Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp i thực trạng công tác chăm sóc người bệnh chửa ngoài tử cung điều trị bằng methotrexat tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2020

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH HỌ VÀ TÊN HỌC VIÊN: VŨ THỊ KIM DUNG THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CHỬA NGOÀI TỬ CUNG ĐIỀU TRỊ BẰNG METHOTREXAT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI N

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

HỌ VÀ TÊN HỌC VIÊN: VŨ THỊ KIM DUNG

THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CHỬA NGOÀI TỬ CUNG ĐIỀU TRỊ BẰNG METHOTREXAT

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH, NĂM 2020

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

HỌ VÀ TÊN HỌC VIÊN: VŨ THỊ KIM DUNG

THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CHỬA NGOÀI TỬ CUNG ĐIỀU TRỊ BẰNG METHOTREXAT

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2020

Chuyên ngành: Điều dưỡng Sản Phụ khoa

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: PGS.TS Lê Thanh Tùng

NAM ĐỊNH, NĂM 2020

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân trong gia đình và các cơ quan có liên quan

Tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, bộ môn Điều dưỡng Sản phụ khoa, các thầy cô giảng dạy của Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tôi trong những năm học qua

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng dẫn: PGS.TS.BS Lê Thanh Tùng, đã tận tình hướng dẫn, động viên, quan tâm và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học, thực hiện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, tập thể bác sỹ, hộ sinh, điều dưỡng cán bộ khoa Phụ ngoại đã cho tôi cơ hội được

đi học chuyên sâu về lĩnh vực điều dưỡng chuyên nghành phụ sản, tạo điều kiện, giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập, công tác và nghiên cứu Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đến bố mẹ, những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và các anh chị em cùng khóa đã động viên, giúp đỡ tôi về tinh thần để tôi hoàn thành chuyên đề này

Nam Định, 16 tháng 08 năm 2020

Vũ Thị Kim Dung

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi Nội dung trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp dụng Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của giảng viên hướng dẫn Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Người làm báo cáo

Vũ Thị Kim Dung

MỤC LỤC

Trang

Lời cảm ơn……… i

Lời cam đoan……… ii

Danh mục chữ viết tắt iv

Danh mục bảng v

Danh mục biểu đồ, sơ đồ, hình ảnh vi

ĐẶT VẤN ĐỀ….……… 1

Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN……… 3

1.1 Cơ sở lý luận……….……… 3

1.2.Cơ sở thực tiễn……… 9

Chương 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN/BÀN LUẬN……… 10

2.1 Thực trạng của vấn đề……… 14

2.2 Các ưu, nhược điểm……… 18

2.3 Nguyên nhân của các việc đã làm được và chưa làm được……… 19

Chương 3: Bàn luận……… 23

KẾT LUẬN 26

ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP 27 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

DVCSSKSS Dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản

CNTC Chửa ngoài tử cung

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH

Hình 2.2: Hình ảnh siêu âm GEU

Hình 2.3: Các vị trí chửa ngoài tử cung

Hình 2.4: Hình ảnh minh họa người bệnh đau vùng hạ vị

Hình 5: Hình ảnh dịch trong GEU

Hình 6: Chọc dò Douglas

Hình 7: Hình ảnh siêu âm thai trong ổ bụng (u: Tử cung; h: Đầu thai nhi) Hình 8: Nội soi bảo tồn chửa ngoài tử cung

Hình 9: Hình ảnh theo dõi dấu hiệu sinh tồn

Hình 10: Hình ảnh tư vấn cho người bệnh sau điều trị CNTC bằng MTX

Chửa ngoài tử cung là một cấp cứu thường gặp trong sản khoa, là vấn đề bức xúc của công tác chăm sóc sức khỏe trong cộng đồng Nó đe dọa tính mạng người phụ nữ nếu chẩn đoán muộn và xử trí không kịp thời Tất cả các yếu tố trên đều góp phần làm tăng tần suất bệnh Chửa ngoài tử cung khi chưa có biến chứng, các triệu chứng bệnh còn nghèo nàn dễ lẫn với các bệnh lý khác khi có thai nên khi người bệnh vào viện nhiều khi đã trong tình trạng muộn

