút – vài giờ): >30% HATĐ ở trẻ em theo tuổi hoặc >30% HATĐ/thấp hơn 90 mmHg ở người lớn

Tiêu chuẩn chẩn đoán PV

Chẩn đoán phản vệ chỉ cần 1 trong 3 kịch bản sau:

Simons, FE; World Allergy, Organization (May 2010) " Annals of Allergy, Asthma & Immunology 104 (5): 405–12.

Chẩn đoán xác định phản vệ

1 Lâm sàng

2 XN: Serum histamine và tryptase

Brockow K et al Allergy 2005;60:150-8

Tryptase, histamin

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330

Tryptase máu Histamine máu Histamine chuyển hóa trong nước tiểu 24h

Các giá trị tryptase và histamin tăng có vai trò chẩn đoán phản vệ.

(Nếu XN không có giá trị loại trừ)

A m o u n t

World J Emerg Med 2013; 4(4): 245–251

5 Tiêm bắp epinephrine (adrenalin)

Sơ đồ xử trí cấp cứu ban đầu phản vệ

3 ADRENALIN (ống 1mg/1ml)

Duy nhất cứu sống BN – ngay lập tức

1 NGỪNG NGAY TIẾP XÚC VỚI THUỐC HOẶC DỊ NGUYÊN + GỌI HỖ TRỢ

- Trẻ em lớn 0,3ml, không khuyến cáo cho trẻ dưới 10kg

•Truyền tĩnh mạch chậm adrenalin liên tục bắt đầu 0,1µg/kg/phút, chỉnh liều theo HA.

 Thở o xy

 Đánh giá : HH, Tuần hoàn, Ý thức

 Truyền adrenalinTM nếu huyết động không cải thiện sau 2-3 lần tiêm bắp Liều 0,1g/kg/phút, tăng

tốc độ truyền 5 phút /lần, mỗi lần 0,1- 0,15 g/kg/phút (theo đáp ứng).

Dimedrol ống 10mg tiêm bắp hoặc TM Người lớn: 2 ống, TE: 1 ống, có thể nhắc lại mỗi 4-6 giờ.

Methylprednisolon lọ 40 mg, tiêm bắp hoặc TM Người lớn: 2 lọ, TE: 1 lọ, có thể nhắc lại mỗi 4-6 giờ

Khí dung salbutamol

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ CẤP CỨU BAN ĐẦU PV

Phát hiện nhanh phản vệ: Đột ngột xuất hiện >1/4 các dấu hiệu sau tiếp xúc dị nguyên:

1 Hô hấp: Ho, nghẹt thở, thở rít, tím tái

2 Tim mạch: Mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt

3 Tiêu hóa: Đau quặn bụng, nôn mửa, đại tiểu tiện không tự chủ.

4 Ngoài da: Mày đay, ban đỏ toàn thân, sưng phù môi mắt.

1 Tiêm bắp ngay adrenalin cho người lớn ½ -1 ống, trẻ em ≤ 1/3 ống (1mg/ml), Tiêm nhắc lại sau

mỗi 5-15 phút, có thể <5 phút tới khi huyết áp tâm thu > 90 mmHg ở người lớn, >70 mmHg ở TE.

2 Đặt người bệnh nằm ngửa, đầu thấp, chân cao

3 Đặt đường truyền tĩnh mạch riêng: dd NaCl 0,9% tốc độ nhanh 1-2 lít cho người lớn, 500 ml cho TE

Chú ý: - Điều dưỡng, nữ hộ sinh, kỹ thuật viên có thể tiêm bắp adrenalin theo phác đồ khi bác sỹ không có mặt.

- Tùy theo điều kiện và chuyên khoa mà sử dụng các thuốc và phương tiện cấp cứu hỗ trợ khác

Mục tiêu: nâng và duy trì ổn định HA tối đa của người lớn lên ≥ 90mmHg, trẻ em ≥ 70mmHg và không còn các dấu hiệu về hô hấp như thở rít, khó thở; dấu hiệu về tiêu hóa như nôn mửa, ỉa chảy.

1 Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = 1 ống, tiêm bắp:

a) Trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống).

b) Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống).

c) Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống).

d) Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống).

e) Người lớn: 0,5-1 ml (tương đương 1/2-1 ống).

2 Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần.

3 Tiêm nhắc lại adrenalin 3-5 phút/lần cho đến khi huyết áp và mạch ổn định.

4 Nếu mạch không bắt được và huyết áp không đo được, các dấu hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp hoặc có nguy cơ ngừng tuần hoàn phải:

a) Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10) Liều adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm trong cấp cứu phản vệ chỉ bằng 1/10 liều adrenalin tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu ngừng tuần hoàn Liều dùng:

- Người lớn: 0,5-1 ml (dung dịch pha loãng 1/10.000=50-100µg) tiêm trong 1-3 phút, sau 3 phút có thể

tiêm tiếp lần 2 hoặc lần 3 nếu mạch và huyết áp chưa lên Chuyển ngay sang truyền tĩnh mạch liên tục khi đã thiết lập được đường truyền.

- Trẻ em: Không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm.

b) Nếu đã có đường truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha natriclorid 0,9%) cho người bệnh kém đáp ứng với adrenalin tiêm bắp và đã được truyền đủ dịch Bắt đầu bằng liều 0,1 µg/kg/phút, cứ 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh.

c) Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung dịch natriclorid 0,9%

1.000ml-2.000ml ở người lớn, 10-20ml/kg trong 10-20 phút ở trẻ em có thể nhắc lại nếu cần thiết.

