Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp i thực trạng kiến thức tự chăm sóc của người bệnh xơ gan điều trị nội trú tại khoa nội tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh ninh bình năm 2018

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNHVŨ THỊ THANH THỦY THỰC TRẠNG KIẾN THỨC TỰ CHĂM SÓC CỦA NGƯỜI BỆNH XƠ GAN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

VŨ THỊ THANH THỦY

THỰC TRẠNG KIẾN THỨC TỰ CHĂM SÓC CỦA NGƯỜI BỆNH XƠ GAN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH

NĂM 2018

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2018

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

VŨ THỊ THANH THỦY

THỰC TRẠNG KIẾN THỨC TỰ CHĂM SÓC CỦA NGƯỜI BỆNH

XƠ GAN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan bài báo cáo chuyên đề “ Thực trạng kiến thức tự chăm sóc của người bệnh xơ gan điều trị nội trú tại khoa nội tổng hợp BVĐK Ninh Bình năm 2018” là bài báo cáo tôi đã thực hiện Các số liệu và tài liệu trong bài báo cáo là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào Tất cả những tham khảo và kế thừa đều được trích dẫn và tham chiếu đầy đủ

Nam Định, tháng 9 năm 2018

Học viên

Vũ Thị Thanh Thủy

LỜI CẢM ƠN Bài báo cáo này đã không thể hoàn thành nếu thiếu sự hướng dẫn, động viên

và hỗ trợ của nhiều cá nhân và tổ chức Trước tiên, em xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới TS Trần Văn Long người Thầy đã hướng dẫn, động viên giúp đỡ em trong quá trình nghiên cứu và viết bài báo cáo này Thầy đã giúp em từ những bước đầu định hướng về đề tài nghiên cứu của mình Thầy luôn động viên,

hỗ trợ, giúp đỡ em vượt qua những khó khăn bỡ ngỡ

Em xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến khoa điều dưỡng- nữ hộ sinh, cảm

ơn tập thể giảng viên bộ môn Điều dưỡng nội người lớn- trường đại học điều dưỡng Nam Định, các Thầy Cô đã giúp đỡ, góp ý và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình nghiên cứu, học tập và viết bài báo cáo tốt nghiệp của mình Những nhận xét và đánh giá của các Thầy Cô, đặc biệt là những gợi ý về hướng giải quyết vấn đề trong suốt quá trình nghiên cứu, thực sự là những bài học vô cùng quý giá đối với em không chỉ trong quá trình viết bài báo cáo mà cả trong hoạt động chuyên môn sau này

Xin cảm ơn Ban Giám đốc và tập thể khoa nội tổng hợp bệnh viện Đa khoa Ninh Bình, nơi tôi đang công tác, những đồng nghiệp đã chia sẻ, động viên, giúp đỡ

để tôi hoàn thành bài báo cáo này Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình đã động viên

và hỗ trợ tôi rất nhiều về mặt thời gian, hy sinh về vật chất lẫn tinh thần để giúp tôi hoàn thành khóa học và thực hiện tốt bài báo cáo này

Học viên

Vũ Thị Thanh Thủy

3 THỰC TRẠNG KIẾN THỨC TỰ CHĂM SÓC CỦA NGƯỜI BỆNH

XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BS: Bác sỹ

BVĐK: Bệnh viện đa khoa

CKI: Chuyên khoa I

DSKTXH: Dân số kinh tế xã hội

GBD: (Global Burden Disease) Gánh nặng bệnh tật toàn cầu HBV: Viêm gan virus B

HCV: Viêm gan virus C

HĐND: Hội đồng nhân dân

ICD: (International Classification of Diseases) Phân loại thống kê quốc tế về các bệnh tật

IMR: ( Infant Mortality Rate) Tỷ lệ tử vong theo tuổi

UBND: Ủy ban nhân dân

WHO: (World Health Organization) Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1: Cách cho điểm theo Child-Pugh (1991) 8

Bảng 2: Đặc điểm về triệu chứng bệnh 19

Bảng 3: Đặc điểm về thời gian mắc bệnh và số lần nhập viện điều trị 20

Bảng 4: Nguyên nhân mắc bệnh 20

Bảng 5: Nguồn thông tin người bệnh biết về bệnh và cách tự chăm sóc 22

Bảng 6: Nhận xét về kiến thức tự chăm sóc phòng bệnh 23

Bảng 7: Nhận xét về kiến thức tự chăm sóc dinh dưỡng 25

Bảng 8: Các yếu tố liên quan yếu tố DSKTXH đến kiến thức tự chăm sóc 28 của người bệnh xơ gan 28

Bảng 9: Liên quan giữa sự hướng dẫn và kiến thức tự chăm sóc 29

Bảng 10: Liên quan giữa nguồn thông tin hướng dẫn và kiến thức tự chăm sóc 30 Bảng 11: Ảnh hưởng kiến thức tự chăm sóc đến số lần nhập viện 30

DANH MỤC BIỂU, HÌNH ẢNH

Ảnh 1: Hình ảnh xơ gan 3

Ảnh 2 : Hình ảnh xơ gan 4

Ảnh 3: Nguyên nhân xơ gan 4

Ảnh 4: Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của xơ gan 7

Ảnh 5: Tiến triển của xơ gan 9

Ảnh 6: Triệu chứng cổ trướng 10

Ảnh 7: Hình ảnh não gan 10

Ảnh 8: Chế độ dinh dưỡng 2

Ảnh 9: Dinh dưỡng và phòng bệnh 8

Ảnh 10: Hình ảnh bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình 9

Ảnh 11: Máy tán sỏi ngoài cơ thể 10

Ảnh 12: Hình ảnh bệnh viện ĐK tỉnh Ninh Bình 10

Ảnh 13: Quản lý Viêm gan B tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình 12