Trước việc chẩn đoán chửa ngoài tư cung không có xét nghiệm và phương pháp thăm dò đặc hiệu nên việc chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung rất khó khăn, tỷ

lệ chửa ngoài tử cung được chẩn đoán muộn là rất cao Ngày nay nhờ tiếp cận những tiến bộ của khoa học kỹ thuật nên việc chẩn đoán sớm và điều trị chửa ngoài tử cung

đã có những bước phát triển vượt bậc Phẫu thuật mở không còn là phương pháp duy nhất để điều trị chửa ngoài tử cung mà đã có điều trị phẫu thuật nội soi và phương pháp điều trị nội bằng Methotrexat (MTX) Phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung bằng MTX bảo tồn được vòi tử cung ở những phụ nữ còn nguyện vọng sinh đẻ đồng thời rút ngắn thời gian nằm viện cũng như tiết kiệm được kinh phí điều trị Tuy nhiên theo thống kê tại khoa Phụ ngoại một số người bệnh sau kh điều trị MTX có thể bị

vỡ khối CNTC do xuất viện quá sớm, một số người bệnh do chủ quan nên không đến khám lại đúng theo hẹn để xét nghiệm lai chỉ số βhCG

Vậy nên, để cứu sống được người bệnh ngoài việc chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời thì vấn đề theo dõi cũng như chăm sóc hết sức quan trọng

Vì lý do trên tôi viết chuyên đề:”Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh CNTC điều trị Methotrexat tại BV Phụ sản Hà Nội năm 2020”, với mục tiêu: Nhận

xét thực trạng công tác chăm sóc người bệnh có chửa ngoài tử cung điều trị nội khoa bằng Methotrexat tại khoa phụ ngoại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2020”

Toàn thân: Là dấu hiệu choáng do giảm thể tích máu lưu hành khi CNTC đã

vỡ đặc biệt là thể điển hình là ngập máu ổ bụng, biểu hiện bằng tình trạng mạch nhanh, huyết áp tụt, da xanh niêm mạc nhợt Đau choáng ngất vùng hạ vị là dấu hiệu

ít gặp nhưng rất có giá trị chẩn đoán

Tử cung mềm không tương xứng với tuổi thai

Cạnh tử cung sờ thấy khối mềm, ranh giới không rõ, ấn rất đau

Thăm túi cùng Douglas đau chói đặc biệt trường hợp có chảy máu

Các xét nghiệm cận lâm sàng:

Định lượng βCG thường thấp hơn so với thai nghén bình thường

Siêu âm bụng không thấy có thai trong BTC

Soi ổ bụng thấy khối thai

Chọc dò ổ bụng hoặc túi cùng Douglas có máu loãng không đông chứng tỏ

có máu chảy trong ổ bụng

Hình 2.2 Hình ảnh siêu âm GEU 1.2 Phân loại:

1.2.1 Phân loại theo vị trí của CNTC:

- Chửa ở vòi trứng: 95%

+ Chửa ở loa vòi: 5%

+ Chửa ở bong vòi: 78%

+ Chửa ở đoạn eo vòi tử cung: 10%

+ Chửa ở kẽ vòi tử cung: 2%

1.2.2 Phân loại theo thể lâm sàng:

- Chửa ngoài tử cung chưa vỡ

- Chửa ngoài tử cung vỡ ngập máu trong ổ bụng

- Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang

1.3 Chẩn đoán:

1.3.1 Thai ngoài tử cung chưa vỡ:

 Triệu chứng cơ năng:

- Tổng trạng và dấu hiệu sinh tồn bình thường

- Bụng không căng hay căng nhẹ, có thể có phản ứng dội hoặc không

- Âm đạo ra huyết đen

- Tử cung hơi to mềm giống như có thai bình thường

- Cổ tử cung tím, mềm, đóng

- Khối cạnh tử cung giới hạn rõ, mật độ mềm, đau (50%)

1.3.2 Thai ngoài tử cung ở ống dẫn trứng đã vỡ:

 Triệu chứng cơ năng:

- Choáng mất máu, mạch nhanh sau đó huyết áp tụt

- Nhu động ruột giảm hay mất

- Khám âm đạo: Tử cung và phần phụ khó xác định vị trí đau

- Cùng đồ sau căng đau

- Chọc dò cùng đồ: được dùng rộng rãi để chẩn đoán thai ngoài tử cung

1.4 Xử trí chửa ngoài tử cung:

Đại cương các phương pháp xử trí CNTC:

 Phẫu thuật mở: Nếu thai ngoài tử cung gây vỡ ống dẫn trứng chảy máu ồ ạt trong ổ bụng, cần phẫu thuật khẩn cấp

 Phẫu thuật nội soi: Hiện nay áp dụng rộng rãi trong việc xử trí ngoại khoa thai ngoài tử cung:

- Nội soi chẩn đoán thai ngoài tử cung

- Nội soi bảo tồn ống dẫn trứng với những trường hợp còn có nhu cầu sinh con

- Nội soi không bảo tồn ống dẫn trứng với trường hợp không còn nhu cầu sinh hoặc không thể bảo tồn

Hình 2.5 Hình ảnh phẫu thuật nội soi

 Điều trị bằng thuốc Methotrexat:

- Khối thai chưa gây vỡ ống dẫn trứng

- Một trong những yếu tố quan trọng nhất quyết định phác đồ điều trị đơn liều hay đa liều là các xét nghiệm máu kiểm tra nồng độ hCG trong máu, siêu âm đánh giá kích thước và tình trạng khối thai

- Không sử dụng MTX nếu đang cho con bú hoặc có một số vấn đề

về sức khỏe nhất định

1.5 Phương pháp điều trị bằng Methotrexat

Công thức hóa học: C20H12N80

1.5.1 Cơ chế tác dụng:

MTX là thuốc ức chế chuyển hóa gây độc tế bào, tác dụng chủ yếu ở pha S của quá trình phân chia tế bào, bằng cách cạnh tranh với men Dihydrofolate reductase làm giảm quá trình chuyển Dihrofolic acid thành Tetrahydrofolic acid

MTX có tác dụng ức chế tổng hợp AND, đặc biệt ở các tế bào tăng trưởng mạnh sẽ nhạy cảm hơn tế bào bình thường

MTX có thể phá hủy tế bào ung thư mà ít tổn hại tới mô lành

MTX ở dạng tự do trong tế bào gắn với chất khử Dihdrofolate làm chặn quá trình kết hợp với Tetrahdrofolic ( dạng hoạt động của acid folic) để tổng hợp Thymidilat và các bước tiếp theo trong quá trình tổng hợp Purin

Do vậy MTX làm gián đoạn quá trình phân bào cuả trứng thụ tinh dẫn tới phôi bị chết

1.5.2 Dược động học

Khi tiêm tĩnh mạch, lượng MTX ngoài tế bào phân bố rất nhanh Trong

cơ thể, phân bố này đạt 76%, khi tiêm truyền tĩnh mạch thì sự phân bố vào dịch não tủy là rất hạn chế

Quá trình diễn biến của thuốc trải qua 3 pha với thời gian bán hủy trung bình là 0.75h; 3.5h và 26.7h có sự giao động mạnh ở pha thứ ba ( 6-69h) Sau tiêm hoặc truyền tĩnh mạch thì khoảng 80-95% MTX sẽ được đào thải qua thận trong vòng 24 – 30h trong điều kiện chức năng thận bình thường Nếu chức năng thận suy giảm, tắc ống tiêu hóa thì MTX sẽ bị tích

tụ trong cơ thể, kéo dài thời gian tác dụng MTX gắn với protein huyết tương với tỷ lệ 50 – 70%

Hình 2.6 Hình ảnh thuốc Methotrexates điều trị chửa ngoài tử cung 1.5.3 Chỉ định và chống chỉ định của MTX

 Chỉ định: ung thư vú, ung thư nguyên bào nuôi, ung thư buồng trứng, ung thư phổi, u thần kinh trung ương, ung thư xương chậu, chửa ngoài tử cung

 Chống chỉ định: suy thận, suy gan, phụ nữ có thai và cho con bú, thiếu máu, suy tủy, đang nhiễm khuẩn, viêm loét đường tiêu hóa 1.5.4 Tác dụng phụ: Có thể gặp một số hiện tượng:

 Mệt mỏi, đau đầu: 10-30%

 Tủy xương: suy tủy khi dùng kéo dài chỉ gặp trong các người bệnh điều trị ung thư nguyên bào nuôi,, chưa có trường hợp điều trị chauwr ngoài tử cung nào gặp biến chứng này

 Hệ tiêu hóa: buồn nôn, nôn hay gặp với tỷ lệ 5% triệu chứng này sẽ mất đi sau điều trị 2 ngày, viêm dạ dày, ỉa chảy, xuất huyết tiêu hóa, độc với tế bào gan rất hiếm gặp

 Hệ tiết niệu: suy thận, viêm bàng quang, đái máu rất hiếm gặp

 Dấu hiệu ngộ độc MTX: mệt mỏi, đau đầu nhiều, nôn nhiều, vàng

da, tiểu ít

1.5.5 Ưu điểm, nhược điểm của điều trị CNTC bằng MTX

 Ưu điểm

- Người bệnh tránh được cuộc phẫu thuật, giảm tỷ lệ tử vong và các biến chứng sau phẫu thuật

- Bảo tồn được vòi tử cung

- Tăng cơ hội có thai với người bệnh mong muốn có thai

 Nhược điểm

- Thời gian điều trị kéo dài, không được cách xa bệnh viện quá 30km

- Khả năng thất bại cao nếu người bệnh không được tư vấn kỹ lưỡng: quan hệ tình dục sau điều trị MTX, …

Tại Việt Nam: Tỷ lệ chửa ngoài tử cung gặp từ 1/250 đến 1/300 tổng số trường hợp có thai, hiện nay con số này chưa được thống kê đây đủ và toàn diện nhưng CNTC tăng lên ở tất cả các tuyến điều trị

Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (BVPSHN) tỷ lệ CNTC có chiều hướng gia tăng rõ rệt Theo số liệu thống kê năm 2004 tỷ lệ CNTC / tổng số đẻ thường là 2.09% (316/15.098), năm 2007 tỷ lệ này là 2.76% (631/22.880), đến năm 2010 tỷ

lệ này đã tăng lên 3.66% (1095/29.917)

Chương 2

MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP BỆNH

1 Mô tả địa bàn:

Đi qua hai thế kỷ, định hình từ trong tư tưởng nhân văn, coi con người là gốc

rễ của mọi sự phát triển, trải qua 40 năm, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã trở thành địa

chỉ đỏ của chuyên nghành Phụ sản và Sơ sinh Từ một nhà hộ sinh nhỏ bé chỉ với 100

giường, tại QĐ sô 4951 ngày 21/11/1978 của sở Y tế Hà Nội đã ra quyết định thành

lập bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, bằng công sức trí tuệ của cả đội ngũ, cùng sự quan

tâm giúp đỡ của các cấp, ngành và nhân dân, đến nay bệnh viện có 680 giường kế

hoạch và 750 giường thực kê , hơn 1600 cán bộ công nhân, viên chức, cùng 42 khoa

phòng, bộ phận, trung tâm (11 phòng chức năng và các tổ trực thuộc, 21 khoa bộ

phậnlâm sàng, 07 khoa cận lâm sàng, 03 TT) cùng những trang thiết bị hiện đại, thực

hiện tốt mỗi năm hơn 40 nghìn ca đẻ, hơn 20 nghìn ca phẫu thuật sản phụ khoa, hàng

chục nghìn ca thủ thuật và hơn 600.000 nghìn lượt khám, trong đó có những ca bệnh

hết sức hiểm nghèo đã được chữa trị thành công

Với mục tiêu đưa công nghệ và ứng dụng trong công nghệ thông tin vào công

tác quản lý và điều trị của Bệnh viện, phấn đấu trở thành bệnh viện thông minh của

thành phố Hà Nội

Ngày 16 tháng 5 năm 2018 tại QĐ số 2963 QĐ/BYT công nhận Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là Bệnh viện tuyến cuối về chuyên môn kỹ thuật chuyên

khoa sản phụ khoa Bệnh viện thực hiện tốt công tác chỉ đạo tuyến với 57 tuyến trực

thuộc, tiếp tục giai đoạn 2 của Đề án hỗ trợ 5 tỉnh Bắc Cạn, Bắc Ninh, Lạng Sơn, Bắc

