Nghiên cứu điều trị ung thư vú bằng đoạn nhũ tiết kiệm da tái tạo vú tức thì

Phẫu thuật này dành cho các trường hợp điều trị phòng ngừa ung thư vú, ung thư vú giai đoạn sớm không có chỉ định bảo tồn hoặc bệnh nhân không muốn điều trị bằng đoạn nhũ kinh điển.. Hiệ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị ung thư vú bằng đoạn nhũ tận gốc (ĐNTG) được đặt nền tảng bởi Halsted từ năm 1894 Phẫu thuật này được áp dụng trên lâm sàng kéo dài trên nửa thế kỷ Đầu năm 1948, Patey đề xuất phẫu thuật đoạn nhũ tận gốc biến đổi ít dư chứng sau mổ hơn mà vẫn bảo đảm kết quả điều trị Đến thập niên 1970, phẫu thuật này được chấp nhận là phẫu thuật tiêu chuẩn thay thế cho phẫu thuật Halsted

Thập niên 1980, Fisher và Veronesi với các nghiên cứu về liệu pháp bảo tồn vú bao gồm cắt một phần vú và xạ trị cho thấy kết quả lâu dài tương đương với đoạn nhũ tận gốc biến đổi Thập niên 1990, phẫu thuật tái tạo vú sau đoạn nhũ được đề ra nhằm khắc phục các dư chứng biến dạng sau mổ và cải thiện chất lượng cuộc sống Phẫu thuật tái tạo vú trì hoãn (TTVTH) thường được thực hiện khoảng 2 năm sau mổ để có sự an toàn về mặt tái phát Tuy nhiên kết quả thẩm mỹ của tái tạo vú trì hoãn không cao Đến năm 1991, Toth và Lappert là những người đầu tiên đưa ra kỹ thuật đoạn nhũ tiết kiệm da và tái tạo vú tức thì (ĐNTKD-TTVTT) Phẫu thuật này dành cho các trường hợp điều trị phòng ngừa ung thư vú, ung thư vú giai đoạn sớm không có chỉ định bảo tồn hoặc bệnh nhân không muốn điều trị bằng đoạn nhũ kinh điển Phẫu thuật ĐNTKD-TTVTT đã cải thiện rõ rệt kết quả thẩm mỹ và bảo đảm được kết quả về mặt ung bướu học Phẫu thuật này đã mang lại lợi ích tâm lý và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Đây là một thành tựu lớn về phẫu trị ung thư còn rất mới mẻ, khuynh hướng thực hành ĐNTKD-TTVTT ngày càng gia tăng [21] Một khảo sát vào năm 2003 ở Hoa Kỳ cho thấy, sự phổ cập ĐNTKD-TTVTT vẫn còn không đồng bộ giữa các chuyên khoa và các quốc gia trên thế giới [10] Năm 2004, một nghiên cứu thăm dò ở Anh nhận thấy ĐNTKD đã

ngày càng phổ cập, nhưng kinh nghiệm còn hạn chế Số phẫu thuật viên chỉ định ĐNTKD gia tăng từ 21% (năm 1997) đến 73% (năm 2001) [104] Năm 2006 Byung

Ho Son (Hàn Quốc) báo cáo số trường hợp TTVTT đã gia tăng trong vòng 15 năm (1989-2004) đạt 428/3581 trường hợp (12%) và trong số TTVTT, các trường hợp ĐNTKD chiếm 71% [47] Từ năm 1997 đến nay trên thế giới có nhiều nghiên cứu khảo sát về biến chứng, tỉ lệ tái phát, sống còn và kết quả thẩm mỹ sau ĐNTKD-TTVTT

Ở Việt Nam, theo Globocan 2002, ung thư vú là ung thư hàng đầu ở nữ giới, có tỉ lệ 13,1% và xuất độ chuẩn tuổi là 16,2/100.000 [54] Hiện nay ĐNTKD-TTVTT là một trong các phẫu thuật được lựa chọn cho các trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm nhằm tránh các dư chứng của phẫu thuật đoạn nhũ qui ước và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Đây là một nhu cầu bức thiết trong điều trị ung thư vú Năm 2001 Bệnh viện Ung Bướu Thành Phố Hồ Chí Minh (TP.HCM) đã triển khai loại phẫu thuật này Đến năm 2003 kết quả 21 trường hợp ĐNTKD-TTVTT được báo cáo bước đầu cho thấy kết quả đáng được khuyến khích [4]

Chúng tôi thực hiện đề tài này tập trung vào kỹ thuật ĐNTKD-TTVTT nhằm đánh giá biến chứng sau mổ, kết quả về ung bướu học và thẩm mỹ Kết quả được

so sánh với các nghiên cứu khác để đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị này

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá biến chứng sau mổ ĐNTKD-TTVTT

2 Đánh giá ảnh hưởng của ĐNTKD-TTVTT đối với hóa trị hỗ trợ sau mổ

3 Đánh giá kết quả thẩm mỹ ĐNTKD-TTVTT

4 Xác định tỉ lệ tái phát, di căn xa và sống còn sau ĐNTKD-TTVTT

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ PHẪU TRỊ UNG THƯ VÚSỬ PHẪU TRỊ SỬ P

Đầu thế kỷ XX, ung thư vú vẫn được điều trị đơn thuần bằng phẫu thuật Những thập niên sau đó, do sự hiểu biết ngày càng nhiều về sinh học của ung thư vú, sự phát triển mạnh mẽ của xạ trị, hóa trị và liệu pháp nội tiết nên điều trị ung thư vú ngày nay là điều trị đa mô thức: phẫu trị, xạ trị và liệu pháp toàn thân Tuy nhiên phẫu trị vẫn còn vai trò quan trọng nhất trong điều trị tận gốc ung thư vú ở giai đoạn sớm [21]

1.1.1 PHẪU TRỊ UNG THƯ VÚ THỜI KỲ TRƯỚC HALSTED

Trong cổ thư ngoại khoa, Edwin Smith (3000 năm trước công nguyên) ghi nhận 8 trường hợp bướu vú Hippocrates (Hy Lạp 460-370 trước công nguyên) ghi nhận ít về ung thư vú Galen (La Mã 120-200) khuyên điều trị ung thư vú bằng cách ăn kiêng, uống thuốc xổ và cắt sạch bướu, kể cả việc lấy đi các gốc rễ quanh bướu Vào thế kỷ thứ X, Albucasis là một phẫu thuật gia người Ả Rập dùng phương pháp đốt bướu để điều trị ung thư vú và ghi nhận không điều trị khỏi bệnh được

Ambroise Paré (1510-1590) dùng thuốc cao thoa lên các ung thư lở loét và cắt bỏ các ung thư vú kích thước nhỏ Ông ta dùng axit sulfuric để bào mòn bướu mà không dùng phương pháp đốt

Andreas Vesalius (1514-1564) góp

phần mô tả chi tiết cơ thể học của vú,

giúp các nhà phẫu thuật có thể bóc

tách và cầm máu tốt Ngoại khoa ở

thế kỷ XVI, XVII không có gây mê

nên các nhà phẫu thuật chế ra các

dụng cụ đặc biệt để có thể đoạn nhũ

dễ dàng và nhanh chóng như dụng cụ

cắt vú Gerad Tabor (1721)

Hình 1.1: Hình minh họa dụng cụ cắt vú

Gerad Tabor (Nguồn: Curr Surg (2003) [28])

Jean Louis Petit (1654-1750) chủ tịch đầu tiên của Hàn lâm Ngoại khoa Pháp đề nghị cắt rộng bướu, chừa lại núm vú và da vú càng nhiều càng tốt Ông cũng khuyên nên lấy các hạch nách to, cân cơ ngực và một phần cơ ngực lớn nếu bướu xâm lấn [28]

Lorensius Heister (1683-1758) là một giáo sư người Đức viết sách giáo khoa về phẫu thuật được dịch ra tiếng Anh vào năm 1748, trong đó ông ủng hộ phương thức phẫu thuật của Petit và còn đề nghị cắt một phần xương sườn nếu bướu xâm lấn [28]

1.1.2 ĐOẠN NHŨ TẬN GỐC VÀ ĐOẠN NHŨ TẬN GỐC MỞ RỘNG

Năm 1894 William Steward Halsted, người đầu tiên mô tả và phổ cập phẫu thuật đoạn nhũ tận gốc và phẫu thuật này vẫn còn là tiêu chuẩn trong điều trị ung thư vú trong suốt 3/4 của thế kỉ này Halsted dựa trên lý thuyết ung thư vú lan tràn và tại chỗ, tại vùng (bướu nguyên phát và hạch vùng nách) Do đó việc cắt thành một khối là điều cần thiết, bao gồm tuyến vú bị bệnh, da vú, cơ ngực và nạo hạch

nách Chỗ da bị thiếu được ghép da Tuy nhiên, một hồi cứu sau 30 năm với 1458 bệnh nhân được điều trị bằng đoạn nhũ tận gốc vào thập niên 1940 ở Trung tâm Ung thư Memorial Sloan-Kettering, New York cho thấy sống còn là 13%, điều này được lý giải bởi sự thất bại trong việc nạo hạch dẫn lưu của vú Vì thế đoạn nhũ tận gốc mở rộng được ra đời bởi bởi Jerome Urban, tại Bệnh viện Memorial Sloan-Kettering vào năm 1951 Phẫu thuật này bao gồm đoạn nhũ tận gốc và nạo hạch vú trong thành một khối, dành cho các ung thư vú ở vùng trung tâm và nửa trong Urban cho thấy đoạn nhũ tận gốc mở rộng gia tăng sống còn hơn đoạn nhũ tận gốc là 30% [21]

Hình 1.2: Đường rạch da trong phẫu

thuật Halsted Hình 1.3: Bệnh phẩm của phẫu thuật Halsted

(Nguồn: Curr Surg (2003) [28])

Năm 1956, Owen Wangensteen nạo hạch vú trong, trên đòn và trung thất với

ý nghĩa đoạn nhũ siêu tận gốc, nhưng không cải thiện kết quả sống còn 7 năm so với đoạn nhũ tận gốc Urban vẫn đeo đuổi theo phẫu thuật rộng để kiểm soát tại chỗ Mãi đến năm 1991 ông mới kết luận về hiệu quả phẫu thuật theo hướng bảo tồn hơn khi các công trình ngẫu nhiên cho thấy không có sự khác biệt sống còn 10 năm và 20 năm giữa đoạn nhũ tận gốc và đoạn nhũ tận gốc mở rộng hoặc đoạn nhũ siêu tận gốc [28]

1.1.3 ĐOẠN NHŨ TẬN GỐC BIẾN ĐỔI

Đối với các ung thư vú ở giai đoạn sớm, không di căn hạch nách và với sự phát triển của xạ trị, việc thất bại của điều trị có liên quan đến sự lan tràn toàn thân của ung thư hơn là tái phát Ý tưởng thực hiện phẫu thuật ít tận gốc hơn phẫu thuật Halsted đã ra đời từ năm 1930 khi D.H Patey ở Luân Đôn giới thiệu “phẫu thuật Patey” Đến năm 1948 phẫu thuật đoạn nhũ tận gốc biến đổi được phổ cập bởi Patey và cải tiến bởi các tác giả khác: Handley (1969), Madden (1965) và Auchincloss (1963) Phẫu thuật này gồm đoạn nhũ, nạo hạch nách, bảo tồn cơ ngực lớn, diện cắt da cách bướu 3 cm Da được may khép thì đầu và không cần ghép da

Do đó bệnh nhân ít bị biến dạng và cánh tay còn chức năng tốt hơn Sau các công trình tiền cứu ngẫu nhiên so sánh đoạn nhũ tận gốc với đoạn nhũ tận gốc biến đổi cho thấy không có sự khác nhau về tỉ lệ sống còn Thập niên 1970 đoạn nhũ tận gốc biến đổi trở thành phổ cập và có nhiều cải tiến cho đến ngày nay như chừa lại cả hai cơ ngực và chỉ nạo hạch nách nhóm I và nhóm II

Năm 1979, Hội nghị đồng thuận của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ đã kết luận đoạn nhũ toàn phần và nạo hạch nách được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn thay thế cho phẫu thuật đoạn nhũ tận gốc Halsted [28]

1.1.4 PHẪU THUẬT BẢO TỒN VÚ VÀ XẠ TRỊ (LIỆU PHÁP BẢO TỒN VÚ)

Thập niên 1980, người ta có thể phát hiện sớm các ung thư vú có kích thước nhỏ và hiểu biết nhiều hơn về sinh học ung thư vú Bernard Fisher cho rằng “ung thư vú còn có thể mổ được là một bệnh toàn thân” vì có sự lan tràn ung thư vú rất sớm trong máu và di căn hạch là một yếu tố chỉ điểm bệnh đã lan tràn xa Thời điểm này có sự tiến bộ về xạ trị Các điều này đã dẫn đến thực hiện các công trình ngẫu nhiên về phẫu thuật bảo tồn vú trong điều trị ung thư vú giai đoạn sớm

Có 2 kỹ thuật đã ra đời: Umberto Veronesi (Ý) đã đề ra phẫu thuật bảo tồn vú bằng cách cắt một góc tư vú và nạo hạch nách Bernard Fisher đề nghị lấy bướu và nạo hạch nách Sau phẫu thuật bảo tồn vú này, toàn thể tuyến vú được xạ trị Cắt một góc tư vú là lấy đi 1/4 vú có mang bướu cùng với da bao phủ phía trên và cân cơ ngực lớn phía dưới Diện cắt mô vú bình thường cách bướu từ 2-3cm Cắt bướu là lấy đi bướu có diện cắt mô vú bình thường cách bướu từ 0,5cm-1cm

Các công trình tiền cứu ngẫu nhiên cho thấy không có sự khác nhau về tái phát, sống còn không bệnh và sống còn lâu dài trong nhóm đoạn nhũ tận gốc biến đổi so với phẫu thuật bảo tồn vú kết hợp xạ trị toàn bộ vú Với sự tiến bộ của phẫu thuật thẩm mỹ ung bướu Các kỹ thuật mổ thẩm mỹ được áp dụng để tạo lại hình dáng của vú sau khi cắt rộng hoặc lấy bướu

1.1.5 TÁI TẠO VÚ

Sau điều trị ung thư vú bằng phẫu thuật, bệnh nhân thường đối mặt với sự biến dạng sau mổ Đối với ung thư vú ở giai đoạn sớm, khi kết quả điều trị được cải thiện thì chất lượng cuộc sống trở thành vấn đề quan trọng Tái tạo vú đã trở thành hiện thực trên 30 năm qua Trước kia người ta sợ tái tạo vú sẽ làm che lấp các tái

phát và làm trì hoãn liệu pháp hỗ trợ sau mổ Các chứng cứ đã cho thấy sự tái tạo vú là an toàn Tái tạo vú tức thì (TTVTT) thuận lợi hơn tái tạo vú trì hoãn (TTVTH)

vì kết quả thẩm mỹ cao hơn và lợi ích tốt hơn về tâm lý

1.1.6 ĐOẠN NHŨ TIẾT KIỆM DA

Năm 1991, Toth và Lappert là người đầu tiên mô tả phẫu thuật tiết kiệm da Phẫu thuật này được chỉ điïnh cho các trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm cần TTVTT ĐNTKD lấy toàn thể tuyến vú, phức hợp quầng-núm vú, sẹo sinh thiết và nạo hạch nách hay sinh thiết hạch lính gác ĐNTKD chừa lại nếp dưới vú và da của vú làm gia tăng kết quả thẩm mỹ tạo hình vú [50], [111] Sau đó, cũng cùng năm

1991 Kroll báo cáo 100 trường hợp ung thư vú được điều trị ĐNTKD và TTVTT Kết quả chỉ có một trường hợp tái phát với thời gian theo dõi trung bình 23,1 tháng [13] Đây là một phẫu thuật an toàn về mặt ung thư và có tính thẩm mỹ cao, là một lựa chọn điều trị ngày càng được chấp nhận rộng rãi

1.2 PHẪU THUẬT ĐOẠN NHŨ TIẾT KIỆM DA

1.2.1 CƠ SỞ GIẢI PHẪU HỌC CỦA ĐNTKD

Vú là một tuyến của da hay là phần phụ của da được biến đổi Tuyến vú có liên quan mật thiết với lớp nông và sâu của cân nông thành bụng trước Lớp nông của cân nông rất mỏng nhưng là cấu trúc mà phẫu thuật viên có thể nhìn thấy rõ được Trục chính của các mạch máu nằm sâu dưới lớp cân này và phân các nhánh dọc nối với mạng mạch máu dưới da Lớp nông của cân nông có thể được bóc tách khỏi mô vú nhờ khoảng vô mạch ở đây Ở các bệnh nhân gầy lớp mỡ bóc tách dày khoảng 2-3mm, ở các bệnh nhân mập lớp mỡ này dày hơn

Dây chằng Cooper là các chồi ra ngoại biên của mô vú tạo thành các dãy sợi quyện vào lớp nông của cân nông vú Skiles cho thấy rằng các chồi này có liên hệ mật thiết với da và đi đến kết luận rằng muốn cắt trọn mô tuyến vú cần phải cắt rộng da bao phủ vú hoặc phải bóc tách sát da

Giữa lớp sâu của cân nông ở mặt sau vú và cân cơ ngực lớn là khoảng sau vú Khoảng này là vùng mô lỏng lẽo khiến vú có thể di động trên thành ngực Các chồi của lớp sâu màng cân nông xuyên qua khoảng sau vú dính vào cân cơ ngực lớn tạo ra dây chằng có chức năng treo vú vào thành ngực Skiles cho rằng có các đảo nhỏ của mô vú có thể đi chung với dây chằng này đến cân cơ ngực lớn

Vào năm 1940 Hicken đã phác họa ra được các giới hạn của tuyến vú bằng cách chích chất cản quang vào các ống sữa của 385 bệnh nhân Ông thấy rằng có 95% các trường hợp có các ống dẫn sữa lên đến vùng nách, 15% đi vào vùng thượng vị, và 2% theo thành ngực bên ra khỏi bờ trước cơ lưng rộng Nghiên cứu này đã định ra các giới hạn kinh điển của phẫu thuật đoạn nhũ: xương đòn, cơ thẳng bụng, bờ xương ức và bờ trước cơ lưng rộng

