Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp i thực trạng công tác chăm sóc người bệnh tai biến mạch máu não của điều dưỡng tại bệnh viện y dược cổ truyền sơn la năm 2019

Sau khi khởi phát, các triệu chứng có thể tăng nặng hoặc xuất hiện thêm các triệu chứng mới trong trường hợp đột qụy thiếu máu hoặc các triệu chứng nặng tối đa ngay từ đầu trong trường h

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

HỌ VÀ TÊN: LÒ THANH HUYỀN

THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI BỆNH VIỆN

Y DƯỢC CỔ TRUYỀN SƠN LA NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

LÒ THANH HUYỀN

THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI BỆNH VIỆN

Y DƯỢC CỔ TRUYỀN SƠN LA NĂM 2019

Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:ThS: BÙI THỊ KHÁNH THUẬN

NAM ĐỊNH - 2019

đỡ, trang bị kiến thức cho tôi trong suốt quá trình học tập tại trường

Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới ThS: BÙI THỊ KHÁNH THUẬN đã định hướng, bảo ban nhiệt tình để tôi có điều kiện hoàn thành khóa luận như ngày hôm nay

Tôi xin tỏ lòng biết ơn với cha mẹ, thầy cô, bạn bè lớp CKI khóa 6 đã luôn động viên, tạo động lực học tập cho tôi

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng Khoa học đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để giúp tôi hoàn thiện khoá luận

Người thực hiện khóa luận

Lò Thanh Huyền

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề nghiên cứu độc lập của cá nhân tôi với sự cố vấn của giảng viên khóa học Ths Bùi Thị Khánh Thuận, tất cả các nguồn tài liệu đã được công bố đầy đủ, nội dung của chuyên đề là trung thực

Học viên

Lò Thanh Huyền

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN……… i

LỜI CAM ĐOAN……… ………ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT……….iii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1:CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 2

1.1 Cơ sở lý luận 2

1.2 Cơ sở thực tiễn 25

Chương 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN 27

2.1 Thông tin chung về Bệnh viện Y Dược cổ truyền tỉnh Sơn La 27

2.2 Thực trạng công tác chăm sóc của điều dưỡng về chăm sóc người bệnh TBMMN tại Bệnh viện Y Dược cổ truyền tỉnh Sơn La năm 2019 28

2.3 Các ưu, nhược điểm 32

2.4 Nguyên nhân của ưu, nhược điểm 33

Chương 3: ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO CÔNG TÁC CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TBMMN TẠI BỆNH VIỆN Y DƯỢC CỔ TRUYỀN TỈNH SƠN LA 35

3.1 Đối với bệnh viện 35

3.2 Đối với điều dưỡng 36

3.3 Đối với người bệnh 37

KẾT LUẬN 38

1 Về thực trạng công tác chăm sóc người bệnh TBMMN ở Bệnh viện Y Dược cổ truyền tỉnh Sơn La 38

2 Một số giải pháp để nâng cao công tác chăm sóc người bệnh TBMMN 38

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) hay còn gọi là đột quỵ, xảy ra khi một phần não bị hư hại đột ngột vì không tiếp nhận đủ lượng máu cần thiết do tắc hoặc

vỡ mạch máu não Các vùng cơ thể được điều khiển bởi phần não bị tổn thương sẽ không thể tiếp tục hoạt động, tê liệt, khiến người bệnh mất cảm giác hoặc nặng hơn

là lâm vào hôn mê… Đây là một nguyên nhân gây tử vong và tàn tật cao Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới tỉ lệ tử vong do TBMMN đứng thứ 3 sau bệnh tim

và ung thư [9]

Tai biến mạch máu não (TBMMN) là một vấn đề thời sự cấp bách trên thế giới cũng như ở Việt Nam Hàng năm ở Mỹ có khoảng 500.000 trường hợp tai biến mới, phần lớn xảy ra sau 55 tuổi [4] Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới thì tuổi tăng cao tỷ lệ bị TBMMN càng tăng Theo số liệu của Sudlow và Warlow cho thấy tỷ lệ mới mắc chiếm 50% ở tuổi trên 75 Trong đó tỷ lệ nam nữ là gần như nhau Ở Việt Nam, theo thống kê của Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ 2001-2005 cho thấy người bệnh vào điều trị do bệnh lý mạch máu não là 39,96% [9] Hậu quả của TBMMN là cướp đi sinh mạng của nhiều người hoặc để lại di chứng nặng nề gây thiệt hại to lớn cho gia đình và xã hội…

Cùng với việc điều trị TBMMN hết sức khẩn trương thì vấn đề chăm sóc người bệnh TBMMN trong và sau giai đoạn cấp cũng giữ vai trò hết sức quan trọng Người bệnh được nuôi dưỡng đúng cách, làm giảm tỷ lệ tử vong, hạn chế thương tật thứ phát, giảm nhẹ mức độ di chứng cho người bệnh, để người bệnh sớm thích nghi với cuộc sống cộng đồng

Chương 1:CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận

1.1.1 Các thông tin về lý thuyết

1.1.1.1 Định nghĩa và phân loại

Theo tổ chức y tế thế giới, tai biến mạch não (còn được gọi là đột quỵ não - stroke) được định nghĩa là hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi sự khởi phát đột ngột của các triệu chứng biểu hiện tổn thương khu trú của não, tồn tại trên 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong trước 24 giờ Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, loại trừ nguyên nhân chấn thương[13]

Tai biến mạch não gồm hai loại chính, khác nhau về tổn thương, nguyên nhân

và điều trị: Nhồi máu não và xuất huyết não

Nhồi máu não (thiếu máu cục bộ não, nhũn não): xảy ra khi mạch máu bị nghẽn hoặc bị lấp.Nhồi máu não: 80 - 85% (trong đó huyết khối động mạch não khoảng 60 - 70%, tắc mạch máu 15 - 25%)

