Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp i thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật crossen tại bệnh viện phụ sản thái bình năm 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH PHẠM THỊ LAN PHƯƠNG THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT CROSSEN TẠI KHOA PHỤ BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÁI BÌNH NĂM 2019 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

PHẠM THỊ LAN PHƯƠNG

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT CROSSEN TẠI KHOA PHỤ BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÁI BÌNH NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH- 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

PHẠM THỊ LAN PHƯƠNG

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT CROSSEN TẠI KHOA PHỤ BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÁI BÌNH NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP Chuyên ngành: Điều dưỡng Sản phụ khoa

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN PGS.TS.Lê Thanh Tùng

NAM ĐỊNH- 2019

LỜI CẢM ƠN

Tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Điều dưỡng Sản phụ khoa, các thầy cô giảng dạy của Trường Đại Học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tôi trong những năm qua Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng dẫn PGS-TS Lê Thanh Tùng đã tận tình hướng dẫn, động viên, quan tâm và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học, thực hiện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Thái bình, tập thể Bác sỹ, điều dưỡng tại Khoa phụ cho tôi cơ hội được đi học chuyên sâu về lĩnh vực điều dưỡng, tạo điều kiện, giúp đỡ, động viện tôi trong quá trình học tập, công tác và nghiên cứu

Trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được

sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân trong gia đình và các cơ quan có liên quan

Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đến những người thân yêu trong gia đình, các bạn

bè đồng nghiệp gần xa, đặc biệt là các anh chị em cùng khóa đã động viên giúp đỡ tôi về tinh thần và vật chất để tôi hoàn thành chuyên đề này

Thái Bình, ngày 25 tháng 7 năm 2019

Phạm Thị Lan Phương

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi.Nội dung trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp dụng

Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của giáo viên hướng dẫn Nếu có điều gì sai trái, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Người làm báo cáo

Phạm Thị Lan Phương

MỤC LỤC

Lời cảm ơn ……… i

Lời cam đoan……….….ii

Mục lục ……… iii

Danh mục các chữ viết tắt ……… v

Danh mục bảng ……….vi

1 Đặt vấn đề ……… 1

Chương 1 Cơ sở lý luận và thực tiễn 3

1.1 Cơ sở lý luận. 3

1.1.1 Khái niệm ……….… …3

1.1.2 Giải phẫu ……… …… 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh ……….… … … 3

1.1.4 Nguyên nhân sa sinh dục ……… …….4

1.1.5 Phân độ ……… 5

1.1.6 Triệu chứng ……….…….… 5

1.1.7 Tiến triển và biến chứng ……… … 6

1.1.8 Điều trị ……… … 6

1.1.9 Chăm sóc người bệnh sau mổ Crossen ……….… 7

1.1.10 Phòng bệnh ……… ……… 11

1.2 Cơ sở thực tiễn:……… ……….……… ……….122

1.2.1 Trên Thế giới ……… ….12

1.2.2 Tại Việt Nam ……… 12

Chương 2 Thực trạng chăm sóc người bệnh sau mổ Crossen tại Khoa phụ Bệnh viện Phụ sản Thái bình năm 2019 ……… 14

2.1 Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật Crossen ……… …… …14

2.1.1 Nhận xét chung ……… 14

2.1.2 Thực trạng chăm sóc người bệnh ……… …….14

2.1.3 Thực trạng điều dưỡng thực hiện chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật Crossen15 2.1.4 Tư vấn về chế độ dinh dưỡng cho người chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật 17

2.2 Các ưu, nhược điểm …… ……… 19

Chương 3 Giải pháp ……… 22

3.1 Đối với bệnh viện và trung tâm ……… …………22

3.2 Đối với điều dưỡng ……… 22

3.3 Đối với người bệnh ……… ……22

KẾT LUẬN ……….233 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

DANH MỤC BẢNG, HÌNH

DANH MỤC BẢNG

Bảng3.2 Phân bố theo nơi sinh sống 14

Bảng3.5 Thời gian trung tiện sau phẫu thuật 15

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sa sinh dục(SSD) là hiện tượng tử cung sa xuống thấp trong âm đạo hoặc sa hẳn ra ngoài âm hộ, thường kèm theo sa thành trước âm đạo và bàng quang hoặc thành sau âm đạo và trực tràng Đây là một bệnh lý khá phổ biến ở phụ nữ, gặp nhiều ở tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh Tuy nhiên bệnh lý này cũng có thể xẩy ra ở những phụ nữ trẻ tuổi hoặc đang ở độ tuổi sinh đẻ

Sa sinh dục là một bệnh khá phổ biến ở phụ nữ Việt Nam, nhất là phụ nữ làm việc nặng, sinh đẻ nhiều, đẻ không an toàn Người chưa đẻ lần nào cũng có thể sa sinh dục nhưng ít gặp hơn và chỉ sa cổ tử cung đơn thuần.Do vậy ta hay gặp SSD ở những người trong độ tuổi 40-70, đẻ sớm, đẻ nhiều lần, đẻ dày có thể không được

đỡ đẻ an toàn và đúng kỹ thuật, những người lao động nặng, chế độ dinh dưỡng kém…Tuy nhiên SSD lại là bệnh không nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, lao động và chất lượng cuộc sống của phụ nữ Nhiều phụ nữ mắc căn bệnh này thường không biết chữa ở đâu và tâm lý hay ngại ngùng, giấu bệnh, đặc biệt họ gặp rắc rối trong quan hệ vợ chồng

Sa sinh dục tiến triển chậm, theo thời gian, nếu không được xử trí thì ngày càng sa nhiều hơn, mức độ sa nhanh hay chậm tùy thuộc vào tuổi tác và mức độ lao động nặng hay nhẹ Các biến chứng do SSD gây nên gồm: Viêm loét, chảy máu cổ

tử cung kéo dài(do bị cọ sát) làm cho việc vệ sinh chăm sóc hàng ngày rất bất tiện; Thành âm đạo sa dễ bị viêm, khô rát, có thể xuất huyết do bị cọ sát; người bệnh đau đớn khó chịu, mất dần khả năng sinh hoạt tình dục; Tử cung- phần phô dễ bị viêm ngược dòng do viêm cổ tử cung; Bàng quang và niệu đạo bị sa (theo thành trước âm đạo)gây rối loạn tiểu tiện, bí tiểu, lâu ngày dẫn đến viêm bàng quang, sỏi bàng quang, xuất huyết bàng quang, rò bàng quang- âm đạo, thận ứ niệu; Khi thành sau

âm đạo sa nhiều sẽ kéo theo sa trực tràng gây rối loạn đại tiện(đại tiện khó, mót rặn, són phân )

Điều trị ngoại khoa là phương pháp chủ yếu trong điều trị SSD Có nhiều phương pháp phẫu thuật trong điều trị SSD Mục đích phẫu thuật nhằm phục hồi hệ thống nâng đỡ tử cung, nâng bàng quang, làm lại thành trước, thành sau âm đạo, khâu cơ nâng hậu môn và tái tạo tầng sinh môn Phẫu thuật SSD chủ yếu bằng

đường âm đạo hơn là đường bụng Ngoài cắt tử cung đơn thuần, nó còn tái tạo lại các thành âm đạo, vì vậy phẫu thuật trong SSD còn mang tính chất thẩm mỹ Đây là

ưu điểm chủ yếu mà phẫu thuật đường bụng không thể thực hiện được

Khoa Phụ Bệnh viện Phụ sản Thái bình có nhiệm vụ khám, chẩn đoán và điều trị các bệnh lý phụ khoa, tham gia nghiên cứu khoa học, đào tạo và chỉ đạo chuyên môn kỹ thuật cho tuyến dưới Trong đó có tư vấn, phẫu thuật điều trị bệnh SSD; tư vấn phẫu thuật các bệnh lý thuộc tầng sinh môn; Tư vấn phẫu thuật điều trị

sa thành trước thành sau âm đạo; Nghiên cứu khoa học: Cùng với các phòng chức năng của bệnh viện tham gia việc nghiên cứu khoa học và đào tạo, cùng với Bệnh viện Phụ sản Trung ương trao đổi kinh nghiệm, kỹ thuật mới trong lĩnh vực phụ khoa

Hàng năm có hàng nghìn người bệnh đến điều trị tại Khoa Phụ Bệnh viện Phụ sản Thái bình, trong đó trung bình mỗi tháng có từ 7-10 ca mổ Crossen Khoa cũng đã xây dựng quy trình chăm sóc cho đối tượng người bệnh này, tuy nhiên chưa

có đánh giá, mô tả nào về chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật Crossen, chúng tôi thực hiện chuyên đề: Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật Crossen tại Bệnh viện phụ sản Thái bình năm 2019

Người chưa đẻ lần nào cũng có thể sa sinh dục nhưng ít gặp hơn và chỉ sa cổ

tử cung đơn thuần

Đây là bệnh không nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, lao động

1.1.2 Giải phẫu:

Âm đạo là một bộ phận hình ống dài nối từ cửa mình bên ngoài vào tử cung bên trong Các mô cơ thành âm đạo có tính đàn hồi cao.Âm đạo và cổ tử cung có khả năng giãn ra lớn gấp nhiều lần, giúp thai nhi ra khỏi người mẹ khi sinh nở

Cổ tử cung (uterine cervix): Là phần sau của tử cung và nơi nối tiếp của âm đạo với tử cung Cổ tử cung có thành dày và rất chắc với một lỗ mở rất nhỏ Tuy nhiên, khi phụ sản sinh, cổ tử cung sẽ mở đủ rộng để trẻ lọt qua trong các trường hợp đẻ thường

Tử cung là một bọc cấu tạo bởi một lớp cơ trơn rất dầy nằm phía dưới bụng, trên bàng quang Khi chưa có thai, tử cung hình trái lê, kích thước khoảng 8x5x3

cm Cổ tử cung nằm phía dưới, dẫn ra âm đạo.Phía trên ở hai bên tử cung là hai ống dẫn trứng nối ra hai buồng trứng Tử cung là nơi phát triển của thai trong quá trình thai nghén.Trong chuyển dạ, tử cung sẽ co lại đẩy thai ra ngoài

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh:

Do sự thay đổi tư thế tử cung

Bình thường tư thế tử cung trong hố chậu là gập trước, đổ trước – thân tử cung gập với cổ tử cung một góc 1200 Cổ tử cung gập với trục âm đạo một góc 900

1.1.4 Nguyên nhân sa sinh dục

-Chửa đẻ

-Đẻ nhiều, đẻ dày, đẻ không an toàn, không đúng kỹ thuật, rách tầng sinh môn không khâu

-Lao động quá nặng:

- Lao động quá nặng hay quá sớm sau đẻ làm áp lực ổ bụng tăng lên khi các

tổ chức còn yếu, chưa trở lại bình thường

- Rối loạn dinh dưỡng:

Thường gặp những người bị bệnh mãn tính, suy sinh dưỡng, lớn tuổi

- Cơ địa:

Ngoài ra còn do cơ địa bẩm sinh ở phụ nữ chưa đẻ lần nào, ở phụ nữ có sự thay đổi giải phẫu và các chức năng của cơ quan sinh dục Các trường hợp này thường sa cổ tử cung đơn thuần

-Giải phẫu bệnh và phân độ sa sinh dục

-Thể bệnh

Sa sinh dục ở người chưa đẻ:

Ở những người chưa đẻ thường là sa cổ tử cung đơn thuần Cổ tử cung dài sa

ra ngoài âm hộ, thành âm đạo không sa

Sa sinh dục ở người đẻ nhiều lần:

Trước hết là sa thành trước hay sa thành sau âm đạo sau đó kéo tử cung sa theo

Sa thành trước âm đạo đạo ( kèm theo sa bàng quang)

Sa thành sau âm đạo ( kèm theo sa trực tràng)

Cổ tử cung thập thò âm hộ

* Sa độ III:

Sa thành trước âm đạo ( kèm theo sa bàng quang)

Sa thành sau âm đạo (kèm theo sa trực tràng)

Tử cung sa hẳn ra ngoài âm hộ

1.1.6 Triệu chứng:

Đặc điểm của bệnh là tiến triển rất chậm có thể từ 5 đến 20 năm, và sau mỗi lần đẻ, lao động nặng trường diễn, sức khỏe yếu, mức độ sa sinh dục lại tiến triển thêm

*Cơ năng

Tùy thuộc từng người sa nhiều hay ít, sa lâu hay mới sa.Sa đơn thuần hay phối hợp Triệu chứng cơ năng rất nghèo nàn

Triệu chứng thường là khó chịu, nặng bụng dưới, đái rắt, đái són, đái không

tự chủ, có khi đại tiện khó Triệu chứng chỉ xuất hiện khi bệnh sa lâu, mức độ cao

*Thực thể

Thường gặp 3 độ như trên, nếu sa độ II hay độ III bệnh nhân có thể thấy một khối ra ngoài âm hộ Chẩn đoán dễ

Cần chẩn đoán phân biệt:

-Lộn lòng tử cung

-Cổ tử cung dài, phì đại đơn thuần ở những phụ nữ còn trẻ, chưa đẻ

-Polyp cổ tử cung

-Khối u âm đạo

1.1.7 Tiến triển và biến chứng

Tiến triển nói chung, sa sinh dục tiến triển chậm Theo thời gian, nếu không được xử trí thì ngày càng sa nhiều hơn, mức độ sa nhanh hay chậm tùy thuộc vào tuổi tác và mức độ lao động nặng hay nhẹ

Các biến chứng do sa sinh dục gây nên gồm:

-Viêm loét, chảy máu cổ tử cung kéo dài ( do bị cọ sát) làm cho việc vệ sinh chăm sóc hàng ngày rất bất tiện

-Thành âm đạo sa dễ bị viêm, khô, rát, có thể xuất huyết do cọ sát; Người bệnh đau đớn khó chịu, mất dần khả năng sinh hoạt tình dục

-Tử cung – Phần phô dễ bị viêm ngược dòng do viêm cổ tử cung

-Bàng quang và niệu đạo bị sa( theo thành trước âm đạo) gây rối loạn tiểu tiện, bí tiểu, lâu ngày dẫn đến viêm bàng quang, sỏi bàng quang, xuất huyết bàng quang, rò bàng quang- âm đạo, thận ứ niệu

-Khi thành sau âm đạo sa nhiều sẽ kéo theo sa trực tràng gây rối loạn đại tiện ( đại tiện khó, mót rặn, són phân…)

1.1.8 Điều trị

*Điều trị nội khoa

Ở những bệnh nhân già yếu, mắc các bệnh mãn tính, không có điều kiện phẫu thuật

-Vệ sinh hàng ngày, hạn chế lao động, có thể dùng phương pháp tập hoặc đặt vòng nâng tử cung nhưng kết quả không được như mong muốn

*Có 3 khả năng áp dụng:

-Phục hồi chức năng, đặc biệt là ở tầng sinh môn: Hướng dẫn các bài tập co

cơ để phục hồi cơ nâng ở vùng đáy chậu Phương pháp này có thể làm mất các triệu chứng cơ năng và lùi lại thời gian phẫu thuật Nếu phải phẫu thuật, thì việc phục hồi trương lực cơ đáy chậu cũng làm hạn chế tái phát sau mổ

-Vòng nâng đặt trong âm đạo: Ngày nay ít có chỉ định

-Estrogen(ovestin, colpotrophin): Đôi khi có tác dụng tốt với một số trường hợp có triệu chứng cơ năng như đau bàng quang, giao hợp đau, có tác dụng tốt để chuẩn bị phẫu thuật

*Điều trị ngoại khoa:

Là phương pháp chủ yếu trong điều trị sa sinh dục Có nhiều phương pháp phẫu thuật trong điều trị sa sinh dục Mục đích phẫu thuật nhằm phục hồi hệ thống nâng đỡ tử cung, nâng bàng quang, làm lại thành trước, thành sau âm đạo, khâu cơ nâng hậu môn và tái tạo tầng sinh môn Phẫu thuật sa sinh dục chủ yếu bằng đường

âm đạo hơn là đường bụng Ngoài cắt tử cung đơn thuần nó còn tái tạo lại các thành

âm đạo, vì vậy phẫu thuật trong sa sinh dục còn mang tính chất thẩm mỹ Đây là ưu điểm chủ yếu mà phẫu thuật đường bụng không thể thực hiện được

* Các yếu tố có liên quan đến lựa chọn phương pháp phẫu thuật:

-Tuổi khả năng sinh đẻ sau khi phẫu thuật

Các bước phẫu thuật chính

-Cắt cụt cổ tử cung

-Khâu ngắn dây chằng Mackenrodt

-Khâu nâng bàng quang

-Làm lại thành trước

-Phục hồi cổ tử cung bằng các mũi Sturmdorft

- Làm lại thành sau âm đạo

+Phương pháp Crossen:

