đánh giá thực trạng công tác chăm sóc vết mổ đối với người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh vĩnh phúc năm 2020

H ọc viên: Đinh Thị Ngọc Thủy ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC VẾT MỔ ĐỐI VỚI NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT SỎI ỐNG MẬT CHỦ T ẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC

H ọc viên: Đinh Thị Ngọc Thủy

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC VẾT MỔ

ĐỐI VỚI NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT SỎI ỐNG MẬT CHỦ

T ẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC

NĂM 2020

Chuyên ngành: Ngo ại người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA CẤP I

NAM ĐỊNH – 2020

H ọc viên: Đinh Thị Ngọc Thủy

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC VẾT MỔ

ĐỐI VỚI NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT SỎI ỐNG MẬT CHỦ

T ẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC

NĂM 2020

Chuyên ngành: Ngo ại người lớn

Gi ảng viên hướng dẫn: TS Lê Hồng Trung

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA CẤP I

NAM ĐỊNH - 2020

LỜI CẢM ƠN

Để có thể hoàn thành được báo cáo chuyên đề tốt nghiệp này, tôi xin gửi lời

cảm ơn chân thành nhất tới những người đã giúp đỡ tôi trong quá trình làm chuyên

đề cũng như trong suốt quãng thời gian học tập

Tôi xin cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Điều dưỡng Ngoại trường Đại học Điều dưỡng Nam Định; Ban Giám đốc Bệnh viện, cán

bộ, nhân viên khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc đã giúp đỡ

và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành chuyên

đề này

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới Tiến sĩ Lê Hồng Trung người đã trực

tiếp hướng dẫn tôi trong quá trình làm chuyên đề

Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tập thể các Thầy, cô Giáo Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, anh, chị và các bạn lớp chuyên khoa I – Hệ 1 năm đã luôn giúp đỡ, động viên g p ý cho tôi trong quá trình học tập và làm báo cáo chuyên đề

Với thời gian thực hiện chuyên đề có hạn, do trình độ lý luận cũng như kinh nghiệm thực tiễn còn hạn chế nên nội dung trong chuyên đề không tránh khỏi

những sai sót Tôi rất mong nhận được sự đ ng g p từ các quý Thầy, Cô và các bạn cùng lớp để tôi hoàn thành tốt hơn bài báo cáo chuyên đề tốt nghiệp này

Một lần nữa tôi xin trân trọng cảm ơn!

H ọc viên

Đinh Thị Ngọc Thủy

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, chuyên đề: “Đánh giá thực trạng công tác chăm sóc vết

m ổ đối với người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ tại khoa Ngoại Tổng

h ợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2020” là chuyên đề độc lập của cá

nhân tôi dưới sự hướng dẫn của Tiến sĩ Lê Hồng Trung

Những số liệu và kết quả của chuyên đề là trung thực, hoàn toàn được thực

hiện tại khoa Ngoại Tổng hợp – Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc Ngoài ra, trong chuyên đề có sử dụng một số nguồn tài liệu tham khảo đã được trích dẫn nguồn rõ ràng

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước nhà trường về nội dung của chuyên

đề và những lời cam đoan này

Nam Định, tháng 11 năm 2020

HỌC VIÊN

Đinh Thị Ngọc Thủy

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Error! Bookmark not defined ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: CƠ SƠ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1 Cơ sơ lý luận 3

2 Cơ sơ thực tiễn 14

Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 22

Chương 3: BÀN LUẬN 28

KẾT LUẬN 31

TÀI LIỆU THAM KHẢO

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi mật là một bệnh lý về đường tiêu h a thường hay gặp nhất với tỷ lệ mắc dao động từ 0,1 – 61,5% trên toàn thế giới, số người bị sỏi mật chiếm 10,7% dân số,

gặp chủ yếu ở nữ giới, đặc biệt là phụ nữ tiền mãn kinh

Ở châu Âu – Mỹ: sỏi ống mật chủ hình thành phần lớn là do sỏi túi mật di chuyển xuống, thành phần chủ yếu là Cholesterol Tính chất của sỏi: cứng, màu vàng nâu, mặt gồ ghề Tỷ lệ nữ nhiều hơn nam gấp 4 lần, thường xảy ra trên những người phụ nữ béo, ít vận động

Ở Châu Á: sỏi đường mật phần lớn do giun chui lên đường mật gây nhiễm khuẩn đường mật, sỏi mật ở châu Á chủ yếu là sỏi ở ống mật chủ và sỏi ở trong gan