5 Khi đã có đường truyền tĩnh mạch adrenalin với liều duy trì huyết áp ổn định thì có thể theo dõi mạch và huyết áp 1 giờ/lần đến 24 giờ.

Phác đồ sử dụng adrenalin và truyền dịch

6 Y tá, điều dưỡng, KTV được tiêm bắp aderenalin khi phát hiện phản vệ

“Physician and other health care professionals who perform procedures or

administer medications sASCIA Guidelines - Acute management of anaphylaxis”

These guidelines are intended for primary care physicians and nurses providing first responder emergency care.hould have available the basic therapeutic agents used to treat anaphylaxis

ASCIA Guidelines - Acute management of anaphylaxis © ASCIA 2016

Healthcare practitioners includephysicians , dentists , pharmacists , pharmacy technicians , physician assistants , nurses , advanced practice registered nurses , surgeons , surgeon's assistant , athletic trainers , surgical technologist , midwives , dietitians , therapists , psychologists , chiropractors , clinical officers , social workers , phlebotomists , occupational therapists , optometrists , physical

therapists , radiographers , radiotherapists , respiratory therapists , audiologists , speech pathologists , operating department practitioners , emergency medical

technicians , paramedics , medical laboratory scientists , medical prosthetic technicians and a wide variety of other human resources trained to provide some type of health care service.

The Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy (ASCIA) Guidelines

Nursing Management

The nurse has an important role in preventing anaphylactic shock.

Nursing Diagnosis

Based on the assessment data, the nursing diagnoses appropriate for the patient are:

•Impaired gas exchangerelated to ventilation perfusion imbalance.

•Altered tissue perfusionrelated to decreased blood flow secondary to vascular disorders due to anaphylactic reactions.

•Ineffective breathing patternrelated to the swelling of the nasal mucosa wall.

•Acute painrelated to gastric irritation.

•Impaired skin integrityrelated to changes in circulation.

Nursing Interventions

Nursing interventions for the patient are:

•Monitor client’s airway Assess the client for the sensation of a narrowed airway.

•Monitor the oxygenation status Monitor oxygen saturation and arterial blood gas values.

•Focus breathing Instruct the client to breathe slowly and deeply.

•Positioning Position the client upright as this position provides oxygenation by promoting

maximum chest expansion and is the position of choice during respiratory distress.

•Activity Encourage adequate rest and limit activities to within client’s tolerance.

•Hemodynamic parameters Monitor the client’s central venous pressure (CVP), pulmonary artery

diastolic pressure (PADP), pulmonary capillary wedge pressure, and cardiac output/cardiac index.

•Monitor urine output The renal system compensates for low blood pressure by retaining water, and oliguria is a classic sign of inadequate renal perfusion.

Evaluation

7 Đề cập đến dụng cụ tiêm adrenalin tự động

If you're with someone having an allergic reaction with signs of anaphylaxis:

1 Immediately call 911 or your local medical emergency number.

2 Ask the person if he or she is carrying an epinephrine autoinjector (EpiPen, Auvi-Q, others) to treat an allergic attack.

3 If the person says he or she needs to use an autoinjector, ask whether you should help inject the medication This is usually done by pressing the autoinjectoragainst the person's thigh.

4 Have the person lie still on his or her back.

5 Loosen tight clothing and cover the person with a blanket Don't give the person anything to drink.

6 If there's vomiting or bleeding from the mouth, turn the person on his or her side

to prevent choking.

7 If there are no signs of breathing, coughing or movement, begin CPR Do uninterrupted chest presses — about 100 every minute — until paramedics arrive.

8 Get emergency treatment even if symptoms start to improve After anaphylaxis, it's possible for symptoms to recur Monitoring in a hospital for several hours is usually necessary.

Mayo Clinic USA

Anapen/Epipen – Auto injectors

9 PHẢN VỆ TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

1 Phản vệ trên phụ nữ có thai

2 Phản vệ ở trẻ ≤ 2 tuổi

3 Phản vệ ở người cao tuổi

4 Phản vệ trên người đang dùng thuốc chẹn thụ thể Beta

5 Phản vệ có ngừng tuần hoàn

6 Phản vệ ở trong khi gây mê, phẫu thuật.

7 Phản vệ với thuốc cản quang.

8 Phản vệ vô căn

9 Phản vệ có thể do gắng sức

10 Thử test da

1 Chỉ tiến hành test da trước khi sử dụng thuốc, vacxin, sinh phẩm hoặc dị nguyên nếu người bệnh có tiền sử dị ứng với dị nguyên đó hoặc

DN có liên quan hoặc không có thuốc thay thế.

2 Khi thử test phải có sẵn các phương tiện cấp cứu phản vệ

3 Việc thử test da phải theo đúng quy định kỹ thuật

4 Sau khi tình trạng dị ứng ổn định được 4 tuần, khám lại chuyên khoa

dị ứng hoặc các chuyên khoa đã được đào tạo về dị ứng cơ bản để làm test xác định nguyên nhân phản vệ

Trung tâm Dị ứng - MDLS

 SPV do cefalexin

 Trần Tuấn V 23 tuổi sau uống 2 viên cefalexin 1 giờ sau SPV