CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
Huyết áp là áp lực máu cần thiết tác động lên thành động mạch để cung cấp máu nuôi dưỡng các mô trong cơ thể Đơn vị đo huyết áp thường được biểu diễn bằng mmHg hoặc cmHg.
Huyết áp bao gồm hai thành phần:
+ Huyết áp tâm thu: Nói lên khả năng bơm máu của tim
+ Huyết áp tâm trương: Nói lên trương lực của động mạch để duy trì dòng máu chảy trong hệ thống mạch máu [9]
2.1.2 Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp
2.1.2.1 Định nghĩa tăng huyết áp
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), một người lớn được xác định là mắc tăng huyết áp (THA) khi huyết áp tâm thu (HATT) đạt 140 mmHg trở lên, huyết áp tâm trương (HATTr) từ 90 mmHg trở lên, hoặc đang sử dụng thuốc điều trị huyết áp hàng ngày Ngoài ra, nếu bệnh nhân đã được bác sĩ chẩn đoán tăng huyết áp ít nhất hai lần, cũng được coi là có bệnh lý này.
2.1.2.2 Phân loại tăng huyết áp
Bảng 1.1: Phân loại THA theo JNC VII (năm 2003)
Phân độ THA Huyết áp(mmHg)
Bảng 1.2: Phân loại THA ở Việt Nam hiện nay
Phân độ Huyết áp(mmHg)
THA độ 1:tăng HA nhẹ 140-159 90-99
THA độ 2:Tăng HA vừa 160-179 100-109
THA độ 3:Tăng HA nặng ≥180 ≥110
THA tâm thu đơn độc ≥140 55, nữ > 65), và tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm Ngoài ra, béo phì, ít vận động, sang chấn tinh thần và nghiện rượu cũng là những yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
2.1.4 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp
2.1.4.1 Tăng huyết áp nguyên phát
Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp (THA) vẫn chưa được làm rõ hoàn toàn THA động mạch thường đi kèm với các biến đổi sinh lý bệnh liên quan đến hệ thần kinh giao cảm, chức năng thận, hệ thống renin-angiotensin, cũng như các cơ chế huyết động và thể dịch khác.
Biến đổi về thể dịch: a) Hệ Renin – Angiotensin – Aldosterone (RAA)
Angiotensin II đóng vai trò quan trọng trong việc gây tăng huyết áp (THA) thông qua các thụ thể ở não, ngoài tác dụng ngoại vi Chất này được tổng hợp từ Angiotensinogene ở gan, trải qua quá trình chuyển đổi từ Renin thành Angiotensine I và sau đó là Angiotensine II, một chất gây co mạch và làm tăng sản xuất Aldosterone Sự phóng thích Renin được điều chỉnh bởi ba yếu tố chính: áp lực tưới máu thận, lượng natri từ ống lượn xa và hệ thần kinh giao cảm Để thăm dò hệ RAA, có thể định lượng Renin trong huyết tương trực tiếp hoặc thông qua phản ứng miễn dịch, cũng như đo lường Angiotensine II.
Vasopressin (ADH) đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp (THA), với tác dụng trung ương giúp giảm huyết áp thông qua việc tăng cường tính nhạy cảm của hệ thần kinh trung ương đối với phản xạ từ xoang động mạch cảnh và quai động mạch chủ Ngoài ra, nó còn có tác dụng ngoại vi gây co mạch, cả trực tiếp và thông qua việc kích hoạt các sợi Adrenergic Chất Prostaglandin cũng góp phần vào cơ chế này.
Chất prostaglandin tác dụng trung ương làm THA, tác dụng ngoại vi làm giảm HA d) Hệ Kalli – Krein Kinin (K.K.K)
Hệ kalli – Krein Kinin (K.K.K) đóng vai trò quan trọng trong bệnh tăng huyết áp (THA), bên cạnh đó còn có các hệ thống như Angiotensin trong não và encephaline, cũng như hệ cường dopamine ảnh hưởng đến hoạt động của thụ cảm áp lực Các cơ chế điều hòa liên quan đến thụ cảm áp lực và thụ thể imidazolique đã được nghiên cứu từ những năm 80, với sự phát hiện các loại thuốc huyết áp tác động lên thụ cảm imidazole gây giãn mạch Ngoài ra, natri cũng có vai trò quan trọng trong quá trình này.