Sỏi c màu nâu đen, dễ vỡ, tỷ lệ nam và nữ tương đương; gặp ở mọi lớp người, lứa

tuổi hay gặp là trung niên

Ở Việt Nam, theo Giáo sư Tôn Thất Tùng: Sỏi túi mật chiếm 10,8% - 11,4%,

sỏi ống mật chủ và sỏi trong gan chiếm sấp xỉ 80%, ngược lại ở Châu Âu sỏi túi

mật chiếm 63,8%

Sỏi ống mật chủ trường hợp không gây tắc, nhiễm trùng sẽ không có triệu

chứng, tuy nhiên khi bị tắc và gây nhiễm trùng thường rất nặng nề nếu không được điều trị kịp thời dễ có những biến chứng có thể gây tử vong

Hiện nay phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ chủ yếu là phẫu thuật như lấy

sỏi qua phẫu thuật nội soi ổ bụng, phẫu thuât nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi…

Phương pháp mở ống mật chủ lấy sỏi – đặt dẫn lưu Kehr là phẫu thuật kinh điển đã áp dụng hơn một thế kỷ qua với những kết quả khả quan nhằm mục đích lấy

hết sỏi đường mật, tạo lưu thông tốt cho mật ruột Trong thời đại khoa học kỹ thuật tiên tiến hiện nay, cùng với sự phát triển như vũ bão của phẫu thuật nội soi, phẫu thuật ít xâm hại đã được áp dụng nhiều trên thế giới cũng như ở Việt Nam Phương pháp này c ưu điểm là lấy được sỏi cho mọi đối tượng, an toàn và không phụ thuộc vào trang thiết bị hiện đại Tuy nhiên phương pháp này vẫn còn c các nhược điểm

là hậu phẫu nặng nề và đường mổ dài, c nguy cơ dính ruột cao[1] Kết quả phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều vào chỉ định, quá trình phẫu thuật, cũng như chăm s c

người bệnh….Đặc biệt là công tác chăm s c người bệnh sau phẫu thuật đ ng vai trò rất quan trọng trong cuộc phẫu thuật Trong những ngày đầu nếu không chăm s c

tốt sẽ xảy ra các biến chứng chiếm tỷ lệ 8-16% như: chảy máu đường mật, tắc mật, viêm tụy , người bệnh khi ra viện thường phải mang theo Kehr dẫn lưu mật Nếu người bệnh không được chăm s c tốt có thể để lại di chứng khó hồi phục, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh Chính vì vậy, để đ ng g p vào sự thành công của quá trình điều trị, người điều dưỡng cần phải có kiến thức trong chăm s c người bệnh, có kỹ năng trong thực hành quy trình chăm s c người bệnh

[2]

Về triệu chứng, phương pháp điều trị bệnh đã được nhiều nghiên cứu đề cập đến Tuy nhiên nghiên cứu về công tác chăm s c người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ còn được ít đề cập Chính vì vậy tôi tiến hành chuyên đề: “ Đánh giá thực

tr ạng công tác chăm sóc vết mổ đối với người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật

ch ủ tại khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2020”

Với 02 mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng công tác chăm sóc vết mổ đối với người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2020

2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện quy trình chăm sóc vết mổ cho người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc

Gan người trưởng thành thường nặng 1,4 - 1,6 kilôgam, mềm, có màu đỏ

sẫm Gan là một cơ quan nội tạng lớn nhất và đồng thời là tuyến tiêu hóa lớn nhất trong cơ thể Gan nằm ngay dưới cơ hoành ở phần trên, bên phải của ổ bụng Gan

nằm về phía bên phải của dạ dày và tạo nên giường túi mật [3]

Gan được cung cấp máu bởi hai mạch chính ở thùy phải: động mạch gan và tĩnh mạch cửa (tĩnh mạch gánh) Động mạch gan thường bắt nguồn từ động mạch thân tạng Tĩnh mạch cửa dẫn lưu máu từ lách, tụy và tiểu tràng nhờ đ mà gan c

thể tiếp cận được nguồn dinh dưỡng cũng như các sản phẩm phụ của quá trình tiêu hóa thức ăn Các tĩnh mạch gan dẫn lưu máu từ gan và đổ trực tiếp vào tĩnh mạch

chủ dưới

1.1 1.2 Đường mật

Được cấu tạo bởi các tiểu quản mật Các tiểu quản này sẽ hội lưu với nhau

tạo thành ống mật Các ống mật sẽ đổ về ống gan trái hoặc ống gan phải Hai ống gan này cuối cùng sẽ hợp nhất thành ống gan chung Ống cổ túi mật nối túi mật vào ống gan chung và hình thành ống mật chủ

