Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp i nhận xét hiệu quả giảm đau bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng ở sản phụ sau mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2020

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ THANH HẰNG NHẬN XÉT HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU BẰNG PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG Ở SẢN PHỤ SAU MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ THANH HẰNG

NHẬN XÉT HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU BẰNG PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ

NGOÀI MÀNG CỨNG Ở SẢN PHỤ SAU MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

Nam Định - Năm 2020

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ THANH HẰNG

NHẬN XÉT HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU BẰNG PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ

NGOÀI MÀNG CỨNG Ở SẢN PHỤ SAU MỔ LẤY THAI

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA I Chuyên ngành: Điều dưỡng Sản Phụ Khoa

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: PGS TS Lê Thanh Tùng

Nam Định - Năm 2020

7 trường Đại Học Điều Dưỡng Nam Định

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS-TS Lê Thanh Tùng, người thầy đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn tôi làm chuyên đề

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS-TS Trần Danh Cường – Giám đốc Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho lớp CKI khóa 7 chúng tôi được học tập, nghiên cứu tại Bệnh Viện, giúp tôi hoàn thành chuyên đề này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bác sỹ CKII Nguyễn Hoàng Ngọc - Trưởng khoa Gây Mê Hồi Sức Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương, người đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong quá trình đi thực tế làm chuyên đề

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bác sĩ TS Đỗ Văn Lợi - Giám đốc Trung Tâm Giảm Đau, người đã hết sức giúp đỡ, chỉ bảo, động viên tôi trong quá trình viết chuyên đề

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các bạn đồng nghiệp đã động viên hợp tác giúp

đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố, mẹ và chồng cùng toàn thể gia đình, nguồn động lực lớn giúp đỡ tôi hoàn thành chuyên đề này

Hà Nội, ngày 09 tháng 08 năm 2020 Người viết chuyên đề

Nguyễn Thị Thanh Hằng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan số liệu công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu kết quả nghiên cứu trong chuyên đề này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác Nếu sai, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Người viết chuyên đề

Nguyễn Thị Thanh Hằng

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

MỤC LỤC i

DANH MỤC VIẾT TẮT iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ iv

DANH MỤC HÌNH ẢNH v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1.1 Giải phẫu và sinh lý liên quan đến GTNMC 4

1.2 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH GTNMC 6

1.2.1 Chỉ định 6

1.2.2 Chống chỉ định: 7

1.3 Chuẩn bị GTNMC 7

1.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân 7

1.3.2 Chuẩn bị thuốc, phương tiện dụng cụ 8

1.3.3 Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng 8

1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến GTNMC: 9

1.3.5 Ảnh hưởng sinh lý của GTNMC 10

1.3.6 Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng 10

1.4 Một số biến chứng xảy ra khi GTNMC: 11

Chương 2 MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 1

2.1 Đặc điểm của đơn vị 1

2.1.1 Bệnh viện phụ Sản Trung Ương 1

2.1.2 Khoa Gây Mê Hồi Sức bệnh viện Phụ Sản Trung Ương 1

2.2 THỰC TRẠNG VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT: 2

2.3 Nhận xét hiệu quả giảm đau bằng phương pháp GTNMC ở sản phụ sau mổ lấy thai tại khoa GMHS bệnh viện Phụ Sản Trung Ương 8

2.3.1 Biểu đồ thể hiện số lần mổ của nhóm nghiên cứu: 8

2.3.2 Biểu đồ thể hiện cảm giác khó chịu của SP sau phẫu thuật lưu sonde bàng quang 8

2.3.3 Biểu đồ thể hiện cảm giác của SP khi co chân vận động sau khi được

giảm đau bằng GTNMC 9

2.3.4 Biểu đồ thể hiện cảm giác của SP đau khi chăm sóc ấn đáy tử cung SP đã được làm giảm đau bằng phương pháp gây tê NMC: 9

2 3.5 Biểu đồ thể hiện thời gian phục hồi vận động hoàn toàn chi dưới: 9

2.3.6 Biểu đồ thể hiện tác dụng không mong muốn của thuốc tê đối với SP 10 2.3.7 Biểu đồ thể hiện thời gian SP đau vết mổ khi chưa làm giảm đau (Thang điểm VAS>4) 10

2.3.8 Kết quả về sự hài lòng của SP làm giảm đau bằng phương pháp GTNMC 11

2.3.8 Biểu đồ đánh giá sự hài lòng của SP với phương pháp GTNMC 11

Chương 3 BÀN LUẬN 14

3.1 Thực trạng 14

3.1.1 Những việc đã làm được: 14

3.1.2 Những việc chưa làm được 14

3.1.3 Thuận lợi: 14

3.1.4 Khó khăn: 14

3.2 Giải pháp 15

3.2.1 Hiệu quả: 15

3.2.2 Thuận lợi: 15

3.2.3 Khó khăn: 16

KẾT LUẬN 17

3.1 Thực trạng: 17

3.1.1 Những việc đã làm được: 17

3.1.2 Những việc chưa làm được 17

GIẢI PHÁP 18 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHIẾU KHẢO SÁT

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

2.3.1 Biểu đồ thể hiện số lần mổ của nhóm nghiên cứu: 8 2.3.2 Biểu đồ thể hiện cảm giác khó chịu của SP sau phẫu thuật lưu sonde bàng quang 8 2.3.3 Biểu đồ thể hiện cảm giác của SP khi co chân vận động sau khi được giảm đau bằng GTNMC 9 2.3.4 Biểu đồ thể hiện cảm giác của SP đau khi chăm sóc ấn đáy tử cung SP đã được làm giảm đau bằng phương pháp gây tê NMC: 9

2 3.5 Biểu đồ thể hiện thời gian phục hồi vận động hoàn toàn chi dưới: 9 2.3.6 Biểu đồ thể hiện tác dụng không mong muốn của thuốc tê đối với SP 10 2.3.7 Biểu đồ thể hiện thời gian SP đau vết mổ khi chưa làm giảm đau (Thang điểm VAS>4) 10 2.3.8 Biểu đồ đánh giá sự hài lòng của SP với phương pháp GTNMC 11

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Liên quan của các rễ thần kinh gai sống với đốt sống 5

Hình 2.2 Tư thế sản phụ nằm nghiêng 3

Hình 2.3 Tư thế ngồi cong lưng 3

Hinh 2.4 Bộ catheter Perifix 4

Hình 2.5 Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng 6

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chăm sóc bệnh nhân trước, trong và sau mổ lấy thai là một vấn đề rất quan trọng, nó không những góp phần đảm bảo an toàn cho các sản phụ (SP) và những đứa con của họ mà còn góp phần khẳng định thương hiệu của bệnh viện PSTW Việc chăm sóc SP sau mổ lấy thai có những đặc điểm như theo dõi chức năng sống: Mạch, huyết áp (HA), nhịp thở, nhiệt độ hoặc là các tác dụng phụ hay tai biến Tuy nhiên đối với mỗi sản phụ lại có sự theo dõi và chăm sóc khác nhau phụ thuộc vào sản phụ (SP) có kèm theo bệnh lý hay không, cũng như dùng phương pháp vô cảm gì để phẫu thuật

Sau phẫu thuật khi SP hết tác dụng của thuốc sử dụng để phẫu thuật, SP sẽ rất đau vết mổ kèm theo đau dạ con mỗi khi có sự co hồi tử cung lúc cho con bú.Sản phụ khó chịu, đau, kém vận động sau phẫu thuật gây trở ngại đến việc chăm sóc con

và chăn sóc bản thân

Để đáp ứng nhu cầu của SP được làm giảm đau sau mổ và được sự phê duyệt của các cấp lãnh đạo Bệnh viện nên khoa GMHS bệnh viện Phụ Sản Trung Ương đã triển khai giảm đau bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng ở sản phụ sau mổ lấy thai

Ưu điểm: SP vận động sớm, không tác dụng đến dạ dày, SP không đau sẽ ngủ ngon, không ảnh hưởng đến sự tiết sữa của mẹ

Nhược điểm: gây bất tiện cho SP trong sinh hoạt, vệ sinh thân thể

Hiện nay chưa có đề tài nào của điều dưỡng nghiên cứu về hiệu quả giảm đau bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng ở sản phụ sau mổ lấy thai một cách hệ thống dành cho điều dưỡng Chính vì vậy mà chúng tôi tiến hành chuyên đề nghiên cứu hiệu quả giảm đau bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng ở sản phụ sau

mổ lấy thai Điều này giúp cho công tác chăm sóc SP sau mổ được chú trọng hơn, sản phụ có cái nhìn khác về phẫu thuật lấy con và không còn cảm giác sợ đau sau

mổ, nó giúp sản phụ nhanh chóng vận động và thoải mái tinh thần cho con bú sớm hơn Việc đó mang lại kết quả tốt cho cả mẹ lẫn bé, điều này mang tính nhân văn, nâng cao chất lượng cuộc sống

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

*Định nghĩa giảm đau sau mổ bằng phương pháp GTNMC:

Giảm đau sau mổ bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng là phương pháp luồn một catheter vào khoang ngoài màng cứng, duy trì thuốc tê qua catheter này để giảm đau sau mổ

*Sơ lược về lịch sử của phương pháp gây tê ngoài màng cứng

- Trên thế giới:

Năm 1885, J Leonard Cording, chuyên gia thần kinh cho ràng có thể bơm thuốc tê vào khoảng ngoài màng cứng, tác giả nghĩ rằng từ đó thuốc ngams dần vào tủy sống gây ra tác dụng tê

Năm 1890, tác giả người Pháp, Tufier áp dụng phương pháp gây tê dưới màng nhện, đã nghĩ tới vuieecj thay dổi phương pháp vô cảm bằng cách đưa thuốc

tê vào khoang NMC mà vẫn đạt được tác dụng giảm đau trong phẫu thuật

Trong những năm của thập kỷ 30,thế kỷ XX phương pháp GTNMC được hoàn thiện, nâng cao và phổ biến rộng rãi nhờ các tác giả: Dogliotti, Hess, Odem, Alejar, Bromage, với kĩ thuật mất sức cản để xác định khoang NMC

Năm 1949, Curbelo ở Cuba thực hiện công trình nghiên cứu đầu tiên về tuồn catheter vào khoang NMC để GTNMC liên tục Trong cùng năm đó, do sự ra đời của kim Tuohy cùng với kỹ thuật luồn catheter để bơm thuốc liên tục nhằm đáp ứng những phẫu thuật kéo dài, phương pháp GTNMC quâ vùng thắt lưng đã có bước tiến triển lớn về tính hiệu quả và độ an toàn Palonsky (1949) đã nhận xét: “Tính ưu việt của phương pháp này này là vô cảm tốt, không gây ức chế trung tâm hô hấp, không gây nôn, không gay đau đầu kéo dài, không gây liệt vận động, ngoài ra còn

có tác dụng gây mềm cơ thành bụng.”

Sự phát minh ra Lidocain (1948) và Bupivacaine (1963) làm cho phương pháp GTNMC thể hiện rõ tính ưu việt cảu nnos, chỉ cần với liều thuốc tê thấp cũng đạt được kết quả mong muốn, như vậy đã giảm được độc tính của thuốc

Từ sau những năm 1960 kỹ thuật này đã được sử dụng rộng rãi trong giảm đau sản khoa ở Mỹ, Úc, Canada và New Zealand

Năm 1976, người ta xác định được các thụ thể opioid đặc hiệu trên tủy sống:

Mu (), Kappa (K), Sigma () đã mở ra một bước tiến mới cho kĩ thuật GTNMC

- Tại Việt Nam:

GTNMC tiến hành từ những năm 1960

Năm 1963, Trương Công Trung là người đầu tiên áp dụng và phổ biến phương pháp GTNMC

Năm 1980, Chu Mạnh Khoa áp dụng phương pháp GTNMC, tiêm morphine

để giảm đau sau mổ tim, mổ lồng ngực tại bệnh viện Việt Đức sau chấn thương lồng ngực

Năm 1984, Tôn Đức Lang và cộng sự đã nghiên cứu về đặc điểm khoang ngoài màng cứng và ứng dụng vào GTNMC

Tại thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Hùng Vương đã thực hiện giảm đau trong chuyển dạ từ năm 1988, với 30 bệnh nhân, trong nghiên cứu này đã sử dụng kim Tuohy 16, catheter thì sử dụng dây catheter tĩnh mạch và thuốc tê là Lidocain sản xuất trong nước

Cùng năm đó, Tô Văn Thình và cộng sự thực hiện luồn catheter ngoài màng cứng để giảm đau sản khoa trên 62 bệnh nhân tại bệnh viện Hùng Vương, thành phố

