Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp i thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi túi mật tại bệnh viện việt đức năm 2020

Phẫu thuật cắt túi mật là biện pháp triệt để và hoàn hảo nhất điều trị sỏi túi mật khi điều kiện cho phép vì nó vừa giải quyết được triệu chứng vừa loại bỏ được nguyên nhân gây bệnh, đồn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

-*** -

LƯƠNG TUẤN ANH

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT SỎI TÚI MẬT TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2020

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

-*** -

LƯƠNG TUẤN ANH

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT SỎI TÚI MẬT TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC NĂM 2020

Chuyên ngành: Ngoại người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS TRƯƠNG TUẤN ANH

NAM ĐỊNH - 2020

LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập, thực hiện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ rất tận tình của quý Thầy Cô Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sẳc, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến:

Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề Đặc biệt là TTƯT.TS Trương Tuấn Anh, người Thầy kính mến đã tận tâm giúp đỡ, hướng dẫn cho tôi thực hiện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp

Tôi cũng xin cảm ơn Ban Giám đốc, Lãnh đạo và toàn thể nhân viên khoa Phẫu thuật Gan Mật của Bệnh viện HN Việt Đức đã nhiệt tình giúp đỡ, hỗ trợ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình làm chuyên đề tốt nghiệp

Xin chân thành cảm ơn quỷ Thầy Cô trong Hội đồng chấm chuyên đề tốt nghiệp và rất mong nhận được những đóng góp quý báu của quý Thầy Cô để tôi hoàn thành chuyên đề tốt hơn

Sau cùng xin cảm ơn những người thân trong gia đình và bạn bè đã động viên chia sẻ về tinh thần, công sức, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, thực hiện và hoàn thành chuyên đề này

Hà Nội, ngày 20 tháng 01 năm 2021

Học viên

Lương Tuấn Anh

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi Nội dung trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất cứ một công trình nào khác Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của giáo viên hướng dẫn Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Lương Tuấn Anh

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN……….……….i

LỜI CAM ĐOAN ……….…….ii

MỤC LỤC……….………iii

DANH MỤC HÌNH……… ………iv

ĐẶT VẤN ĐỀ .1

CHƯƠNG 1.CƠ SỞ LÝ LUẬN .3

1.1 GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ TÚI MẬT… 3

1.1.1 Giải phẫu cấu trúc túi mật, ống túi mật……… … ………3

1.1.2 Giải phẫu đường mật ngoài gan……… ……… … ……6

1.1.3.Chức năng sinh lý của túi mật ……….………….……… ………4

1.2 SỎI TÚI MẬT NGUYÊN NHÂN HÌNH THÀNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ……… ……… … ….7

1.2.1.Sỏi túi mật và nguyên nhân hình thành sỏi……….………7

1.2.2 Triệu chứng lâm sàng của bệnh sỏi túi mật .7

1.2.3 Các phương pháp điều trị sỏi túi mật .9

CHƯƠNG 2.MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP .17

2.1 Thông tin chung 17

2.2 Nhận định tình trạng người bệnh: .17

2.3 Các hoạt động chăm sóc người bệnh trước và sau phẫu thuật .18

CHƯƠNG 3.BÀN LUẬN .23

3.1 Vai trò của việc chăm sóc bệnh nhân mổ sỏi túi mật ……… …… 24

3.2 Quy trình chăm sóc người bệnh sỏi túi mật……… …….……24

3.2.1 Nhận định tình trạng người bệnh……… …… 24

3.2.2 Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng……… …24

3.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc……….………24

3.2.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc .23

3.2.5 Lượng giá .27

3.3 Các học thuyết điều dưỡng được áp dụng để chăm sóc người bệnh tại khoa Phẫu

thuật Gan mật bệnh viện HN Việt Đức …… 28

KẾT LUẬN .30

ĐỀ XUẤT .31

TÀI LIỆU THAM KHẢO .32

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường mật là một bệnh lý đường tiêu hóa phổ biến nhất với gánh nặng cho nền y tế và tăng nguy cơ cho người lớn tuổi Nguyên nhân và sinh bệnh học chưa được xác định rõ ràng, cũng chưa có sách lược cho đề phòng và điều trị không phẫu thuật [8]

châu Âu và người Mỹ, 3-5% ở người châu Phi và châu Á Ở Âu – Mỹ, sỏi ống mật chủ hình thành phần lớn là do túi mật di chuyển xuống, thành phần chu yếu là Cholesterol Tính chất của sỏi: cứng, màu vàng nâu, mặt gồ ghề Tỷ lệ nữ nhiều hơn nam, thường xảy ra trên những người phụ nữ béo ít vận động Ở Châu Á, sỏi đường mật chủ yếu do giun chui lên đường mật gây nhiễm khuẩn đường mật, sỏi mật ở châu Á chủ yếu là sỏi ở ống mật chủ và sỏi trong gan Sỏi có màu nâu đen, dễ vỡ, tỷ

lệ ở nam và nữ tương đương; gặp ở mọi lớp người, lứa tuổi hay gặp là trung niên

3,32% đến 6,11%, trong đó sỏi túi mật chiếm đa số, từ 2,14 đến 6,11%[8]

túi mật, viêm hoạt tử túi mật do sỏi kẹt cổ túi mật, ung thư túi mật

phẫu thuật nội soi ổ bụng, phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi… Phẫu thuật cắt túi mật là biện pháp triệt để và hoàn hảo nhất điều trị sỏi túi mật khi điều kiện cho phép vì nó vừa giải quyết được triệu chứng vừa loại bỏ được nguyên nhân gây bệnh, đồng thời mổ cắt túi mật sớm trong viêm túi mật cấp sẽ giảm được nguy cơ biến chứng cũng như tái phát bệnh, giảm ngày nằm viện và giảm chi phí điều trị Phương pháp phẫu thuật cắt túi mật nội soi có những ưu điểm là: có tính thẩm mỹ, giảm được đau đớn cho bệnh nhân trong thời gian hậu phẫu, bệnh nhân hồi phục nhanh sau khi mổ và thời gian nằm viện ngắn… nhưng vẫn có thể có biến chứng như: chảy máu, nhiễm khuẩn, tổn thương đường mật, rò mật Những biến chứng nếu không được phát hiện và xử lý kịp thời sẽ gây ảnh hưởng rất lớn đến quá trình hồi phục cũng như sức khỏe sau này của người bệnh, điều này đòi hỏi người điều dưỡng phải có trình độ chuyên môn cao cùng với kinh nghiệm phong phú để có thể

phát hiện và xử lí kịp thời các tai biến đồng thời nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật.[13],[17],[18]

Chính vì vậy, tôi tiến hành chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc người bệnhsau phẫu thuật Sỏi túi mật tại khoa Phẫu thuật Gan mật, bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2020” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả công tác chăm sóc một người bệnh Sỏi túi mật tại khoa Phẫu thuật Gan mật- Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2020

2 Đề xuất một số khuyến nghị trong chăm sóc người bệnh Sỏi túi mật tại khoa Phẫu thuật Gan mật - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2020

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1 GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ TÚI MẬT

1.1 Giải phẫu cấu trúc túi mật, ống túi mật

1.1.1 Túi mật

Hình 11.: Hình thể ngoài túi mật Túi mật là một thành phần của đường dẫn mật ngoài gan, là nơi dự trữ và

cô đặc dịch mật trước khi đổ vào tá tràng Túi mật có hình quả lê, nằm ở mặt dưới gan, ngay phía ngoài thùy vuông, trong một diện lõm rộng gọi là hố túi mật Phúc mạc che phủ mặt dưới gan và mặt tự do của túi mật Túi mật ở phíadưới liên quan với đại tràng và tá tràng.Túi mật bình thường dài 8 - 10 cm, rộng 3 - 4 cm, dung tích trung bìnhchứa khoảng 20 - 60 ml dịch mật Túi mật được chia làm 3 phần:

- Đáy túi mật: ở phía trước, ngay chỗ khuyết của bờ trước gan (khuyết túi mật) Đáy túi mật tròn, mịn, là phần duy nhất của túi mật bao giờ cũng được phúc mạc bao bọc toàn bộ, nó liên quan trực tiếp với thành bụng trước

- Thân túi mật: chạy từ trên xuống dưới, ra sau và sang trái, có 2 mặt: mặt trên và mặt dưới

- Cổ túi mật : đầu trên cổ túi mật nối và gấp với thân túi mật tạo nên phình ra tạo thành một bể con (còn gọi là bể Hartman)

Hình 1.2: Hình thể trong túi mật Mặt trong của túi mật không phẳng, có nhiều nếp niêm mạc để túi mật có thể

co giãn được, có nếp niêm mạc lõm xuống tạo thành các hốc (gọi là túi Luschka) ở hai đầu của phễu túi mật có hai van do các nếp niêm mạc nổi gờ lên, van này được tạo nên do chỗ gấp của thân túi mật vào cổ túi mật và cổ túi mật vào ống túi mật [10][15]

1.1.2 Ống túi mật

Dưới cổ túi mật là ống túi mật, dẫn mật từ túi mật xuống ống mật chủ, ống túi mật dài khoảng 3 cm, mặt trong ống là niêm mạc có hình xoắn ốc (van

Heister) Đường mật chính niêm mạc không có van, ống này chạy chếch và ống túi mật tạo thành góc mở ra sau Khi tới ống gan chung thì chạy sát cạnh nhau khó tách rời nhau nhất là 2 đoạn 2 ống dính vào nhau 2 - 3 mm rồi hợp lưu nhau tạo thành ống mật chủ Mặt trong của ống túi mật có nhiều nếp niêm mạc tạo thành nhiều van dính liền vào nhau trong một đường xoáy ốc tạo thành các van xoắn (van Heister), van này có tác dụng điều chỉnh lưu lượng mật chảy từ túi mật xuống ống mật chủ[15]

1.1.3 Mạch máu và thần kinh

- Động mạch:

Túi mật được nuôi dưỡng bởi động mạch túi mật Động mạch túi mật là một nhánh của động mạch gan phải Động mạch túi mật sẽ ngắn khi tách từ ngành phải của động mạch gan và sẽ dài khi tách ở động mạch gan chạy ở phía trước hoặc phía sau ống gan [15]

- Tĩnh mạch:

Các tĩnh mạch của túi mật được chia thành 2 nhóm: nông và sâu + Các tĩnh mạch nông: đi theo các động mạch và bắt nguồn từ nửa dưới của túi mật, sau đó thường hội nhập vào thành hai thân mạch nhỏ, các thân tĩnh mạch này đổ vào nhánh phải của tĩnh mạch cửa

+ Các tĩnh mạch sâu: đi từ phần túi mật nằm trong hố túi mật xâm nhập sâu vào nhu

mô gan và trở thành những tĩnh mạch cửa phụ[15]

- Thần kinh: chi phối hoạt động túi mật là các nhánh thần kinh xuất phát từ đám rối dương, đi dọc theo động mạch gan, trong đó các nhánh vận động đi từ dây thần kinh phế vị và các nhánh thần kinh giao cảm [15]

1.1.4 Tam giác gan mật

Tam giác gan mật được tạo bởi: ống túi mật, ống gan chung, rãnh ngang của rốn gan, trong tam giác này có động mạch túi mật Khi phẫu thuật cắt túi mật phải cặp động mạch túi mật trong tam giác này gần cổ túi mật, cần chú ý tránh làm tổn thương động mạch gan, ống mật chủ và tĩnh mạch cửa [15] 1.2 Giải phẫu đường mật ngoài gan

1.2.1 Ống gan

Mật được tiết từ tế bào gan đổ vào các tiểu quản mật trong gan sau đó đổ vào ống gan phải và ống gan trái ngoài gan.Ống gan được tạo thành từ ống gan phải và ống gan trái chạy trong cuống gan, ống gan chung chạy dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ chếch xuống dưới sang trái dài 3cm, đường kính 5cm, khi tới bờ trên tá tràng nhận ống túi mật rồi cùng ống này đổ chung vào một ống gọi là ống mật chủ

1.2.2 Ống mật chủ

Ống mật chủ tiếp theo ống gan bắt đầu từ bờ trên tá tràng đến núm ruột to Chia làm

4 đoạn:

+ Đoạn trên tá tràng: đoạn này có khi không có, trong trường hợp này phải kéo khúc

I tá tràng thì mới thấy được đoạn đó

1.3 Chức năng sinh lý của túi mật

Túi mật tuy không phải là một cơ quan tạo ra mật nhưng giữ một vai trò hết sức quan trọng trong quá trình tiêu hóa và vai trò điều hòa áp lực của đường mật Nó có các chức năng sinh lí sau:

1.3.1 Dự trữ và cô đặc dịch mật

Mật từ gan tiết ra được dự trữ và cô đặc ở túi mật, đảm bảo cho áp lực của đường mật không bị tăng lên Túi mật hấp thu qua niêm mạc chủ yếu là nước và điện giải như: Na+, Cl-, Ca  Dịch mật ở túi mật có đậm độ Cholesterol, muối mật, sắc tố mật cao gấp 10 lần so với dịch mật ở trong gan [4][8][14][17]

1.3.2 Chức năng bài tiết

Những tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ túi mật (tuyến Luschka) bài tiết khoảng 20ml dịch nhầy trong 24 giờ, dịch nhầy có tác dụng bảo vệ niêm mạc túi mật và làm dịch mật qua cổ túi mật dễ dàng [2],[8]

1.3.3 Chức năng vận động

Ngay từ đầu bữa ăn, túi mật có khả năng co bóp để tống mật vào ống mậtchủ, rồi xuống tá tràng Khi thức ăn không qua môn vị nữa túi mật lại giãn ra để chứa dịch mật từ gan xuống Sự vận động này thường nhịp nhàng với sự co giãn của trương lực cơ Oddi Chức năng phức tạp này thực hiện được là nhờ dây thần kinh phế vị và chất Cholecystokinin [2],[8],[15]

2.Sỏi túi mật, nguyên nhân hình thành và các phương pháp điều trị

2.1 Sỏi túi mật và nguyên nhân hình thành sỏi:

Mật được bài tiết liên tục từ gan, lượng mật được bài tiết trung bình khoảng

700 - 800 ml trong 24 giờ Mật được giữ lại và cô đặc ở túi mật, dịch mật bao gồm nhiều thành phần: Cholesterol, muối mật, sắc tố mật, protein, chất béo , nước và một số chất điện giải như Na , Cl , Ca …bình thường các thành phần này cân bằng với nhau và được hòa tan trong dịch mật Do ảnh hưởng của các nguyên nhân khác nhau, các thành phần này có thể kết tủa lại và hình thành sỏi Sỏi túi mật được hình thành do một số nguyên nhân sau :

- Nhiễm trùng và ký sinh trùng: là một yếu tố quan trọng trong quá trình hình thành sỏi Nhiễm trùng gây viêm thành túi mật và ống túi mật, niêm mạc túi mật khi viêm hấp thu các axit mật, làm giảm sự hòa tan của Cholesterol, các tế bào viêm phù nề, hoại tử lan tỏa vào dịch mật cùng với các chất vô cơ lắng đọng tạo khả năng kết tủa và hình thành sỏi

.- Ứ đọng mật: khi ống túi mật bị chít hẹp, sẽ gây hiện tượng tăng sự hấp thu nước và muối mật ở thành túi mật, gây nên hiện tượng cô đọng Cholesterol và sắc tố mật trong dịch mật từ đó hình thành sỏi và viêm nhiễm

- Khi Cholesterol máu tăng cao do các nguyên nhân như : béo phì, đái đường, có thai, thiểu năng giáp trạng…Lượng Cholesterol trong dịch mật sẽ tăng cao, các phân tử Cholesterol dư thừa có xu hướng tạo nên các tinh thể Cholesterol, từ các tinh thể này tích tụ tiếp và lớn dần lên tạo thành sỏi Cholesterol Tuy nhiên người ta

nhận thấy rằng 50% người bình thường cũng có sự bão hòa Cholesterol trong dịch mật nhưng lại không hình thành sỏi, dovậy có thể nói rằng hiện tượng bão hòa Cholesterol trong dịch mật chỉ là một điều kiện, bản thân nó chưa đủ để hình thành sỏi Nếu kết hợp với sự ứ trệ của túi mật và sự tăng tiết niêm dịch của túi mật thì sỏi

2.2 Triệu chứng lâm sàng của bệnh sỏi túi mật

+ Đau: đau do sỏi di chuyển, đau đột ngột, cơn đau dữ dội, vị trí đau ở hạ sườn phải, lan ra sau lưng và lên vai (cơn quặn gan)

+ Sốt: sau đau vài giờ người bệnh xuất hiện sốt 39 - 40C kèm theo rét run,chán ăn, cơn sốt thường xuất hiện vào buổi chiều và kéo dài trong vài giờ

+ Vàng da - vàng mắt: xuất hiện sau sốt và đau, lúc đầu vàng nhẹ ở lòng trắng mắt sau vàng đậm ở da và niêm mạc, vàng da kèm theo ngứa và ở da, nước tiểu thẫm màu

+ Siêu âm: đây là xét nghiệm rất có giá trị trong chẩn đoán viêm túi mật cấp,nó cho

phép xác nhận có sỏi ống mật chủ, sỏi ống gan chung hay sỏi trong gan kèm theo hay không Hình ảnh của viêm túi mật cấp trên siêu âm như sau:

+ Kích thước túi mật to hơn bình thường

+ Thành túi mật dày, phù nề Trong viêm túi mật cấp thường thấy thành túi mật dày lan tỏa, viêm túi mật hoại tử thành túi mật dày không đối xứng

+ Dịch trong lòng túi mật lợn cợn hồi âm

+ Có dịch quanh túi mật

+ Đám quánh túi mật

+ Phát hiện sỏi túi mật về kích thước, vị trí, số lượng

2.3 Các phương pháp điều trị sỏi túi mật

Sỏi túi mật là một bệnh lý đã được biết từ lâu, cùng với sự phát triển của khoa học

kỹ thuật và những hiểu biết sâu rộng trong lĩnh vực sinh hóa đã tạo điều kiện cho sự

ra đời của nhiều phương pháp điều trị sỏi túi mật

2.3.1 Điều trị nội khoa

2.3.1.1 Chế độ ăn

+ Viên sỏi nhỏ dưới 2 cm chưa bị can xi hoá, túi mật còn tốt

+ Bệnh nhân không thể mổ được

+ Đề phòng tái phát sau mổ

Các thuốc tan sỏi có biến chứng: ỉa chảy, Enzym Transaminaza tăng

2.3.2 Điều trị ngoại khoa

Điều trị nội khoa nhằm mục đích là để sỏi không tồn tại trong túi mật và bảo tồn túi mật, nhưng ngày nay các phương pháp này ít hoặc không có tác dụng Hiện nay phẫu thuật cắt bỏ túi mật được coi là phương pháp điều trị bệnhsỏi túi mật triệt để

và hiện quả nhất bao gồm các phương pháp sau:

áp dụng cho những bệnh nhân toàn trạng nặng, già yếu, có nhiều bệnh khác phối hợp, có nguy cơ cao nếu kéo dài cuộc phẫu thuật và gây mê

đến nay cắt túi mật mở kinh điển vẫn được áp dụng cho các trường hợp bệnh sỏi túi mật đơn thuần không có chỉ định cắt túi mật nội soi hoặc ở nơi không có điều kiện thực hiện phẫu thuật nội soi Ưu điểm của phương pháp này là không đòi hỏi các phương tiện và trang thiết bị đặc biệt, có thể kiểm tra và xử lý ngay được các tình huống mà trước mổ ta không tính tới như: có sỏi ống mật chủ kèm theo, sỏi từ túi mật di chuyển xuống ống mật chủ, túi mật viêm dính nhiều vào hành tá tràng, đại tràng ngang, những bất thường về túi mật và mạch máu túi mật [6][8][9][10]

1992, sau đó được phát triển rộng rãi trên khắp cả nước Ưu điểm của phương pháp này chính là giảm đau đớn cho bệnh nhân trong thời gian hậu phẫu, giúp cho bệnh nhân hồi phục sức khỏe nhanh sau mổ, thời gian nằm viện ngắn và đảm bảo tính thẩm mỹ do để lại vết sẹo nhỏ trên bụng…

2.3 Chỉ định và chống chỉ định với cắt túi mật nội soi

2.4.1 Chỉ định

2.4.2 Chống chỉ định

Tương đối:

+ Phụ nữ có thai

+ Xơ gan gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa

+ Bệnh lý viêm phổi mãn tính (COPD)

Tuyệt đối:

+ Các bệnh lý toàn thân kèm theo bệnh nhân không chịu được gây mê

+ Nghi ngờ u đường mật, u đường tụy

+ Bệnh lý toàn thân, rối loạn đông máu [5],[6],[8],[9],[10]

2.5 Biến chứng của cắt túi mật nội soi

2.5.1 Biến chứng chung

2.5.1.1 Biến chứng do chọc kim ổ bụng và đặt Trocar

Xảy ra khi chọc kim Palmer, Verses bơm hơi ổ bụng và đặt trocar đầu tiên được đặt theo một cách “mù” Mặc dù kỹ thuật đã được chuẩn hóa nhưng vẫn có trường hợp các tạng và mạch máu bị tổn thương Tỷ lệ tổn thương vào khoảng 0,025 - 0,2% Các biến chứng thường gặp là:

ngay dưới vị trí rốn Vị trí đó, động mạch chủ và động mạch chậu dễ bị tổn thương nhất Tĩnh mạch chủ ít bị tổn thương hơn do đó nằm ở phía sau bên so với động mạch chủ Tỷ lệ tổn thương mạch máu vào khoảng 0,017 - 0,05% và tỷ lệ tử vong

từ 8,8 - 13% Nguyên nhân chính là do chọc Trocar đầu tiên ở rốn, do bơm khí không đủ (vì vậy thành bụng không căng)., khi giãn cơ không đủ (vì vậy thành bụng quá gần với mạch máu) và không được chọc kim theogóc 45(như vậy đường đi giữa thành bụng và mạch máu quá ngắn, đây là do phẫu thuật viên)

bàng quang và hiếm gặp hơn là gan, lách Tỷ lệ chiếm 0,06 - 0,14% và tỷ lệ tử vong vào khoảng 5% của tổng số tai biến Biến chứng này thường xảyra do ổ bụng dính nhiều Những yếu tố làm tăng nguy cơ do kim và Trocar chọc vào các tạng là ổ bụng có sẹo mổ cũ, có tiền sử viêm phúc mạc, ruột chướng hơi Khi có các yếu tố nguy cơ này tốt nhất nên dùng kỹ thuật mở(Hasson)

thành bụng chỗ chọc Trocar vào, tỷ lệ vào khoảng 0,05 = 2,5% Thường là tổn

thương mạch thượng vị và các nhánh của nó…Tai biến này có thể tránh được bằng cách qua soi thành bụng để nhận biết và tránh chọc vào Khi bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa thường có búi tĩnh mạch quanh rốn, nên thực hiện kỹ thuật mở, cầm máu từng lớp một Máu có thể tự ngừng nhưng nếu vẫn chảy thì có thể cầm máu bằng khâu hay đốt điện hoặc cầm máu tạm thời bằng ống thông Foley có bóng ép tại chỗ Nếu các phương pháp này không được có thể phải mở rộng vết rạch da để cầm máu