Ảnh 14: Can thiệp mạch 12

Ảnh 15: Hình ảnh truyền thông GDSK tại bệnh viên Ninh Bình 13

Biểu đồ 1: Tỷ lệ mắc phân bố theo tuổi 14

Biểu đồ 2: Tỷ lệ mắc phân bố theo giới 15

Biểu đồ 3: Trình độ học vấn người bệnh xơ gan 15

Biểu đồ 4: Nghề nghiệp của người bệnh xơ gan 16

Biểu đồ 5: Điều kiện kinh tế của người người bệnh xơ gan 16

Biểu đồ 6: Phân bố người bệnh xơ gan theo các huyện thành phố 17

Biểu đồ 7: Thông tin về lý do vào viện: 19

Biểu đồ 8: Sự tiếp cận thông tin 22

Biểu đồ 9: Tỷ lệ đạt kiến thức tự chăm sóc 27

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mãn tính là nguyên nhân của khoảng một nửa gánh nặng bệnh tật toàn cầu theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) [28] Bệnh gan mãn tính đặc biệt là xơ gan là kết quả cuối cùng của biến dạng nhu mô mãn tính, mất tế bào, hình thành xơ và hình thành nốt sần, với sự co rút của gan, dẫn đến tăng huyết áp và chức năng tổng hợp gan bị biến dạng [29] Cái chết toàn cầu hàng năm do xơ gan là khoảng một triệu người Tỷ lệ hiện nhiễm được báo cáo từ 0,15% đến 1%, và thậm chí 4,5 - 9,5% trong khám nghiệm tử thi Bệnh gan do rượu là nguyên nhân chính ở các nước phương Tây, nhưng virus viêm gan B (HBV) là nguyên nhân chính gây ra

ở Iran [17], [22] Theo Mokdad và cộng sự: Uống rượu quá mức có thể là nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan ở hầu hết các vùng của Mỹ Latinh [26]

Số ca tử vong do xơ gan, ung thư gan và rối loạn do sử dụng rượu vào năm

1990 là 10.707, 1.088 và 4.431, tổng số có 16.226 ca tử vong ở Brazil Năm 2015,

tỷ lệ này lần lượt là 18.923, 3.326 và 9.088, tổng số 28.337 người chết trong cả nước Năm 2015, nhóm tuổi có số ca tử vong cao nhất từ 50 đến 59 tuổi (n = 8,011, 28,3%) [14]

Ở Việt Nam chưa có số liệu thống kê cụ thể tuy nhiên, người mắc xơ gan ở Việt Nam chiếm tỷ lệ cao trên thế giới, đang có xu hướng gia tăng và gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm đặc biệt là bệnh xơ gan do rượu Theo thống kê của WHO, Việt Nam là nước có tỷ lệ người dân mắc bệnh xơ gan khá cao, chiếm 5% dân số Trong đó, xơ gan do virus chiếm trên 40% và xơ gan do rượu bia khoảng 18% [5] Tại tỉnh Ninh Bình, số người nhập viện vì xơ gan đang có xu hướng ngày một gia tăng Theo báo cáo thống kê năm 2017 của bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình có trên 300 lượt người bệnh nhập viện điều trị tại khoa nội tổng hợp vì xơ gan trong đó một nửa số đó có tỷ lệ nhập viện trên 2 lần trong năm

Xơ gan là căn bệnh chưa có biện pháp điều trị đặc hiệu hay làm đảo ngược lại quá trình bệnh lý Hậu quả của tổn thương gan do rất nhiều nguyên nhân khác nhau, việc phát hiện và điều trị hợp lý, hiệu quả tất cả các biến chứng của bệnh là nền tảng trong điều trị, nhằm làm chậm quá trình gan bị xơ hóa hạn chế tử vong và kéo dài tuổi thọ Tuy nhiên, không ít người bệnh thiếu sự kiên nhẫn, bỏ dở quá trình điều trị khiến gan bị tổn thương Vì thế nhận biết về bệnh và biết cách tự chăm sóc và

phòng ngừa biến chứng là yếu tố quan trọng trong phục vụ công tác điều trị xơ gan[2]

Một câu hỏi lớn đặt ra hiện nay là với kiến thức được trang bị tại bệnh viện

và các kênh thông tin giáo dục sức khỏe có tác động đến sự giảm số lần nhập viện điều trị nội trú và giảm, làm chậm sự xuất hiện biến chứng ở người mắc xơ gan hay không Xuất phát từ những lí do trên, em tiến hành chuyên đề “ Thực trạng kiến thức tự chăm sóc của người bệnh xơ gan điều trị nội trú tại khoa nội tổng hợp BVĐK Ninh Bình năm 2018” nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả kiến thức tự chăm sóc của người bệnh xơ gan điều trị nội trú tại khoa nội tổng hợp BVĐK Ninh Bình từ tháng 1 đến tháng 7 năm 2018

2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức tự chăm sóc của người bệnh

xơ gan tại Ninh Bình năm 2018

2 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 2.1 CƠ SỞ LÝ LUẬN

2.1.1 Khái niệm:

Xơ gan, kết quả cuối cùng cho hầu hết các bệnh gan mạn tính [33], được đặc trưng bởi các biến chứng nghiêm trọng, gây tử vong Chúng bao gồm ung thư biểu

mô tế bào gan, bệnh não gan, xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng và suy thận Xơ gan

và ung thư biểu mô tế bào gan mang gánh nặng rất lớn cho cá nhân, xã hội và tài chính của người bệnh, gia đình và xã hội [31], [34]