Hồ Chí Minh Các nghiên cứu cả các tác giả trong và ngoài nước đều cho thấy phương pháp giảm đau bằng bơm thuốc qua catheter ngoài màng cứng dùng trong chuyên ngành ngoại khoa cũng như sản khoa đều cho kết quả tốt và hiệu quả cao 1.1 Giải phẫu và sinh lý liên quan đến GTNMC

* Định nghĩa khoang ngoài màng cứng:

- Khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo, kín, giới hạn ở trên là lỗ chẩm, giới hạn dưới là khe cùng, giới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía bên là cuống nhỏ và lỗ gian đốt, thông với khoang cạnh sống, phía trước là dây chằng dọc sau (hình 1)

- Khoang ngoài màng cứng chứa toàn bộ các rễ thần kinh chạy ra từ tuỷ sống,

tổ chức mỡ, tổ chức liên kết lỏng lẻo, hệ bạch huyết và các đám rối tĩnh mạch Baston (không van, nối trực tiếp với các tĩnh mạch trong khung chậu và hệ tĩnh mạch Azygos)

- Khoang ngoài màng cứng ở phía trước rất hẹp, ở phía sau rộng 1-3 mm, rộng nhất phía sau ở ngang mức L2 tới 5-6 mm

- Thể tích khoang ngoài màng cứng ở người Việt Nam khoảng 120-140 ml, cứ khoảng 1-2 ml thuốc tê lan tỏa được 1 khoang đốt sống

- Áp lực khoang ngoài màng cứng bằng không hoặc âm tuỳ theo vị trí

- Phân vùng cảm giác : Thần kinh chi phối vận động, cảm giác và thần kinh thực vật tới các tạng và da của cơ thể theo phân đoạn, điều này rất có ý nghĩa trong gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng vì điểm chọc kim gây tê thường khác với khoanh tủy cần vô cảm (hình 2) Dựa vào sơ đồ này người gây mê có thể đánh giá được mức độ tê, dự đoán các biến chứng có thể xảy ra

Ranh giới giữa các đốt da như những đoạn riêng biệt nhưng thực ra có sự chồng lấn giữa hai đoạn lân cận Một số mốc cơ bản (Hình 1.1):

+ Vùng vai do các nhánh đám rối cổ và đám rối cánh tay chi phối

+ Cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối

+ Vùng mổ thận do các nhánh từ T7 chi phối

Một số dấu hiệu khác cần biết: nếu bệnh nhân có nhịp chậm tức là mức ức chế

đã tới T4 - T5, nếu bệnh nhân thấy tê và không đếm bằng ngón tay cái được là mức

ức chế đã tới C8- T1

1.2 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH GTNMC

1.2.1 Chỉ định

 Chỉ định chung

- Vô cảm cho phẫu thuật :

Gây tê ngoài màng cứng có thể được sử dụng như kỹ thuật vô cảm đơn nhất cho các phẫu thuật ở chi dưới, xương chậu và vùng bụng trên - dưới, vùng ngực Tuy nhiên, gây tê ngoài màng cứng vùng cao đòi hỏi phải ức chế lên cao và khó tránh khỏi những tác dụng không mong muốn cũng như sự lo lắng, khó chịu đáng

kể của bệnh nhân Ưu điểm so với gây tê tủy sống là khả năng duy trì gây tê liên tục sau khi đặt catheter vào khoang ngoài màng cứng, thích hợp với các phẫu thuật có thời gian kéo dài

- Giảm đau:

+ Giảm đau cấp tính: giảm đau cấp tính sau các phẫu thuật ở vùng ngực, vùng bụng, chậu hông và chi dưới; đau cấp trong zona thần kinh…

+ Giảm đau trong chuyển dạ đẻ

+ Giảm đau trong các bệnh lý đau mạn tính lành tính: đau do kích thích rễ thần kinh; đau trong hẹp ống sống; đau do thoái hóa cột sống…

+ Giảm đau trong các bệnh lý ác tính: đau ung thư, đau do di căn vào xương, đau thần kinh ngoại biên do điều trị hóa chất

 Một số chỉ định vô cảm chuyên biệt

- Phẫu thuật ở hông và đầu gối

- Phẫu thuật mạch máu chi dưới

- Cắt cụt chi

- Gãy xương ức hoặc xương sườn sau chấn thương lồng ngực

- Sản khoa:

Gây tê ngoài màng cứng được chỉ định ở những sản phụ chuyển dạ khó hoặc

có nguy cơ cao, như ngôi ngược, thai đôi, tiền sản giật và chuyển dạ kéo dài

- Giảm đau sau mổ vùng ngực và bụng:

Sử dụng thuốc tê nồng độ thấp, thuốc họ opioids hoặc phối hợp cả hai truyền qua catherter ngoài màng cứng có hiệu quả giảm đau cao; làm giảm thiểu ảnh hưởng của phẫu thuật lên dự trữ chức năng tim phổi Gây tê ngoài màng cứng cho phép bệnh nhân vận động sớm, giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu, hợp tác tốt hơn với vận động lý liệu pháp để ngăn ngừa các biến chứng hô hấp sau phẫu thuật 1.2.2 Chống chỉ định:

 Chống chỉ định tuyệt đối

- Bệnh nhân từ chối

- Rối loạn đông máu hoặc đang điều trị bằng thuốc chống đông máu

- Nhiễm khuẩn da vùng chọc kim gây tê

- Tăng áp lực nội sọ

- Hẹp van động mạch chủ hoặc van hai lá mức độ nặng

- Nhiễm khuẩn huyết

- Giảm thể tích tuần hoàn chưa được điều trị

 Chống chỉ định tương đối

- Bệnh nhân không hợp tác

- Các rối loạn thần kinh từ trước

- Các tình trạng “cố định” cung lượng tim

- Các bất thường về giải phẫu cột sống

- Đang điều trị dự phòng heparin liều thấp

1.3 Chuẩn bị GTNMC

1.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân cần được giải thích về tác dụng, nguy cơ và các biến chứng liên quan tới gây tê ngoài màng cứng, để có sự đồng thuận trước khi thực hiện kỹ thuật Cần đánh giá tình trạng bệnh nhân trước khi thực hiện kỹ thuật, đặc biệt tới tình trạng tim mạch của bệnh nhân; các tình trạng có thể làm suy giảm khả năng đáp ứng tăng cung lượng tim khi giãn mạch trong gây tê ngoài màng cứng Kiểm tra tình trạng cột sống hoặc các tổn thương viêm nhiễm Kiểm tra các xét nghiệm đông máu của bệnh nhân khi có bất kỳ sự nghi ngờ nào đối với liệu pháp đông máu hoặc chống đông máu

1.3.2 Chuẩn bị thuốc, phương tiện dụng cụ

1.3.3 Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng

Thuốc tiêm vào khoang ngoài màng cứng lan rộng lên trên và xuống dưới vị trí chọc kim 3-4 đốt sống, tới khoang cạnh sống qua các lỗ liên đốt, phong bế các dây thần kinh chi phối khu vực tương ứng Thuốc tác dụng lên các dây thần kinh trong khoang cạnh sống, các hạch thần kinh giao cảm cạnh sống, các rễ thần kinh tủy sống, tủy sống

Thuốc tê ức chế dẫn truyền xung động thần kinh bằng cách ức chế sự di chuyển qua màng của ion natri qua các kênh natri, do vậy ức chế quá trình tạo điện thế hoạt động Khoảng 30% thuốc tiêm vào khoang ngoài màng cứng khuếch tán vào máu và dịch não tủy, khoảng 70% nằm lại vùng tiêm và khuếch tán từ từ vào máu

Thời gian tác dụng của gây tê ngoài màng cứng phụ thuộc vào đặc tính của thuốc tê, có hay không phối hợp với adrenalin Nếu pha adrenalin vào dung dịch thuốc tê sẽ gây co các mạch máu trong khoang ngoài màng cứng làm chậm hấp thu thuốc nên làm kéo dài thời gian tác dụng của thuốc tê Ngoài ra còn phụ thuộc vào tình trạng mạch máu trong khoang ngoài màng cứng Nếu các mạch máu trong khoang ngoài màng cứng bị xơ hóa cũng làm giảm hấp thu thuốc, nhưng nếu có ứ đọng máu trong các đám rối tĩnh mạch trong khoang ngoài màng cứng thuốc tê sẽ bị hấp thu nhanh hơn

Mức độ mạnh của giảm đau phụ thuộc vào đậm độ thuốc tê sử dụng, các sợi thần kinh có bọc myelin hay không; khi thuốc tê sử dụng có nồng độ thấp chỉ có các

sợi giao cảm bị ức chế, dùng nồng độ cao hơn thứ tự bị ức chế là các sợi cảm giác

và vận động

1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến GTNMC:

 Vị trí chọc kim

- Sau khi tiêm ngoài màng cứng vùng cột sống thắt lưng, thuốc tê lan tỏa theo

cả hai hướng lên trên và xuống dưới với xu hướng lan tỏa lên cao nhiều hơn Các rễ thần kinh vùng ngực cao và vùng cổ ngấm thuốc tê lâu hơn do kích cỡ lớn Khoang ngoài màng cứng vùng ngực thường nhỏ và cần một thể tích thuốc tê ít hơn

 Liều lượng

- Nồng độ của thuốc giảm đau ảnh hưởng đến hiệu quả giảm đau cho SP

 Tuổi

Có sự liên quan giữa tuổi và việc giảm thể tích thuốc tê để đạt được cùng mức

ức chế cảm giác, nguyên nhân do giảm kích thước và độ đàn hồi của khoang ngoài màng cứng

 Chiều cao của SP

Chiều cao của SP có sự tương quan với thể tích thuốc tê sử dụng Cách an toàn nhất là tiêm những liều tăng dần và theo dõi một cách cẩn trọng trên monitor

Có ít sự tương quan giữa trọng lượng bệnh nhân với thể tích thuốc tê cần tiêm vào, mặc dù ở những bệnh nhân béo phì khoang ngoài màng cứng có thể bị ép nhỏ lại do ảnh hưởng của tăng áp lực ổ bụng, cần một thể tích thuốc tê ít hơn Hơn nữa, sự ứ máu tĩnh mạch trong khoang ngoài màng cứng do hệ tĩnh mạch azygos bị ép có thể làm giảm thể tích khoang ngoài màng cứng, và tăng nguy cơ tiêm vào tĩnh mạch trong khoang ngoài màng cứng

* Tư thế

Ảnh hưởng của trọng lực trong khi gây tê theo truyền thống đã được thừa nhận

có sự ảnh hưởng tới sự lan tỏa của thuốc tê và do đó ảnh hưởng tới phạm vi ức chế

 Các thuốc co mạch

Mặc dù việc thêm các thuốc co mạch vào thuốc tê đã cho thấy kéo dài thời gian gây tê trong các kỹ thuật gây tê vùng và tê thấm tại chỗ, hiệu quả của thuốc co mạch trong gây tê ngoài màng cứng còn ít được thống nhất

1.3.5 Ảnh hưởng sinh lý của GTNMC

Chi phối thần kinh theo phân đốt ở vùng ngực và lưng chứa các sợi thần kinh cảm giác bản thể, sợi vận động và sợi thần kinh giao cảm Sự thoát ra của sợi thần kinh cảm giác và vận động có mối quan hệ phức hợp, nhưng mức ức chế thần kinh giao cảm thường cao hơn mức ức chế cảm giác 1-2 mức

 Ảnh hưởng lên hệ thống cơ quan:

- Hệ tim mạch: Giãn mạch làm giảm thể tích tuần hoàn và nhịp tim nhanh Tụt huyết áp bị tăng nặng thêm khi ức chế các sợi thần kinh giao cảm chi phối tuyến thượng thận, ngăn cản việc tiết ra cathecholamin

- Hệ hô hấp: Thường thường không ảnh hưởng trừ khi ức chế lên cao đủ để tác động đến chi phối thần kinh các cơ gian sườn (các rễ thần kinh vùng ngực) dẫn tới phụ thuộc vào thở bằng một mình cơ hoành Điều này có thể gây khó chịu cho bệnh nhân vì họ cảm giác không thể thở sâu một cách thỏa đáng

- Hệ tiêu hóa: Ức chế hệ thần kinh giao cảm từ T5-L1 của hệ tiêu hóa dẫn tới

ưu thế phó giao cảm (dây phế vị và trung tâm phó giao cảm ở đám rối cùng), dẫn tới giãn cơ vòng và tăng nhu động ruột, co rút hỗng tràng làm khó khăn cho thao tác phẫu thuật trên hệ tiêu hóa

- Hệ nội tiết: Ức chế thần kinh tới tuyến thượng thận dẫn tới giảm tiết cathecholamin

- Đường tiết niệu sinh dục: Bí tiểu là tình trạng phổ biến với gây tê ngoài màng cứng Tình trạng tụt huyết áp nặng có thể ảnh hưởng tới mức lọc cầu thận nếu

sự lan tỏa ức chế lên cao đủ để gây giãn mạch đáng kể

1.3.6 Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng

Thuốc tiêm vào khoang ngoài màng cứng lan rộng lên trên và xuống dưới vị trí chọc kim 3-4 đốt sống, tới khoang cạnh sống qua các lỗ liên đốt, phong bế các dây thần kinh chi phối khu vực tương ứng Thuốc tác dụng lên các dây thần kinh trong khoang cạnh sống, các hạch thần kinh giao cảm cạnh sống, các rễ thần kinh tủy sống, tủy sống

Thuốc tê ức chế dẫn truyền xung động thần kinh bằng cách ức chế sự di chuyển qua màng của ion natri qua các kênh natri, do vậy ức chế quá trình tạo điện

thế hoạt động Khoảng 30% thuốc tiêm vào khoang ngoài màng cứng khuếch tán vào máu và dịch não tủy, khoảng 70% nằm lại vùng tiêm và khuếch tán từ từ vào máu (hình 15)

Thời gian tác dụng của gây tê ngoài màng cứng phụ thuộc vào đặc tính của thuốc tê, có hay không phối hợp với adrenalin Nếu pha adrenalin vào dung dịch thuốc tê sẽ gây co các mạch máu trong khoang ngoài màng cứng làm chậm hấp thu thuốc nên làm kéo dài thời gian tác dụng của thuốc tê Ngoài ra còn phụ thuộc vào tình trạng mạch máu trong khoang ngoài màng cứng Nếu các mạch máu trong khoang ngoài màng cứng bị xơ hóa cũng làm giảm hấp thu thuốc, nhưng nếu có ứ đọng máu trong các đám rối tĩnh mạch trong khoang ngoài màng cứng thuốc tê sẽ bị hấp thu nhanh hơn

Mức độ mạnh của giảm đau phụ thuộc vào đậm độ thuốc tê sử dụng, các sợi thần kinh có bọc myelin hay không; khi thuốc tê sử dụng có nồng độ thấp chỉ có các sợi giao cảm bị ức chế, dùng nồng độ cao hơn thứ tự bị ức chế là các sợi cảm giác

và vận động

1.4 Một số biến chứng xảy ra khi GTNMC:

Các phương tiện hồi sinh tim phổi luôn chuẩn bị sẵn khi thực hiện kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng

* Tụt huyết áp

Là tác dụng phụ phổ biến nhất khi gây tê ngoài màng cứng ở trên rốn Triệu chứng xuất hiện hạ huyết áp thường là buồn nôn, có thể xuất hiện buồn nôn trước khi phát hiện ra tụt huyết áp

+ Tụt huyết áp nhẹ: Truyền dịch nhanh + ephedrin 5mg tiêm tĩnh mạch

+ Tụt huyết áp + nhịp tim chậm + ngoại tâm thu thất dày hoặc loạn nhịp + cảm giác tức ngực, khó thower, vị kim loại ở miệng, ù tai + nghi ngờ đặt catheter vào tĩnh mạch thì dừng ngay thuốc tê + chuẩn bị cấp cứu ngừng tuần hoàn

+ Tụt huyết áp nặng + liệt 2 chân + nhịp tim chậm có thể do gây tê tủy sống toàn bộ thì dừng ngay thuốc tê + hồi sức suy tuần hoàn

- Luồn catheter vào mạch máu: rút ra làm lại ở cùng mức hoặc mức thắt lưng khác

- Thủng màng cứng: rút kim Tuohy Để ngưởi bệnh nằm đầu bằng trong ít nhất 24 h đầu, truyền dịch và uống nước nhiều Nếu đau đầu và đau vai gáy nhiều thì dùng thuốc giảm đau Nếu vẫn đau thì làm nút “blood patch”

- Rét run hoặc run: nếu HA tốt dùng Pethidine TM Nếu HA thấp dùng thuốc nâng huyết áp

- Buồn nôn, nôn: kiểm tra HA, nếu HA thấp dùng thuốc nâng HA, nếu HA bình thường cho dùng thuốc chống nôn

+ Bệnh nhân vẫn đau: Kiểm tra catheter ngoài màng cuwngsNMC có bị tuột ,qua nông, bóng áp lực, xilanh điện không chạy, nhầm thuốc thì xử trí theo nguyên nhân