Chế độ ăn nhiều muối có thể dẫn đến tăng huyết áp (THA) do sự mất cân bằng trong việc điều chỉnh natri trong cơ thể Dưới điều kiện bình thường, hormone và thận phối hợp để duy trì nồng độ natri trong máu ổn định Tuy nhiên, khi lượng natri tiêu thụ vượt quá khả năng điều chỉnh, hiện tượng ứ natri xảy ra, dẫn đến việc giữ nước và làm tăng độ nhạy cảm của hệ thống mạch với angiotensin và noadrenalin Ngoài ra, còn có nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến tình trạng này.
- Hệ thần kinh giải phóng ra quá nhiều catecholamin, dopamin, serotonin cũng làm THA
- Hệ thống thành mạch dày lên do sự phát triển quá nhiều collagen
- Prostaglandin E và F của thận là yếu tố chống THA tự nhiên nếu thiếu các chất này sẽ gây THA
- Yếu tố di truyền được chứng minh ở động vật còn ở người chỉ mới đánh giá yếu tố gia đình trong THA
2.1.4.2 Tăng huyết áp thứ phát a) Bệnh về thận:
Bệnh thận ở nhu mô thận có thể dẫn đến tăng huyết áp thứ phát, với cơ chế liên quan đến thể tích lòng mạch và tăng cường hoạt động của hệ renin-angiotensin-aldosterone Sự giảm sản xuất các chất giãn mạch như bradykinin và prostaglandin, cũng như việc giảm khả năng bất hoạt các chất này hoặc kém thải trừ natri, làm cho natri bị giữ lại, gây ra tình trạng tăng huyết áp Thêm vào đó, dị dạng động mạch thận cũng có thể góp phần vào sự phát triển của tăng huyết áp.
Giảm tưới máu đến nhu mô thận do hẹp nhánh chính hoặc nhánh phụ động mạch thận kích thích hệ thống R.A.A, dẫn đến sự giải phóng Angiotensine II, gây co mạch trực tiếp U tủy thượng thận cũng có thể ảnh hưởng đến tình trạng này.
Là nguyên nhân hiếm gặp là do khối u tế bào ưa crom sản xuất và phóng thích một lượng lớn catecholamine d) Do cường Aldosteron và và hội chứng cushing:
Angiotensine II kích thích sự tiết Aldosteron, dẫn đến giữ Natri và nước, làm tăng thể tích tuần hoàn và gây ra tăng huyết áp (THA) Cường Aldosteron có thể do khối u hoặc quá sản vỏ thượng thận hai bên Hẹp eo động mạch chủ thường xảy ra ở đoạn dưới nơi xuất phát động mạch dưới đòn trái, gây tăng huyết áp ở chi trên và hạ huyết áp ở chi dưới, với chênh lệch huyết áp giữa hai chi ≥ 30mmHg Tăng huyết áp cũng là một vấn đề đáng lưu ý ở phụ nữ mang thai.
Bệnh tăng huyết áp (THA) có thể trở nên nghiêm trọng hơn trong thời kỳ mang thai, dẫn đến tỷ lệ tử vong cao cho cả mẹ và thai nhi, với 10% cho bà mẹ và 33% cho thai nhi Một trong những nguyên nhân phổ biến của THA thứ phát là do estrogen, khi hormone này kích thích hoạt động của hệ thống R.A.A, làm tăng tổng hợp Angiotensin và dẫn đến sự gia tăng của Angiotensin II, từ đó cường Aldosteron thứ phát Ngoài ra, còn có nhiều nguyên nhân khác gây ra tình trạng này.
THA kết hợp với tăng kali máu, bệnh to đầu chi, tăng canxi máu do cường tuyến cận giáp [2] [4]
2.1.5 Triệu trứng của bệnh tăng huyết áp
Cơ sở thực tiễn
2.2.1 Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị THA trên thế giới
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính gây bệnh tim mạch toàn cầu Nhiều nghiên cứu lớn đã chứng minh rằng điều trị tăng huyết áp có thể giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh, biến chứng và tử vong do tim mạch Dù có nhiều loại thuốc hạ huyết áp hiệu quả và hướng dẫn điều trị từ WHO, tỷ lệ tuân thủ điều trị và kiểm soát huyết áp vẫn còn thấp.
Một số nghiên cứu cho thấy tuân thủ thuốc kém không nhất thiết liên quan đến hiệu quả điều trị tăng huyết áp Nuesch và cộng sự nhận thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ kiểm soát huyết áp giữa nhóm bệnh nhân tuân thủ tốt và kém, cho rằng các yếu tố khác ảnh hưởng nhiều hơn đến kiểm soát huyết áp Tuy nhiên, họ không xem xét tác động của tác dụng phụ trong điều trị và hiệu quả của việc giám sát tuân thủ Nghiên cứu của Wetzels và đồng nghiệp, tổng quan 30 nghiên cứu về thuốc điều trị tăng huyết áp, cũng chỉ ra không có mối tương quan giữa tuân thủ và kiểm soát huyết áp, nhưng họ chỉ phân tích các thử nghiệm sử dụng phương pháp giám sát điện tử, trong đó bệnh nhân biết mình đang được theo dõi, dẫn đến việc tuân thủ và kiểm soát huyết áp tốt hơn Một số nghiên cứu khác đã chứng minh huyết áp cải thiện ở nhóm bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị khi họ biết việc tuân thủ đang được theo dõi mà không thay đổi phác đồ điều trị.
Hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp (THA) cần ít nhất hai loại thuốc, trong đó khoảng 30% cần ba loại thuốc hoặc nhiều hơn Đáng chú ý, một nửa số bệnh nhân ngừng điều trị trong vòng một năm sau khi được chẩn đoán Chỉ có một nửa bệnh nhân tuân thủ điều trị, và sự tuân thủ này chịu ảnh hưởng lớn từ việc lựa chọn thuốc, các bệnh kèm theo và việc sử dụng dịch vụ y tế Nhiều khảo sát cho thấy 75% bệnh nhân THA không đạt được huyết áp tối ưu Nguyên nhân của sự thất bại trong điều trị rất phức tạp, bao gồm việc không phát hiện sớm THA, sự tuân thủ điều trị không đầy đủ, thiếu hướng dẫn từ bác sĩ và các liệu pháp điều trị chưa đầy đủ.
Giá thành liệu pháp dùng thuốc có thể giảm bằng cách sử dụng thuốc giá rẻ và thuốc có tên gốc Cần ưu tiên điều trị cho bệnh nhân tăng huyết áp (THA) có nguy cơ cao, sau đó mới đến những bệnh nhân có nguy cơ trung bình, đặc biệt ở những khu vực có nguồn thuốc hạn chế Đối với bệnh nhân có nguy cơ tim mạch thấp, quyết định sử dụng thuốc hay chỉ theo dõi nên dựa trên ước tính nguy cơ tim mạch hoặc sự lựa chọn của bệnh nhân.
Một nghiên cứu của Yu-Pei và Ying-Hsiang (2007) cho thấy tỷ lệ tuân thủ thuốc điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi tại Taiwan City chỉ đạt 57,6% Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ thuốc bao gồm giới tính, với nam giới có tỷ lệ tuân thủ thấp hơn nữ giới, liều dùng hàng ngày, thu nhập hàng tháng thấp, cũng như niềm tin vào hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc.
2.2.2 Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị THA ở Việt Nam Ở Việt Nam, tần suất mắc bệnh THA ngày càng gia tăng khi nền kinh tế ngày càng phát triển, nhưng thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát bệnh rất đáng phải quan tâm Như chúng ta đã biết THA là bệnh diễn biến rất âm thầm, triệu chứng thường nghèo nàn, khi không uống thuốc, họ vẫn sinh hoạt bình thường được nên chủ quan không uống thuốc, một số người bệnh lại tự điều trị giảm HA cho bản thân hoặc điều trị theo sự mách bảo của người khác, nên kết quả điều trị THA đem lại hiệu quả không cao
Nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự cho thấy, trong số 818 người dân trên 25 tuổi tại các tỉnh phía Bắc Việt Nam mắc tăng huyết áp (THA), chỉ có 94 người sử dụng thuốc, chiếm tỷ lệ 11,5%, và tỷ lệ điều trị hiệu quả chỉ đạt 19,1% Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng THA ở người trẻ thường bị lãng quên hơn so với người cao tuổi, mặc dù việc điều trị cho nhóm tuổi này có thể dễ dàng hơn.
Nghiên cứu của Bùi Thị Hà (2010) cho thấy chỉ 12,62% bệnh nhân tăng huyết áp (THA) tại Hải Phòng thực hiện điều chỉnh lối sống, và chỉ có 5,85% tuân thủ điều trị Đáng chú ý, 64,62% bệnh nhân không điều trị mặc dù đã biết mình bị THA, trong khi 29,54% có điều trị nhưng không uống thuốc đều đặn Nguyên nhân chính dẫn đến việc bỏ thuốc hoặc không uống thuốc là do thiếu kiến thức (68,95%), khó khăn về kinh tế (20,92%), và vấn đề từ cán bộ y tế (8,17%) Chỉ 1,58% bệnh nhân sở hữu máy đo huyết áp, và 34,75% nhận thức được rằng cần duy trì huyết áp dưới 140/90 mmHg.
Nghiên cứu của Vương Thị Hồng Hải năm 2007 tại bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên cho thấy 45% bệnh nhân tăng huyết áp (THA) nhận thức được rằng việc điều trị cần kéo dài Tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc tốt đạt 73,4%, trong khi đó, tỷ lệ tuân thủ chế độ ăn kiêng và thay đổi lối sống chỉ đạt 63,3%.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Hạnh và cộng sự trên 350 bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị đạt 69,4%, trong khi tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu chỉ là 46% Sự tuân thủ điều trị có mối liên quan với các yếu tố như tuổi, thời gian điều trị và sự hiện diện của bệnh đái tháo đường (p 18 tuổi được chẩn đoán là THA hiện đang được quản lý và điều trị ngoại trú tại đơn vị quản lý tăng huyết áp của bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn trong khoảng thời gian 1/7/2018 tới 1/8/2018
3.2.2 Phương pháp thu thập số liệu
- Dùng bảng hỏi đã chuẩn bị sẵn để thu thập thông tin từ người bệnh
- Thông tin từ hai cuộc thảo luận nhóm về các giải pháp nâng cao tuân thủ điều trị của người bệnh THA.
Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu được xử lý trên phần mềm EPI INFO, SPSS 22.0 bằng các test thống kê y học.
Kết quả khảo sát
Từ tháng 7 đến tháng 8 năm 2018, chúng tôi đã khảo sát 90 bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại phòng khám bệnh viện đa khoa Bắc Kạn và thu được kết quả đáng chú ý.
3.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng khảo sát
Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo giới tính
Giới tính Số lượng (n) Tỷ lệ %
Qua bảng trên chung ta thấy tỷ lệ THA ở nữ giới là 67,8%, cao hơn so với nam giới là 32,2%
Bảng 3.2 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Số lượng (n) Tỷ lệ %
Tỷ lệ người bệnh tăng huyết áp cao nhất ở nhóm tuổi ≥ 55 tuổi, tiếp theo là nhóm tuổi 45- 54 tuổi và thấp nhất ở nhóm tuổi ≤ 34 tuổi
Bảng 3.3.Phân bố trường hợp bệnh theo dân tộc
Dân tộc Số lượng (n) Tỷ lệ %
Tỷ lệ tăng huyết áp cao nhất trong cộng đồng người bệnh là ở dân tộc Kinh với 38,9%, tiếp theo là dân tộc Tày với 33,3%, trong khi tỷ lệ ở các dân tộc khác chỉ chiếm 5,6%.
Bảng 3.4 Thời gian điều trị tăng huyết áp
Thời gian điều trị (năm) Số lượng (n) Tỷ lệ %
Thời gian điều trị cho bệnh nhân tăng huyết áp dưới 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 40,0%, trong khi đó tỷ lệ này thấp hơn ở những người bệnh có thời gian tăng huyết áp lâu hơn.
Bảng 3.5.Đặc điểm bệnh mắc kèm Đặc điểm bệnh mắc kèm Số NB (n) Tỷ lệ (%)
Suy tim 1 12,2 Đái tháo đường 11 12,2
Bệnh tim thiếu máu cục bộ 12 13,3
Tăng huyết áp là một bệnh mãn tính thường không xác định được nguyên nhân, tiến triển âm thầm và không có triệu chứng rõ ràng, nhưng có thể dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống Hầu hết những người mắc tăng huyết áp thường đi kèm với các bệnh lý khác, với chỉ 5,6% bệnh nhân bị tăng huyết áp đơn thuần Điều này cho thấy sự cần thiết phải chú ý đến tình trạng sức khỏe tổng thể của người bệnh.
2 bệnh với tỷ lệ lần lượt là 55,6% và 27,8% Có tới 3,3% trường hợp có mắc bốn bệnh đi kèm
Bệnh rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ cao nhất trong các bệnh lý mắc kèm với 38,8%, tiếp theo là bệnh tim thiếu máu cục bộ với 13,3%, và bệnh đái tháo đường với 12,2% Trong khi đó, bệnh van tim có tỷ lệ thấp nhất, chỉ đạt 5,6%.
Bảng 3.6 Số thuốc huyết áp sử dụng trong ngày của người bệnh
Số thuốc sử dụng Số người bệnh (n) Tỷ lệ (%)
Theo bảng thống kê, 91,1% người bệnh chỉ sử dụng một loại thuốc huyết áp, trong khi đó chỉ có 8,9% người bệnh, tương đương 8 người, sử dụng phối hợp hai loại thuốc để điều trị tăng huyết áp.
Bảng 3.7 Số lần sử dụng thuốc trong ngày của người bệnh
Số lần sử dụng thuốc /ngày Số người bệnh (n) Tỷ lệ (%)
Theo nghiên cứu, 70,0% bệnh nhân sử dụng thuốc 1 lần/ngày, trong khi 27,8% sử dụng 2 lần/ngày và chỉ 2,2% bệnh nhân dùng thuốc 3 lần/ngày.
Bảng 3.8 Tỷ lệ người bệnh đạt huyết áp mục tiêu
Huyết áp mục tiêu Đạt Không đạt n % n %
Mục tiêu điều trị tăng huyết áp (THA) là đưa huyết áp của bệnh nhân về mức mục tiêu Trong nghiên cứu với 90 bệnh nhân, 71 người (78,9%) đạt được huyết áp mục tiêu, trong khi 19 người (21,1%) không đạt Đặc biệt, nhóm tuổi 35-44 có tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu cao nhất, chiếm 23,3%.
34, nhóm tuổi ≥ 55 đạt huyết áp mục tiêu là 16,7%
3.4.3 Tuân thủ điều trị thuốc
Bảng 3.9 Tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc
Tỷ lệ Thỉnh thoảng ông/bà có quên uống thuốc (%) không?
Trong 2 tuần qua, có ngày nào ông/bà quên uống thuốc không?
Không 79 87,8 Ông/bà có bao giờ dừng thuốc mà không thông báo cho bác sĩ vì cảm thấy tình trạng xấu hơn do thuốc hay không?
Khi đi xa hoặc đi du lịch, thỉnh thoảng ông/bà có quên mang thuốc theo không?
Hôm qua, ông bà có uống thuốc không? Có 90 100,0
Thỉnh thoảng, ông/bà có ngừng uống thuốc vì cảm thấy huyết áp được kiểm soát không?
Phải uống thuốc hàng ngày làm nhiều người cảm thấy bất tiện Ông/bà có cảm thấy phiền vì phải tuân thủ kế hoạch điều trị không?
Tuân thủ điều trị thuốc hạ huyết áp (HA) là yếu tố quan trọng để kiểm soát huyết áp và ngăn ngừa biến chứng tim mạch, được đánh giá qua thang đo Morisky-8 Kết quả cho thấy 82,2% bệnh nhân không quên uống thuốc hạ HA trong thời gian điều trị tại bệnh viện, và 87,8% không quên uống thuốc trong 2 tuần qua 100% bệnh nhân không tự ý ngừng thuốc khi tình trạng xấu đi và cũng không quên mang thuốc khi đi xa Ngoài ra, 97,8% bệnh nhân đã uống thuốc hạ HA ngày hôm qua, và 94,4% không ngừng thuốc khi huyết áp đã được kiểm soát Đáng chú ý, 87,8% người bệnh không cảm thấy phiền toái khi phải uống thuốc hàng ngày, trong khi 85,7% không gặp khó khăn trong việc nhớ uống tất cả các loại thuốc hạ HA.
Nghiên cứu cho thấy có nhiều lý do khiến người bệnh không tuân thủ điều trị huyết áp, trong đó 17,8% thỉnh thoảng quên uống thuốc Trong vòng 2 tuần qua, có 12,2% người bệnh đã quên thuốc vào một số ngày Một tỷ lệ nhỏ, 5,6%, tự ý ngừng thuốc khi thấy huyết áp được kiểm soát Ngoài ra, 2,2% người bệnh quên mang thuốc khi đi du lịch, và 12,2% cảm thấy phiền toái vì phải uống thuốc hàng ngày.
Bảng 3.10 Kết quả đánh giá tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc
Tuân thủ điều trị thuốc Số người bệnh (n) Tỷ lệ (%)
Kém 26 28,9 Điểm trung bình ( ± Sd) 6,98±1,5
Bảng 3.10 trình bày kết quả đánh giá tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ở bệnh nhân tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa Bắc Kạn, sử dụng thang đánh giá Morisky-8 Kết quả được phân loại thành hai nhóm: tuân thủ tốt (7 - 8 điểm) và tuân thủ kém (