Về hình thái xơ gan có 3 loại hình thái: Xơ gan cục tái tạo nhỏ (gọi là xơ gan cửa Xơ gan cục tái tạo to (còn gọi là xơ gan sau hoại tử) và xơ gan mật Hoặc có thể chia thành các loại xơ gan phì đại, xơ gan teo và xơ gan có lách to [4]

http://www.chuatriviemgan.com/wp-content/uploads/2016/11/xo-gan-con-bu-la-gi-

Ảnh 1: Hình ảnh xơ gan

NB bị nhiễm virus viêm gan C (HCV) và uống nhiều rượu có khả năng bị tổn thương gan nghiêm trọng hơn, thúc đẩy sự tiến triển bệnh xơ gan và tăng nguy cơ ung thư gan so với người không uống rượu Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật giúp cho chúng ta ngày càng hiểu rõ hơn về bệnh sinh, bệnh căn của xơ gan và virus viêm gan B, C Mặc dù virus viêm gan B, C, nguyên nhân chính của xơ gan, có thể được loại bỏ do sự xuất hiện gần đây của liệu pháp kháng virus có hiệu quả cao, sẵn

có, xu hướng này có khả năng tiếp tục được triển khai [27] Tuy nhiên tử vong do

xơ gan dự kiến sẽ tăng gấp ba lần vào năm 2030 [16] Bởi xơ gan được cho là chủ yếu do sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh gan do rượu và bệnh gan nhiễm mỡ không cồn[30] Phòng ngừa và quản lý sớm xơ gan làm giảm chi phí cho xã hội [34]

Trong những năm gần đây bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình đã tiến hành triển khai quản lý người bệnh viêm gan virus, khám và kiểm tra sức khỏe định kỳ hàng tháng tuy nhiên tỷ lệ người bệnh xơ gan vẫn tăng lên đa số nguyên nhân là do rượu

http://benhganmat.vn Ảnh 2 : Hình ảnh xơ gan

2.1.2.1 Xơ gan nhiễm độc:

Xơ gan rượu: Là nguyên nhân thường gặp ở châu Âu, gặp ở người uống rượu nhiều, tuyến mang tai lớn, nốt dãn mạch SGOT/SGPT >2, GGT tăng, xác định bằng sinh thiết với xơ gan nốt nhỏ, xơ mảnh, có viêm thoái hóa mỡ và có thể Mallory

Xơ gan do thuốc: Méthotrexate, maleate de perhexilene, methyl dopa, thuốc ngừa thai, oxyphenisatin, izoniazide

Chất độc kỹ nghệ: Tetra doro benzen

2.1.2.2 Xơ gan do nhiễm trùng

Đứng hàng đầu là viêm gan B, C và hay phối hợp D gây xơ gan nốt lớn(xơ gan sau hoại tử) Đây là hậu quả của viêm gan mạn hoạt động có thể từ 1-12 năm sau mà không tìm thấy sự nhân lên của virus

Xét nghiệm huyết thanh cho thấy mang mầm bệnh B, C mạn: HBsAg+, AntiHBc+, HCV(+) Các nhiễm khuẩn khác ít gặp là: Brucellose, Echinococcus, Schistosomiasis, Toxoplasmosis

2.1.2.3 Xơ gan do biến dưỡng

Bệnh sắc tố sắt di truyền: Cũng thường gặp, 4% xét nghiệm có sắt huyết thanh tăng, độ bão hòa ferritine và transferritine máu tăng

Bệnh Wilson(Xơ gan đồng): Đồng huyết thanh tăng

Các bệnh ít gặp: Thiếu (antitrypsin, bệnh porphyrin niệu Trẻ em có bệnh tăng galactose máu, bệnh Gaucher, fructose niệu

2.1.2.4 Xơ gan do rối loạn miễn dịch

Xơ gan mật nguyên phát: Đây là bệnh viêm mạn tính đường mật nhỏ trong gan không mưng mủ, thường gặp ở phụ nữ 30 tuổi -50 tuổi, biểu hiện ứ mật mạn tính, tăng Gama- globulin IgM và kháng thể kháng ty lạp thể (+)

Viêm gan tự miễn: Do sự hủy tế bào gan mạn tính, thường có đợt cấp, xét nghiệm máu có kháng thể kháng cơ trơn, kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng ty lạp thể

Bệnh xơ đường mật nguyên phát: Do viêm và phá hủy các đường mật to, thường gặp ở nam giới nhiều hơn phụ nữ, gây xơ teo đường mật và gây ra hội chứng ứ mật Đây cũng là loại xơ gan ứ mật, 50% trường hợp có phối hợp với viêm đại tràng loét Chẩn đoán dựa vào chụp nhuộm đường mật ngược dòng

2.1.2.5 Xơ gan cơ học

Xơ gan mật thứ phát: Do nghẽn đường mật chính mạn tính, do hẹp cơ oddi,

do sỏi thường gây ra xơ gan không hoàn toàn

Tắc mạch: Tắc tĩnh mạch trên gan mạn tính trong hội chứng Budd-chiari, suy tim phải lâu ngày, viêm màng ngoài tim co thắt Bệnh cảnh này hiếm vì cần thời gian rất lâu, người bệnh thường chết trước khi bệnh cảnh xơ gan xuất hiện

2.1.2.6 Các nguyên nhân khác chưa được chứng minh

Bệnh viêm ruột mạn tính, đái đường, sarcoidosis

2.1.4 Triệu chứng lâm sàng :

Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan ít nhiều thay đổi, tùy theo mức độ và giai đoạn, cũng như một phần tùy thuộc vào nguyên nhân của xơ gan Giai đoạn đầu thường âm thầm, kín đáo và nghèo nàn, càng về sau càng rõ nét và ngày càng nhiều ảnh hưởng lên nhiều cơ quan và tiến triển qua 2 giai đoạn tiềm tàng hay xơ gan còn

bù và giai đoạn xơ gan mất bù

2.1.4.1 Giai đoạn xơ gan tiềm tàng

* Cơ năng:

Người bệnh có biểu hiện về rối loạn tiêu hóa như: Ăn kém ngon, khó tiêu, chướng bụng, đầy hơi, đi ngoài phân sống hoặc nát

Phù: Thường phù nhẹ ở cả mặt và chi, tái phát nhiều lần, có thể kèm theo đái

ít, nước tiểu màu vàng sẫm

Đau hạ sườn phải: Đau thật sự hoặc cảm giác nặng nề hạ sườn phải

Chảy máu cam không rõ nguyên nhân

Suy giảm tình dục: Nam giới bị liệt dương, nữ giới bị vô kinh- vô sinh

* Thực thể:

Toàn trạng gầy sút, mệt mỏi, vàng da vàng mắt nhẹ hoặc đậm

Da sạm, xuất hiện nhiều trứng cá, có sao mạch hoặc giãn mạch, lòng bàn tay

đỏ

http://benhganmat.vn/wp-content/uploads/2017/05/111.jpg Ảnh 4: Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của xơ gan 2.1.4.2 Giai đoạn xơ gan mất bù biểu hiện với 2 hội chứng

* Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

Khởi đầu là dấu hiệu trướng hơi hoăc đi ngoài phân sệt hoăc đi ngoài ra máu, nôn máu Khám có:

- Cổ trướng: Dịch tự do trong ổ bụng Thường nhiều dịch( 3-10) lít, dịch màu vàng chanh, phản ứng Rivalta (-), Albumin< 25 gam lit Nguyên nhân chính là do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, ngoài ra còn do các yếu tố khác như giảm áp lực keo, giảm sức bền thành mạch, yếu tố giữ muối và nước

- Tuần hoàn bàng hệ kiểu cửa chủ ở vùng thượng vị và 2 bên mạn sườn, vùng

hạ vị và 2 bên hố chậu, hoặc quanh rốn(hình đầu sứa) hoặc có khi là những nối tắt giữa hệ cửa và chủ bên trong Trong trường hợp báng lớn chèn ép tĩnh mạch chủ dưới sẽ có thêm tuần hoàn bàng hệ kiểu chủ chủ phối hợp

- Lách to: Lúc đầu mềm, về sau xơ hóa trở nên chắc hoặc cứng

* Hội chứng suy tế bào gan:

- Thể trạng gầy sút, cơ thể suy nhược, mất dần khả năng lao động

- Rối loạn tiêu hóa: Người bệnh chán ăn, ăn chậm tiêu, đầy bụng

- Vàng da lúc đầu kín đáo càng về sau ngày càng đậm, nốt giãn mạch hình sao ở ngực và lưng, hồng ban lòng bàn tay, môi đỏ, lưỡi bóng đỏ

- Có thể xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng, chảy máu cam, lông tóc dể rụng, móng tay khum mặt kính đồng hồ, ngón tay dùi trống gặp trong xơ gan mật

Siêu âm gan: Bờ gan không đều, gan to hoặc teo nhỏ, tĩnh mạch cửa giãn rộng, đường kính > 1,2cm, ổ bụng có dịch tự do nhiều hoặc ít

Soi ổ bụng: Màu sắc gan thay đổi, mặt gan mất tính nhẵn bóng, có thể mấp

mô, bờ gan sắc mỏng

2.1.6 Tiến triển và tiên lượng

Hiện nay tiên lượng xơ gan chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn Child-Pugh (1991 [4]

Bảng 1: Cách cho điểm theo Child-Pugh (1991)

Đánh giá giai đoạn

Child-Pugh A (5-7 điểm): Xơ gan mức độ nhẹ, tiên lượng tốt

Child-Pugh B (8 - 12 điểm): Xơ gan mức độ trung bình, tiên lượng dè dặt

Child-Pugh C (13- 15 điểm): Xơ gan mức độ nặng, tiên lượng xấu

Năm 2008 Phạm Quang Cử nghiên cứu trên 350 người bệnh (2004-2008) tại bệnh viện 19.8 có nhận xét xơ gan ở mức độ Child-Pugh A là 14 %, Child-Pugh

Theo các kết quả nghiên cứu trên cho thấy trong cùng khoảng thời gian nghiên cứu tương đối gần nhau mà ở Thái Nguyên là địa phương nghiên cứ có tỷ lệ

xơ gan mức độ nặng (Child-pugh C) cao nhất, khả năng do trình độ dân trí và nền kinh tế ở đây thấp, người bệnh chưa nhận thức đầy đủ về căn bệnh này hoặc người bệnh chưa tích cực điều trị, còn ở những nơi nhận thức của người dân cao hơn đồng thời với trang thiết bị công nghệ cao, điều kiện kinh tế thuận lợi hơn cho việc chẩn đoán sớm có lẽ tỷ lệ này sẽ thấp hơn

2.1.7 Các biến chứng thường gặp của xơ gan

Ảnh 5: Tiến triển của xơ gan

- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Các ổ tân tạo và xơ có thể đè ép vào các tĩnh mạch trong gan làm cho áp lực máu trong gan tăng Xơ gan là nguyên nhân gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa thường gặp nhất ở Mỹ Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể gây chảy máu tiêu hóa và cổ trướng

- Rối loạn các chỉ số sinh hóa cũng là hậu quả của bệnh xơ gan từ đó đem đến những biến chứng nặng nề, đây là yếu tố thường gặp trước và trong bệnh xơ gan

- Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là biến chứng hay gặp, rất nguy hiểm, đe dọa tính mạng người bệnh Do chảy máu nặng mà thiếu máu cấp tính gây sốc thiếu máu và càng làm suy gan nặng hơn, dễ dẫn đến hôn mê gan

- Cổ trướng: Do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy gan làm cho các đợt viêm càng nặng và khó chữa

- Xơ gan ung thư hóa: Có đến 70-80% người bệnh ung thư gan trên nền xơ gan

2.1.8 Phương pháp điều trị và phòng bệnh

Xơ gan giai đoạn đầu có thể điều trị được, nếu phát hiện bệnh muộn việc điều trị sẽ trở nên khó khăn hơn rất nhiều Xơ gan do rượu bia việc chữa trị sẽ có kết quả tốt hơn so với các nguyên nhân gây xơ gan khác Khi phát hiện bệnh, ngoài việc cần tuân thủ theo liệu trình điều trị của bác sĩ, cần phải có kiến thức nhất định về phòng ngừa biên chứng

Trong những đợt tiến triển của bệnh phải nghỉ ngơi, tuyệt đối không lao động nặng

Chế độ ăn: Ăn đủ chất, hợp khẩu vị, đủ calo(2500-3000 calo trong ngày) ăn (100g/ ngày), nhiều sinh tố, hạn chế mỡ, chỉ ăn nhạt khi có phù nề Hạn chế đạm khi

có đe dọa hôn mê gan, hạn chế muối hoặc ăn nhạt khi có phù và cổ trướng Không được uống rượu, không dùng các thuốc hoặc hóa chất độc với gan

Ảnh 8: Chế độ dinh dưỡng

Sử dụng một số thuốc hỗ trợ: Vitamin B, C, K liều cao,các acid amin Tùy trường hợp cụ thể có thể cho thuốc lợi tiểu, corticoid Điều trị ngoại khoa: Cắt lách, nối tĩnh mạch cửa- chủ hoặc cắt lách- thận[9]

2.1.9 Hậu quả:

Xơ gan và biến chứng của xơ gan gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe người bệnh, có thể gây tử vong trên người bệnh do bị tổn thương gan lâu dài, gây ra

các biến chức như xuất huyết tiêu hóa, hội chứng não gan, hội chứng gan thận, suy gan, ung thư gan…

Đối với người bệnh : Đó là những bệnh mạn tính thường gặp đòi hỏi phải có thời gian điều trị lâu dài, tốn kém về kinh tế, giảm hoặc mất khả năng lao động, giảm chất lượng cuộc sống, nhiều biến chứng gây tử vong

Đối với xã hội: Làm giảm hoặc mất lực lượng lao động sản xuất cho xã hội, chữa bệnh lâu dài, tốn kém, khó khăn gây tổn hại tới nền kinh tế đất nước Ví như nước Mỹ tiêu tốn khoảng 1,6 tỷ đô la/ năm cho bệnh này

2.2 CƠ SỞ THỰC TIỄN

Bệnh gan mạn tính đã từ lâu là một bệnh phổ biến, tùy theo vị trí địa lý mà tỷ

lệ mắc bệnh ít nhiều có khác nhau Điều đáng quan tâm nhất hiện nay là do đời sông kinh tế ngày càng phát triển ở nước ta, thói quen dùng bia, rượu cũng tăng nhất là giới trẻ nên bên cạnh viêm gan mạn tính do virus thì viêm gan mạn tính do rượu cũng ngày một gia tăng Ở châu Âu, Mỹ, Canada, Nhật bản… Tỷ lệ người nghiện rượu chiếm 5-10% dân số, trong đó 10-35% sẽ phát triển thành viêm gan mạn tính, 8-10% phát triển thành xơ gan và ung thư gan Nghiên cứu của Trần Văn Huy và cộng sự cho thấy tỷ lệ HCV + ở ung thư gan là 15% và tỷ lệ phối hợp giữa viêm gan virus B và rượu là 27,3% [12]

Bệnh gan mãn tính và xơ gan là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 10 ở Hoa Kỳ đối với đàn ông và thứ 12 đối với phụ nữ năm 2001, khoảng 27.000 người chết mỗi năm Từ năm 1999 đến năm 2016, tỷ lệ tử vong do xơ gan hàng năm của Hoa Kỳ tăng 65%, lên tới 34 174, trong khi tử vong hàng năm do ung thư biểu mô

tế bào gan tăng gấp đôi lên 11 073 Tỷ lệ tử vong liên quan đến xơ gan hàng năm tăng rõ rệt nhất đối với người Mỹ bản địa (được gọi là “người Mỹ da đỏ” trong cơ

sở dữ liệu điều tra dân số) (4,0%, 2,2% đến 5,7%, P = 0,002) Tỷ lệ tử vong do xơ gan bắt đầu tăng từ năm 2009 đến năm 2016 là 3,4% (3,1% đến 3,8%, P<0,001) [15]

Theo thống kê của hệ thống thông tin toàn cầu về rượu và sức khỏe : Tuổi tiêu chuẩn hóa tỷ lệ tử vong xơ gan ( trên 15 tuổi) trên 100.000 dân, năm 2012: Việt nam 39,3 nam / 9,2 nữ Thái Lan 28,2 nam / 8,7 nữ, Philipin 35,0 nam / 9,7 nữ, Đức 18,8 nam / 7,8 nữ… [38].Theo nghiên cứu của các tác giả Bùi Văn Lạc, Mai Hồng Bàng cho thấy tỷ lệ xơ gan do rượu chiếm 20%, do rượu + Virus viêm gan B

là 5% [8]

Theo tác giả Trần Văn Hòa” Nghiên cứu một số yếu tố rối loạn đông cầm máu ở người bệnh xơ gan tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên “, 2008 các nhóm tuổi mắc bệnh với tỷ lệ khác nhau, tuổi 41-50 gặp nhiều nhất 38,2% trong

đó nữ không gặp Nhóm tuổi gặp ít hơn cả nhóm dưới <30 tuổi ở nam gặp: 2,8%, nữ: 1,4% Tỷ lệ nam/nữ: 17/1 Số người bệnh xơ gan có tiền sử nghiện rượu: 29,2% trong đó: cán bộ, hưu trí: 9,7% Nông dân và người lao động tự do: 19,4%[11] Theo các tổ chức y tế thế giới công bố tại Pháp tần suất xơ gan có triệu chứng là

3000/1 triệu dân, trong đó do rượu vang chiếm đa số (nam: 90%-95%; nữ: 80%), do bia: 10%, do viêm gan mạn virus là 10% Số người uống nhiều rượu: 30.000/1 triệu dân có nguy cơ xơ gan là 10% [11]

70%-2.2.1 Khái niệm tự chăm sóc

* Tự chăm sóc là gì:

Dorothea Orem’s (1971) định nghĩa tự chăm sóc là hành động giáo dục, có định hướng có mục đích nhằm tới sự tự quan tâm duy trì cuộc sống, sức khỏe phát triển và sự khỏe mạnh Orem’s (1991) mô tả triết học điều dưỡng theo cách điều dưỡng có một sự quan tâm đặc biệt về nhu cầu hành động tự chăm sóc của con người, dự phòng và kiểm soát nó trên nền tảng liên tục để duy trì cuộc sống, sức khỏe, sụ phục hồi bệnh tật hay tổn thương, đương đầu với ảnh hưởng của nó Tự chăm sóc là một yêu cầu của tất cả mọi người và người bệnh mắc xơ gan cũng không phải là ngoại lệ Khi khả năng tự chăm sóc không được duy trì thì ốm đau, bệnh tật, cái chết sẽ xảy đến [6]

Orem’s đã đưa ra 3 mức độ có thể tự chăm sóc:

Phụ thuộc hoàn toàn: Người bệnh không có khả năng tự chăm sóc, theo dõi

và kiểm soát các hoạt động hàng ngày của mình phải nhờ vào điều dưỡng hoặc người chăm sóc trực tiếp cho họ

Phụ thuộc một phần: Chăm sóc hỗ trợ khi người bệnh bị hạn chế về việc tự chăm sóc, điều dưỡng cung cấp, giúp đỡ việc chăm sóc một phần cho họ

Không cần phụ thuộc: Người bệnh tự mình hoàn toàn chăm sóc, điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn cho họ tự làm

* Vai trò của tự chăm sóc [6]

Người bệnh cần được hướng dẫn, chỉ dẫn cho họ cách thức để tự họ làm, người bệnh sẽ thích thú vì thấy đời sống của họ vẫn còn có ý nghĩa, sức khỏe được dần dần từng bước được nâng cao Mục tiêu của học thuyết Orem là giúp người bệnh có năng lực tự chăm sóc Khi họ có khả năng về tâm sinh lý và nhu cầu xã hội, việc nâng cao này được phát triển đến khi người bệnh tự làm lấy tất cả (Orem, 2001)

Mô hình bệnh mãn tính đã được sử dụng thành công để chăm sóc tốt hơn trong suy tim sung huyết, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

và tiểu đường Mô hình này đã được hữu ích cho việc giảm tỷ lệ người bệnh tái

nhập viện, và tỷ lệ tử vong ở nhiều nơi [32] Trong mô hình bệnh mãn tính người bệnh là trung tâm chăm sóc, và tất cả các hoạt động có thể trao quyền cho người bệnh tự chăm sóc Triết lý của mô hình này là “cả người bệnh và bác sĩ đều là chuyên gia, một trong những kiến thức về bệnh tật và những vấn đề khác trong chất lượng cuộc sống và các vấn đề riêng Vì vậy, sự tham gia của cả hai có thể giúp cải thiện chất lượng chăm sóc” [21] Theo mô hình này, một người bệnh bị cổ trướng nên học cách theo dõi trọng lượng hàng ngày, ghi lại nó, so sánh nó với trọng lượng

lý tưởng, biết làm thế nào để sử dụng thuốc theo đơn, và báo cáo bất thường giảm cân hoặc dư thừa Người bệnh nên gọi cho điều dưỡng hoặc bác sĩ nếu họ bị sốt, đau bụng hoặc khó thở Đôi khi một thành viên gia đình được giáo dục đóng vai trò này [36]

* Vai trò tự chăm sóc với người bệnh xơ gan

Các thành phần chính để chăm sóc tốt thông qua mô hình bệnh mãn tính cho

xơ gan là [35];

1 Tăng cường khả năng tự quản lý của người bệnh

2 Chuẩn bị một hệ thống hỗ trợ quyết định đa ngành dựa trên các khuyến nghị dựa trên bằng chứng

3 Chuẩn bị thông tin lâm sàng bao gồm các đặc điểm cơ bản và các sự kiện mới, dữ liệu phòng thí nghiệm, thuốc để ra quyết định đúng đắn

4 Thiết kế hệ thống hỗ trợ đào tạo điều dưỡng về gan, khả năng thăm khám tại nhà, chăm sóc đa ngành và khả năng tiếp xúc liên tục với người bệnh và người thân của họ

Các buổi đánh giá của này có thể được đo bằng kết quả như số ngày giường bệnh viện Mục tiêu phối hợp trong mô hình bệnh mãn tính là tạo điều kiện cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe thích hợp vào một thời điểm thích hợp, trong một tình huống hoặc địa điểm phù hợp nhu cầu của người bệnh Đối tượng của nhóm chăm sóc là người bệnh, là trung tâm của sự chăm sóc [35]

Trong cách tiếp cận để chăm sóc người bệnh xơ gan, một điều dưỡng được đào tạo có thể đóng vai trò điều phối giữa người bệnh và bác sĩ chăm sóc chính, bác

sĩ nội khoa, bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa và / hoặc chuyên gia gan và các thành viên khác trong nhóm người bệnh Vì vậy, các chuyên gia y tế đủ điều kiện có thể tăng khả năng tiếp cận với dịch vụ chăm sóc tốt hơn [35]

Nếu người bệnh có kiến thức tự chăm sóc tốt và thực hành tốt nghĩa là thực hiện tốt chế độ dinh dưỡng, luyện tập, không uống rượu, dùng thuốc và khám định

kỳ theo hẹn thì cân nặng không bị giảm, phù và cổ trướng sẽ giảm, không xảy ra hoặc xử trí kịp thời các biến chứng, hạn chế tiến triển bệnh xơ gan khi ra viện Tuy nhiên vẫn có tỷ lệ nhất định người bệnh thiếu kiến thức về tự chăm sóc do thiếu tiếp cận với nguồn thông tin, hiểu sai thông tin hoặc do khả nang nhớ lại không đầy đủ 2.2.2 Đánh giá nhận thức của người bệnh về tự chăm sóc

Một số yếu tố xã hội liên quan đến xơ gan như: Tuổi, giới, trình độ văn hoá, nghề nghiệp, dân tộc, nơi cư trú,điều kiện kinh tế là những yếu tố nguy cơ gây xơ gan

Đặc điểm bệnh ở các đối tượng nghiên cứu: Lý do vào viện, nguyên nhân mắc bệnh, triệu chứng nổi bật: ( Rối loạn tiêu hóa, vàng da vàng mắt, đau hạ sườn phải, mệt, sút cân, xuất huyết tiêu hóa , phù, cổ trướng, sốt, ho, khó thở, thiếu máu) Thời gian người bệnh xơ gan đã phát hiện bệnh trước đó và số lần nhập viện điều trị

Nhận xét tỷ lệ người bệnh xơ gan có kiến thức tự chăm sóc tốt: Thực hiện tốt chế độ dinh dưỡng, luyện tập, không uống rượu, dùng thuốc và khám định kỳ theo hẹn

Sự tiếp cận thông tin về bệnh, hướng dẫn về kiến thức tự chăm sóc và nguồn thông tin hướng dẫn: Người bệnh đã được hướng dẫn về kiến thức tự chăm sóc ở đâu, từ nguồn nào là nhiều nhất

Yếu tố nhân khẩu học liên quan tới viêm, xơ gan: Các yếu tố liên quan xơ gan như nhân khẩu học (tình trạng kinh tế, xã hội) Sự hướng dẫn, nguồn thông tin tiếp cận Kiến thức tự chăm sóc liên quan đến số lần nhập viện và thời gian nằm viện

Một số yếu tố khác hiểu biết về chế độ ăn uống: Hiểu biết tầm quan trọng của chế độ ăn đạm thực vật và các thức ăn giàu bột đường, hiểu tác hại của rượu, nguy

cơ tăng nặng bệnh nếu lạm dụng rượu có tỷ lệ có nguy cơ mắc viêm, xơ gan rượu , béo phì chế độ ăn phù hợp, hạn chế mỡ, tăng đạm khi xơ gan còn bù, bổ sung vitamin, hạn chế muối hoặc ăn nhạt khi phù

http://viemganb.net.vn/wp-content/uploads/2017/01/than-trong-khi-dung-thuoc1.jpg

Ảnh 9: Dinh dưỡng và phòng bệnh Thường xuyên kiểm tra sức khỏe định kỳ tại cơ sở y tế, kịp thời phát hiện và điều trị ngay khi có diễn biến xấu

Sinh lý học: Dùng thuốc sự hiểu biết về một số thuốc hóa chất có hại cho gan, cảnh báo về biến chứng khi kết hợp với rượu Điều này bao gồm các thuốc giảm đau như acetaminophen (Tylenol, những loại khác)

3 THỰC TRẠNG KIẾN THỨC TỰ CHĂM SÓC CỦA NGƯỜI BỆNH XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH

3.1 GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH

Ảnh 10: Hình ảnh bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình Bệnh viện đa khoa Ninh Bình là bệnh viện lớn với quy mô 700 giường, được xem là bệnh viện tuyến tỉnh hiện đại bậc nhất miền Bắc, với tổng vốn đầu tư xây dựng trên 1.400 tỷ Bệnh viện được xếp hạng II và được nâng hạng I vào năm

2014 Trụ sở gần quốc lộ 1A, đặt tại đường Tuệ Tĩnh, phường Nam Thành, thành phố Ninh Bình, tỉnh Ninh Bình nằm ở trung tâm thành phố Ninh Bình đảm bảo giảm áp lực quá tải cho các bệnh viện trung ương tại Hà Nội

Bệnh viện được thành lập trên cơ sở đầu tư mới có thừa hưởng nguồn lực cán

bộ và thiết bị của bệnh viện tỉnh Ninh Bình cũ đến khu vực công trình mới được khánh thành năm 2010 Bệnh viện có thể đáp ứng tốt nhu cầu khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho người dân Ninh Bình và các tỉnh trong khu vực Đây là bệnh viện có những trang thiết bị hiện đại như máy chụp cắt lớp vi tính 64 lát cắt trị giá hơn 20 tỷ đồng, có thể phát hiện những khối u nhỏ trong cơ thể, máy xét nghiệm miễn dịch tự động, máy tán sỏi ngoài cơ thể, hệ thống can thiệp mạch, hệ thống internet có thể kết nối và truyền hình trực tiếp các ca mổ…