Chỉ định: sa sinh dục độ III

Cũng như phẫu thuật Manchester, phẫu thuật Crossen chỉ được tiến hành khi

cổ tử cung không bị viêm loét

-Cắt tử cung hoàn toàn theo đường âm đạo Buộc chéo các dây chằng Mackenrodt và dây chằng tròn bên kia để trao mỏm cắt khâu vào nhau thành cái võng chắc, chống sa ruột

-Khâu nâng bàng quang

Kỹ thuật: Khâu kín âm đạo

Ngoài ra, người ta có thể chỉ làm lại thành trước âm đạo, nâng bàng quang, hoặc làm lại thành sau âm đạo và nâng trực tràng

Nếu áp dụng phương pháp này ở phụ nữ vẫn còn tử cung, cần phải để hai rãnh nhỏ trong âm đạo để thoát dịch trong tử cung ra Nếu khâu kín toàn bộ có thể gây tình trạng áp xe tử cung, tiểu khung

- Một số phương pháp phẫu thuật nội soi khác: Nội soi theo tử cung vào thành bụng: đặt mảng ghép tổng hợp qua nội soi và đường âm đạo; cố định tử cung vào mỏm nhô…

1.1.9 Chăm sóc người bệnh sau mổ Crossen

Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật hết sức quan trọng để đảm bảo kết quả phẫu thuật được tốt Tùy theo mỗi trường hợp phẫu thuật sa sinh dục sẽ có sự chăm sóc khác nhau nhưng nguyên tắc chung cần chú ý:

*Toàn trạng:

-Tình trạng thiếu O2: Do thở kém, do tác dụng kéo dài của thuốc dãn cơ hoặc

ứ trệ đường hô hấp trên (gặp ở bệnh nhân mổ gây mê NKQ )

-Tụt huyến áp: do gây tê tủy sống(Đặc biệt là tụt huyết áp tư thế: Phải cho bệnh nhân nằm đầu thấp, không kê cao gối)

-Thần kinh: Kích thích: đau, mất ngủ (cho thuốc giảm đau)

-Phản ứng thuốc, dịch truyền: ngừng tiêm truyền, cho thuốc chống shock

*Chăm sóc tư thếngười bệnh ngay sau phẫu thuật

Trường hợp phẫu thuật Crossen, người bệnh được mổ bằng phương pháp gây

tê tủy sống, nên người bệnh không bị ảnh hưởng nhiều Cần chú ý khi chăm sóc bệnh nhân đón mổ về cần hướng dẫn bệnh nhân nằm nghiêng đầu phòng tránh nôn

do ảnh hưởng của thuốc gây tê tủy sống, hạn chế ăn ít cháo từ từ từng ít một, tránh nôn, nếu người bệnh nôn nhiều cần báo bác sỹ để sử lý kịp thời cho người bệnh

*Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn

Tùy theo tình trạng người bệnh, giai đoạn bệnh, tùy vào loại phẫu thuật người điều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong ngày đầu 30 phút hay 60 phút/ lần và thời gian theo dõi có thể 12 giờ đến 24 giờ sau phẫu thuật Những ngày tiếp theo nếu dấu hiệu sinh tồn bình thường theo dõi ngày 2 lần Tốt nhất sau phẫu thuật theo dõi dấu hiệu sinh tồn bằng Monitor

-Chăm sóc về hô hấp: Theo dõi người bệnh thở có đều hay không đều, theo dõi biến chứng ngạt bằng cách theo dõi số lần thở / phút, biên độ thở, SpO2 qua Monitor, nếu số lần thở > 30 lần/1 phút hoặc< 15 lần/1 phút thì phải báo cáo lại với bác sĩ

-Chăm sóc về tuần hoàn: Theo dõi xem mạch có đập đều hay không đều, số lần mạch đập /1 phút, đo huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu Nếu trong quá trình theo dõi thấy mạch tăng dần, huyết áp giảm dần, da và niêm mạc nhợt nhạt thì có khả năng bị chảy máu sau phẫu thuật Cần phải báo cáo ngay với bác sĩ

-Chăm sóc về nhiệt độ: bình thường sau phẫu thuật nhiệt độ tăng từ 0,50C đến 10C Sau phẫu thuật người bệnh có thể sốt cao nguyên nhân do nhiễm trùng – nhiễm độc, rối loạn nước điện giải trầm trọng Trường hợp này cần chườm mát