Mật có thể đổ trực tiếp từ gan vào tá tràng thông qua ống mật chủ hoặc tạm thời được lưu trữ trong túi mật thông qua con đường ống cổ túi mật Ống mật chủ

và ống tụy đổ vào tá tràng ở bóng Vater

Hình 1.1:Giải phẫu đường mật Gan được cung cấp máu bởi hai mạch chính ở thùy phải: động mạch gan và tĩnh mạch cửa (tĩnh mạch gánh) Động mạch gan thường bắt nguồn từ động mạch thân tạng Tĩnh mạch cửa dẫn lưu máu từ lách, tụy và tiểu tràng nhờ đ mà gan c thể tiếp cận được nguồn dinh dưỡng cũng như các sản phẩm phụ của quá trình tiêu hóa thức ăn Các tĩnh mạch gan dẫn lưu máu từ gan và đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới

1.1 2 Định nghĩa sỏi ống mật chủ

Sỏi mật là tình trạng xuất hiện một hoặc hai viên sỏi theo đúng nghĩa đen trong lòng đường mật gây ứ trệ và tắc nghẽn sự lưu thông mật [4]

Sỏi ống mật chủ là bệnh hay gặp ở đường tiêu hóa và có thể gây nhiều biến

chứng tại chỗ như gây thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, chảy máu đường

mật…hoặc biến chứng toàn thân như sốc, nhiễm trùng, suy thận cấp, viêm tụy cấp

Hình 1.2 :Sỏi đường mật trong gan

1.1.3 Nguyên nhân:

Sỏi ống mật chủ ở Việt Nam được tạo thành thường có hai nguyên nhân: Nhiễm ký sinh trùng đường mật, giun đũa từ ruột chui lên đường mật, trứng giun hay xác giun làm nòng cốt rồi sắc tố mật, Canxi Bilrubinat bám vào, cùng với

sự ứ đọng của các tế bào niêm mạc đường ruột hoại tử bong ra là cơ sở hình thành sỏi ở ống mật chủ và ở trong gan [5]

Nhiễm khuẩn: các vi khuẩn chủ yếu theo giun từ ruột chui lên đường mật gây viêm nhiễm, làm đường mật giãn to và ứ mật Thành niêm mạc chui lên đường mật gây viêm nhiễm và phù nề Tế bào thành ống mật bị hoại tử bong ra hòa vào mật, các muối canxi cùng các tổ chức hoại tử và mật kết tủa tạo thành sỏi hay bùn mật

Yếu tố ảnh hưởng đến việc tạo sỏi ống mật chủ

1.1.4 Y ếu tố ảnh hưởng đến tạo sỏi ống mật chủ

Ngoài hai chất chính cholesterol gây sỏi cholesterol và sắc tố bilirubin gây

sỏi đường mật có một số yếu tố ảnh hưởng đến việc tạo sỏi mật nhất là sỏi mật choleterol như:

- Béo phì: là nguy cơ đáng ngại cho sỏi mật nhất là phụ nữ Người ta giả định

rằng béo phì c khuynh hướng làm giảm số lượng bài tiết muối mật, do đ cũng làm tăng hàm lượng cholesterol

- Estrogen: lượng estrogen thặng dư do thai nghén, do uống thuốc nội tiết tố, hay do uống thuốc ngừa thai cũng được giả định làm tăng lượng cholesterol trong máu và làm giảm chuyển động của túi mật Cả hai điều kiện này đều dễ gây nên sỏi

mật

- Chủng tộc: người Mỹ thổ dân trong cơ thể chứa di thể c khuynh hướng làm tiết nhiều cholesterol trong mật Tỷ lệ người bị sỏi mật cao nhất là những người này

- Giới tính: phụ nữ thường bị sỏi mật nhiều hơn Số phụ nữ độ tuổi từ 20 đến

60 có nhiều triển vọng bị sỏi mật nhiều hơn nam giới

- Tuổi tác: những người trên 60 tuổi dễ bị sỏi mật hơn

- Bệnh tiểu đường: những người thường c lượng fatly acids triglyce – rides cao Những chất này có thể làm tăng nguy cơ bị sỏi mật

- Xuống cân quá nhanh: khi cơ thể cố gắng biến dưỡng chất béo trong thời gian xuống cân quá nhanh, nó có thể gây bệnh gan mãn tính, bệnh đường ruột, sỏi đường mật…

1.1.5 D ấu hiệu lâm sàng:

Sự có mặt của sỏi trong lòng ống mật chủ thường không có biểu hiện lâm sàng để tạo nên bệnh cảnh trầm trọng ngay, nhưng sớm muộn cũng gây ứ đọng nước dịch mật và nhiễm trùng đường mật

1.1.5.1 Tri ệu chứng cơ năng: Tam chứng Charcot

- Đau: đau do sỏi di chuyển, cơn đau đột ngột, đau dữ dội, vị trí đau ở hạ sườn phải, đau lan ra sau lưng và lên vai (cơn đau quặn gan)

- Sốt: Sau đau vài giờ người bệnh xuất hiện sốt 390 – 400C Sốt kèm theo rét run, chán ăn, cơn sốt kéo dài vài giờ sau đ vã mồ hôi Thường sốt cao vào buổi chiều

- Vàng da - vàng mắt: xuất hiện sau đau và sốt Lúc đầu vàng nhẹ ở củng mạc mắt rồi dần dần vàng đậm ở da, vàng da kèm theo ngứa ở da, nước tiểu thẫm màu

Đối với tắc mật do sỏi thì đau – sốt – vàng da diễn ra đúng theo thứ tự thời gian và mất đi theo thứ tự thời gian

1.1.5.2.Tri ệu chứng thực thể:

- Ấn đau vùng hạ sườn phải, co cứng nửa bụng phải hay cả vùng thượng vị

- Gan to ứ mật, ấn đau tức vùng gan

- Túi mật căng to, đôi khi sờ thấy đáy túi mật tròn nhẵn như quả trứng gà,

mềm, ấn rất đau, di động theo nhịp thở, đôi khi đáy túi mật ngang rốn Cơn đau

giảm khi mật đã lưu thông túi mật nhỏ lại

- Điểm đau: ấn điểm túi mật, điểm cạnh ức đau

1.1.5.3 Tri ệu chứng toàn thân:

- Trong trường hợp nhẹ: biểu hiện toàn thân không c gì thay đổi

- Khi sỏi mật đã gây biến chứng có biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, người mệt mỏi, chán ăn, da vàng sạm, đái ít, vết ngứa trên da

- Trong trường hợp nặng: hôn mê gan, hôn mê do ure huyết cao

1.1.5.4 Tri ệu chứng cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu: Bilirrubin tăng, Phosphataza kiềm tăng, thời gian Quick tăng, Urê tăng, Transminaza (SGOT) tăng, Prothrombin giảm làm cho thời gian đông máu kéo dài

- Xét nghiệm nước tiểu : có nhiều sắc tố mật và muối mật

- X quang:

+ Chụp bụng không chuẩn bị thấy bóng gan, bóng túi mật to

+ Chụp đường mật qua da, chụp đường mật ngược dòng qua soi tá tràng xác định số lượng sỏi, vị trí sỏi

Siêu âm, chụp CT Scanner: xác định số lượng, vị trí sỏi, hình sỏi

- Viêm đường mật có mủ và áp xe gan đường mật: tắc mật gây ứ đọng mật

và nhiễm khuẩn, trên mặt gan có nhiều ổ áp xe nhỏ rải rác, mủ thối, vi khuẩn thường gặp là Ecoli, trực khuẩn mủ xanh

- Viêm mủ túi mật hoại tử: thủng túi mật các tạng xung quanh hoặc mạc nối dính chặt tạo thành đám cứng ở hạ sườn phải, hoặc bục ra gây viêm phúc mạc

- Chảy máu đường mật: do áp xe hoại tử nhu mô gan làm cho các nhánh động mạch hoặc tĩnh mạch trong gan thông thương với đường mật

1.1.5.6 Phương pháp phẫu thuật sỏi ống mật chủ

Trong thời đại khoa học kỹ thuật tiên tiến hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ với mục đích chính là: lấy sỏi và tạo sự lưu thông đường mật xuống ruột và dẫn lưu, chống ứ đọng

Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật để lấy sỏi như:

- Mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr

- Lấy sỏi qua đường tự nhiên

- Nối mật ruột

Hiện nay phương pháp mổ lấy sỏi ống mật chủ có hoặc không kèm theo dẫn lưu Kehr Đây là phương pháp mổ kinh điển gần như là duy nhất được dùng để điều

trị bệnh sỏi đường mật Năm 1890 Luwig Courvoisier là người đầu tiên phẫu thuật

mở ống mật chủ lấy sỏi Hàng trăm năm nay phẫu thuật này đã cứu sống rất nhiều người Phẫu thuật này có những ưu điểm:

- Lấy triệt để đối với mọi đối tượng

- An toàn

- Không cần các trang thiết bị đắt tiền

Nhưng cũng c những nhược điểm:

- Hậu phẫu nặng nề

- Đường mổ dài và nguy cơ dính ruột sau mổ cao

1.1.5.7 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ [6]

* Nh ận định người bệnh ngay sau phẫu thuật

- Toàn thân:

+ Người bệnh có sốc không?

+ Có biểu hiện hôn mê gan không? Người bệnh tỉnh chưa?

+ Có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc không?

- Cơ năng:

+ Nhận định tư thế người bệnh sau phẫu thuật?

+ Dấu hiệu sinh tồn

+ Các ống dẫn lưu: dẫn lưu Kehr, dẫn lưu ổ phúc mạc, sonde dạ dày?

+ Nhận định tiểu tiện: xem có chảy máu (sau vết mổ hay chảy máu do chức năng gan kém)? C nhiễm khuẩn không?

+ Nhận định tiểu tiện: xem nước tiểu có vàng sẫm không?

+ Nhận định về trung, đại tiện, vận động, dinh dưỡng?

+ Nhận định các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật

* Ch ẩn đoán và can thiệp điều dƣỡng

Người bệnh không nằm đúng tư thế sau phẫu thuật

M ục tiêu: Người bệnh nằm đúng tư thế sau phẫu thuật

 Tư thế nằm của người bệnh:

+ Khi người bệnh chưa tỉnh: cho nằm ngửa đầu tối đa

+ Khi người bệnh tỉnh: cho nằm tư thế Fowler, nghiêng về phía có ống dẫn lưu

Bi ến loạn dấu hiệu sinh tồn do nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật

M ục tiêu: Người bệnh ổn định dấu hiệu sinh tồn sau phẫu thuật

 Chăm s c dấu hiệu sinh tồn

Tùy theo tình trạng người bệnh, giai đoạn bệnh, tùy vào loại phẫu thuật người điều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong ngày đầu 30 phút hay 60 phút/lần

và thời gian theo dõi có thể 12 giờ hay 24 giờ sau phẫu thuật Những ngày tiếp theo nếu dấu hiệu sinh tồn bình thường theo dõi ngày 2 lần

+ Chăm s c về hô hấp: luôn luôn giữ thông đường thở bằng cách đặt Canuyn-Mayo đề phòng tụt lưỡi, hút đờm dãi (nếu c ), cho người bệnh nằm nghiêng đầu về một bên tránh chất nôn trào ngược vào đường hô hấp Theo dõi người bệnh thở đều hay không đều, theo dõi biến chứng ngạt bằng cách theo dõi số lần thở/1 phút, biên độ thở Nếu số lần thở ≥ 30 lần/phút hoặc ≤ 15 lần/phút thì phải báo lại với thầy thuốc Theo dõi liệt cơ hô hấp do thuốc giãn cơ hoặc tái tác dụng

của thuốc giãn cơ (bình thườngsau phẫu thuật nếu hết tác dụng của thuốc dãn cơ, người bệnh sẽ nâng đầu lên khỏi mặt giường và giữ tư thế đ trong vòng 30 giây)

Nếu có biểu hiện liệt cơ hô hấp người bệnh sẽ thở yếu hoặc ngừng thở, lúc đ phải

tiến hành cấp cứu ngay, báo cáo lại với thầy thuốc Theo dõi hoạt động hô hấp do đau vết mổ, người bệnh không dám hít thở sâu, theo dõi phù nề thanh quản do đặt

ống nội khí quản, Điều dưỡng cần báo cáo với thầy thuốc để có biện pháp xử trí phù hợp

+ Chăm s c về tuần hoàn: Theo dõi xem mạch c đập đều hay không đều, số

lần mạch đập/ 1 phút Đo huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu Nếu trong quá trình theo dõi thấy mạch tăng dần lên, huyết áp giảm dần, niêm mạc nhợt nhạt thì có khả năng bị chảy máu sau phẫu thuật cần phải báo cáo ngay với thầy thuốc