Xuất huyết não: khi máu thoát khỏi mạch vỡ vào nhu mô não, nếu vào khoang dưới nhện gọi là xuất huyết dưới nhện; phối hợp cả 2 loại gọi là xuất huyết não - màng não Đột qụy chảy máu chiếm 15 - 20% (trong đó chảy máu não 10 - 15%, chảy máu dưới nhện khoảng 5%)

***Nhồi máu não

Xảy ra khi một mạch máu bị tắc, nghẽn: khu vực não tưới bởi mạch máu đó

bị thiếu máu và hoại tử Thiếu máu cục bộ não chiếm khoảng 85% các tai biến mạch máu não Nguyên nhân chủ yếu là: xơ vữa mạch ở người lớn tuổi (phổ biến nhất); HA cao: bệnh tim loạn nhịp, hẹp hai lá, viêm nội tâm mạch bán cấp; các dị dạng mạch máu não: phồng động mạch, phồng động - tĩnh mạch

Xơ vữa động mạch, thường gặp nhất khi trên 50 tuổi, nếu có đái tháo đường, hoặc tăng huyết áp, nghiện thuốc lá thì có thể tuổi dưới 50 Hậu quả là gây hẹp

mạch tại não (hẹp trên 80% mới có triệu chứng) và có thể gây lấp mạch từ mảng xơ vữa của các động mạch lớn

Viêm động mạch: viêm động mạch hạt của Wegner, giang mai, lao, bệnh Takayashu, bệnh tạo keo, bệnh Horton

Bóc tách động mạch cảnh, sống lưng, đáy não

Các bệnh máu: tăng hồng cầu, hồng cầu hình liềm, thiếu hồng cầu nặng

U não chèn ép các mạch não

Bệnh Moyamoya gây tắc mạch ở đa giác Willis làm tân sinh mạch nhỏ

Co mạch sau xuất huyết dưới nhện

Co mạch hồi phục nguyên nhân không rõ, sau bán đầu thống, sang chấn sọ não, sản giật, hạ hay tăng huyết áp quá mức

Nguồn gốc từ xơ vữa: nơi phân đôi động mạch cảnh chung thành động mạch cảnh trong và ngoài (50%), vòi cảnh (20%), động mạch sống lưng khúc tận, quai động mạch chủ

Nguồn gốc từ tim: thường gặp, khoảng 20%, dưới 45 tuổi (tim bẩm sinh, hẹp hai lá, thấp tim, van giả, sa van hai lá, loạn nhịp tim chủ yếu là rung nhĩ, hội chứng yếu nút xoang, viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn cấp hoặc bán cấp, nhồi máu cơ tim giai đọan cấp Ngoài ra còn có ung thư (phổi), động kinh, suy yếu tố C hoặc S, thuốc chống thụ thai

+ Thiếu máu cục bộ não chia làm 2 loại tùy thuộc thời gian thiếu máu

Rối loạn chức năng thần kinh khu trú, khởi đầu đột ngột, hồi phục trong vòng

24 giờ không để lại di chứng, do cục máu trắng (tiểu cầu) dễ tan, cục máu đỏ nhỏ, hay co thắt động mạch não thoáng qua

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào hỏi bệnh Không có một tiêu chuẩn nào chắc chắn Biểu hiện lâm sàng rất khác nhau tùy theo hệ cảnh hay sống nền

Cơ chế bệnh sinh: khi thiếu máu cục bộ, vùng trung tâm bị hoại tử có lưu lượng máu 10 - 15ml/100g/phút và vùng bao quanh hoại tử có lưu lượng máu

23ml/100g/phút, với lưu lượng này đủ cho tế bào không chết nhưng không hoạt động được gọi là vùng tranh tối - tranh sáng hay còn gọi là vùng điều trị, vì nếu hồi phục lưu lượng thì tế bào não hoạt động trở lại bình thường Ngày nay biết rõ có hiện tượng tái lập tuần hoàn ở vùng thiếu máu do cục máu tắc được giải phóng hay trôi đi, điều này nguy hiểm vì làm cho bệnh cảnh lâm sàng nặng lên do sự lan rộng vùng nhồi máu Tổn thương tế bào não nơi thiếu máu cục bộ là do sự đổ ồ ạt ion Ca++ vào nội bào thông qua thụ thể N-methyl-D

Bảng 1 Dự báo vị trí tổn thương động mạch não

*** Xuất huyết não[9]

Xảy ra khi máu thoát khỏi thành mạch vào nhu mô não Tụ máu não và xuất huyết não không có gì khác nhau về giải phẫu bệnh, tụ máu là thuật ngữ của các nhà ngoại khoa mang ý nghĩa cần xem xét điều trị phẫu thuật Xuất huyết não chiếm tỉ lệ 15-20% các tai biến mạch máu não Nguyên nhân chủ yếu là: huyết áp cao, xơ vữa mạch ở người lớn tuổi: dị dạng mạch máu não ở người trẻ

Xuất huyết dưới nhện (xuất huyết màng não) không xếp vào loại xuất huyết

và/hoặc mất cảm giác nửa

ng-ười đơn thuần

Yếu chân nhiều hơn tay, đái

thất điều

não, vì máu chảy trong khoang nhện ngoài não Tuy nhiên, máu có thể phá vào mô não và tụ lại trong náo gọi là xuất huyết não - màng não

Hình 2 Hình ảnh nhồi máu não và xuất huyết não

1.1.1.2 Chẩn đoán đột quỵ não [8]

Bệnh khởi phát đột ngột, đây là đặc điểm lâm sàng rất quan trọng của đột qụy não Sau khi khởi phát, các triệu chứng có thể tăng nặng hoặc xuất hiện thêm các triệu chứng mới (trong trường hợp đột qụy thiếu máu) hoặc các triệu chứng nặng tối đa ngay từ đầu (trong trường hợp đột qụy chảy máu và tắc mạch)