Giang, Vĩnh Phúc theo nhu cầu, năng lực và nguồn lực sẵn có của Bệnh viện

Khoa phụ ngoại A5 là một trong những khoa chuyên môn đầu tiên được thành

lập cùng với bệnh việnPhụ sản Hà Nội với bề dày thành tích 40 năm xây dựng và phát

triển

Có đội ngũ điều dưỡng, hộ sinh, có trình độ, kiến thức sâu rộng

Bảng 3.2: Đặc điểm nhóm tuổi của hộ sinh, điều dưỡng

Khoa phụ khoa A5 là một trong những khoa phòng quan trọng nhất của bệnh viện Khoa thường xuyên được cập nhật những kỹ thuật mới nhất trong chẩn đoán và điều trị với mục tiêu hướng đến dịch vụ phẫu thuật hoàn hảo và chăm sóc sức khỏe

toàn diện cho phụ nữ Khoa đã triển khai hoàn thiện 5 mảng dịch vụ khám,điều trị, phẫu thuật cho các bệnh phụ khoa lành tính, bệnh lý quý I thai kỳ, bệnh lý nội tiết, bệnh lý sản chậu và ung thư phụ khoa Trong năm 2019 khoa có hơn 6000 ca phẫu thuật, trung bình mỗi ngày có 20 ca phẫu thuật bao gồm cả phẫu thuật mở và nội soi, điều trị nội khoa 3-5 ca/ tuần

Khoa Phụ Ngoại là khoa tập chung các bệnh lý về chửa ngoài tử cung, u xơ tử cung, u buồng trứng,….Để có thể nâng cao chất lượng chăm sóc cho người bệnh ngoài việc đáp ứng đủ trang thiết bị bệnh viện, trình độ chuyên môn cao của Bác sỹ, Điều dưỡng, Hộ sinh thì nhiệm vụ hướng dẫn người bệnh cách tự chăm sóc phát hiện sau khi điều trị CNTC bằng MTX

Thực trạng công tác chăm sóc theo dõi người bệnh chửa ngoài tử cung điều trị bằng MTX tại khoa Phụ Ngoại - Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

Lý do vào viện: Chậm kinh

Chẩn đoán: Chửa ngoài tử cung

Nhận định

Chẩn đoán CS

Lập KHCS Thực hiện KHCS

Đánh giá

- Tiếp nhận người bệnh

- Hướng

- Hướng dẫn người bệnh về phòng của mình, hướng dẫn các nội quy về khoa phòng, phân loại rác

Người bệnh vẫn còn lo lắng, cần quan tâm chú ý

Bắt đầu thấy

kinh năm 14 tuổi

Kinh nguyệt đều

Siêu âm: chửa

góc bên phải tử cung

Xét nghiệm

hCG: 2171mIU/ml

dẫn và động viện người bệnh

và phòng trực của NVYT

- Động viên, quan tâm người bệnh trong quá trình nằm tại khoa

- Giúp người bệnh nghỉ ngơi

hơn đến người bệnh

Người bệnh sợ đau

Hướng dẫn người bệnh Thực hiện y lệnh

- Nhắc người bệnh

về thủ thuật chuẩn bị tiến hành sắp tới và động viên người bệnh giúp người bệnh giảm bớt tâm lý lo lắng

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn trước thủ thuật

- Hướng dẫn người bệnh nhịn ăn trước khi làm thủ thuật tránh bị nôn

- Thực hiện y lệnh thuốc:

1 Unitrexate 50mg/2ml x 1 lọ ( tiêm bắp 1 ống/ lần – 14h)

- Hỗ trợ bác sỹ và luôn hướng dẫn người

Người bệnh ổn định, nhưng vẫn còn đau, cần hỏi han

và quan tâm đến người bệnh hơn Người bệnh vẫn

lo lắng trong quá trình điều trị thuốc