Tuyến vú có thể dễ dàng bóc tách lấy đi theo các lớp cân bao bọc vú, hiếm khi thấy vú lan rộng về phía dưới mà thường dừng lại ở nơi cân nông của thành bụng tách ra thành 2 lớp nông và sâu Cooper cho rằng đến giới hạn thành bụng, tuyến vú tự đi trở lên tạo ra bờ giới hạn của vú Nếp dưới vú là nơi dính lại của lớp cân nông vào thành ngực phía dưới cân cơ ngực lớn ở vị trí xương sườn thứ 6 hoặc thứ 7 Người ta thấy nếp dưới vú xuất hiện vào tháng thứ 8 thai kỳ và cố định ở vị trí này Nếp dưới vú cấu tạo bởi mô mỡ có thể trở nên rắn chắc trong các bệnh nhân có vú to và xệ Ung thư vú rất hiếm khi xảy ra ở nếp dưới vú, Haageson ghi nhận chỉ có 26 ung thư vú ở vị trí này Bảo tồn nếp dưới vú sẽ chừa lại một ít mô vú

và điều này không ảnh hưởng nhiều đến đoạn nhũ toàn phần Tất cả các kiểu đoạn nhũ: tận gốc, tận gốc biến đổi, toàn phần hay tiết kiệm da đều còn sót lại mô vú Sự khác nhau giữa các kỹ thuật đoạn nhũ là tùy thuộc vào mô vú bị sót lại ở vạt da và sự khác biệt này ít hơn 1% khối lượng mô vú được lấy đi [13]

Hình 1.4: Giải phẫu học tuyến vú-hình cắt dọc (Nguồn:Skandalakis’ Surgial Anatomy, 2006 [101]

1.2.2 CƠ SỞ UNG BƯỚU HỌC CỦA ĐNTKD

Nguyên nhân tái phát sau đoạn nhũ toàn phần không biết được rõ Giả thuyết tái phát tập trung vào yếu tố mô vú còn sót lại sau mổ, sự gieo rắc tế bào bướu trong lúc mổ và sự tích tụ tế bào bướu trong tuần hoàn Khảo sát mô học các bướu tái phát hiếm khi thấy được mô vú trong đó Nhiều y văn về phẫu trị trước đây đã đặt vấn đề có mối liên quan giữa sự tái phát và kỹ thuật mổ không đúng cách Mặc dù có nhiều kỹ thuật mổ đoạn nhũ, tỉ lệ tái phát vẫn còn ổn định qua nhiều năm theo dõi Tỉ lệ tái phát chung sau đoạn nhũ thay đổi từ 5% đến 30% Cả hai kích thước bướu và mức độ di căn hạch nách là yếu tố dự đoán tái phát tại chỗ, tại vùng và di căn xa Hầu hết các trường hợp tái phát có di căn xa sau đó Điều này cho thấy rằng tái phát không phải là một biến cố độc lập do nguyên nhân phẫu thuật không đủ rộng mà tái phát có thể chỉ là một thành phần của sự lan tràn chung trong diễn tiến ung thư vú [13]

Điểm khác biệt duy nhất giữa đoạn nhũ tiết kiệm da và đoạn nhũ qui ước không tiết kiệm da là bọc da của vú được bảo tồn trong ĐNTKD Số lượng mô vú được lấy đi tương đương giữa hai kỹ thuật trên Ngoài ra ĐNTKD còn lấy đi phức hợp quầng-núm vú, sẹo sinh thiết và da trên bướu khi bướu ở vị trí nông gần sát da để làm giảm nguy cơ tái phát [30] Đoạn nhũ tiết kiệm da có liên hệ đến nguy cơ còn sót lại bướu ở vạt da bọc tuyến vú Ho và cộng sự khảo sát giải phẫu bệnh của

30 bệnh phẩm đoạn nhũ qui ước cho thấy vạt da bị bướu xâm lấn (kể cả quầng vú) là 23% (7/30 ca) Trong đó 5 bệnh nhân có da trên bướu bị xâm lấn trực tiếp và 2 trường hợp có da bị xâm lấn ở cách xa bướu do bướu lan tràn qua đường bạch huyết Các tác giả này cũng cho thấy rằng sự xâm lấn da có liên hệ mật thiết đến vị trí, kích thước của bướu Có 12% (3/25 ca) bướu T1, T2 có xâm nhiễm da so với 60%

(3/5ca) bướu T3 Các tác giả đã đi đến kết luận ĐNTKD là phẫu thuật an toàn về mặt ung bướu cho các bướu T1 và T2 không sát da [46]

Sự sử dụng ĐNTKD trong điều trị ung thư vú xâm lấn dựa trên sự hiểu biết về sinh học của bướu tái phát Tất cả các kiểu đoạn nhũ tận gốc, tận gốc biến đổi hay ĐNTKD đều còn để lại mô vú Sự khác nhau về mô vú còn chừa lại chỉ là vi thể ở vạt da và nếp dưới vú Barton và cộng sự so sánh mô vú còn sót lại sau ĐNTKD và đoạn nhũ tận gốc biến đổi bằng cách sinh thiết nhiều vị trí trong lúc tái tạo vú Tác giả thấy mô vú còn sót 22% trong các trường hợp ĐNTKD và 21% trong các trường hợp đoạn nhũ tận gốc biến đổi Carlson và cộng sự cho biết mô vú được nhận ra trong nếp dưới vú 13/24 mẫu bệnh phẩm và chỉ có khoảng 0,02% toàn thể mô tuyến vú [12], [15], [87]

1.2.3 CƠ SỞ THẨM MỸ CỦA ĐNTKD

ĐNTKD đã trở thành phẫu thuật đoạn nhũ tiêu chuẩn cho các ung thư vú muốn tái tạo vú tức thì Vì ĐNTKD làm cải thiện rất nhiều kết quả thẩm mỹ khi so với đoạn nhũ qui ước [118]

ĐNTKD làm cải thiện kết quả tái tạo vú qua nhiều cách như: bảo tồn nếp dưới vú và bọc da vú, cho phép tái tạo cân đối giống vú đối bên [12] và không cần nhiều phẫu thuật chỉnh sửa sau tái tạo [96]

Kỹ thuật ĐNTKD được thực hiện qua đường mổ quanh quầng vú cho phép bảo tồn toàn thể da bao bọc vú Đảo da từ vạt tái tạo đưa vào được giới hạn ở vùng phức hợp quầng-núm vú Núm vú được tái tạo sau đó ở vị trí của đảo da này Do đó sẹo ở vú được che khuất và vú tái tạo hầu như khó phân biệt với vú đối bên về màu sắc và hình dáng [72], [96], [122], [125]

Sự bảo tồn da vú không bị bướu xâm lấn làm cho việc tạo dáng của vú được dễ dàng hơn và giảm các sẹo mổ trên vú Hơn nữa trong ĐNTKD sẹo mổ có khuynh hướng nằm ở phần thấp của vú cho phép bệnh nhân có thể mặc áo hở cổ và áo tắm mà không để lộ sẹo mổ [64]

1.2.4 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐNTKD

1.2.4.1 CHỈ ĐỊNH

Hầu hết các tác giả chỉ định ĐNTKD cho các trường hợp có nguy cơ cao bị ung thư vú, carcinôm vú (giai đoạn 0) và carcinôm vú xâm lấn ở giai đoạn sớm (giai đoạn I, II) vì nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tái phát tương tự với nhóm bệnh điều trị bằng đoạn nhũ qui ước [50], [87] Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao ung thư vú, ĐNTKD-TTVTT là một phẫu thuật lý tưởng để phòng ngừa bệnh ĐNTKD là một phẫu thuật có thể thay thế cho đoạn nhũ qui ước ở các bệnh nhân bị carcinôm ống tuyến vú Trong tình huống này phẫu thuật không cần cắt bỏ da ở góc tư vú có bướu Ngoài ra, ĐNTKD cũng được chỉ định lựa chọn cho các trường hợp tái phát sau phẫu thuật bảo tồn vú

1.2.4.2 CHỐNG CHỈ ĐỊNH

ĐNTKD bị chống chỉ định trong các bệnh nhân ung thư vú có bướu xâm lấn trực tiếp da, ung thư vú dạng viêm và ung thư vú ở giai đoạn tiến xa (giai đoạn III, IV) vì có nguy cơ tái phát cao

ĐNTKD bị chống chỉ định trong các bệnh nhân nghiện thuốc lá, tiểu đường, béo phì, có nguy cơ cao về biến chứng sau mổ: thiếu máu bọc da vú, hoại tử vạt da và nhiễm trùng vết mổ

Ngoài ra tái tạo vú tức thì sau ĐNTKD có chống chỉ định tương đối ở các bệnh nhân có xạ trị hỗ trợ sau mổ, vì có nguy cơ làm giảm kết quả thẩm mỹ Trong trường hợp này nên thực hiện tái tạo vú tức thì-trì hoãn

1.2.5 KỸ THUẬT MỔ ĐOẠN NHŨ TIẾT KIỆM DA

1.2.5.1 NGUYÊN TẮC

ĐNTKD là phẫu thuật đoạn nhũ bao gồm lấy đi toàn bộ tuyến vú, phức hợp quầng-núm vú và sẹo sinh thiết bướu; đồng thời chừa lại tối đa da bao bọc vú, chỉ cần cắt 1 cm da cách bướu Phẫu thuật này bảo đảm về mặt ung bướu và tạo điều kiện thuận lợi cho tái tạo vú tức thì

Về mặt kỹ thuật mổ, đoạn nhũ tiết kiệm da khó thực hiện hơn đoạn nhũ qui ước Vì ĐNTKD dùng đường mổ hẹp và vạt da đoạn nhũ dài hơn Ngoài sự cố gắng kéo nâng vạt da, phẫu thuật viên khó quan sát vì trường mổ sâu Nên chú ý không được làm tổn thương nếp dưới vú Nếu bóc tách qua khỏi nếp dưới vú cũng không lấy thêm được nhiều mô vú nhưng làm phá hủy điểm mốc quan trọng trong định vị và tạo dáng vú tái tạo Tương tự, nếu bóc tách quá lố về phía trong qua khỏi giới hạn tuyến vú sẽ làm tổn thương các mạch máu xuyên dẫn tới giảm cung cấp máu cho vạt da và có thể gây hoại tử vạt Điều này cũng làm sai lệch và xoắn bờ trong của vú tái tạo Vỏ bọc da vú phải được bóc tách đủ độ dày và đồng bộ để duy trì mạch máu nuôi sống vạt [64]

1.2.5.2 CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ

Bệnh nhân được đánh dấu các mốc phẫu thuật bằng mực không phai ở tư thế ngồi Các mốc này bao gồm: nếp dưới vú, hõm ức, sẹo sinh thiết bướu và bờ của phức hợp quầng-núm vú Các phẫu thuật viên về ung bướu và thẩm mỹ phối hợp xác định đường mổ đoạn nhũ thích hợp

1.2.5.3 TƯ THẾ BỆNH NHÂN

Sau khi gây mê toàn thân, bệnh nhân được cho kháng sinh qua đường tĩnh mạch, đặt thông tiểu và mang vớ thun ép để phòng ngừa thuyên tắc tĩnh mạch sâu Bệnh nhân được nằm ngửa có kê gối dọc theo thân mình và cánh tay phía bên mổ Hai cánh tay của bệnh nhân được dang 900 và để nằm trên giá đỡ tay Trường mổ bộc lộ cả hai vú từ hõm ức ở phía trên xuống phía dưới đến bờ sườn và cánh tay phía bên mổ được bộc lộ đến phần giữa cánh tay để cho phép di động vai dễ dàng Ngoài ra phần bụng và lưng cũng được chuẩn bị tùy theo sự lựa chọn vạt tái tạo vú [13], [50]

1.2.5.4 LỰA CHỌN ĐƯỜNG MỔ [50]

Sự lựa chọn đường mổ ĐNTKD dựa trên vị trí của bướu, dạng của vú và vị trí của sẹo sinh thiết Đường mổ của ĐNTKD được phân loại như sau:

Kiểu 1: Quanh quầng vú có mở rộng ra phía ngoài nếu cần đánh giá hạch nách Kiểu 2: Quanh quầng vú và gộp chung cắt sẹo sinh thiết

Kiểu 3: Quanh quầng vú và cắt riêng rẽ sẹo sinh thiết ở xa và bảo tồn cầu da

Kiểu 4: Đường mổ giảm thiểu vú kiểu W dành cho bệnh nhân có vú to

Hình 1.5: Các đường mổ trong phẫu thuật ĐNTKD

(Nguồn: J Am Coll Surg ( 2007) [17])

1.2.5.5 BÓC TÁCH VẠT DA [13], [50]

Tẩm nhuận đường mổ bằng thuốc tê Lidocain 1% có Epinephrine để giúp cầm máu lúc rạch da Vạt da được bóc tách đến lớp nông của cân bao bọc tuyến vú Độ dày của vạt da tùy vào vị trí da trên vú và hình thể của bệnh nhân Mô vú nằm sát da ở các phần tư dưới và mô dưới da dày ở các phần tư trên của vú Ở các bệnh nhân gầy, độ dày của vạt da có thể chỉ 2-3 mm và ánh sáng có thể rọi xuyên qua Ở các bệnh nhân mập, vạt da có thể dày từ 5-10 mm Bóc tách vạt da bằng dao điện theo đường xoắn ốc Đốt kiểm soát các mạch máu dưới da Vạt da được nâng bằng các móc da hai mấu, tránh dùng các dụng cụ kéo da sâu hơn vì có thể làm tổn thương mạng mạch máu dưới da Ngoài ra, sử dụng nguồn ánh sáng mạnh của sợi quang học và dụng cụ mổ dài có thể giúp thực hiện ĐNTKD dễ dàng hơn [82]

Hình 1.6: Bóc tách vạt da trong phẫu thuật đoạn nhũ tiết kiệm da

(Nguồn: Eur J Plast Surg (2002) [111])

1.2.5.6 CÁC GIỚI HẠN CỦA ĐNTKD

Tiếp tục bóc tách vạt ĐNTKD theo hình xoắn ốc cho đến khi nhận ra các giới hạn giải phẫu học của vú Phía trên, vú được bóc tách ra khỏi vạt da khi gần tới xương đòn (khoảng1-2cm) [41] Lớp cân ở đây đi xuống phía cân cơ ngực lớn Phía trong, lớp cân thường khó xác định được và bóc tách ngừng lại ở bờ xương ức Các nhánh xuyên của động mạch vú trong thường gặp dọc theo bờ xương ức có thể tránh được Phía dưới, bóc tách theo lớp nông của cân nông đến chỗ tiếp hợp với lớp sâu

Vị trí này tương ứng với nếp dưới vú Phía ngoài, bóc tách tiếp tục dưới cân cơ ngực lớn từ trong ra ngoài hướng về phía hốc nách lấy cả đuôi vú [50]

1.2.5.7 NẠO HẠCH NÁCH

Khi nạo hạch nách, nếu có kế hoạch tái tạo dùng vạt TRAM tự do, phẫu thuật viên phải cẩn thận bảo tồn mạch máu ngực lưng để nối mạch máu với vạt tái tạo Các tổn thương hay đứt các nhánh nhỏ của mạch máu này không được cột hay

kẹp clíp vì có thể làm co thắt mạch máu gây khó khăn khi thực hiện nối mạch máu Ngoài ra phải tránh cột các nhánh động mạch và tĩnh mạch ngực lưng chung với nhau vì có thể gây khó khăn khi tách rời động mạch và tĩnh mạch để nối mạch máu

vi phẫu

Sau khi hoàn tất phẫu thuật ĐNTKD, vạt da đoạn nhũ được kiểm tra và cắt lọc vài mm ở bờ vạt da bị thiếu máu có thể hoại tử Ngoài ra không nên thu hẹp đường mổ, sẽ làm mất chính xác các bờ của phẫu thuật đoạn nhũ Vùng nách và hốc vú được dẫn lưu kín

1.2.5.8 TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ

TTVTT được thực hiện tiếp theo ĐNTKD Bọc

da vú rộng rãùi và nếp dưới vú được bảo tồn là

thuận lợi cho tạo hình vú Vạt da cơ thẳng bụng

(vạt TRAM) có cuống có thể được dùng và nếp

dưới vú được bảo tồn nếu đường hầm từ bụng

được thông lên ở phía xương ức Vạt TRAM tự

do tránh được tổn thương nếp dưới vú Vạt da cơ

lưng rộng (vạt LD) là một lựa chọn khác cho tái

tạo vú Vạt này đi qua đường nách để tái tạo vú

Hình 1.7 :Vỏ bọc da vú sau đoạn

nhũ tiết kiệm da

(Nguồn: Plast Reconstr Surg,1998 [103])

1.2.6 BIẾN CHỨNG SAU MỔ ĐNTKD

1.2.6.1 BIẾN CHỨNG HOẠI TỬ VẠT DA

Kỹ thuật mổ ĐNTKD khó hơn đoạn nhũ không tiết kiệm da Do ĐNTKD dùng đường mổ ngắn hơn và trường mổ hẹp nên kỹ thuật này cần sự khéo léo và linh hoạt của phẫu thuật viên [96] Biến chứng hoại tử vạt da thường gặp nhất

Carlson và cộng sự (1998) đã chứng minh rằng biến chứng hoại tử vạt da đoạn nhũ không xảy ra nhiều hơn trong ĐNTKD so với đoạn nhũ không tiết kiệm da Nghiên cứu này cho thấy sự ly giải biểu mô vạt da hoặc mất da cần cắt lọc chăm sóc vết thương là 10,7% ở bệnh nhân ĐNTKD so với 11,2% bệnh nhân đoạn nhũ không tiết kiệm da Các tác giả này cũng ghi nhận đường mổ kiểu giảm thiểu vú thường gặp biến chứng hơn [12]

Hultman hồi cứu 37 trường hợp ĐNTKD-TTVTT cho thấy biến chứng mất vạt da là 24,3% có liên quan đến các yếu tố nguy cơ là béo phì, tiểu đường, tiền căn xạ trị [51] và hút thuốc lá nhiều [87] Các tác giả giải thích do ĐNTKD có vạt da đoạn nhũ chừa lại dài hơn vạt đoạn nhũ không tiết kiệm da nên có nguy cơ thiếu máu, hoại tử và nhiễm trùng [87]

1.2.6.2 TỤ MÁU VÀ NHIỄM TRÙNG

Tỉ lệ tụ máu và nhiễm trùng sau ĐNTKD và đoạn nhũ không tiết kiệm da giống nhau và thay đổi từ 2-19% [12]

1.2.6.3 CÁC BIẾN CHỨNG KHÁC

Các biến chứng có liên hệ đến kiểu TTVTT như mất vạt tái tạo, hoại tử một phần vạt, co thắt vỏ bao và lộ túi độn

1.3 PHẪU THUẬT ĐNTKD BẢO TỒN PHỨC HỢP NÚM VÚ (ĐOẠN NHŨ CHỪA NÚM VÚ)

QUẦNG-1.3.1 SỰ AN TOÀN VỀ MẶT UNG BƯỚU HỌC

Dựa trên cơ sở nghiên cứu trước đây cho rằng bướu có thể tiềm ẩn trong phức hợp quầng–núm vú qua sự lan tràn của bướu nguyên phát dọc theo ống dẫn

sữa Tuy nhiên một số nhà phẫu thuật cho rằng thực tế nguy cơ bướu xâm lấn phức hợp quầng-núm vú rất thấp Do đó việc bảo tồn quầng-núm vú được đặt ra để cải thiện về mặt thẩm mỹ và lợi ích về tâm lý cho bệnh nhân

Tỉ lệ ung thư xâm lấn quầng-núm vú thay đổi từ 5,6% đến 58% Sự thay đổi của tỉ lệ này có liên hệ đến kích thước, vị trí bướu, tình trạng di căn hạch và tính đa

ổ của bướu nguyên phát Yếu tố kích thước bướu và khoảng cách từ bướu đến núm vú là 2 yếu tố quan trọng có thể được đánh giá để lựa chọn bệnh nhân thích hợp cho ĐNTKD có chừa lại quầng-núm vú còn gọi là đoạn nhũ chừa quầng vú (ĐNCQV) hoặc đoạn nhũ chừa núm vú (ĐNCNV) Theo nghiên cứu của Vlajcic (2005) cho thấy sự liên quan giữa kích thước bướu ≤ 2,5 cm và khoảng cách từ bướu đến núm vú > 4 cm có tỉ lệ xâm lấn tiềm ẩn quầng-núm vú thấp: 0,9% so với 22,2% nếu bướu lớn hơn 2,5 cm và khoảng cách từ bướu đến núm vú < 4 cm [118]

Bảng 1.1: Xâm lấn quầng-núm vú theo kích thước bướu và khoảng cách từ bướu đến núm vú [118]

Bướu xâm lấn quầng-núm vú

Tổng số (%)

1.3.2 KỸ THUẬT MỔ ĐOẠN NHŨ CHỪA NÚM VÚ

Dựa trên cơ sở nghiên cứu của Simmon [97] về sự xâm lấn của quầng vú và núm vú cho thấy quầng vú ít bị xâm lấn vì nó không chứa các ống dẫn sữa của mô vú Nghiên cứu mới đây của Rusby [92] về cơ thể học của núm vú có kết quả đường kính trung bình của núm vú và bó ống dẫn sữa lần lượt là 11,1 mm và 5,2

mm Khi cắt ngang núm vú, nghiên cứu ghi nhận 2 mm da ngoại biên của núm vú có 50% mạch máu nuôi núm vú, trong khi chỉ có 60% mạch máu nuôi núm vú ở 3

mm da ngoại biên núm vú Theo nghiên cứu này, nếu chừa lại 2 mm bề dầy da núm vú sẽ cắt được hoàn toàn các ống dẫn sữa núm vú trong 96% các trường hợp và 78% khi chừa lại 3 mm bề dầy da núm vú

Đoạn nhũ tiết kiệm da chừa lại phức hợp quầng–núm vú hay còn gọi là đoạn nhũ chừa núm vú (ĐNCNV) có nội dung phẫu thuật giống nhau

Hình 1.8: Đường mổ quanh quầng vú phía

trên có kéo dài ra phía ngoài (Đường mổ

dạng omega)

Hình 1.9: Đường mổ xuyên quầng vú–

quanh núm vú và kéo dài phía ngoài

Hình 1.10: Đường mổ xuyên quầng vú và

núm vú kéo dài 2 bên Hình 1.11: Đường mổ theo nếp vú phía dưới

(Nguồnø: Surg Oncol (2008) [22])

Phẫu thuật viên có thể chọn 4 kiểu đường mổ [93]

+ Đường mổ quanh quầng vú phía dưới hoặc phía trên có kéo dài ra phía ngoài + Đường mổ xuyên quầng vú-quanh núm vú và kéo dài phía ngoài

+ Đường mổ xuyên quầng vú và xuyên núm vú có kéo dài 2 bên

+ Đường mổ theo nếp vú phía dưới

Về kỹ thuật mổ, nhìn chung có 2 phương pháp Thứ nhất, theo Caruso [19] và Sacchini [93] đối với kỹ thuật ĐNCNV điều quan trọng là lấy đi phần lõi của núm vú có nguy cơ xâm lấn tiềm ẩn của tế bào ung thư Phần da bọc quanh núm vú được chừa lại có bề dầy khoảng 2 mm là đạt yêu cầu mạch máu nuôi núm vú và lấy được trọn vẹn các ống dẫn sữa ở núm vú Thứ hai, Petit và cộng sự [84] theo kỹ thuật chừa lại một mảng mô tuyến dầy khoảng 5 mm phía sau phức hợp quầng vú-núm vú để cải thiện mạch máu nuôi quầng-núm vú

1.3.3 BIẾN CHỨNG SAU MỔ ĐNCNV

Biến chứng sau mổ của ĐNCNV gần giống như ĐNTKD và biến chứng quan trọng nhất cần lưu ý là hoại tử quầng-núm vú

Tỉ lệ hoại tử núm vú thay đổi từ 2% đến 20% [19], [29], [59], [84], [93] Tỉ lệ này cao ở các nghiên cứu có liên quan đến xạ trị Hoại tử núm vú có thể là biến chứng nặng làm lộ túi độn và ngay cả không giữ được túi độn Theo Caruso và cộng sự [19] mô tả 3 trường hợp không giữ được túi độn do hoại tử núm vú Tuy nhiên hoại tử núm vú một phần không thường xuyên dẫn tới hoại tử hoàn toàn và mất da

Crowe và cộng sự [29] nhận thấy các trường hợp hoại tử nông của phức hợp quầng vú núm vú thường gặp trong thời gian sau mổ từ 7-21 ngày Tuy nhiên vết mổ sẽ lành sau đó và có kết quả thẩm mỹ tốt Nghiên cứu này cho thấy chỉ có 6% các trường hợp hoại tử một phần núm vú và không có trường hợp nào bị mất da hoặc không giữ được túi độn Gerber [39] báo cáo chỉ có 9,8% bệnh nhân có hoại tử một phần núm vú Nghiên cứu của Sacchini và cộng sự có 11% hoại tử núm vú Nhưng 59% số trường hợp này hoại tử ít hơn 1/3 núm vú Kết quả chỉ có 10% cần cắt bỏ núm vú và chỉ có 2% không giữ được túi độn

Chìa khóa của vấn đề phòng ngừa hoại tử là bảo tồn mạch máu nuôi mô quầng-núm vú Komorowski [59] cũng thấy rằng ở các bệnh nhân trẻ có tỉ lệ bảo tồn thành công phức hợp quầng-núm vú cao hơn và kết luận rằng phẫu thuật này an toàn hơn ở phụ nữ dưới 45 tuổi

1.4 TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ SAU ĐOẠN NHŨ TIẾT KIỆM DA 1.4.1 LỊCH SỬ PHẪU THUẬT TÁI TẠO VÚ [70], [115]

Các nỗ lực tái tạo vú đầu tiên được thấy rải rác qua y văn dưới dạng báo cáo trường hợp lâm sàng Giữa thế kỷ 19 là thời điểm khó khăn để có thể tiến hành tái tạo vú vì Halsted cho rằng tái tạo vú có thể che đậy tái phát và gia tăng cơ hội bướu lan tràn

CÁC NỖ LỰC BAN ĐẦU

Năm 1895 Vincent Czerny (1842-1916) báo cáo một trường hợp tái tạo vú đầu tiên trong y văn nước Đức Sự kiện này đánh dấu bước đầu của tiến trình phát triển phẫu thuật tái tạo vú

TÁI TẠO VÚ BẰNG MÔ TỰ THÂN

Năm 1906 Louis Ombredanne, người Pháp, lần đầu tiên dùng cơ ngực nhỏ để TTVTT Năm 1912 Tasini dùng vạt da cơ lưng rộng để che lại khuyết hỗng thành ngực sau đoạn nhũ Điều này không được chấp nhận vì lúc bấy giờ thiếu thông tin y học và sự cứng rắn của trường phái Halsted không chấp nhận phẫu thuật thẩm mỹ sau đoạn nhũ

Năm 1950 Yannibos mô tả tái tạo vú bằng vạt hình ống từ vú đối bên Phẫu thuật này rất tốn kém vì phải mổ nhiều lần Năm 1973 Orticochea dùng vạt mông đối bên vú đã đoạn nhũ chuyển lên 1/3 dưới cẳng tay và sau đó lên vùng tái tạo Mặc dù kết quả tái tạo có thể chấp nhận nhưng kỹ thuật đòi hỏi đến 5 giai đoạn và kéo dài trên 3 tháng Điều này gây nhiều bất tiện cho bệnh nhân

Trước tái tạo vú bên (T) Lấy vạt hình ống Sau tái tạo vú bên (T)

Hình 1.12.: Tái tạo vú bằng vạt hình ống từ vú đối bên

(Nguồn: Breast Dis (2002) [70])

Trước tái tạo vú

bên (T) Lấy vạt mông bên (P) Chuyển vạt mông lên cẳng tay phía

xương trụ

Chuyển vạt mông từ cẳng tay đến vùng vú tái tạo

Hình 1.13: Tái tạo vú sau đoạn nhũ bằng vạt mông đối bên

(Nguồn: Breast Dis (2002) [70])

Năm 1976 Arnol dùng mạc nối lớn bọc lên túi độn vú và sau đó ghép da Năm 1977 Schneider và Hill một lần nữa dùng vạt da cơ lưng rộng để tái tạo vú một thì Đây là kỹ thuật rất cơ bản đã được mô tả rộng rãi trong y văn và phổ cập đến ngày nay

Năm 1982 Carl Hartramf giới thiệu vạt da cơ thẳng bụng, có lẽ đây là một trong những đóng góp quan trọng nhất trong tái tạo vú bằng mô tự thân còn được sử dụng đến ngày nay

Thiết kế vạt TRAM một

cuống trước tái tạo vú (T) Chuyển vạt TRAM đến vùng vú tái tạo Sau tái tạo vú (T) bằng vạt TRAM

Hình 1.14: Tái tạo vú bằng vạt TRAM có một cuống đối bên

(Nguồnø: Breast Dis (2002) [70])

Năm 1976 Fujino là người đầu tiên báo cáo về chuyển mô tự do để tái tạo vú Tái tạo vú vi phẫu không những có lợi về máu nuôi vạt mà còn giảm thương tổn nơi cho vạt

Thập niên 1990, các vạt mạch máu xuyên trở thành phổ cập như vạt mạch máu xuyên của động mạch thượng vị dưới sâu và vạt mạch máu xuyên của động mạch mông trên Các vạt này ít có dư chứng nơi cho vạt do bảo tồn được cơ nhiều hơn Tuy nhiên về mặt kỹ thuật khó hơn Mặc dù có nhiều tiến bộ trong tái tạo vú, vạt TRAM và vạt LD vẫn là cơ bản để tái tạo vú bằng mô tự thân

TÁI TẠO BẰNG TÚI ĐỘN VÚ

Trong nhiều năm qua có nhiều tiến bộ về chất liệu của bộ phận giả trong tạo hình vú Ngày xưa người ta dùng paraffin, dầu thực vật, lanolin, sáp… sau đó không được chấp nhận vì có nhiều phản ứng nặng của cơ thể đối với vật lạ

Năm 1963 Cronin và Gerow đầu tiên dùng túi độn silicon để tái tạo vú Năm

1982 Radovan dùng túi dãn mô để tái tạo vú đã khắùc phục sự thiếu da và cải thiện độ xệ của vú tái tạo Ngày nay mặc dù có sự phổ cập tái tạo vú bằng mô tự thân, người ta vẫn dùng túi độn để tái tạo vú với nhiều cải tiến về chất liệu, hình dạng để giảm thiểu các biến chứng của túi độn

1.4.2 THỜI ĐIỂM TÁI TẠO VÚ

Trên 25 năm qua, tái tạo vú được chấp nhận trên cơ sở hiểu biết nhiều hơn về diễn tiến của ung thư vú, kết quả tái phát và sống còn ngày càng được cải thiện Ban đầu hầu hết các trường hợp tái tạo vú được thực hiện một thời gian lâu sau đoạn nhũ vì người ta sợ tái phát và lan tràn ung thư

Năm 1960, Crile đưa ra khái niệm phẫu thuật bảo tồn hơn cho ung thư vú Khuynh hướng này dẫn đến sự ra đời phẫu thuật ĐNTKD (1991) làm tái tạo vú thuận lợi hơn mà không thay đổi kết quả điều trị trong các trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm Sự thay đổi từ đoạn nhũ tận gốc đến ĐNTKD đã kéo theo thay đổi thời điểm tái tạo vú từ trì hoãn đến tức thì

1.4.2.1 TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ (TTVTT) [48]

TTVTT là phẫu thuật tái tạo vú cùng thời điểm với phẫu thuật đoạn nhũ Đây là sự lựa chọn hoàn hảo cho các trường hợp carcinôm tại chỗ và giai đoạn I, II TTVTT có nhiều điểm thuận lợi hơn tái tạo vú trì hoãn Bệnh nhân được TTVTT ít

bị căng thẳng về mặt tâm lý, giữ được nguyên vẹn hình thể Về mặt thẩm mỹ TTVTT mang lại kết quả tốt hơn nhờ các lợi điểm của ĐNTKD và về mặt tổn phí cũng ít hơn

TTVTT cũng có điểm bất lợi như có thể làm chậm trễ điều trị hỗ trợ sau moÅ

do biến chứng chậm lành vết thương xảy ra trong một số ít trường hợp Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu cho rằng TTVTT không làm chậm trễ điều trị sau mổ Ngoài ra nếu diện cắt còn bướu cần xạ trị sau mổ cũng có thể ảnh hưởng bất lợi đến kết quả thẩm mỹ của TTVTT Chống chỉ định tương đối của TTVTT trong trường hợp ung thư vú ở giai đoạn tiến xa (giai đoạn III) Mặc dù chống chỉ định này vẫn còn thay đổi tùy theo từng trung tâm

1.4.2.2 TÁI TẠO VÚ TRÌ HOÃN (TTVTH)

Tái tạo vú trì hoãn là phẫu thuật tái tạo vú sau khi đã đoạn nhũ ở bất cứ thời điểm nào khi vết mổ đã lành và các liệu pháp hỗ trợ đã hoàn tất Các thay đổi ở da

do xạ trị phải ổn định và các xáo trộn huyết học do hóa trị phải trở lại bình thường trước khi bắt đầu tái tạo vú TTVTH có các lợi điểm: thứ nhất, vấn đề xạ trị đã được giải quyết nên sự lựa chọn phương pháp tái tạo chính xác hơn; thứ hai, có nghiên cứu cho thấy TTVTH ít biến chứng hơn TTVTT Các điểm bất lợi của TTVTH gồm có thời gian điều trị kéo dài, kết quả thẩm mỹ kém hơn vì vỏ bọc da của vú không được bảo tồn và tốn kém nhiều hơn

1.4.3 CÁC KỸ THUẬT TÁI TẠO VÚ

1.4.3.1 TÚI ĐỘN VÚ KHÔNG DÃN MÔ

Đây là kỹ thuật tái tạo đơn giản nhất không làm dãn mô trước Kỹ thuật này cần vạt da còn lại sau đoạn nhũ phải đủ để bao bọc túi độn Túi độn đặt dưới vạt da không làm dãn mô trước thường có kết quả thẩm mỹ kém do vỏ bọc da co thắt Vì các lý do trên, kỹ thuật này không được ủng hộ

1.4.3.2 DÃN MÔ VÀ ĐẶT TÚI ĐỘN VÚ SAU ĐÓ

CHỈ ĐỊNH-CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Dãn mô và túi độn vú vĩnh viễn là kỹ thuật thường được áp dụng trong tái tạo vú Kỹ thuật tái tạo này dành cho các bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn tái tạo bằng mô tự thân, không muốn có thêm sẹo ở nơi cho mô, muốn có thời gian hồi phục sau mổ nhanh hơn và có vú tương đối nhỏ Kỹ thuật này không được sử dụng khi bệnh nhân có vạt da quá mỏng không thích hợp để bao phủ túi độn vú và chống chỉ định tương đối khi bệnh nhân cần phải xạ trị sau mổ, vì sẽ gây một tỉ lệ biến chứng cao cho túi độn vú

Kỹ thuật này chính yếu là đặt túi dãn mô vào một hốc sau cơ ngực Sự tái tạo bằng phương pháp dãn mô tức thì với mục đích dùng cơ để bao bọc và bảo vệ túi độn khỏi bị lộ ra nếu có một ít vạt da bị hoại tử Để đạt được điều này người ta lấy một phần cơ răng trước khép vào bờ ngoài cơ ngực lớn và thỉnh thoảng phần trên của cơ thẳng bụng cũng được dùng Túi dãn mô được bơm mỗi tuần, thể tích bơm vào tùy vào sự chun giãn và tính chất của vạt da Thể tích được bơm nhiều hơn 25% để bù trừ da bị co lại và thích ứng với các kích thước túi độn vú

Hình 1.15: Tái tạo vú bằng phương pháp đặt túi dãn mô

(Nguồn: N Engl J Med ( 2008) [27])

THUẬN LỢI VÀ KHÔNG THUẬN LỢI

Thuận lợi của kỹ thuật này là tránh được dư chứng nơi cho mô, thời gian phẫu thuật ngắn hơn tái tạo bằng mô tự thân và giai đoạn phục hồi ngắn hơn Điều không thuận lợi chính yếu của kỹ thuật này là cần nhiều thời gian trong suốt quá trình tái tạo Ngoài ra túi độn vú không tạo được độ xệ và vú tái tạo thường không tự nhiên

BIẾN CHỨNG SAU MỔ

Các biến chứng có liên hệ đến túi dãn mô và túi độn vú như lộ túi, nhiễm trùng, lệch vị trí hoặc xẹp túi Ngoài ra tụ máu hoặc tụ dịch cũng có thể xảy ra Biến chứng muộn như co thắt vỏ bao, nhăn túi độn và xẹp túi độn

1.4.3.3 VẠT DA CƠ THẲNG BỤNG CÓ CUỐNG (Vạt TRAM có cuống)

CHỈ ĐỊNH-CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Nhiều phẫu thuật viên thích dùng mô tự thân để tái tạo vú và một phần cũng

do bệnh nhân hài lòng nhiều về kỹ thuật này Vạt TRAM có cuống thường được dùng Bệnh nhân được chỉ định vạt TRAM là các bệnh nhân không thể thực hiện được vạt da cơ lưng rộng do họ có khuyết hổng lớn Tái tạo bằng vạt TRAM cũng hữu ích ở các bệnh nhân có vú đối bên xệ sẽ khó hài hoà khi tái tạo bằng túi độn Chống chỉ định dùng vạt TRAM khi bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật vùng bụng đã cắt cuống mạch nuôi cơ thẳng bụng như mổ hở cắt túi mật hoặc đã dùng động mạch vú trong để nối tắt động mạch vành hoặc làm phẫu thuật thẩm mỹ bụng có cắt các nhánh mạch máu xuyên đến da Béo phì cũng là một chống chỉ định, người ta đã thấy rõ các biến chứng có liên hệ trực tiếp đến chỉ số khối lượng cơ thể cao Đối với các bệnh nhân này bụng có nhiều mỡ, mạch máu nuôi da và mô mỡ dưới da kém dẫn tới hoại tử một phần vạt hoặc hoại tử mỡ Các chống chỉ định tương đối khác như: bệnh mạch máu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hoặc nghiện thuốc lá nặng

KỸ THUẬT MỔ

Máu cung cấp cho vạt TRAM từ hai nguồn là động mạch thượng vị dưới và trên, cung cấp máu trực tiếp từ động mạch thượng vị dưới Vạt TRAM có cuống, động mạch thượng vị dưới được cắt đi và vạt da cơ thẳng bụng được xoay lên vào

vùng khuyết hổng đoạn nhũ Vạt này được nuôi bởi động mạch thượng vị trên và các nhánh xuyên quanh rốn Máu từ cuống trên lưu thông qua chỗ các mạch máu bị thắt lại giữa hai cuống đến các nhánh mạch máu xuyên để đến da Các bệnh nhân béo phì và nghiện thuốc lá, các nhánh mạch máu xuyên này rất mỏng manh Khi cần khối lượng mô lớn để tái tạo, phẫu thuật viên có thể làm dãn các chỗ thắt mạch máu này bằng cách cắt động mạch thượng vị dưới từ 2 đến 3 tuần trước khi tái tạo Phương thức phẫu thuật này làm cải thiện máu lưu thông qua chỗ thắt mạch máu Một cách khác để cải thiện máu lưu thông cho vạt TRAM có cuống bằng cách nối

vi phẫu mạch máu thượng vị dưới với mạch máu ngực lưng hoặc mạch máu vú trong gọi là “thủ thuật tăng gánh”

Lấy vạt TRAM có cuống Mạch máu nuôi vạt TRAM có

cuống

Hình 1.16: Tái tạo vú bằng vạt TRAM (Nguồn: Surg Clin North Am (2007)[48] )

THUẬN LỢI VÀ KHÔNG THUẬN LỢI

Vú được tái tạo bởi vạt TRAM có lợi điểm là tự nhiên và thay đổi theo thời gian giống như vú không tái tạo Điểm bất lợi của kỹ thuật này là thời gian mổ lâu (4 đến 6 giờ), nằm bệnh viện tương đối lâu (3-5 ngày) và thời gian hồi phục cũng lâu Người bệnh cần 2 đến 4 tháng để hồi phục tình trạng sức khỏe sau mổ

BIẾN CHỨNG SAU MỔ

Biến chứng cấp gồm có nhiễm trùng (12%) tụ máu hoặc tụ dịch ở vú hoặc bụng (4%), hoại tử rốn và hoại tử một phần vạt (16%) hay toàn phần vạt (1%) Dư chứng lâu dài là nhão thành bụng hoặc thoát vị (8%)

1.4.3.4 VẠT DA CƠ THẲNG BỤNG TỰ DO (VẠT TRAM tự do)

Một kỹ thuật khác nữa của vạt TRAM là chuyển mô tự do của bụng đến vùng đoạn nhũ Trong kỹ thuật này, mạch máu thượng vị dưới sâu của vạt được cắt tại nơi phát xuất Các mạch máu này được nối vi phẫu với mạch máu ngực lưng hoặc mạch máu vú trong Chỉ định của vạt này gần giống chỉ định của vạt TRAM có cuống Tuy nhiên vạt TRAM tự do có thể được sử dụng trong trường hợp động mạch thượng vị trên đã bị cắt Một số phẫu thuật viên cho rằng vạt này có sự cung cấp mạch máu mạnh hơn vạt TRAM có cuống Bất lợi của vạt TRAM tự do gồm có thời gian mổ lâu hơn và cần có chuyên gia về vi phẫu Các biến chứng sớm gồm có: nhiễm trùng (18%), máu tụ hoặc tụ dịch vùng vú hoặc bụng (4,5-9%), hoại tử rốn và mất vạt một phần (15%) hoặc toàn phần (1,5%) Dư chứng là thoát vị hoặc phồng thành bụng (12%) Mặc dù vạt TRAM tự do thường thích hợp cho người béo

phì, tuy nhiên các bệnh nhân này vẫn có nguy cơ về biến chứng cao hơn các bệnh nhân có số cân nặng bình thường

Hình 1.17: Tái tạo vú bằng vạt TRAM tự do (Nguồn: N Engl J Med ( 2008) [27])

1.4.3.5 CÁC VẠT MẠCH MÁU XUYÊN

Gần đây hơn các tác giả mô tả kỹ thuật của vạt mạch máu xuyên Đây là các vạt tự do dựa trên một hoặc hai nhánh động mạch xuyên Ưu điểm của vạt này là ít để lại dư chứng nơi cho vạt nhưng cần nối mạch máu vi phẫu Các vạt có thể kể là vạt mạch máu xuyên thượng vị dưới sâu, vạt động mạch thượng vị dưới nông và vạt mạch máu xuyên của động mạch mông

1.4.3.6 VẠT DA CƠ LƯNG RỘNG (Vạt LD)

CHỈ ĐỊNH-CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Một kỹ thuật được tin cậy khác để tái tạo vú là vạt da cơ lưng rộng Chỉ định đối với vạt này dành cho các bệnh nhân có vú tương đối nhỏ hoặc kết hợp với dùng túi độn vú trong các bệnh nhân vú to mà không đủ mô ở vùng bụng để tái tạo vú Chống chỉ định của kỹ thuật này đối với những bệnh nhân có tiền căn mổ có cắt mạch máu cung cấp cho cơ lưng rộng (thí dụ mở lồng ngực sau), và bệnh nhân không nằm nghiêng được

KỸ THUẬT MỔ

Mạch máu nuôi vạt chủ yếu là động mạch ngực lưng (nhánh của động mạch dưới vai) và một phần cung cấp bởi mạch máu cột sống và liên sườn sau Nếu động mạch ngực lưng bị tổn thương ở phần gần khi đoạn nhũ Vạt này cũng có thể sống nhờ sự cung cấp máu ngược dòng từ nhánh động mạch răng

Hình 1.18: Tái tạo vú bằng vạt LD (Nguồn: N Engl J Med ( 2008) [27])

THUẬN LỢI VÀ KHÔNG THUẬN LỢI

Lợi điểm của kỹ thuật này là khả năng tái tạo vú một thì hoặc có thể phối hợp với túi độn vú để cải thiện kết quả thẩm mỹ Tuy nhiên hầu hết các phẫu thuật viên thích kỹ thuật dùng túi dãn mô và túi độn vú vĩnh viễn hơn vì họ cho rằng nó mang lại kết quả thẩm mỹ cao hơn Điểm bất lợi của vạt da cơ lưng rộng là để lại sẹo mổ dài ở lưng và thường phải dùng túi độn vú kèm theo

BIẾN CHỨNG SAU MỔ

Hầu hết các biến chứng sau mổ có liên quan đến túi độn vú và nơi cho mô Túi độn có nguy cơ bị vỡ, lệch vị trí, co thắt hoặc nhiễm trùng Vị trí cho mô có nguy cơ tụ máu, tụ dịch, nhiễm trùng và sẹo lồi Ít khi có biến chứng hoại tử vạt

1.4.4 XỬ TRÍ VÚ ĐỐI BÊN

Bước kế tiếp sau khi đã tái tạo vú là tạo ra sự cân đối với vú đối bên Vú đối bên nên được đánh giá trước mổ tái tạo vú và bàn bạc với bệnh nhân về ý muốn của họ và khả năng có thể thực hiện được Phẫu thuật cho vú đối bên có thể thực hiện cùng lúc với phẫu thuật tái tạo hoặc sau đó

Các lựa chọn cho phẫu thuật chỉnh sửa vú cân đối gồm có: giảm thiểu vú thẩm mỹ, độn to vú, nâng vú hoặc phối hợp các phẫu thuật này

1.4.5 TÁI TẠO PHỨC HỢP QUẦNG-NÚM VÚ

Giai đoạn cuối cùng của tái tạo vú là tái tạo núm vú và quầng vú Thông thường sự tái tạo phức hợp quầng-núm vú được thực hiện sau khi tái tạo vú đã ổn định (trung bình khoảng 3 tháng) Phẫu thuật này có thể thực hiện dưới gây tê Mục đích của tái tạo phức hợp quầng-núm vú nhằm đạt được sự cân đối về vị trí, hình

dạng, màu sắc, vì bất cứ sự khác biệt nhỏ nào cũng có thể lộ rõ Tái tạo quầng vú có thể dùng phương pháp ghép da dày hoặc xăm Vị trí cho da ghép gồm có quầng vú đối bên (nếu quầng vú to) và mặt trong đùi Tuy nhiên phương pháp xăm da cũng có thể cho kết quả tốt Kiểu tái tạo núm vú thường được dựa trên ý thích của phẫu thuật viên và bệnh nhân Vạt da thường được sử dụng để tái tạo núm vú Do độ cao của núm vú tái tạo sẽ giảm theo thời gian, nên núm vú tái tạo cần cao hơn 50% so với núm vú đối bên Một lựa chọn khác là kỹ thuật chia núm vú Tuy nhiên kỹ thuật này có nguy cơ làm mất cảm giác và sẹo cho núm vú đối bên, nên các vạt thường được sử dụng nhất

1.5 ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ SAU MỔ ĐNTKD-TTVTT

Các bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm được điều trị ĐNTKD-TTVTT được chỉ định liệu pháp hỗ trợ sau mổ tùy thuộc vào vị trí, kích thước bướu, tình trạng di căn hạch nách và các dấu hiệu sinh học bướu (thụ thể nội tiết, Her-2/neu) Các liệu pháp này gồm có liệu pháp nội tiết, hóa trị và xạ trị Hóa trị và xạ trị là 2 liệu pháp được đề cập nhiều nhất

1.5.1 ĐOẠN NHŨ TIẾT KIỆM DA –TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ VÀ HÓA TRỊ HỖ TRỢ SAU MỔ

Trong các bệnh nhân có chỉ định ĐNTKD-TTVTT thường trẻ tuổi và có nguy

cơ cao về tái phát Do đó họ có nhiều khả năng phải điều trị hỗ trợ sau mổ bằng hóa trị và xạ trị TTVTT có thể làm trì hoãn các liệu pháp hỗ trợ sau mổ là điều có thể hiểu được nếu các biến chứng nặng sau mổ xảy ra Các thông tin cần thiết để quyết định sau cùng bệnh nhân có điều trị hỗ trợ hay không phải chờ đến kết quả

giải phẫu bệnh sau mổ do vậy bất cứ trường hợp ĐNTKD-TTVTT đều phải dự kiến kế hoạch điều trị này [109]

1.5.1.1 ĐOẠN NHŨ TIẾT KIỆM DA –TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ VÀ SỰ TRÌ HOÃN THỜI ĐIỂM BẮT ĐẦU HÓA TRỊ HỖ TRỢ

Tỉ lệ biến chứng sớm của vết thương sau tái tạo vú tức thì thay đổi từ 8-49% tuỳ theo kiểu tái tạo vú khác nhau Có nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về thời điểm bắt đầu hóa trị hỗ trợ của hai nhóm có tái tạo vú tức thì và không tái tạo vú tức thì Thời điểm hóa trị hỗ trợ được hướng dẫn trong khoảng 4 tuần sau mổ [122] Về phương diện thực hành, hóa trị hỗ trợ có thể bắt đầu sau mổ càng sớm càng tốt Hiện nay vấn đề trì hoãn thời điểm hóa trị hỗ trợ liên quan đến kết quả sau cùng vẫn chưa rõ

1.5.1.2 ĐOẠN NHŨ TIẾT KIỆM DA–TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ VÀ ẢNH HƯỞNG ĐẾN LIỀU VÀ ĐỘC TÍNH CỦA HÓA TRỊ

Chỉ có một số ít nghiên cứu về ảnh hưởng của tái tạo vú tức thì đến khả năng hóa trị đủ liều và độc tính Tỉ lệ biến chứng sau mổ tăng hay nguy cơ nhiễm trùng cao có thể khiến thầy thuốc phải giảm liều lượng và trì hoãn các chu kỳ hóa trị Điều này có thể ảnh hưởng đến kết quả sống còn, tuy nhiên hầu hết các tác giả nhận thấy không có bất lợi nào đối với hóa trị sau tái tạo vú tức thì

1.5.2 ĐOẠN NHŨ TIẾT KIỆM DA –TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ VÀ XẠ TRỊ SAU MỔ

Hầu hết các bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm không cần xạ trị sau mổ Tuy nhiên các bệnh nhân có nhiều hạch vùng di căn hoặc bướu lớn được xạ trị để giảm tái phát và cải thiện sống còn Tương tự, xạ trị sau mổ cũng được chỉ định cho

một số bệnh nhân ĐNTKD-TTVTT có nguy cơ cao tái phát Gần đây (2004) xuất độ xạ trị sau mổ gia tăng làm phức tạp trong kế hoạch tái tạo vú tức thì [53] Không may, xạ trị sau tái tạo vú tức thì có liên hệ đến các biến chứng và tái tạo vú tức thì cũng gây khó khăn về kỹ thuật xạ trị [66] Do đó có một số tranh luận về sự an toàn thực hiện đoạn nhũ tiết kiệm da–tái tạo vú tức thì ở các bệnh nhân cần xạ trị sau đoạn nhũ Hiện nay còn thiếu các nghiên cứu tiền cứu về đoạn nhũ tiết kiệm da và xạ trị sau đoạn nhũ và hầu hết các chứng cứ được đăng tải bắt nguồn đơn lẻ từ các trung tâm điều trị

Tỉ lệ biến chứng toàn bộ có xạ trị sau mổ của các trường hợp tái tạo vú tức thì bằng mô tự thân thay đổi từ 5-16% [100] Một nghiên cứu về tái tạo vú tức thì bằng vạt TRAM cho thấy biến chứng thông thường nhất là hoại tử mỡ (16%) và xơ hóa do xạ trị (11%) Tran và cộng sự đề nghị các bệnh nhân cần xạ trị sau đoạn nhũ nên trì hoãn tái tạo vú bằng vạt TRAM tự do để tránh các biến chứng nặng có thể xảy ra [113] Khi tái tạo vú dùng túi độn đơn thuần hay có kết hợp với vạt da cơ, xạ trị sau đoạn nhũ gây ra các vấn đề đặc biệt như: xơ hóa, xẹp mô tái tạo gây co thắt vỏ bao làm giảm kết quả thẩm mỹ Điều này khiến một số phẫu thuật viên đề nghị tái tạo vú tức thì bằng túi độn nên tránh xạ trị sau mổ [66] Phương pháp khắc phục biến chứng trên bằng cách dùng mô tự thân để tái tạo vú tức thì với vú tái tạo hơi lớn hơn để trừ hao giảm thể tích sau xạ trị Gần đây hơn [64], [66] các tác giả đề nghị đoạn nhũ tiết kiệm da cho các bệnh nhân có chỉ định xạ trị sau mổ và dùng kỹ thuật tái tạo vú tức thì-trì hoãn Phương pháp này dùng túi dãn mô đặt tạm thời sau

cơ ngực lớn trong lúc thực hiện đoạn nhũ tiết kiệm da Sau đó bệnh nhân được xạ trị và tái tạo vú (bằng vạt da cơ và hoặc túi độn) được thực hiện tiếp theo ngay khi lấy

đi túi dãn mô ra [66], [100] Phương pháp này tránh được nguy cơ xạ trị gây bất lợi