- Các triệu chứng vận động:

+ Liệt (hoặc biểu hiện vụng về) nửa mặt, nửa người hoặc một phần chi thể + Liệt đối xứng (hạ liệt hoặc liệt tứ chi)

+ Nuốt khó (cần có thêm triệu chứng khác kết hợp)

+ Rối loạn thăng bằng

- Rối loạn ngôn ngữ:

+ Khó khăn trong việc hiểu hoặc diễn đạt bằng lời nói

+ Khó khăn khi đọc, viết

+ Khó khăn trong tính toán

+ Nói khó (cần có thêm triệu chứng khác kết hợp)

- Các triệu chứng cảm giác, giác quan:

+ Cảm giác thân thể (rối loạn cảm giác từng phần hoặc toàn bộ nửa người) + Thị giác (mất thị lực một hoặc cả hai bên bên mắt, bán manh, nhìn đôi kết hợp với triệu chứng khác)

- Các triệu chứng tiền đình: cảm giác chóng mặt quay (cần kết hợp với triệu

- Các triệu chứng tư thế hoặc nhận thức: khó khăn trong việc mặc quần áo, chải tóc, đánh răng, rối loạn định hướng không gian, gặp khó khăn trong việc mô phỏng lại hình như vẽ cái đồng hồ, bông hoa hoặc hay quên

Rối loạn ý thức, rối loạn cơ vòng, rối loạn thực vật

- Bệnh xảy ra ở tuổi từ 50 trở lên

- Người bệnh có biểu hiện xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, tiểu đường, có

* Một số thang điểm dùng lượng giá các triệu chứng

Trong lâm sàng thường sử dụng một số thang điểm đánh giá mức độ của các triệu chứng để lượng giá và ứng dụng trong đánh giá kết quả điều trị cũng như nghiên cứu đột qụy

*** Đánh giá mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow (Glasgowcomascale hay GCS)

***Đánh giá mức độ liệt của chi theo 5 mức độ (Henry và cộng sự 1984) Bảng 2 Đánh giá mức độ liệt chi (Henry và cộng sự 1984)

*** Các thang điểm khác

- Đánh giá tiên lượng theo Rankin hoặc theo thang điểm tiên lượng Glassgow

- Đánh giá khả năng tự phục vụ theo thang điểm Barthel, thang điểm Orgogozo

Các xét nghiệm cận lâm sàng có vai trò trong chẩn đoán phân biệt chảy máu não và nhồi máu não có nhiều, sau đây chỉ nêu một vài phương pháp thường được ứng dụng trên lâm sàng

Ở các người bệnh chảy máu não, dịch não tủy thường có máu, không đông,

đỏ đều cả 3 ống nghiệm Các người bệnh nhồi máu não, dịch não tủy thường không màu, trong suốt, albumin có thể tăng nhưng tế bào trong phạm vi bình thường Tuy nhiên trong chảy máu não cũng có thể có 10 - 15% trường hợp trong dịch não tủy không có hồng cầu do chảy máu não nhẹ, ở sâu tổ chức não Áp lực dịch não tuỷ thường tăng, nhất là ở trong chảy máu não và chảy máu dưới màng nhện

+ Trường hợp điển hình có ổ giảm tỷ trọng ở tổ chức não với đặc điểm sau: thuần nhất, phù hợp vùng phân bố của động mạch não, có thể là hình thang, hình tam giác, hình oval hoặc hình dấu phẩy

+ Trường hợp chụp sớm có các dấu hiệu: mất dải đảo, xoá mờ nhân đậu, dấu hiệu động mạch não tăng tỷ trọng, xoá các rãnh cuộn não, dấu hiệu giảm tỷ trọng vượt quá 1/3 vùng phân bố của động mạch não giữa

Là phương pháp hiện đại, có thể cho thấy rõ hình ảnh tổn thương trong não Với phương pháp chụp cộng hưởng từ tưới máu (diffusion - perfusion MRI) còn có thể phát hiện được rất sớm các vùng tổ chức não bị giảm tưới máu và có nguy cơ bị nhồi máu

1.1.1.3 Các yếu tố nguy cơ của đột qụy não

Yếu tố nguy cơ của đột qụy là những đặc điểm của một cá thể hoặc một nhóm cá thể, có liên quan tới khả năng mắc đột qụy não cao hơn một cá thể hoặc một nhóm cá thể khác không có các đặc điểm đó (Graeme J Hankey, 2002) [20]

- Trong thực tế các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não có nhiều, tuy nhiên không đồng nhất cho mọi chủng tộc, mọi quốc gia

- Có những yếu tố nguy cơ có vai trò nguyên nhân (causal risk factors) và gặp với tỷ lệ cao như xơ vữa động mạch não, tăng huyết áp, đái tháo đường…; nhưng cũng có khi các yếu tố đó phối hợp với nhau, Sandercock (1989) phát hiện trong nhóm người bệnh nghiên cứu của mình mỗi người có trung bình 2,8 yếu tố nguy cơ Nguyễn Văn Chương và cộng sự [14] nghiên cứu trên 150 người bệnh thấy cho 72,67% người bệnh được xác định là có yếu tố nguy cơ trong tiền sử, trong đó 23,87% số người bệnh có từ 2 yếu tố nguy cơ trở lên