+ Bệnh nhân chỉ giảm đau một nửa bụng : kiểm tra xem catheter có quá sâu không, nếu có thì rút bớt ra và bơm một liều Bonus, nếu vẫn không được thì chấp nhận sử dụng thêm thuốc giảm đau khác (vì người bệnh có dải dọc giữa khoang ngoài màng cứng)

Theo dõi tại bệnh phòng: 5 lần / ngày

- Theo dõi sản phụ sau phẫu thuật đến khi chuyển sản phụ về phòng bệnh:

+ Điều dưỡng nhận bệnh nhân: nhận các dấu hiệu sinh tồn, tri giác, kiểm tra các đường truyền, các dẫn lưu nếu có (dẫn lưu ổ bụng, dẩn lưu bàng quang) từ phòng mổ

+ Nhận thuốc, dịch truyền được bàn giao lại từ Nhận các y lệnh chăm sóc đặc biệt nếu có

+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (15 phút/lần): M, HA, nhịp thở …

+ Theo dõi chảy máu trong: là một trong những yếu tố quan trọng đánh giá thành công cuộc mổ và cũng rất quan trọng đối vơi tính mạng bệnh nhân, điều dưỡng phải theo dõi thật sát, cẩn thận và không được bỏ sót công việc này

+ Theo dõi co hồi tử cung: cũng như dấu hiệu chảy máu trong,theo dõi co hồi

tử cung cũng rất quan trọng ở sản phụ mổ lấy thai Sau đẻ tử cung co lại trên khớp

mu 13cm [2, tr 66], ở dưới rốn 2 khoát ngón tay, trung bình mỗi ngày tử cung co hồi lại 1cm, riêng ngày đầu co nhanh hơn có thể co được 2-3 cm Ở người con so, tử cung co nhanh hơn ở người con rạ, tử cung ở người đẻ thường co nhanh hơn ở người mổ đẻ

Trong những giờ đầu sau mổ đẻ, điều dưỡng cần theo dõi sự co hồi tử cung bằng cách đo chiều cao tử cung tính từ khớp mu tới đáy tử cung Theo dõi co hồi tử cung 15 phút/ lần, điều dưỡng đo chiều cao tử cung, và sờ nắn tử cung để đánh giá

tử cung co hồi tốt hay xấu và đánh giá mật độ tử cung chắc hay mềm

Nếu tử cung co hồi chậm, mật độ mềm (đờ tử cung) thì điều dưỡng nhẹ nhàng can thiệp bằng cách day đáy tử cung để kích thích cơ tử cung co đồng thời báo bác

sỹ phẫu thuật xử trí

+Theo dõi sản dịch:

Khối lượng: khối lượng sản dịch có thể thay đổi tùy người, trong mười ngày đầu, trung bình sản dịch sản dịch có thể ra tới 1500g, đặc biệt vào ngày thứ nhất và ngày thứ hai ra nhiều, có thể lên tới 1000g Các ngày sau sản dịch ít dần, sau hai tuần sản dịch sẽ hết

Ở người mổ đẻ sản dịch thường ít hơn so với người đẻ thường

Theo dõi sản dịch sau khi sinh cũng như sau mổ lấy thai rất quan trọng Nếu người điều dưỡng theo dõi sát sẽ kịp thời phát hiện sớm triệu chứng băng huyết, đó

là một trong năm tai biến sản khoa Từ khi ra phòng hồi tỉnh, cứ 15 phút một lần điều dưỡng vừa ấn đáy tử cung, theo dõi sản dịch qua xem khố của sản phụ và đánh giá số lượng, màu sắc, tính chất của sản dịch

+ Sản dịch bất thường: Số lượng máu nhiều, máu đỏ tươi, lẫn máu cục có thể

là dấu hiệu của tử cung co kém (đờ tử cung), rách đường dưới…

Trong khi thực hiện y lệnh cũng như chăm sóc và theo dõi, người điều dưỡng phải nhanh chóng khẩn trương, kịp thời theo dõi sát và phát hiện sớm để tránh được những hậu quả nặng nề sau băng huyết: Đờ tử cung, mất máu, tụt huyết áp, suy tuần hoàn, rối loạn đông máu Hạn chế tỉ lệ mổ lại và hạn chế số ca mổ cắt tử cung do băng huyết, góp một phần nhỏ để đảm bảo quyền và vai trò làm mẹ của người phụ