Ảnh 11: Máy tán sỏi ngoài cơ thể Với quy mô 700 giường trên diện tích 24 hecta gồm nhà khám bệnh 2 tầng, khối nhà nghiệp vụ 11 tầng, 2 nhà 5 tầng hệ nội, hệ ngoại, 10 khối nhà chức năng 2 tầng, tất cả các khu được nối với nhau bởi hệ thống hàng lang có mái che, các phòng bệnh được lắp đạt điều hoà nhiệt độ và các thiết bị hiện đại như: hệ thống thông khí, máy báo gọi điều dưỡng, hệ thống oxy trung tâm… phục vụ tốt cho công tác chuyên môn và sinh hoạt của người bệnh

3.1.1 Bộ máy tổ chức:

Ảnh 12: Hình ảnh bệnh viện ĐK tỉnh Ninh Bình

Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình là bệnh viện hạng I, trực thuộc Sở Y tế ban giám đốc gồm Giám đốc và 05 Phó Giám đốc Được giao chỉ tiêu kế hoạch 640 giư-ờng bệnh; Về cơ cấu tổ chức, bệnh viện có 43 khoa, phòng và tương đương: 25 khoa Lâm sàng; 7 khoa Cận lâm sàng; 10 phòng Chức năng; 01 Trung tâm ung bướu và Tổ cấp cứu vận chuyển ngoại viện Về nhân lực, bệnh viện có 810 công chức, viên chức và hợp đồng lao động: 190 bác sỹ, số bác sỹ có trình độ sau đại học

từ chuyên khoa cấp I trở lên là 83 chiếm tỷ lệ 43,6%; 421 điều dưỡng, kỹ thuật viên

và nữ hộ sinh; 50 dược sỹ: 03 thạc sỹ, 03 CKI, 07 ĐH, 33 dược sỹ trung học, 04 dược tá; 149 cán bộ khác Số cán bộ hợp đồng của bệnh viện là 69 trong đó có 01 bác sỹ, 05 dược sỹ trung cấp, 42 điều dưỡng và 21 cán bộ khác

Được sự quan tâm của Tỉnh uỷ, HĐND, UBND tỉnh và các sở, ban ngành trong tỉnh trực tiếp là Sở Y tế; dưới sự chỉ đạo của Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện; cùng với sự quyết tâm nỗ lực của tập thể cán bộ nhân viên y tế bệnh viện Với

sự hỗ trợ về mặt chuyên môn của Bộ Y tế và các bệnh viện tuyến trung ương theo

đề án bệnh viện vệ tinh; sự hỗ trợ về hoạt động quản lý chất lượng, đào tạo chuyển giao kỹ thuật và bổ sung một số trang thiết bị hiện đại từ dự án hỗ trợ y tế Norred Ngoài ra, bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình đã đầu tư trang thiết bị hiện đại, đồng

bộ đủ để thực hiện các kỹ thuật của Bệnh viện hạng I; trong 6 tháng đầu năm 2018, bệnh viện đã hoàn thành hầu hết các chỉ tiêu kế hoạch đề ra Từ đó đã nâng cao được chất lượng nguồn nhân lực, nâng cao khả năng cung cấp các dịch vụ khám chữa bệnh; đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân trong tỉnh và các tỉnh lân cận

Bệnh viện Ninh Bình là đơn vị đầu ngành của tỉnh đã thực hiện đầy đủ 7 chức năng nhiệm vụ, về: công tác khám chữa bệnh, phát triển kỹ thuật mới, công tác đào tạo, chỉ đạo tuyến, nghiên cứu khoa học, kiểm soát nhiễm khuẩn, hợp tác quốc tế, quản lý tài chính, cải cách thủ tục hành chính trong công tác khám chữa bệnh… Bệnh viện đã tập trung triển khai đồng bộ các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho nhân dân trên địa bàn tỉnh và các vùng lân cận như: Thanh Hóa, Hòa Bình, Nam Định

Trong 6 tháng đầu năm 2018, tại bệnh viện có tổng số 154 nghìn lượt người bệnh đến khám bệnh, 43 nghìn lượt người bệnh điều trị ngoại trú và 25 nghìn lượt người bệnh điều trị nội trú Quản lý một số bệnh mãn tính: tăng huyết áp, đái tháo

đường, hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, quản lý viêm gan B…Công suất sử dụng giường bệnh 82%; tổng số ca phẫu thuật 4500 ca; số tiêu bản xét nghiệm 882.289; tổng số chụp XQ 63.137; siêu âm 69.630 ca; tổng số ca nội soi (TDCN +TMH) 14.622 ca; tổng số ca chạy thận nhân tạo 15.628 ca; tổng số ca can thiệp mạch dưới DSA 227 ca…Thực hiện được 12 kỹ thuật mới

Ảnh 13: Quản lý Viêm gan B tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình

Ảnh 14: Can thiệp mạch Bên cạnh việc chăm sóc điều trị cho người bệnh, bệnh viện cũng rất quan tâm đến công tác giáo dục sức khỏe cho người bệnh và người nhà người bệnh, tất cả các khoa phòng mỗi tháng có ít nhất 1 buổi tổ chức tuyên truyền giáo dục sức khỏe và hướng dẫn nội quy, các thủ tục hành chính cho người bệnh