Có nhiều yếu tố nguy cơ gây ra TBMMN, được chia thành hai nhóm: nhóm không thể thay đổi được và nhóm có thể thay đổi được

chủng tộc, di truyền, địa dư, khí hậu, thời tiết

 Tuổi: ĐQN có chiều hướng tăng theo lứa tuổi, tuổi càng cao có nguy cơ mắc bệnh nhiều, cứ mười năm tỷ lệ mắc bệnh này sẽ tăng gấp đôi Có rất nhiều tác giả nghiên cứu ngoài nước và trong nước như: Nghiên cứu của Mishalka và cộng sự

về DTH TBMMN trên 126.000 người kết quả tuổi trung bình mắc bệnh TBMMN 63,4 ± 12,5 [18] Nghiên cứu của Lê Chuyển và cộng sự [10], ĐQN tăng rõ rệt theo tuổi, tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất từ 51 - 70 tuổi, nam chiếm ưu thế hơn nữ, đặc biệt là thể xuất huyết não nam/nữ là 1,63; thể nhồi máu não nam/nữ là 1,19 Theo Nguyễn Viết Thu [15] tuổi trung bình của thể nhồi máu não là 72.52 ± 8.197 cao hơn của thể xuất huyết não (70.82 ± 7.394) Hay một số tác giả khác như: Cao Thành Vân và cộng sự [2], Nguyễn Văn Chương và cộng sự [14]….cũng có nghiên cứu như vậy

phụ thuộc vào tuổi và đa số ở nam cao hơn nữ Tỷ lệ nam/nữ tuỳ theo từng tác giả, từng quốc gia có thể khác nhau, nhưng nói chung dao động từ 1,6/1 đến 2/1 Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Chương và cộng sự [14] tại khoa Thần kinh bệnh viện 103 có tỉ lệ Nam/Nữ là 2,2/1 Có sự khác biệt là do nam giới có nhiều yếu

tố nguy cơ đồng thời như uống nhiều rượu, hút thuốc lá, sở thích ăn uống và stress của nam giới ở mức độ cao hơn

TBMMN cao hơn Với độ tuổi như nhau, tỷ lệ mới mắc TBMMN ở người da đen cao hơn người da trắng 1,5 lần ở nam và 2,3 lần ở nữ

Vai trò của yếu tố di truyền được đề cập đến nhiều trong những năm gần đây

và nhiều chứng cứ cho thấy đột quỵ cũng là một rối loạn về di truyền

Nghiên cứu trên các cặp song sinh tuy ít có công trình nhưng kết quả từ NASRC thật đáng ngạc nhiên: tỉ lệ cùng bị đột quỵ là 3,6% ở song sinh hai hợp tử

và lên cao đến 17,7% ở song sinh một hợp tử Các nghiên cứu trên mô hình chuột cao huyết áp chuyển sang đột quỵ và chuột có huyết áp bình thường cho thấy có tồn tại một vị trí gien nguy cơ bị nhồi máu não [6]

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong TBMMN Khi tăng HA thì thành mạch dễ bị thoái hoá, đàn hồi kém, lớp áo giữa bị tổn thương hình thành các túi vi phình mạch, khi có HA tăng đột ngột do nhiều nguyên nhân khác nhau sẽ gây vỡ các vi phình mạch đó, gây ra hiện tượng chảy máu não Mặt khác tăng HA thúc đẩy xơ vữa động mạch, tạo điều kiện hình thành cục máu đông gây tắc mạch não [19]

Khi huyết áp > 160/90 mmHg sẽ làm tăng nguy cơ TBMMN gấp 4 lần so với người có huyết áp bình thường Theo Hoàng Khánh [7] THA còn là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh vữa xơ động mạch não và có thể gây nhồi máu não (nhũn não) Thống kê của các tác giả trên thế giới cho thấy tần suất tai biến mạch não tăng rất rõ

ở những người bệnh THA, tần suất đó là 1,7% ở nam, 0,8% ở nữ, tăng lên 5,2% ở nam và 3,5% ở nữ nếu là người bệnh THA theo nghiên cứu của Kannel và cộng sự Qua những thử nghiệm lớn nghiên cứu điều trị THA thường xuyên đã chỉ ra vai trò quan trọng trong việc làm giảm tỷ lệ tai biến mạch máu não trong cả hai dạng chảy máu não hoặc thiếu máu não.Khỏang 50 triệu người Mỹ có THA (HATTh>140mmHg hoặc HATTr>90mmHg) hoặc đang điều trị thuốc chống THA.Việc giảm áp lực máu tới mức bình thường dẫn đến giảm tương ứng TBMMN xảy ra.Trong điều trị THA, nếu HATTh giảm 10 mmHg sẽ giảm 35-40% YTNC của TBMMN Vữa xơ động mạch là YTNC dẫn đến TBMMN, trong đó THATTh hoặc THATTr là yếu tố quan trọng nhất gây nên vữa xơ động mạch Trong một nghiên cứu trên 5.000 người độ tuổi từ 30 đến 60 tuổi được theo dõi trong vòng 18 năm, cho thấy khả năng THA gây TBMMN gấp 7 lần so với người không THA Người ta thấy rằng HATTh 160mmHg hoặc HATTr 95mmHg nguy cơ TBMMN tăng gấp 3 lần Dĩ nhiên những người bệnh này nên điều trị thuốc chống THA Nghiên cứu lâm sàng của Frank J Domino, Norman M Kaplan (2004), sử dụng liệu pháp chống THA đã giảm tỉ lệ mắc TBMMN khỏang 35-40%; 20%-25% nhồi máu

cơ tim (NMCT); và hơn 50% suy tim Người ta đã ước tính rằng, trong các người bệnh với THA giai đoạn I (ví dụ, HATTh 140-159mmHg và /hoặc HATTr 90-99 mmHg) và kèm theo các YTNC bệnh tim mạch, nếu duy trì giảm HATTh 12mmHg liên tục trong 10 năm sẽ dự phòng giảm tỉ lệ tử vong là 9,9%

Một số tác giả Cao Thành Vân và cộng sự [2], Nguyễn Văn Chương và cộng

sự [14]… cho thấy rằng tăng huyết áp kết hợp với một số yếu tố như: hút thuốc lá, đái tháo đường, bệnh lý tim mạch ở cả hai giới nam và nữ là yếu tố nguy cơ làm tăng ĐQN nặng lên

* Đái tháo đường:

ĐTĐ làm cho quá trình xơ vữa động mạch diễn ra nhanh hơn ở người bình thường, do vậy hiện tượng những cục huyết khối hình thành trong lòng động mạch hay các mảng xơ vữa làm bít tắc lòng động mạch là nguyên nhân làm cho máu, oxy không đến nuôi dưỡng được vùng mạch máu đó cung cấp Đây không chỉ là lý do dẫn đến tắc mạch máu não, phình vỡ mạch máu não mà còn gây ra đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim… Hầu hết các người bệnh ĐTĐ thường bị nhiễm mỡ máu, có lượng cholesterol trong máu vượt quá khả năng cho phép, nhất là loại cholesterol xấu có hại (LDL-c) làm cho quá trình xơ vữa động mạch Đái tháo đường là một trong những yếu tố nguy cơ gây ra các thể TBMN Theo nghiên cứu của Framingham (1979) cho thấy đái tháo đường làm tăng gấp hai đến ba lần nguy cơ vữa xơ mạch Theo tác giả Bùi Thị Lan Vi và cộng sự lại thấy đái tháo đường chiếm 17,8% ở thể NMN và 16,7% ở thể CMN [1].Tỷ lệ mới mắc của NMN trên người bệnh đái tháo đường tăng theo tuổi, tăng theo độ nặng của tăng huyết áp, và bệnh tim

Các bệnh tim gây tắc mạch não như: hẹp hai lá, rối loạn nhịp tim đặc biệt là rung nhĩ, bệnh cơ tim là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của nhồi máu não ở các nước đang phát triển Nghiên cứu của Mas và Cabanes thấy bệnh van tim chiến khoảng 15-20% các trường hợp nhồi máu não Nghiên cứu Framingham cho thấy trong số các yếu tố nguy cơ của TBMN thì bệnh mạch vành chiếm 32,7%, suy tim chiếm 14,5%, rung nhĩ chiếm cũng là 14,5% và không phải do các nguyên nhân trên chiếm 13,6% [3]

Một số tác giả: Lê Chuyển và cộng sự [10], Nguyễn Viết Thu [15]…đều cho răng các bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ, nhồi máu cơ tim, suy tim xung huyết, đau thắt ngực, dày thất trái kết hợp với yếu tố tuổi tác, tăng huyết áp góp phần làm tăng nguy cơ TBMMN

 Tiền căn TBMMN và cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA)

Các người bệnh đã bị đột quỵ thì 3 - 22% sẽ bị tái phát trong năm đầu tiên và 10 - 53% bị tái phát trong vòng 5 năm Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương thấy 23,2% trong số 150 người bệnh nghiên cứu TBMMN lần hai, trong đó bị trong năm đầu tiên là 17,12%, bị cùng bên với lần đầu là 14,4% và bị bên còn lại là 8,8%; 1/4 - 1/3 số người bệnh có tiền sử TIA sẽ mắc đột quỵ trong năm năm đầu[14] Theo nghiên cứu của OisAngel MD và các cộng sự nhận xét và theo dõi 689 người bệnh bị TBMMN lần đầu cho thấy kết quả từ 9,3% đến 16,1%

số này bị đột quỵ não tái phát trong mốc thời gian theo dõi trong vòng 7 ngày đầu

và 90 ngày[24] Nghiên cứu kết luận các yếu tố độc lập có ý nghĩa thống kê liên quan với TBMMN tái phát là: thể trạng yếu, TIA trong vòng 7 ngày, bệnh lý liên quan thiếu máu cục bộ động mạch sống-nền, biểu hiện hẹp động mạch trong và ngoài sọ; cho nên đề nghị khảo sát các động mạch này trên các người bệnh này là rất cần thiết sau khi bị TIA; TBMMN để dự phòng đột quỵ tái phát [24]

Nghiên cứu NOMASS cho thấy tác dụng bảo vệ của HDL Khi tính đến các yếu tố nguy cơ khác như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành, hút thuốc, chỉ số khối lượng cơ thể cũng như yếu tố kinh tế – xã hội thì các cá thể có kèm lượng HDL cao có ít nguy cơ bị đột quỵ hơn, (các cá thể có hàm lượng HDL từ 30 – 50mg/dl) cứ mỗi 5mg/dl tăng thêm của hàm lượng HDL giảm gần 24% nguy cơ đột quỵ

Lipoprotein a có liên hệ rõ đến nguy cơ bị bệnh mạch vành và có thể là yếu

tố nguy cơ quan trọng của đột quỵ Nó vừa có vai trò trong quá trình xơ cứng mạch

và trong quá trình đông máu Yếu tố này rất khó kiểm soát bằng các biện pháp điều trị quy ước và chế độ ăn vì nó bị điều hòa chặt chẽ bởi yếu tố di truyền Nghiên cứu này ghi nhận hàm lượng lipoprotein a cao bất thường (>30mg/dl) làm tăng 1,6 nguy

cơ đột quỵsau khi hiệu chỉnh với tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành, hút thuốc lá, tình trạng học vấn, tuổi, giới tính và chủng tộc Nguy cơ đột quỵ cao hơn ở hàm lượng >50mg/dl Tuy nhiên, cần có nghiên cứu sâu hơn về lipoprotein a trong vai trò là yếu tố nguy cơ của đột quỵ

Apolipoprotein-a1 và Apolipoprotein-b là các thành phần protein chủ yếu của lipoprotein HDL và LDL Apolipoprotein-a1 là yếu tố bảo vệ tim còn Apolipoprotein-b là yếu tố xơ vữa động mạch Nghiên cứu NOMASS cho thấy hàm lượng thấp Apo-a1 làm tăng nguy cơ hình thành mảng xơ vữa động mạch mức

độ trung bình hay nặng, còn tăng hàm lượng Apo-b có liên quan đến sự tăng nguy

cơ tạo lập mảng xơ vữa Tỷ số Apo-b/Apo-a1 >1, được các nhà tim mạch học sử dụng là dấu điểm chỉ bệnh mạch vành, cũng có thể liên quan đến sự tạo lập mảng

xơ vữa

Do vậy, việc theo dõi cholesterol toàn phần và HDL định kỳ và kiểm soát các yếu tố nguy cơ khác là rất cần thiết ở người lớn tuổi có nguy cơ đột quỵ thiếu máu não

Hút thuốc là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với nhồi máu cơ tim và TBMMN Khi hút thuốc lá có thể làm thay đổi thành phần lipid máu, nhất là làm giảm tỷ lệ cholesterol HDL Ngoài ra hút thuốc lá có thể làm tăng độ nhớt của máu, tăng Fibrinogen, tăng kết dính tiểu cầu

Ngoài ra J Kawachi, GA Colditz và cộng sự còn thấy nếu bắt đầu hút thuốc

lá trước 15 tuổi thì về tương lai nguy cơ tim mạch đặc biệt cao Sau hai đến ba năm ngừng thuốc mới giảm nguy cơ Các nghiên cứu công bố vào những năm 80 thế kỷ

XX cho thấy hút thuốc lá là nguy cơ quan trọng đối với TBMN Nhìn chung các nghiên cứu ở nhiều quốc gia đều thấy hút thuốc lá gây TBMN cho cả hai giới và cho mọi lứa tuổi, tăng 50% nguy cơ so với người không hút thuốc lá [3] Thuốc lá cũng gây ảnh hưởng khác nhau tới các thể khác nhau của TBMN (nguy cơ cao nhất đối với chảy máu dưới nhện, trung bình đối với nhồi máu não và thấp đối với chảy máu não) Hút thuốc lá gây tăng nguy cơ chảy máu dưới nhện từ 2,2 đến 2,9 lần, làm tăng nguy cơ nhồi máu não lên 1,9 lần, nhưng hút thuốc lá và chảy máu não lại

có nguy cơ tương đối thấp 0,7 [25] Theo Nguyễn Viết Thu [15] tỷ lệ người bệnh hút thuốc lá ở thể nhồi máu não là 31.8%, ở thể xuất huyết não là 17.9% Ở nhóm hút thuốc lá khả năng bị nhồi máu não cao gấp 2.34 lần so với xuất huyết não

Mối liên hệ giữa uống rượu và đột quỵ hiện nay còn chưa rõ Tác động của Alcohol hình như khác nhau giữa người Nhật và người Caucase Trong chương trình nghiên cứu về tim mạch ỡ Honolulu, uống rượu nhiều có nguy cơ đột quỵ cao gấp 3 lần (chảy máu não và chảy máu màng não)) so với người không uống rượu (Donahue và cs 1986) Một nghiên cứu bệnh – chứng trên quần thể đa chủng tộc lại cho thấy uống rượu điều độ (2 lon bia hay 3 ly rượu vang mỗi ngày, tức khoảng 20 – 30 g ethylalcohol/ngày) có liên quan đến sự giảm nguy cơ nhồi máu não trong khi uống nhiều rượu lại làm tăng nguy cơ (Sacco và cộng sự, 1991) [6]

Tại Việt Nam, đa số các nghiên cứu chỉ khảo sát người bệnh có thói quen uống rượu hay không, rất ít tác giả đề cập lượng rượu uống vào một cách cụ thể mà chỉ khái quát là người bệnh nghiện rượu hay uống nhiều rượu Theo Nguyễn Viết Thu [15] tỷ lệ người bệnh nghiện rượu ở thể xuất huyết não là 25.0%, ở nhồi nhồi máu não là 9.3% Ở nhóm người bệnh nghiện rượu khả năng bị xuất huyết não cao gấp 3.26 lần so với nhồi máu não Nhìn chung, tỷ lệ người uống rượu ở Việt Nam

có thay đổi tùy vùng miền địa dư và tập quán xã hội nơi đó

Hiện nay, các nghiên cứu trên thế giới còn nhiều ý kiến khác nhau vì vai trò của rượu đối với TBMMN Có tác giả thấy tỷ lệ tiêu thụ rượu tăng lên 10% sẽ góp phần làm tăng tỷ lệ mới mắc TBMMN lên 29% và tăng tỷ lệ tử vong do TBMMN lên 16% Sau khi bị TBMMN đầu tiên thì việc lạm dụng rượu sẽ là nguy

cơ của đột quỵ tái phát

Là sản phẩm của chuyển hóa protein Hàm lượng Homocysteine tăng theo tuổi, suy thận mãn, thiếu hụt estrogen và có thể tham gia vào cơ chế khiếm khuyết của mạch máu Nồng độ homocysteine huyết tương bị tác động bởi cả hai yếu tố di truyền và yếu tố dinh dưỡng Nồng độ homocysteine tăng cao, đã được biết từ 30 năm trước, là tác nhân gây ra các rối loạn đông máu trầm trọng, đưa đến đột quỵ hay huyết khối tĩnh mạch sâu Vào những năm gần đây, các nhà nghiên cứu mới nhận thấy hàm lượng homocysteine tăng trung bình có thể xảy ra trên các cá thể dị hợp tử bị khiếm khuyết men cysthatiomine ( synthase hay có thể thiếu hụt các vitamine nhóm B (acidefolic, vit B6, vit B12) Nhiều nghiên cứu tiền cứu cũng ghi nhận có mối liên quan rõ rệt giữa hàm lượng homocysteine tăng trung bình và đột

quỵ Một nghiên cứu mù đôi có kiểm chứng gần đây đã cho thấy các phụ nữ tuổi từ

15 đến 44 ở trong 4 nhóm đầu có hàm lượng homocysteine cao có nguy cơ đột quỵ gấp 2 đến 3 lần so với nhóm có hàm lượng homocysteine thấp hơn Sự bổ sung vitamine nhóm B, đặc biệt là acidfolic có thể làm giảm hàm lượng homocysteine khi dùng liều lượng khuyến cáo hàng ngày của FDA nhưng liều tối ưu còn chưa rõ

và cũng chưa rõ là sự giảm hàm lượng hommocysteine có làm giảm nguy cơ đột quỵ đến mức độ nào

Nghiên cứu NOMASS cho thấy có đến 53% người Mỹ gốc Caucase có hàm lượng homocysteine tăng ((10.5(g) Dù yếu tố nguy cơ này được sắp vào loại trung bình nhưng vì tỉ lệ toàn bộ khá cao và vì có thể điều chỉnh được nên nó trở thành một yếu tố nguy cơ quan trọng,

 Béo phì:

Năm 1996, nhóm chuyên viên về nhu cầu của năng lượng của Liên Hiệp quốc đã đề nghị sử dụng chỉ số khối cơ thể (BodyMassIndex) Chỉ số khối cơ thể được tính bằng cân nặng và chiều cao để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở người trưởng thành

Béo phì nhất là béo trung tâm là một yếu tố nguy cơ gián tiếp gây TBMN

có lẽ thông qua các bệnh tim mạch Các kết quả nghiên cứu đưa ra các ý kiến trái ngược nhau, ở các nước Bắc Mỹ, Châu Âu, Châu Phi cận Sahara thì cho rằng béo phì là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể TBMN, nhưng ở Ấn Độ và Trung Quốc lại thấy kết quả ngược lại [3] Nguy cơ TBMN tương đối ở nhóm có chỉ số khối cơ thể trên 2,33 so với nhóm chỉ số khối cơ thể thấp khi nghiên cứu trên 28.643 nam [3]

1.1.2.Công tác chăm sóc ở người bệnh TBMMN

Mặc dù có rất nhiều nghiên cứu đã tập trung vào những ảnh hưởng của bệnh TBMMN nhưng lại có rất ít các nghiên cứu quan tâm đến những ảnh hưởng của việc chăm sóc người bệnh TBMMN [2] Sự tiến bộ trong y học đã giúp nhiều người bệnh thoát khỏi cơ nguy kịch của bệnh tật 1, nhưng cũng đồng nghĩa với việc tỷ lệ người bệnh TBMMN với các di chứng như mất khả năng tự chăm sóc tại cộng đồng tăng lên 1

Do đó việc điều trị, chăm sóc, dự phòng luôn có tính chất cấp thiết và thời sự Trong điều kiện hiện nay, việc cứu chữa, chăm sóc, phục vụ người bệnh có liên quan đến nhiều chuyên khoa bao gồm y học hiện đại và y học cổ truyền vì vậy những vấn

đề cơ bản trong cứu chữa người bệnh nhằm hạn chế những điều kiện không có lợ cho quá tình tiến triển của TBMMN cần được

quán triệt ngay từ đầu [1,2]

Đối với mọi trường hợp TBMMN

công tác chăm sóc ở người bệnh TBMMN

bao gồm những nội dung sau:

1.1.2.1 Theo dõi đánh giá, thực hiện y lệnh

và đảm bảo an toàn cho người bệnh

+ Nằm nghiêng đầu cao 30 độ an

toàn, đặt canuyn miệng tránh tụt lưỡi Hút đờm dãi họng miệng, mũi, hút dịch khí phế quản, chăm sóc ống nội khí quản ( Nếu đã đặt nội khí quản)

+ Theo dõi sát tình trạng đường thở, phải báo ngay nếu thấy người bệnh có phản xạ nuốt kém để có chỉ định đặt ống thông dạ dày nuôi dưỡng Nếu ho khạc kém hoặc ứ đọng đờm phải vỗ rung nồng ngực, lưng làm long đờm Khi hút sạch đờm người bệnh vẫn tím tái, có rối loạn nhịp thở phải báo bác sỹ ngay để đặt nội khí quản, thở máy

- Kiểm soát nhịp thở :

- Theo dõi sát nhịp thở, kiểu thở, biên độ thở di động của bụng và lồng ngực

- Kiểm soát tình trạng oxy :

- Cho người bệnh thở oxy qua ống thông mũi, kính mũi, mặt nạ đều phải đảm bảo đầy đủ độ ấm

- Theo dõi các dấu hiệu của thiết bị oxy như: Tím, SPO2 thấp

- Chuẩn bị dụng cụ và máy thở Hỗ trợ bác sỹ đặt nội khí quản và cho người bệnh thở máy nếu có chỉ định

- Theo dõi sát: Mạch, huyết áp Đo huyết áp từ 1-3h/lần (ghi bảng theo dõi)

- Dùng thuốc nâng huyết áp hoặc hạ huyết áp và truyền dịch theo y lệnh bác sỹ

- Theo dõi nhịp tim : Nếu phất hiện thấy nhịp tim chậm dưới 60 lần/phút hoặc trên

120 lần/phút hoặc huyết áp bất thường phải thông báo ngay cho bác sỹ

▪ Theo dõi và kiểm soát tình trạng thần kinh

- Theo dõi thay đổi tình trạng ý thức (Theo thang điểm glasgow)

- Đánh giá loại thiếu hụt về giao tiếp hiện có

- Phát triển các phương pháp giao tiếp thích hợp

 Thực hiện y lệnh

Nhanh chóng, chính xác, kịp thời

- Thực hiện thuốc: Thuốc tiêm, truyền dịch hoặc thuốc uống,vừa thực hiện vừa theo dõi tác dụng của thuốc và tác dụng phụ của thuốc đối với người bệnh

- Cho thở máy và dùng thuốc chống phù não theo chỉ định

- Thực hiện các thủ thuật: Cho thở oxy, đặt sonde dạ dày

- Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối khi đặt ống thông bàng quang, túi đựng nước tiểu phải kín, đặt thấp tránh nhiễm khuẩn ngược dòng

- Phụ giúp bác sỹ làm các thủ thuật: Chọc dịch não tủy, đặt nội khí quản, mở khí quản, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

- Thực hiện các xét nghiệm, cận lâm sàng, xét nghiệm máu, nước tiểu, x quang 1.1.2.2 Chế độ dinh dưỡng, vệ sinh và vận động cho người bệnh TBMMN

Đối với người bệnh TBMMN sau giai đoạn nguy kịch ban đầu việc chăm sóc

về chế độ dinh dưỡng là rất quan trọng Nó là cơ sở cơ bản để giúp người bệnh đủ năng lượng để nhanh chóng phục hồi, thích nghi và trở lại cuộc sống sinh hoạt bình thường Chế độ ăn cần đảm bảo đủ chất và cân đối Nên dùng các thức ăn mềm, dễ tiêu như: cháo, súp, sữa, nước hoa quả tươi…Nên chia thành các bữa nhỏ sẽ giúp người bệnh dễ tiêu hơn đặc biệt là những người bệnh được nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày nên cho ăn thành ít nhất 5 bữa một ngày Khoảng cách giữa các bữa ăn

từ 2 đến 3 giờ tùy theo số lượng mỗi lần ăn Nếu người bệnh nôn, đầy bụng phải giảm khối lượng bữa ăn, giảm tốc độ khi cho ăn Việc ăn các thức ăn nhiều chất béo, chất kích thích và các thức ăn nhiều muối sẽ không có lợi và có thể gây ra nhiều các biến chứng nguy hiểm khác [4]

 Chế độ vệ sinh

Theo quy trình hướng dẫn chăm sóc người bệnh của Bộ Y tế, chăm sóc vệ sinh cho người bệnh TBMMN nên vệ sinh các hốc tự nhiên ngày 2-3 lần, thay ga giường và quần áo cho người bệnh ít nhất một ngày một lần Người bệnh ở phòng thoáng chống nóng và rét Đồng thời đối với người bệnh bị liệt, đờm dãi ứ đọng gây viêm phổi cần dẫn lưu tư thế như nghiêng phải, trái, đầu thấp kết hợp với vỗ rung vùng ngực, lưng làm long đờm cho người bệnh

Ngoài chế độ dinh dưỡng, chế độ sinh hoạt và vận động cũng đóng vai trò hết sức quan trọng trong việc hồi phục sức khỏe và đề phòng các biến chứng có thể xảy ra cho người bệnh Tuy nhiên thùy theo giai đoạn của bệnh mà việc tập luyện được áp dụng và thực hiện ở các mức độ khác nhau Trong trường hợp người bệnh chưa tự vận động được, không nên để người bệnh nằm nguyên một tư thế, mà người nhà cần giúp họ thay đổi tư thế 3 giờ một lần để tránh loét da do tỳ đè Mỗi lần lật người cần xoa bóp vào lưng, mông và các vị trí bị tỳ đè khác để tăng cường lưu thông máu đến các vị trí đó 4

Đối với trường hợp nhẹ hơn, tùy mức độ liệt, mà đề ra một kế hoạch cụ thể cho người bệnh tập luyện hàng ngày Ban đầu chỉ nên vận động ở mức độ rất nhẹ, sau đó tăng dần dần để người bệnh có thể thích nghi Khi tập luyện cho người bệnh điều quan trọng là nên để người bệnh cố gắng thực hiện đến mức tối đa có thể, người nhà chỉ hỗ trợ hoặc giúp đỡ khi người bệnh không thể tự làm được Bên cạnh việc tập vận động, người bệnh TBMMN cũng nên được luyện tập để tăng cường trí nhớ và hạn chế việc nói khó do bị các di chứng của TBMMN

1.1.2.3 Phục hồi chức năng kết hợp YHCT hạn chế di chứng

- Di chứng liệt vận động được biểu hiện như sau:

+ Đầu nghiêng bên liệt, mặt quay bên lành

+ Chi trên: Co cứng gấp, bả vai bị kéo ra sau, đai vai bị đẩy xuống dưới, khớp vai

khép xoay vào trong, khớp khuỷu tay

gấp, cẳng tay quay sấp, khớp cổ tay gấp và

hơi nghiêng về phía xương trụ, các ngón tay gấp khép

- Chi dưới: Khớp háng duỗi khép và xoay vào trong, khớp gối, khớp cổ chân duỗi, các ngón chân khép, bàn chân nghiêng vào trong

Phục hồi chức năng phải tiến hành cùng với công tác hồi sức để phòng các di chứng như: Khiếm khuyết vận động, rối loạn thăng bằng và điều hợp, teo cơ cứng khớp, rối loạn giác quan, rối loạn ngôn ngữ, bằng cách đặt người bệnh ở tư thế đúng, xoa bóp bấm huyệt, vận động khớp, châm cứu

- Nằm ngửa:

+ Vai hông bên liệt được kê gối, cánh tay liệt duỗi dọc thân hoặc dang nhẹ + Gối bên liệt kê sao cho gập nhẹ

+ Cổ chân bên liệt: Bàn chân được kê vuông góc với cẳng chân, bàn chân ở

tư thế trung gian

- Nằm nghiêng bên lành:

- Tay và chân bên lành để tự nhiên

- Gối kê cánh tay

- Chân liệt gập ở háng, gối Gối kê ở

dưới gối liệt

- Nằm nghiêng bên liệt:

- Tay liệt gấp 90 độ vai và khuỷu tay

duỗi

- Chân liệt duỗi

- Tay và chân lành ở trên để tự nhiên

+ Giữ vững khớp gần và nâng đỡ các phần chi ở xa

+ Thực hiện cử động trong giới hạn không đau

+ Thực hiện các cử động chậm và nhẹ nhàng suốt tầm vận động

+ Với khớp vai: Cử động nâng hạ, dạng khép, xoay trong xoay ngoài, khép mặt phẳng ngang