Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp i thực trạng tập vận động sớm của người bệnh phẫu thuật gãy mỏm khuỷu bằng phương pháp kết hợp xương tại bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ năm 2017

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ NGỌC DUNG THỰC TRẠNG TẬP VẬN ĐỘNG SỚM CỦA NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT GÃY MỎM KHUỶU BẰNG PHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP XƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHO

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ NGỌC DUNG

THỰC TRẠNG TẬP VẬN ĐỘNG SỚM CỦA NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT GÃY MỎM KHUỶU

BẰNG PHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP XƯƠNG

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2017

Chuyên ngành: ĐIỀU DƯỠNG NGOẠI

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA I Giảng viên hướng dẫn : ThS.BS Trần Hữu Hiếu

CHƯƠNG I ĐẶT VẤN ĐỀ

Mỏm khuỷu nằm ở đầu trên xương trụ, hình tháp 4 mặt, có 2 mặt trong ngoài, mặt trước khớp với ròng rọc xương cánh tay, mặt trên nhô ra trước như

mỏ chim Khi khuỷu duỗi mỏ này nằm trong hố khuỷu của đầu dưới xương cánh tay Gãy mỏm khuỷu là một loại gãy xương nội khớp chiếm tỉ lệ không lớn trong chấn thương, 5,65% trong tổng số các loại gãy xương nội khớp (theo Bracq&Sofcot 1986) Tuy nhiên việc điều trị không tốt sẽ để lại nhiều di chứng như khớp giả, liền lệch,viêm thoái hoá khớp, hạn chế hoặc mất vận động khớp khuỷu

Gãy mỏm khuỷu trên lâm sàng thường biểu hiện dưới nhiều hình thái Gãy kín, gãy hở, gãy mỏm khuỷu kèm theo trật khớp khuỷu, gãy có kèm theo gãy chỏm quay, gãy kèm theo tổn thương dây thần kinh trụ Mỗi hình thái gãy đều có những phương pháp điều trị thích hợp Tuy vậy mục đích chính của điều trị là tái tạo lại diện khớp một cách hoàn thiện, bảo toàn và phục hồi

cơ chế duỗi, cố định vững chắc tạo điều kiện cho tập phục hồi chức năng khớp khuỷu sớm, tránh các biến chứng

Cũng như các loại gãy xương khác, gãy mỏm khuỷu có thể điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật Điều trị bảo tồn là kéo nắn chỉnh diện gãy và bó bột cánh cẳng bàn tay Tuy nhiên ngay cả khi đã nắn chỉnh diện khớp, cố định bột tốt vẫn có thể gặp phải di lệch thứ phát và những biến chứng phức tạp sau này do không được tập phục hồi chức năng sớm Hơn nữa di lệch trong gãy mỏm khuỷu thường là di lệch xa nhau ra của 2 mảnh gãy do co kéo của

cơ tam đầu cánh tay, nên việc nắn chỉnh lại được diện khớp là rất khó thực hiện khi điều trị bảo tồn

Hiện nay các tác giả trên thế giới và ở Việt Nam đều thống nhất: nếu gãy mỏm khuỷu có di lệch phải điều trị bằng phẫu thuật Mục đích của phẫu thuật

là nắn chỉnh diện khớp một cách thật hoàn hảo, các mảnh vỡ được cố định

một cách chắc chắn tạo điều kiện cho bệnh nhân tập luyện, phục hồi chức năng sớm.[8], [12], [16]

Kết hợp xương mới chỉ là trả lại sự nguyên vẹn về cấu trúc giải phẫu thì quá trình tập luyện phục hồi chức năng sau phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc phục hồi lại các chức năng của khớp khuỷu Đặc biệt là trong giai đoạn sớm sau mổ nếu người bệnh được chăm sóc phục hồi chức năng tốt thì sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho kết quả phục hồi chức năng sau này của người bệnh

Đã có nhiều đề tài nghiên cứu về kết quả điều trị gãy kín mỏm khuỷu, nhưng có rất ít đề tài nghiên cứu về tập luyện phục hồi chức năng cho người bệnh sau phẫu thuật gãy mỏm khuỷu Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện chuyên đề :

“ Thực trạng tập vận động sớm của người bệnh sau phẫu thuật gãy mỏm khuỷu bằng phương pháp kết hợp xương tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2017 ”

Mục tiêu :

1 Mô tả thực trạng tập vận động sớm của người bệnh sau phẫu thuật gãy mỏm khuỷu bằng phương pháp kết hợp xương tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ

2 Đề xuất một số giải pháp để nâng cao hiệu quả tập vận động sớm của người bệnh sau phẫu thuật gãy mỏm khuỷu bằng phương pháp kết hợp xương tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ

1.1 Vùng khuỷu sau:

Giới hạn và hình thể ngoài: Vùng khuỷu sau thường gọi là vùng mỏm khuỷu,

nằm ở phía sau khớp khuỷu Ở giữa vùng khuỷu sau có mỏm khuỷu lồi lên Khi duỗi cẳng tay thì ở trên mỏm khuỷu có một lõm ngang, và hai bên là hai rãnh dọc( rãnh ngoài rộng và sâu hơn rãnh trong ) Mỏm khuỷu nằm trên một đường ngang qua mỏm trên lồi cầu trong và mỏm trên lồi cầu ngoài Khi gấp cẳng tay, mỏm khuỷu ở dưới đường ngang qua hai mỏm đó [11]

1.2 Khớp khuỷu:

Khớp khuỷu liên kết đầu dưới xương cánh tay với đầu trên của hai xương cẳng tay (xương quay và xương trụ) Thực chất là một khớp kép bao gồm 3 khớp, nhưng cùng nằm trong một bao khớp chung đó là [2]

- Khớp cánh tay - trụ

- Khớp cánh tay - quay

- Khớp quay trụ - trên hay khớp quay - trụ gần

* Các mặt khớp:

- Đầu dưới xương cánh tay (nhìn trước) có chỏm con ở ngoài, ròng rọc

ở trong Đầu dưới xương cánh tay (nhìn sau) có hố khuỷu ở giữa, rãnh thần kinh trụ tạo bởi mỏm khuỷu và mỏm trên lồi cầu trong, phía ngoài là mỏm trên lồi cầu ngoài

- Đầu trên xương trụ có hai khuyết: khuyết ròng rọc tiếp khớp với ròng rọc xương cánh tay, khuyết quay khớp với vành xương quay

- Đầu trên xương quay có hõm khớp tiếp với lồi cầu xương cánh tay và

vành khớp tiếp với khuyết quay xương trụ

Hình 1 Các diện khớp khuỷu

Hình 2 Dây chằng và bao khớp nhìn ngoài

Hình 3 Dây chằng và bao khớp nhìn trong

2 Động tác:

Động tác của khớp khuỷu bao gồm động tác của khớp cánh tay - trụ - quay và động tác của khớp quay - trụ gần (khớp quay trụ trên)

- Ở khớp cánh tay - trụ - quay: động tác chủ yếu là gấp và duỗi cẳng tay

- Ở khớp quay - trụ gần: tham gia vào động tác sấp ngửa cẳng tay, động tác sấp ngửa cẳng tay là hoạt động phối hợp của đồng thời 3 khớp: khớp cánh tay - quay, khớp quay - trụ gần, khớp quay - trụ xa Những nghiên cứu về cơ sinh học, được đo trên máy electrogoniometer (máy đo góc điện tử) của các tác giả cho thấy động tác chủ yếu của khớp khuỷu là [15]

1430 ± 0,6

+ Sấp ngửa cẳng tay: Sấp ngửa cẳng tay là: 71,20 ± 1 và 88,00 ± 0,9

- Theo hội Chấn thương chỉnh hình Mỹ [15]

+ Duỗi và gấp khuỷu: 00 - 1460

+ Sấp và ngửa cẳng tay: 700 và 840

- Theo giáo sư Nguyễn Đức Phúc (năm 2000) trên lâm sàng thường đo được là:

+ Gấp khuỷu là 1500 và duỗi khuỷu là 00, có thể gặp ruỗi quá mức đến

- Nhìn: thấy xưng nề ở phía sau khuỷu, nhiều trường hợp có vết bầm tím

- Cơ năng: thường không mất hoàn toàn cơ năng như nhiều trường hợp gãy xương khác,mà chỉ giảm cơ năng, hạn chế động tác duỗi khuỷu, không duỗi dược cẳng tay hoàn toàn

- Sờ nắn: thấy các triệu chứng sau

Đau chói ở mỏm khuỷu

Giãn cách giữa hai đầu gãy

Sờ, nắn trực tiếp đoạn trung tâm thấy di động

Mỏm khuỷu không nằm trên đường nối mỏm trên lồi cầu với mỏm trên ròng rọc, khi khuỷu gấp 900

Tam giác Hueter đảo ngược

- Có thể có tổn thương thần kinh trụ kèm theo: khám vùng cảm giác riêng của thần kinh trụ ở mu đốt 2 và 3 ngón út

- Gãy hở sẽ thấy rách da và phần mềm kèm theo

và đặt ra những phương pháp điều trị thích hợp

Một số hình ảnh phim chụp X-quang

Ảnh 1: Trước phẫu thuật

Ảnh 2: Sau phẫu thuật

4 Điều trị gãy mỏm khuỷu:

4.1 Điều trị bảo tồn:

Điều trị bảo tồn có kết quả khi nắn chỉnh từ bên ngoài và cố định khuỷu

ở tư thế duỗi khuỷu hoàn toàn (hoặc chỉ gấp khuỷu khoảng 450) Điều trị bảo tồn chỉ nên áp dụng khi gãy không di lệch (đường gãy giãn cách dưới 2mm) Cần cố định bột trong 4 tuần sau đó bỏ bột tập vận động khuỷu Khi tập chỉ được gấp khuỷu dưới 900, muốn gấp quá 900 phải chờ liền xương chắc (sau 8 tuần) Do vậy ở những bệnh nhân cao tuổi dễ gây cứng khớp, giảm cơ năng khuỷu sau này Phải kiểm tra theo dõi bằng chụp X-quang phòng di lệch thứ phát ngay sau khi bó bột [8]

Điều trị bảo tồn thường áp dụng với gãy mỏm khuỷu trẻ em Ở lứa tuổi này màng xương dày gãy thường không di lệch hoặc di lệch không đáng kể Ngoài ra còn áp dụng cho bệnh nhân là người già, người cao tuổi, những bệnh nhân có sức khoẻ kém, mắc các bệnh mãn tính (các bệnh tim mạch, bệnh phổi, bệnh tiểu đường ) không có chỉ định phẫu thuật [6]

Một số tác giả cho rằng ở người già, thà chịu giảm cơ năng khuỷu (điều trị bảo tồn) Để chánh những tai biến không may có thể gặp do cuộc

mổ

4.2 Điều trị phẫu thuật:

Phẫu thuật kết xương bên trong cố định mỏm khuỷu gãy đã được phát triển và nâng cao Nhiều trường phái, nhiều quan điểm, nhiều cách phân loại trong điều trị gãy mỏm khuỷu đã được báo cáo và áp dụng [16]

Quan điểm hiện nay của các trường phái đều thống nhất Nếu gãy mỏm khuỷu có di lệch đều phải điều trị bằng phẫu thuật

+ Giảm cử động khuỷu nhất là mất duỗi khuỷu: thường do kỹ thuật kết xương chưa tốt, mặt khớp tái tạo chưa phẳng, khi khuỷu vận động (duỗi khuỷu) các can xương gồ làm cho vận động khó và đau, bệnh nhân ngại vận động [7]

+ Tổn thương thần kinh trụ do phẫu thuật, do can xương, liền sẹo gây

- Cải thiện tuần hoàn

- Chống kết dính các cơ vùng khuỷu và cẳng tay

6.2 Phương pháp:

Tuần 1: Tập ngay ngày đầu sau mổ trở đi

- Tư thế trị liệu: kê gối dưới cẳng tay người bệnh khi nằm, khuỷu tay

để ở tư thế trung gian

- Treo tay người bệnh ở tư thế cơ năng khi đi lại

- Tập co cơ tĩnh tay đau khi để ở tư thế trung gian và khi để tay ở tư thế cơ năng khi đi lại ngày 3 đến 4 lần mỗi lần 30 phút

- Tập chủ động các động tác chức năng như gấp, duỗi, sấp, ngửa cẳng tay, khớp khuỷu nhẹ nhàng tăng dần Khớp cổ tay, khớp đốt bàn ngón tay, tập nắm duỗi các ngón tay, cầm nắm bàn tay ngày 2 đến 3 lần mỗi lần 30 phút

- Tập thụ động hoặc chủ động có trợ giúp tăng dần lên Người bệnh

có thể lấy tay lành tập cho tay gãy hoặc có sự trợ giúp của người thân, nhân viên y tế

- Tập thụ động khớp khuỷu có trợ giúp của kĩ thuật viên: Người bệnh nằm ngửa, tay duỗi dọc theo thân,người tập 1 tay giữ chặt cổ tay bên gãy của

bệnh nhân,1 tay đỡ khuỷu từ từ gấp khuỷu tay người bệnh lại rồi sau đó đưa

về vị trí ban đầu rồi duỗi ra hết tầm

- Tập sấp ngửa cẳng tay: Người bệnh để tay ở tư thế hơi gấp khuỷu, kĩ thuật viên nắm giữa bàn tay bệnh nhân và duỗi thẳng ngón trỏ qua mặt trước

cổ tay để giữ cổ tay người bệnh thẳng, sau đó xoay ngửa lòng bàn tay người bệnh lên rồi xoay sấp lòng bàn tay xuống từ từ tăng dần lực và biên độ

- Điện trị liệu: Giảm đau, giảm phù nề, cải thiện tuần hoàn, tăng cường dinh dưỡng làm mau liền vết thương, tác dụng với thần kinh làm giảm đau, phòng viêm tắc tĩnh mạch, tăng cường lưu thông máu

- Siêu âm trị liệu: Tần số 0,2W/cm2 x 2ngày 1 lần x5phút / lần

- Ánh sáng trị liệu: Hồng ngoại 15phút/ 1lần tác dụng giảm đau, tăng tuần hoàn tại chỗ, làm khô vết thương kích thích nhanh liền vết thương

Tuần 2:

- Tập thụ động khớp khuỷu có trợ giúp của Kĩ thuật viên

- Tập chủ động các khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp đốt bàn ngón tay

- Bắt đầu tập có kháng trở tăng dần ở các khớp, kĩ thuật tập tại khớp khuỷu tập giữ nghỉ ngày 1 lần mỗi lần 30 – 60 phút

- Kết hợp với điện trị liệu, và siêu âm, hồng ngoại

- Xoa bóp tại vùng khuỷu, cánh cẳng tay 30 phút/ 1lần x 10 ngày

- Tự sinh hoạt cá nhân bằng tay bên bệnh theo biên độ của khớp như: đánh răng, chải đầu, mặc quần áo

- Lưu ý: khi tập thụ động 1 tay cố định đầu dưới xương cánh tay và khuỷu tay, một tay cầm 2/3 dưới cẳng tay làm lực từ từ, tăng dần không làm quá mạnh và đột ngột

Tuần 3 và 4

- Bài tập như ở tuần 2

- Lực kháng trở tăng dần, khi tập kĩ thuật giữ nghỉ tại khớp khuỷu

- Người bệnh làm tất cả các động tác sinh hoạt hàng ngày tại tay bệnh

- Hoạt động trị liệu 60 phút/ 1 lần/ ngày

- Xoa bóp sâu nhóm cơ khuỷu, cẳng tay 30 phút/ lần

- Chú ý: đối với cử động sấp ngửa cẳng tay khi tập chủ động cần nhẹ nhàng tăng dần lực và biên độ không được đặt kháng trở lên ổ gãy

- Khi có hạn chế khớp khuỷu cho làm máng nẹp hỗ trợ ngoài khi tập

Chương trình tập tại nhà (đối với người bệnh không có điều kiện đến

phòng tập:

Kĩ thuật viên hướng dẫn cho người bệnh làm các động tác chức năng của tay bị bệnh về các sinh hoạt hàng ngày làm từ nhẹ đến nặng, từ từ tăng dần Sau 3 tuần có thể tham gia môn thể dục nhẹ nhàng như: cầm bút vẽ, đánh máy tính, ném bóng, bắt bóng [1], [4], [13], [14]

Động tác sấp và ngửa khuỷu :

Ảnh 3: Động tác ngửa khuỷu Ảnh 4: Động tác sấp khuỷu

Động tác co duỗi khuỷu tay

Ảnh 5: Động tác gấp duỗi khuỷu tay

II Cơ sở thực tiễn:

1 Tình hình nghiên cứu tập vận động sớm của người bệnh sau điều trị

gãy mỏm khuỷu ở nước ngoài:

Gãy mỏm khuỷu đã được các tác giả nước ngoài biết đến từ lâu.Từ

những năm trước người ta đã dùng nẹp bất động khuỷu duỗi từ 4 đến 6 tuần,

kết quả thất bại cao, khuỷu bị cứng và mất gấp Một số tác giả khác cũng đã

dùng phương pháp điều trị nắn chỉnh bó bột cho gãy mỏm khuỷu, kết quả

cũng gây hạn chế biên độ gấp và duỗi khuỷu sau này

Năm 1894 Sachs đã điều trị gãy mỏm khuỷu bằng cách cho làm nẹp bột

duỗi để bột 2 tuần, sau đó cho cử động chủ động và duy trì trong 6 tuần sẽ

phục hồi được vận động

Vận động sớm trong chấn thương khuỷu đã được David đề cập đến từ

năm 1789 và Lucas - Chanpionnière năm 1880 Vận động khuỷu sớm sẽ tránh

được cứng khuỷu sau này Nhưng vận động khuỷu sớm lại gây ra không liền

xương hoặc chậm liền xương Để khắc phục vấn để trên một số tác giả đã đề

cập đến cố định xương bên trong cho những gãy mỏm khuỷu

Năm 1883 Listcr Joseph là người đầu tiên đặt vấn đề điều trị gãy mỏm

khuỷu bằng phẫu thuật kết xương bên trong , ông đã mổ gãy mỏm khuỷu

bằng cách buộc vòng chỉ bạc và đưa ra nhận xét cho thấy kết quả tốt hơn

2 Tình hình nghiên cứu tập vận động sớm của người bệnh sau điều trị

gãy mỏm khuỷu ở trong nước:

Theo một số y văn trong nước về vấn đề vỡ mỏm khuỷu:

* Năm 1983 Nguyễn Hữu Ngọc trên 17 trường hợp gãy mỏm khuỷu có

áp dụng kết xương, được theo dõi nhiều năm, cho thấy kết quả phục hồi chức

năng rất tốt Bệnh nhân gấp duỗi khuỷu tốt, chụp X-quang kiểm tra thấy

100% liền xương kì đầu, không có trường hợp nào khớp giả Tác giả còn áp

dụng phương pháp này cho các loại gãy xương nội khớp khác như: gãy trên

lồi cầu xương cánh tay trẻ em

* Nguyễn Xuân Thuỳ - Đoàn Lê Dân năm 1998 đã mổ trên 40 người

bệnh gẫy mỏm khuỷu bằng kết xương cho thấy kết quả rất tốt trên 65 %

không có kết quả kém cùng với tập vận động khuỷu sớm, trong tuần đầu đã mang lại việc phục hồi cơ năng cho người bệnh

* Nguyễn Đắc Nghĩa - Nguyễn Thái Sơn (2001 Bệnh viện Saint – Paul) trên nhiều người bệnh gãy xương mỏm khuỷu được áp dụng phương pháp kết xương cho thấy kết quả tốt Người bệnh vận động, tập phục hồi chức năng khuỷu sớm tránh được những biến chứng sau này Đây là kỹ thuật tốt có thể

áp dụng cho những tuyến quận huyện, các địa phương mà việc trang bị phương tiện cho phòng mổ chưa được đầy đủ

* Nguyễn Tiến Bình và cộng sự (Nghiên cứu tại viện Quân y l08) cũng cho thấy phương pháp Kết hợp xương có hiệu quả trong điều trị gãy mỏm khuỷu tạo điều kiện cho người bệnh vận động được sớm, cơ năng phục hồi nhanh chóng và tiết kiệm cho người bệnh

* Nguyễn Văn Quang và cộng sự (Trung tâm chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh) cũng cho rằng phẫu thuật kết xương là phương pháp

mổ hữu hiệu cho các vỡ xương vùng khuỷu, kỹ thuật đơn giản không đòi hỏi phương tiện nhiều và tinh vi, săn sóc sau mổ đơn giản, có thể hướng dẫn bệnh nhân tập sớm ngay từ 2 - 3 ngày sau mổ mà không sợ có di lệch thứ phát

* Ngoài ra ở các trung tâm chấn thương chỉnh hình hoặc khoa chấn thương chỉnh hình của Phú thọ, Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, Hải Phòng, Huế đều áp dụng phương pháp tập phục hồi chức năng sớm cho người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương mỏm khuỷu