+ Chăm s c về nhiệt độ: bình thường sau phẫu thuật nhiệt độ tăng lên từ 0,5

oc đến 1oc Sau phẫu thuật người bệnh có thể sốt cao do nhiễm trùng nhiễm độc, rối

loạn nước điện giải trầm trọng Trường hợp này cần chườm mát vùng cổ, nách, bẹn, cởi bỏ bớt quần áo, báo cáo thầy thuốc dùng thuốc hạ sốt Tuy nhiên người bệnh có

thể hạ nhiệt độ do sốc truyền máu- truyền dịch, sốc do nhiễm trùng nhiễm độc nặng Trường hợp này phải ngừng truyền dịch, truyền máu, ủ ấm, dùng thuốc theo y lệnh

Người bệnh vận động kém do mệt mỏi, đau

M ục tiêu: Người bệnh sau phẫu thuật không có các di chứng sau phẫu thuật

 Chăm s c vận động

Người bệnh sau phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ thường mệt mỏi nên lười vận động vì vậy người bệnh cần được vận động sớm để tránh dính ruột sau phẫu thuật Ngay khi người bệnh tỉnh người điều dưỡng nên hướng dẫn người bệnh tập vận động tĩnh trên giường bệnh Khi người bệnh ổn định cho ngồi dậy sớm, vỗ lưng, tập

thở sâu, tập ho để phòng ngừa viêm phổi

Nguy cơ tắc Kehr do gập/tụt ống dẫn lưu

M ục tiêu: Người bệnh sau phẫu thuật được chăm s c và theo dõi tốt các ống

dẫn lưu, ống sonde

 Chăm s c ống dẫn lưu ống mật chủ (ống Kehr), các ống dẫn lưu khác, sonde dạ dày [7]

- Chăm s c ống dẫn lưu Kehr: Đặt ống dẫn lưu Kehr nhằm mục đích: dẫn lưu

tiếp dịch mật nhiễm khuẩn, bảo đảm vết khâu ở ống mật chủ, tránh biến chứng để mật chảy vào ổ bụng, chụp kiểm tra đường mật xem có còn sỏi sót hay không?

Cách theo dõi ống Kehr:

+ Ống Kehr phải nối với một ống vô trùng đưa vào một chai vô khuẩn hoặc túi vô khuẩn để thấp hơn vị trí ống mật

+ Theo dõi nước mật: thường 03 ngày đầu người bệnh chưa c nhu động ruột lượng nước mật chảy qua Kehr khoảng 300 - 500ml/ngày Khi c nhu động ruột lượng mật giảm dần Lúc đầu nước mật còn bẩn, nhiều bùn mật hoặc máu, mủ; ở

những ngày sau nước mật c màu vàng trong Đối với trường hợp có nhiều bùn mật

cần bơm rửa Kehr để tránh tắc

+ Bơm rửa đường mật: bằng huyết thanh mặn đẳng trương ấm, nên bơm với

áp lực nhẹ

Rút ống dẫn lưu Kehr:

+ Kehr để từ 12 – 15 ngày sau phẫu thuật

+ Chỉ được rút khi có chỉ định của bác sỹ

+ Rút Kehr khi chắc chắn đường mật thông

Phương pháp kiểm tra đường mật thông:

+ Trước khi rút cần chụp đường mật qua Kehr bằng chất cản quang xem đường mật thông không?

+ Kẹp Kehr thử 24 - 48 giờ: nếu người bệnh không đau vùng hạ sườn phải, không sốt là tốt

- Chăm s c ống dẫn lưu khác, sonde dạ dày, sonde niệu đạo- bàng quang:

Các ống dẫn lưu phải được nối xuống túi vô khuẩn hoặc chai vô khuẩn có đựng dung dịch sát khuẩn, để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng Cho người bệnh nằm nghiêng về bên có ống dẫn lưu để dịch thoát ra được dễ dàng, tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu Theo dõi về số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra ngoài Bình thường ống dẫn lưu ổ bụng ra số lượng dịch ít dần và không hôi, nếu ống dẫn lưu ra dịch bất thường, ra máu cần báo cáo ngay với thầy thuốc Thay băng chân ống dẫn lưu hàng ngày

+ Ống dẫn lưu dưới gan: mục đích là để dẫn lưu dịch dưới gan.thường được rút sớm sau 2 – 3 ngày nếu ống khô Theo dõi số lượng dịch, màu sắc dịch