2.5.1.2 Biến chứng của bơm hơi ổ bụng

Là biến chứng hay gặp, đôi khi rất nguy hiểm như tắc mạch khí

biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch nhanh chóng với một lượng nhỏ bơm hơi vào Đây

là biến chứng thường liên quan đến sự thiếu kinh nghiệm của phẫu thuật viên

hơi cao > 15 mmHg, đôi khi do các cơn co thành bụng khi gây mênông và có thể do khí thoát qua đường khoang tổ chức sau phúc mạc Tình trạng này kết hợp với CO2 máu tăng có thể là nguyên nhân thất bại của mổ nội soi

có thể dẫn đến tử vong do CO2 được bơm trực tiếp vào máu Nguyên nhân thường gặp gây tắc mạch do khí là bơm khí qua kim Veress chọc vào mạch máu lớn Điều này thường xảy ra lúc bắt đầu phẫu thuật Biểu hiện lâm sàng là ngừng tuần hoàn đột ngột, xanh tím nửa thân trên, giãn đồng tử hai bên, trên điện tâm đồ là khoảng QRS giãn rộng và tăng nhịp tim Việc điều trị bao gồm tháo khí ổ bụng ra ngay lập tức và đặt tư thế bệnh nhân nằm nghiêng trái đầu thấp Xoa bóp tim ngoài lồng ngực

để làm tan bột khí trong buồng tim phải và đẩy chúng đi vào mao mạch phổi Khi

đó có thể dùng một catheter luồn vào buồng tim qua tĩnh mạch trung ương để hút khí còn lại Tăng thông khí với áp lực oxy cao Tiên lượng của tắc mạch khí phụ thuộc vào mức độ nặng của tình trạng hôn mê sau thiếu oxy [6],[9],[11]

2.5.1.3 Biến chứng của hơi ổ bụng

Tăng CO 2 máu là một hậu quả tất yếu của khí CO 2 trong ổ bụng, nó phải được theo dõi chặt chẽ và khống chế bằng tăng thông khí tương đối hoặc giảmlưu lượng

và áp lực bơm hơi Trong một vài trường hợp tăng CO 2 máu quá cao và không thể khống chế được sẽ phải ngừng phẫu thuật Để tránh tai biến nàynhiều tác giả đề xuất một số giải pháp hoặc sử dụng một loại khí khác như Aragon, hoặc chọn phương pháp không bơm hơi ổ bụng Đau vai gáy sau mổ gặp từ 30 - 40% Nguyên nhân thường gặp là do tháo hơi không hết, thời gian phẫu thuật kéo dài Khối lượng khí bơm vào ổ bụngcũng có thể liên quan đến tỉ lệ đau sau mổ Một số nghiên cứu gần đây cho thấy nếu giảm khối lượng bơm hơi thì sẽ giảm tỷ lệ đau sau mổ.[6],[9], [11],[20]

2.5.2 Tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi

Các tài liệu thống kê cắt túi mật nội soi cho thấy các tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi thường gặp là chảy máu, tổn thương ống mật chủ và tổn thương các tạng lân cận Các tai biến này có thể gặp nhiều hơn khi trong trường hợp mổ dính nhiều hoặc khó khăn và trang bị, kinh nghiệm của phẫu thuật viên còn chưa đầy đủ.Trong số các tai biến của phẫu thuật sỏi túi mật thường hay gặp nhất chính là :

- Chảy máu: là tai biến thường gặp nhất làm phẫu thuật viên hoảng sợ khi mới mổ những ca đầu tiên Nguồn gốc chảy máu chủ yếu là khi phẫu tích bộc lộ tam giác Calot làm tổn thương động mạch túi mật hay chảy máu ở giường túi mật do tổn thương nhánh tĩnh mạch trên gan của hạ phân thùy V gây ra

- Tổn thương ống mật chủ: là tai biến nặng thường gặp của phẫu thuật cắt túi mật nội soi.[3],[6],[7],[11],[12],[16]

- Rò mật sau mổ: biến chứng hay gặp nhất sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi,có tỷ lệ

từ 0,2 - 1,5% Nguyên nhân là do tuột clip ống cổ túi mật, hoại tử đầu ống cổ túi mật hay tổn thương đường mật chính hoặc không phát hiện được ống mật phụ bất thường

- Tắc mật sau mổ: