Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả hướng dẫn các khuyến cáo mới trong điều trị rối loạn lipid máu tại Bệnh viện đa khoa An Sinh năm 2019. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân rối loạn lipid điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa An Sinh.
Trang 1
VIN
C KH EC NG
NG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả hướng dẫn các
khuyến cáo mới trong điều trị rối loạn lipid máu tại
Bệnh viện đa khoa An Sinh năm 2019 Đối tượng và
phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên hồ sơ
bệnh án của bệnh nhân rối loạn lipid điều trị nội trú
nhân đều được chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng chẩn
đoán rối loạn lipid máu (RLLM) phù hợp với các hướng
dẫn hiện nay Tỷ lệ bệnh nhân được đánh giá nguy cơ
tim mạch qua 2 giai đoạn lần lượt là 0% và 12,12%
Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định thuốc hợp lý lần lượt là
87,88% và 96,97% Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định liều
dùng hợp lý lần lượt là 43,03% và 27,27% Các bệnh
nhân bên cạnh việc dùng thuốc còn được tư vấn về chế
độ ăn uống, luyện tập, hạn chế các thói quen xấu để
Có sự phù hợp cao về chỉ định cận lâm sàng chẩn đoán
RLLM, chỉ định thuốc hợp lý, tuy nhiên sự phù hợp về
liều dùng hợp lý còn thấp
Từ khóa: Hiệu quả hướng dẫn, rối loạn lipid máu.
SUMMARY: THE EffECTIVENESS Of
UPDATED GUIDELINES IN THE TREATMENT
OF BLOOD LIPID DISORDER
Objective: To evaluate the effectiveness of guiding
new recommendations in the treatment of dyslipidemia
methods: Cross-sectional descriptive studies on medical
records of patients catch lipid disorder inpatient treatment
indicated for a laboratory test to diagnose dyslipidemia
in accordance with current guidelines The proportion
of patients assessed as cardiovascular risk through 2
stages respectively 0% and 12.12% The rates of patients
receiving appropriate drugs were 87.88% and 96.97%, respectively The proportion of patients assigned a reasonable dose was 43.03% and 27.27%, respectively
In addition to using drugs, patients were also advised
on diet, exercise, and restriction of bad habits to help
a high relevance for subclinical indications for diagnosis
of dyslipidemia, reasonable drug indications, but the reasonable dose relevance was still low
Keywords: Effectiveness of guidance, dyslipidemia.
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở các nước châu Á, tỉ lệ bệnh nhân tăng cholesterol máu đang được điều trị bằng thuốc hạ lipid máu chưa đạt mục tiêu LDL-C được khuyến cáo vẫn còn tương đối cao [1] Trên thế giới, hàng năm có khoảng 17 triệu người bị tử vong do bệnh tim mạch Hầu hết các bệnh
lý tim mạch hiện nay là do xơ vữa động mạch [2] Một nghiên cứu cho thấy, sự tồn tại đồng thời của hai yếu tố nguy cơ là rối loạn lipid máu và tăng huyết áp có nhiều tác động xấu đến nội mô mạch máu, dẫn đến chứng xơ vữa động mạch tăng [3], đặc biệt ở những bệnh nhân có tăng huyết áp và rối loạn lipid máu khả năng mắc nhồi máu cơ tim tăng gấp 3-4 lần, đột quỵ tăng gấp 2 - 3 lần
ở bệnh nhân so với những bệnh nhân chỉ có một bệnh riêng lẻ [4] Để giảm lipid máu thì việc thay đổi chế độ
ăn, tăng cường hoạt động thể lực là những biện pháp rất quan trọng cùng với việc sử dụng các thuốc có tác dụng
hạ lipid máu Y học hiện đại đã tìm ra nhiều loại thuốc
có tác dụng điều chỉnh rối loạn lipid máu: nhóm fibrat (bezafibrat, fenofibrat, gemgibrozil ), nhóm statin (fluvastatin, lovastatin, pravastatin ) Tuy nhiên, vấn
đề thực hiện các khuyến cáo có hiệu quả hay không thì chưa nhiều nghiên cứu, do đó, chúng tôi thực hiện
nghiên cứu này nhằm mục tiêu: “Đánh giá hiệu quả
HIỆU QUẢ HƯỚNG DẪN CÁC KHUYẾN CÁO MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU
Lê Trọng Dũng 1 , Hà Thị Thu Thủy 2 , Bùi Đặng Lan Hương 3
1 Học viện Quân y
2 Đại học Tây Đô
3 Bệnh viện Từ Dũ
Trang 2JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE 2020
hướng dẫn các khuyến cáo mới trong điều trị rối loạn
lipid máu tại Bệnh viện đa khoa An Sinh năm 2019”.
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành trên hồ sơ bệnh án của
bệnh nhân rối loạn lipid điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa
khoa An Sinh
Hồ sơ bệnh án được lấy làm 2 đợt:
+ Đợt 1: Từ 6/2019 đến tháng 9/2019, thời điểm
chưa tiến hành hoạt động hướng dẫn các khuyến cáo vê
điều trị rối loạn lipid máu
+ Đợt 2: Từ 9/2019 đến tháng 12/2019, thời điểm
sau khi dược sĩ lâm sàng tiến hành hướng dẫn các khuyến
cáo điều trị rối loạn lipid máu
- Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tiêu chuẩn loại trừ
+ Bệnh án không đủ các thông tin hành chánh chuyên môn
+ Bệnh nhân < 21 tuổi
+ Bệnh nhân suy tim độ II, III, IV theo NYHA + Bệnh nhân chạy thận nhân tạo
2 Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang
- Cỡ mẫu: Lấy toàn bộ mẫu trong thời gian nghiên cứu
3 Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu thu thập
được nhập và xử lý trên phần mềm thống kê y sinh học SPSS 22.0
III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1 Tính hợp lý trong chỉ định xét nghiệm các chi số
Chỉ số xét nghiệm được chỉ định
Chỉ số lipid máu
(LDL-C, HDL-C, TG,
Cholesterol)
Bảng 2 Đánh giá phân tầng nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân
Nhận xét:
Trang 3
VIN
C KH EC NG
NG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Bảng 3 Đánh giá chiến lược can thiệp dựa vào nguy cơ tim mạch và nồng độ LDL-C
Can thiệp lối sống và xem xét dùng
thuố c
Bảng 4 Đánh giá tính hợp lý trong khuyến cáo liều dùng thuốc Statin điều trị RLLM cho bệnh nhân
Bảng 5 Đánh giá về tương tác thuốc trong điều trị RLLM
Nhận xét:
Trong đợt 1, có 12,12% bệnh nhân có chỉ định dùng
thuốc chưa hợp lí do có nguy cơ tim mạch thấp và chỉ cần
thay đổi lối sống Ở giai đoạn 2 tỉ lệ này đã được cải thiện
và giảm xuống còn 3,03%
Nhận xét:
Ở giai đoạn 1, tỉ lệ chỉ định liều Statin hợp lý là 43,03% cao hơn so với tỉ lệ này ở đợt 2 là 27,27%
Nhận xét:
Các tương tác thuốc được xác định bằng các phần
mềm online, qua đó tỉ lệ các cặp tương tác thuốc là
thấp Trong cả 2 đợt, số trường hợp xuất hiện tương tác
thuốc là không đáng kể (1,52%) Qua nghiên cứu cũng
cho thấy hai thuốc thường gặp tương tác trong nhóm
statin là atorvastatin và simvastatin Tỷ lệ dùng 2 thuốc này trong 2 mẫu khảo sát cũng khá thấp nên ít gặp các trường hợp tương tác thuốc Ba cặp tương tác hay gặp nhất là simvastatin - valsartan (1,21%), simvastatin
- amlodipin (6,67%) và simvastatin - esomeprazol (7,88%)
Trang 4JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE 2020
Bảng 6 Đánh giá về tính hợp lý trong tư vấn cho bệnh nhân
Thường xuyên vận động
thể lực
Hạn chế hoặc ngưng hút
thuốc lá và thức uống có cồn
Ăn nhiều cá và rau, hạn chế
thức ăn nhiều dầu mỡ,
Nhận xét:
Tất cả các bác sĩ đều chủ động tư vấn lối sống cho
bệnh nhân trong cả lúc khám bệnh lẫn trong quá trình điều
trị Các lời khuyên đều đơn giản và dễ hiểu, giúp các bệnh
nhân dễ tiếp cận và thực hiện
IV BÀN LUẬN
* Đánh giá tính hợp lý về chỉ định cận lâm sàng
Tất cả bệnh nhân ở cả 2 giai đoạn đều được chỉ định
các xét nghiệm lâm sàng phù hợp với các hướng dẫn trong
điều trị RLLM (ATP 4, HTMVN 2015)
Ngoài ra, các BS cũng chỉ định một số xét nghiệm để
có chẩn đoán và điều trị phù hợp cho bệnh nhân: Glucose;
Ure; Creatinin; AST (GOT); ALT (GPT); Ion đồ máu
(Na, K, Cl, Ca)
Đây là những xét nghiệm sinh hóa và ion đồ máu cơ
bản nên tất cả bệnh nhân khi nhập viện khoa Nội tổng hợp
đều được chỉ định xét nghiệm Tuy nhiên tất cả bệnh nhân
khi nhập viện chỉ được chỉ định xét nghiệm 1 lần và không
có xét nghiệm đánh giá lại Theo các hướng dẫn hiện nay,
* Đánh giá phân tầng nguy cơ tim mạch
Ở giai đoạn 1, các bệnh nhân thường không được đánh giá nguy cơ tim mạch Sau khi phổ biến thông tin,
số bệnh nhân được đánh giá nguy cơ tim mạch có tăng nhưng với tỷ lệ thấp (12,12%) Tỷ lệ các bệnh nhân được đánh giá hầu hết đều thuộc nhóm nguy cơ rất cao Theo các BS, đa số BS thường áp dụng hướng dẫn của ATP 4 trong điều trị RLLM nên hầu như chỉ quan tâm nhiều hơn đến phân nhóm bệnh nhân được hưởng lợi từ điều trị với statin Các BS thường điều trị mức LDL-C càng thấp càng tốt cho bệnh nhân Một số các BS có đặt mục tiêu LDL-C nhưng là mục tiêu chung (< 100 - 130 mg/dL), không cụ thể trên từng bệnh nhân Kết quả đánh giá nguy cơ tim mạch ở giai đoạn 1 tương đồng với nghiên cứu của tác giả Phạm Văn Cường và cộng sự (2013) nhưng tỷ lệ thấp hơn
ở giai đoạn 2 [5]
Thực tế, tỷ lệ bệnh nhân thuộc nhóm có nguy cơ rất cao chiếm đa số, bệnh nhân có nguy cơ thấp chiếm rất ít, còn lại là nhóm nguy cơ trung bình - cao Vì vậy việc kiểm soát và điều trị RLLM càng phải thực hiện tích
Trang 5
VIN
C KH EC NG
NG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
* Tính hợp lý trong chỉ định sử dụng thuốc
Trong đợt 1, có 12,12% bệnh nhân có chỉ định dùng
thuốc chưa hợp lí do có nguy cơ tim mạch thấp và chỉ cần
thay đổi lối sống Ở giai đoạn 2 tỉ lệ này đã được cải thiện
và giảm xuống còn 3,03%
Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng thuốc
hợp lý thấp hơn ở giai đoạn 1 và khá tương đồng vói
nghiên cứu của tác giả Trương Thị Nhung và cộng sự
(2014) [6]
Sau buổi thông tin, tỷ lệ bệnh nhân không thực sự
cần thiết dùng thuốc nhưng vẫn được chỉ định có giảm
ở giai đoạn 2 số trường hợp bệnh nhân chưa thật sự
cần dùng thuốc thuộc nhóm có nguy cơ thấp Những
bệnh nhân này nên được điều trị bằng thay đổi lối sống
về chế độ ăn uống, tập thể dục, trong một thời gian
trước khi dùng thuốc nếu không cải thiện Các BS nên
cân nhắc giữa lợi ích dùng thuốc và tác dụng phụ của
thuốc để xem xét lại có nên chỉ định thuốc cho các bệnh
nhân này không
* Tính hợp lý trong chỉ định liều dùng thuốc
Đánh giá tính hợp lý trong việc sử dụng liều Statin,
Statin liều trung bình được chỉ định hợp lý với tỷ lệ ở 2
giai đoạn lần lượt là 43,03% và 27,27% Chỉ định chưa
hợp lý ở statin liều cao là 56,97% và 72,73%
Theo hồ sơ bệnh án có khoảng hơn 50% bệnh nhân
có thể điều trị statin liều cao để kiểm soát nồng độ LDL-C
theo ATP 4 và HTMVN Có khoảng 10% bệnh nhân ở cả
2 giai đoạn nên điều trị với statin cường độ trung bình
Trong cả 2 giai đoạn khảo sát, tất cả các BS không có
chỉ định liều statin cường độ cao nào Sau buổi thông
tin, quan điểm của BS có thể có thay đổi nhưng điều trị
thực tế thì BS e ngại sử dụng statin liều cao và vẫn cho
điều trị với statin trung bình Độ tuổi trung bình của mẫu
nghiên cứu khoảng 60 tuổi, sử dụng statin cường độ cao
có thể có tỷ lệ tác dụng phụ cao hơn, làm bệnh nhân
không tuân thủ điều trị Tỷ lệ chỉ định liều thuốc hợp lý
thấp hơn, nhưng tương đồng về tỷ lệ sử dụng statin liều
trung bình trong nghiên cứu của các tác giả Ngô Ngọc
Anh Thư và cộng sự (2013), Trương Thị Nhung và cộng
sự (2014) [6], [7]
* Tính hợp lý trong tương tác thuốc
Đối với đánh giá về tương tác thuốc, các tương tác
thuốc được đánh giá dựa trên phần mềm online http://
www.drug.com và http://www.medscape.com Tỷ lệ các
cặp tương tác thuốc khá thấp Hai thuốc thường gặp tương
tác trong nhóm statin là atorvastatin và simvastatin Tỷ lệ
dùng 2 thuốc này trong 2 mẫu khảo sát cũng khá thấp nên
ít gặp các trường họp tương tác thuốc Rosuvastatin và fenofibrat hầu như không gặp tương tác trong các thuốc dùng kèm của bệnh nhân
Ở giai đoạn 1, các trường hợp tương tác thuốc thưởng gặp ở atorvastatin
Ở giai đoạn 2, các trường hợp tương tác thuốc thường gặp ở simvastatin Giai đoạn 2, các BS có chỉ định simvastatin nhiều hơn so với giai đoạn 1 Tỷ lệ tương tác thuốc tăng chủ yếu với simvastatin nên làm tỷ lệ ở giai đoạn
2 tăng Hầu như không có tương tác nào với atorvastatin, rosuvastatin và fenofibrat Ba cặp tương tác hay gặp nhất
là simvastatin - valsartan (1,21%), simvastatin - amlodipin (6,67%) và simvastatin - esomeprazol (7,89%)
- Cặp simvastatin - amlodipin: Kết hợp 2 thuốc này có thể làm tăng đáng kể nồng độ trong máu của simvastatin, có thể làm tăng nguy cơ tác dụng phụ như tổn thương gan và một tình trạng nghiêm trọng hiếm gặp như tiêu cơ vân
- Cặp simvastatin - amlodipin: Tương tác làm tăng mức độ tác dụng của valsartan và có thể làm tăng tác dụng phụ của simvastatin
- Cặp simvastatin - esomeprazol: Có thể làm tăng nồng độ trong máu của simvastatin, có thể làm tăng nguy
cơ tác dụng phụ như tổn thương gan và một tình trạng nghiêm trọng hiếm gặp như tiêu cơ vân
* Tính hợp lý trong tư vấn cho bệnh nhân
Qua kết quả phiếu khảo sát, hầu như các BS đều có
tư vấn lối sống cho bệnh nhân Tuy nhiên BS thường tư vấn trực tiếp lúc khám bệnh, không ghi chép cụ thể trên HSBA nên khó ghi nhận được số trường hợp được tư vấn, tuy nhiên qua nghiên cứu, chúng tôi thu thập được các
số liệu ghi chép trên hồ sơ bệnh án cho thấy một số lời khuyên, và tư vấn đã được thể hiện trong kết quả ở bảng 3.25 Do đặc thù việc tư vấn cho bất kỳ bệnh nhân nào cũng phải đảm bảo khi tư vấn cho bệnh nhân BS thường đưa ra những lời khuyên đơn giản và dễ hiểu Đa số các
BS thường khuyên bệnh nhân: Thường xuyên vận động thể lực (3-5 lần/tuần, mỗi lần 30 phút); Kiểm soát cân nặng; Hạn chế hoặc ngưng hút thuốc lá và thức uống có cồn; Ăn nhiều cá và rau, hạn chế thức ăn nhiều dầu mỡ, Ngoài những lời tư vấn trên, các BS đều dặn dò bệnh nhân việc duy trì dùng thuốc đều đặn, kết hợp với điều chỉnh chế độ ăn uống, luyện tập cũng như kiểm tra các chỉ
số về mỡ máu định kì Việc thực hiện đồng thời các biện pháp này góp phần quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả điều trị, ngừa biến chứng, cũng như duy trì sức khỏe cho bệnh nhân
Trang 6JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE 2020
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Phạm Văn Cường (2013), Đánh giá tính hợp lý trong điều trị tăng lỉpid huyết theo hướng dẫn của ATP III tại Bệnh viện Đa khoa huyện Giồng Trôm, Luận văn Thạc sĩ Dược học, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
2 Trương Thị Nhung (2014), Đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu, Luận văn Thạc sĩ Dược học, Đại học Dược Hà Nội
3 Ngô Ngọc Anh Thư (2013), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hạ lipid máu trên bệnh nhãn đái tháo đường týp
2 tại Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương, Luận văn Thạc sĩ Dược học, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
4 Misra A, Bhardwaj S (2014) Obesity and the metabolic syndrome in developing countries: focus on South Asians Nestle Nutr Inst Workshop Ser, 78: 133-140
5 Anuurad E, Shiwaku K, Nogi A, et al (2003) The new BMI criteria for asians by the regional office for the westem pacific region of WHO are suitable for screening of overweight to prevent metabolic syndrome in elder Japanese workers J Occup Health, 45(6): 335-343
6 Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL et al (2018) AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/ PhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines J Am Coll Cardiol
7 Rached F H, Chapman M J, Kontush A (2014) An overview of the new fontiers in the treatment of atherogenic dyslipidemias Clin Pharmacol Ther, 96(1): 57-63
KẾT LUẬN
Tất cả bệnh nhân đều được chỉ định xét nghiệm cận
lâm sàng chẩn đoán RLLM phù hợp với các hướng dẫn hiện
nay Tỷ lệ bệnh nhân được đánh giá nguy cơ tim mạch qua
2 giai đoạn lần lượt là 0% và 12,12% Tỷ lệ bênh nhân được
chỉ định thuốc hợp lý lần lượt là 87,88% và 96,97% Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định liều dùng hợp lý lần lượt là 43,03%
và 27,27% Các bệnh nhân bên cạnh việc dùng thuốc còn được tư vấn về chế độ ăn uống, luyện tập, hạn chế các thói quen xấu để giúp góp phần nâng cao hiệu quả điều trị