+ Dẫn lưu túi mật (nếu có): ống dẫn lưu bằng ống Malecot hoặc ống Pezzer Theo dõi như ống dẫn lưu Kehr

+ Nếu người bệnh còn đặt ống sonde dạ dày: phải theo dõi tình trạng ổ bụng, ghi số lượng màu sắc dịch chảy qua sonde dạ dày để bảo bác sỹ bồi phụ nước và điện giải cho đủ Rút ống sonde dạ dày khi người bệnh có trung tiện

+ Chăm s c sonde niệu đạo- bàng quang: cố định ống thông đúng cách, vệ sinh bộ phận sinh dục hàng ngày để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng, hệ thống ống dẫn lưu nước tiểu phải được giữ khô ráo nhất là nơi màng lọc, kín, thông một chiều

và thấp hơn bàng quang 60 cm Khi không cần theo dõi nước tiểu mỗi giờ, ta nên khóa ống lại và xả ra 3 giờ/ lần để tập phản xạ cho bàng quang Theo dõi tính chất,

số lượng, màu sắc nước tiểu trong suốt thời gian người bệnh được đặt thông tiểu Rút ống thông tiểu sớm khi không còn ý nghĩa trong việc điều trị

Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ do viêm phúc mạc

M ục tiêu: Người bệnh sau phẫu thuật không nhiễm trùng vết mổ

chỉ sớm, tách vết mổ cho dịch mủ thoát ra dễ dàng, có thể cắt chỉ cách quãng hay

cắt toàn bộ Vết mổ không nhiễm trùng thì 7 ngày sau cắt chỉ Vết mổ ướt, phù nề,

có thể thay băng cắt chỉ thưa Vết mổ chảy máu, băng ép cầm máu, không cầm máu được báo cáo bác sĩ để xử lý kịp thời

Người bệnh thiếu hụt dinh dưỡng do ăn kém

M ục tiêu: người bệnh đảm bảo dinh dưỡng tốt

 Chăm s c dinh dưỡng:

Đối với trường hợp người bệnh chưa c trung tiện cần đảm bảo dinh dưỡng bằng truyền dịch, đạm hoặc truyền máu để tránh suy kiệt Khi người bệnh đã trung tiện cần cho ăn thức ăn nhẹ, dễ tiêu Hạn chế mỡ nếu người bệnh c kèm theo cắt túi mật

Người bệnh vệ sinh không tốt do không tự vệ sinh được

M ục tiêu: người bệnh vệ sinh cá nhân tốt

 Chăm s c vệ sinh: Hướng dẫn người bệnh/người nhà vệ sinh cá nhân, vệ sinh thân thể hàng ngày, thay ga trải giường

Người bệnh thiếu kiến thức về bệnh

M ục tiêu: người bệnh có kiến thức để tự chăm s c bản thân

 Giáo dục sức khỏe cho người bệnh

Hướng dẫn cho người bệnh sau khi xuất viện:

+ Giữ vệ sinh ăn uống, tẩy giun định kỳ

+ Vệ sinh môi trường

+ Không ăn gỏi cá

+ Giáo dục cho người bệnh khi có các triệu chứng phát hiện sớm, đi khám ngay khi có dấu hiệu sỏi tái phát

Để đề phòng sỏi tái phát người bệnh cần chú ý tránh các nguyên nhân gây ra

cụ thể như:

+ Nhịn ăn sáng, lười vận động, ăn ít rau, ăn nhiều mỡ

+ Các bệnh gây viêm nhiễm, giun chui ống mật

1.2 C ơ sở thực tiễn

1.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới :

Năm 1890, một bác sĩ phẫu thuật người Thụy Sĩ là Luwig Courvoisier, được công nhận là người đi tiên phong trong phẫu thuật đường mật, ông là bác sĩ phẫu thuật đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật cắt túi mật và phát triển các kỹ thuật phẫu thuật sớm để cắt túi mật.[10]

Năm 1896 Kehr là người đầu tiên đề xuất đặt dẫn lưu vào đường mật sau khi

mở đường mật lấy sỏi và đã chế tạo ra dẫn lưu mang tên ống dẫn lưu Kehr

Năm 1897 Quenu là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi c đặt dẫn lưu Kehr Ống này được đưa vào với mục đích ngăn chặn sự tích tụ của mật trong ống mật chủ Sự tích tụ của mật c thể ngăn cản quá trình lành vết thương của ống mật dẫn đến rò rỉ mật từ ống mật chủ vào dạ dày Rò rỉ mật không kiểm soát vào khoang bụng c thể đe dọa tính mạng nếu điều này không được nhận biết và điều trị thích hợp Ngoài ra, ống dẫn lưu Kehr còn có tác dụng để theo dõi, đánh giá đường mật sau khi phẫu thuật [11]

1.2.2 Các nghiên cứu tại Việt nam :

1.2.2.1 Chăm sóc người bệnh sau tán sỏi

C nhiều phương pháp lấy sỏi s t sau mổ: mổ lại, lấy sỏi qua đường hầm Kehr, lấy sỏi qua mật tuỵ ngược dòng và cắt cơ vòng, lấy sỏi qua da Lấy sỏi qua đường hầm Kehr là phương pháp nhẹ nhàng nhất, c thể làm nhiều lần, ít xảy ra tai biến và biến chứng cho người bệnh

1.2.2.2 Ưu điểm

- Hình ảnh đường mật được nhìn thấy trực tiếp trên màn hình, rõ ràng giúp phẫu thuật viên xác định sỏi dễ dàng Phân biệt ảnh giả do khí, giả mạc…

- Vào sâu trong các ống mật để lấy sỏi Kết hợp tán sỏi Bơm rửa hiệu quả

- C thể làm nhiều lần cho đến khi sạch sỏi

1.2.2.3 Tai biến và biến chứng:

Rách đường hầm, chảy máu nhẹ, tụ dịch dưới hoành, tụt ống dẫn lưu, mất đường hầm trong quá trình lấy sỏi

1.2.2.4 Kỹ thuật:

Chẩn đoán sỏi s t bằng chụp mật qua Kehr và siêu âm

Lưu Kehr 3 tuần sau mổ Chụp đường mật và siêu âm lại

- Chuẩn bị người bệnh: Nhịn ăn trước thủ thuật 6 giờ

- Thực hiện tán sỏi ở phòng thủ thuật hoặc phòng mổ

- Tiền mê (Dolargan, Pethidine, Hypnovel…)

- Nếu Kehr < 16Fr, cần nong đường hầm trước khi soi

Chăm s c người bệnh trước khi thực hiện thủ thuật:

- Siêu âm bụng và chụp mật qua Kehr lại trước khi làm thủ thuật

- Nhịn ăn uống trước khi làm thủ thuật 6 giờ

- Mở ống dẫn lưu cho dịch mật chảy ra

- Nếu người bệnh sốt, cho thuốc hạ sốt Acetaminophen, Paracetamol v.v

2 Chăm sóc sau khi lấy sỏi mật qua đường hầm Kehr [8]

2.1 Chăm sóc:

Người bệnh sẽ lưu lại phòng hồi sức 2–6 giờ, sau đ chuyển về khoa điều trị Sau thủ thuật 6 giờ, người bệnh c thể ăn uống nhẹ (sữa, súp, cháo…), sau 12 giờ

ăn uống bình thường

- Sau thủ thuật, người bệnh thường không cảm thấy đau hoặc chỉ đau nhẹ vùng dưới sườn phải

- Khi lấy sỏi đường mật, c cho nước vào đường mật và xuống ruột nên sau thủ thuật, thông thường người bệnh sẽ đi tiêu lỏng từ 2 đến 3 lần nhưng sau đ người bệnh tự khỏi mà không cần dùng thuốc Một số ít người bệnh c thể nôn ra dịch trong

- Bình thường, ống dẫn lưu sẽ ra dịch mật liên tục vào túi nhựa.Nếu ống dẫn lưu không ra mật kèm đau, tức hay sốt nên báo điều dưỡng Cần thay băng chân ống dẫn lưu mỗi ngày

- Lấy sỏi mật qua đường hầm Kehr có thể được làm nhiều lần cho đến khi

hết sỏi, trung bình từ 2 đến 3 lần Mỗi lần làm cách nhau 2 - 3 ngày Người bệnh có

thể về nhà giữa các lần lấy sỏi Khi đã được lấy sạch sỏi và rút ống dẫn lưu, xuất viện, người bệnh có thể ăn uống bình thường và dùng thuốc theo đơn của bác sĩ

2.2- Theo dõi:

Tái khám lần đầu tiên sau khi xuất viện 1 tháng, lần thứ hai sau ba tháng và các lần sau mỗi sáu tháng Mỗi lần tái khám, người bệnh được khám lâm sàng và siêu âm bụng tổng quát để kiểm tra

2.2.1 Đau vết mổ: