Phẫu trị ung thư phổi nguyên phát không tế bào nhỏ

DANH MỤC CÁC HÌNHGiải phẫu học của phổi Yếu tố tăng trưởng, sự tăng trưởng bướu và sự di căn Kiểm soát về mặt sinh học của sự tăng trưởng bướu Carcinôm tế bào gai, grade 2 Carcinôm tuyến

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ

Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS LÊ VĂN CƯỜNG

HÙNG

TP HỒ CHÍ MINH - Năm 2011

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả ghi trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

BÙI CHÍ VIẾT

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các hình, bảng, biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Nhắc lại giải phẫu học 4

1.2 Dịch tễ học và nguyên nhân 7

1.3 Bệnh học và sinh học phân tử của ung thư phổi nguyên phát 8

1.4 Sơ lược về giải phẫu bệnh các bướu phổi 11

1.5 Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng 15

1.6 Chẩn đoán 17

1.7 Xếp giai đoạn lâm sàng 24

1.8 Điều trị 26

1.9 Tiên lượng 43

1.10 Phòng ngừa 43

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44

2.1 Đối tượng nghiên cứu 44

2.2 Phương pháp nghiên cứu 45

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 45

2.2.2 Quy trình thực hiện nghiên cứu .45

2.2.3 Các dữ kiện thu thập 53

2.2.4 Xử lý số liệu 54

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55

3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 55

3.2 Đặc điểm bệnh học của bướu nguyên phát .64

3.3 Đặc điểm điều trị 70

3.4 Kết quả về mặt ung bướu học .73

Chương 4: BÀN LUẬN 96

4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 96

4.2 Đặc điểm bệnh học .110

4.3 Điều trị 115

4.4 Kết quả về ung bướu học .132

KẾT LUẬN 151

KIẾN NGHỊ 152 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG

Sai số chuẩnSinh thiếtTráiTế bàoThành Phố Hồ Chí MinhUng thư phổi không tế bào nhỏUng thư phổi tế bào nhỏ

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

Carcino-embryonic antigenVital capacity

Desoxyribo-nucleic acidDiffusion Capacity Of The Lung To Carbon MonoxideEpidermal Grownth Factor Receptor

Etoposide+CisplatinTransesophageal Endoscopic Ultrasound-guided Fine Needle Aspiration

Forced Expiratory Volume in one secondForced Vital Capacity

Hazard ratioKarnofsky performance statusLung cancer study groupMaximum Voluntary VentilationPositron emission tomographyPressure of Arterial oxigenPressure of Arterial carbon dioxidePredicted postoperative

Response Evaluation Criteria in Solid TumorsRadiation Therapy Oncology Group

Satured arterial OxygenStereotactic Body Radiation Therapy

Union of International for Cancer Control

DANH MỤC CÁC HÌNH

Giải phẫu học của phổi

Yếu tố tăng trưởng, sự tăng trưởng bướu và sự di

căn

Kiểm soát về mặt sinh học của sự tăng trưởng bướu

Carcinôm tế bào gai, grade 2

Carcinôm tuyến, grade 1

Carcinôm kém biệt hoá dạng tế bào lớn

Carcinôm tuyến dạng TPQ-PN

X-quang thẳng, nghiêng

Hình ảnh cây hô hấp bình thường qua nội soi phế

quản

Hình ảnh bướu chồi vào lòng phế quản

Chụp cắt lớp điện toán

Phân bố các nhóm hạch trung thất – phổi

Ống thông nội khí quản

Tư thế bệnh nhân

Xác định vị trí đường rạch da theo đường mổ trước –

bên

Các bước xử lý mạch máu

Bộc lộ và xử lý phế quản

Xử lý hạch

Hình ảnh đại thể UTPKTBN

Cắt tạo hình phế quản và cắt nối mạch máu

591012121314181920213046464748495065123

DANH MỤC CÁC BẢNG

Phân bố về trung bình tuổi

Liên quan đến thuốc lá theo nhóm bệnh nhân điều trị Liên quan thời gian hút thuốc theo nhóm bệnh nhân điều trị

Liên quan thời gian hút thuốc theo giới tínhĐặc điểm khác về dịch tễ theo nhóm điều trị Phân bố theo triệu chứng

Sang thương trên X-quang ngực thường quiSang thương trên CT scan ngực

Vị trí bướu nguyên phát theo nhóm bệnh nhân điều trị

Vị trí bướu nguyên phát theo nhóm bệnh nhân phẫu thuật

Nội soi phế quản Sang thương trên nội soi phế quản Kết quả tế bào học và giải phẫu bệnh Kích thước của bướu nguyên phát

Mô tả vị trí bướu trong từng phế trường Đặc điểm giải phẫu bệnh

Giải phẫu bệnh tính theo giới Đối chiếu giải phẫu bệnh và tình trạng hút thuốcXếp hạng lâm sàng trước mổ

2655565657575859596061616262636465666667676868

Số TT Tên bảng TrangBảng 3.23

Cấu trúc bị xâm lấn trên đại thể Biến chứng sau mổ

Đặc điểm 2 trường hợp chảy máu sau mổCác đặc điểm lâm sàng liên quan đến tái phát Các đặc điểm bệnh học liên quan đến tái phát Đặc điểm điều trị liên quan tái phát

Các đặc điểm tiến triểnCác đặc điểm lâm sàng liên quan tiến triển di căn xa Các đặc điểm bệnh học liên quan tiến triển di căn xa

Các đặc điểm xâm nhiễm trên đại thể liên quan tiến triển

Kết quả về thông tin theo dõi bệnh nhânĐiều trị hỗ trợ liên quan sống còn toàn bộ 3 nămCác đặc điểm điều trị và sống còn toàn bộ 3 nămCác đặc điểm lâm sàng liên quan sống còn toàn bộ

3 nămCác đặc điểm bệnh học liên quan sống còn toàn bộ

3 nămPhân tích hồi qui đa biến trên các yếu tố ảnh hưởng

6970717172727475767777787879808184858990919599101111

Số TT Tên bảng TrangBảng 4.4

Bảng 4.5

SCTB Các đặc điểm lâm sàng liên quan SC không bệnh 3 năm

Các đặc điểm bệnh học liên quan SCKB 3 nămPhân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng SCKB

So sánh các triệu chứng lâm sàng với các tác giả khác

So sánh vị trí bướu trên X-quang

So sánh loại mô học sau mổ

So sánh giai đoạn lâm sàng sau mổ Các yếu tố tiên lượng

114136

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Sống còn toàn bộ theo yếu tố hóa trị hỗ trợ Sống còn toàn bộ theo yếu tố tái phát sau mổSống còn toàn bộ theo yếu tố tiến triển

Sống còn toàn bộ theo yếu tố di căn xaSống còn toàn bộ theo xếp hạng bướu (pT)Sống còn toàn bộ theo xếp giai đoạn sau mổ Sống còn toàn bộ theo hạch di căn sau mổ Sống còn toàn bộ liên quan đến loại giải phẫu bệnh

Sống còn toàn bộ theo sự xâm nhiễm trên đại thể lúc mổ

Sống còn không bệnhSống còn không bệnh theo xếp hạng bướu (pT)Sống còn không bệnh theo xếp giai đoạn sau mổSống còn không bệnh theo xếp giai đoạn sau mổSống còn không bệnh theo hạch di căn sau mổSống còn không bệnh liên quan đến loại giải phẫu bệnh

Sống còn không bệnh theo sự xâm nhiễm cấu trúc trên đại thể

5556798081828283868787888889929293939495

Biểu đồ 3.14

Biểu đồ 3.15

Biểu đồ 3.16

Biểu đồ 3.17

Biểu đồ 3.18

Biểu đồ 3.19

Biểu đồ 3.20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi nguyên phát là loại ung thư thường gặp và ngày càng có xu hướng gia tăng Gần đây, người ta thấy ung thư phổi nguyên phát xuất hiện ở những người trẻ tuổi nhiều hơn, chiếm tỉ lệ khoảng 12% tổng số ung thư các loại tính chung trên toàn thế giới Đây là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư tính chung cho cả hai giới, có đến 1,2 triệu người tử vong hàng năm [83] Riêng tại Mỹ, năm 2007 có 215.000 ca mới được chẩn đoán và 162.000 trường hợp tử vong [54]

Theo các kết quả ghi nhận ung thư quần thể của nước ta cũng cho thấy ung thư phổi nguyên phát có xuất độ cao ở cả hai giới Bệnh có liên quan mật thiết với thói quen hút thuốc lá, do đó có thể phòng ngừa được bằng việc không hút thuốc lá Tình trạng hút thuốc lá thụ động có thể được xem là nguyên nhân sinh bệnh [11], [16], [44] Tiếp xúc với chất sinh ung như asbestos, xạ trị vào lồng ngực được xem như là yếu tố nguy cơ Globocan 2008 cho thấy ung thư phổi nguyên phát đứng hàng thứ hai ở cả hai giới, xuất độ chuẩn theo tuổi là 23,9/100.000 ở nam giới và 13,3/100.000 ở nữ giới [5]

Những thập niên cuối của thế kỷ trước đã có nhiều hiểu biết rõ ràng hơn về sinh bệnh học, cùng với những tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán và phương pháp điều trị, song tỉ lệ ung thư phổi vẫn không hề giảm Các công trình nghiên cứu tầm soát ung thư phổi ở những đối tượng có nguy cơ cũng chỉ giúp phát hiện sớm hơn và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân, nhưng tỉ lệ tử vong do ung thư phổi tính chung vẫn không thay đổi Hiện nay, ung thư phổi vẫn luôn là một gánh nặng và trở thành mối bận tâm cho toàn xã hội

Chỉ định điều trị và khả năng sống còn của bệnh nhân phụ thuộc vào giai đoạn bệnh lúc được chẩn đoán, loại mô bệnh học, phương

pháp phẫu thuật cũng như thể trạng của bệnh nhân [60] Phần lớn ung thư phổi nguyên phát được chẩn đoán ở giai đoạn muộn làm hạn chế tỉ lệ phẫu thuật được và làm giảm hiệu quả của các phương pháp điều trị khác.

Cho đến nay đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về tính hiệu quả của các phương pháp điều trị ung thư phổi nguyên phát không tế bào nhỏ, trong đó phẫu trị vẫn còn giữ vai trò quan trọng và hiệu quả cho những trường hợp còn mổ được

Tuy nhiên, ở nước ta chưa có công trình nào nêu lên chính xác tỉ lệ bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát không tế bào nhỏ được phẫu thuật triệt để là bao nhiêu? Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và mối tương quan giữa lâm sàng và giải phẫu bệnh của bệnh này có những đặc điểm gì? Việc phẫu trị để điều trị ung thư phổi nguyên phát không tế bào nhỏ có kết quả sống còn như thế nào?

Để trả lời những câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện đề tài này để góp phần nêu lên một thực trạng và chia xẻ những kinh nghiệm về phẫu trị loại bệnh lý ác tính này tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 01/01/2003 – 31/12/2007

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm vào các mục tiêu sau:

1 Khảo sát tỉ lệ UTPKTBN được phẫu thuật triệt để và các yếu tố liên quan đến khả năng mổ được

2 Đánh giá kết quả điều trị trên tái phát, tiến triển, tỉ lệ sống còn toàn bộ và sống còn không bệnh sau phẫu thuật triệt để UTPKTBN

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU HỌC

Phổi là cơ quan chủ yếu của hệ hô hấp, là nơi trao đổi khí giữa máu và không khí Hai phổi nằm trong lồng ngực được ngăn cách nhau bởi một khoang gọi là trung thất Mỗi phổi được bọc trong một bao thanh mạc, gồm hai lá gọi là màng phổi tương tự như màng ngoài tim hoặc màng bụng [12]

1.1.1 Hình thể ngoài của phổi: Mỗi phổi được ví như một hình nón

gồm một đáy, một đỉnh, hai mặt và hai bờ

Đáy phổi: có mặt hoành phía dưới áp sát lên vòm hoành.

Đỉnh phổi: ở phía trên nhô lên khỏi xương sườn I qua lỗ trên

của lồng ngực

Mặt sườn: là mặt lồi áp sát vào thành trong lồng ngực ở phía

ngoài và phía sau, có vết ấn lên của các xương sườn và có khe chếch (fissura obliqua) Riêng phổi phải còn có thêm khe ngang (fissura horizontalis) chia phổi làm 3 thùy: thùy trên, thùy giữa và thùy dưới (hình 1.1)

Mặt trong: hơi lõm gồm hai phần: phần cột sống phía sau liên quan

với cột sống và phần trước liên quan với trung thất gọi là phần trung thất Mặt trong có rốn phổi nơi các thành phần của cuống phổi đi qua như: phế quản chính, động mạch phổi, hai tĩnh mạch phổi, động mạch và tĩnh mạch phế quản, các dây thần kinh, mạch bạch huyết Ngoài rốn phổi ở mặt trong còn các rãnh cho động mạch chủ (phổi trái), tĩnh mạch đơn (phổi phải), động mạch dưới đòn, thân tĩnh mạch cánh tay-đầu

Bờ dưới: áp sát lấy mặt hoành.

1.1.2 Hình thể trong của phổi: Phổi được cấu tạo do các thành phần

qua rốn phổi tỏa nhỏ dần trong phổi Đó là cây phế quản, động mạch

và tĩnh mạch phổi, mạch phế quản, các bạch mạch, các sợi thần kinh của đám rối phổi và các mô liên kết ở chung quanh.

1.1.2.1 Sự phân chia của cây phế quản

- Mỗi phế quản chính (bronchus principalis) chia thành các phế quản thùy (bronchi lobaires) dẫn khí cho một thùy phổi

- Các phế quản thùy (bronchi lobaires) chia thành các phế quản phân thùy (bronchi segmentales) dẫn khí cho một phân thùy

- Phế quản phân thùy chia thành các phế quản hạ phân thùy

- Các phế quản hạ phân thùy chia nhiều lần nữa cho tới các phế quản tiểu thùy dẫn khí cho một tiểu thùy phổi

- Tiểu thùy là đơn vị cơ sở của phổi gồm: tiểu phế quản hô hấp (bronchioli respiratorii) – ống phế nang (ductuli alveolares) – túi phế nang (sacculi alveolares) – và phế nang (alveoli pulmonis)

Hình 1.1 Giải phẫu học của phổi (Hình mượn từ The Ciba Collection of Medical Illustrations-volume 7 Respiratory system, của Frank H Netter, MD)

Theo Nguyễn Quang Quyền [12], giải phẫu học của phổi ở người Việt Nam có đặc điểm là:

 2,2% có khe nông ngăn cách phân thùy 7 với các phân thùy đáy còn lại

 12% có một khe không hoàn toàn ngăn cách phân thùy 6 với các phân thùy đáy còn lại

Phổi phải

Phổi trái

Động mạch phổi trái

Tĩnh mạch phổi trái

Động mạch phổi

phải

Tĩnh mạch phổi

phải

 34% phân thùy 6 phổi phải có thêm phân thùy dưới đỉnh.

 54% phân thùy 6 phổi trái có thêm phân thùy dưới đỉnh

1.1.2.2 Sự phân chia của động mạch phổi:

 Thân động mạch phổi:

- Động mạch phổi phải: chia các nhánh có tên gọi tương ứng với thùy hoặc phân thùy tưới máu

- Động mạch phổi trái: chia các nhánh có tên gọi tương ứng với thùy hoặc phân thùy tưới máu

1.1.2.3 Sự phân chia của tĩnh mạch: không giống động mạch Ngoài các tĩnh mạch đi trong các đơn vị phổi như động mạch còn có các tĩnh mạch

đi ở chu vi hoặc ranh giới giữa các đơn vị phổi

1.1.2.4 Động mạch và tĩnh mạch phế quản: là thành phần dinh dưỡng của phổi

1.1.2.5 Bạch huyết của phổi: gồm nhiều mạch bạch huyết chạy trong nhu mô phổi và đổ vào các hạch bạch huyết phổi thường nằm ở chỗ chia đôi của các phế quản Các hạch này đổ vào hạch phế quản phổi nằm ở rốn phổi để cuối cùng đổ vào các hạch khí phế quản trên và các hạch khí phế quản dưới nằm ở chỗ chia đôi của khí quản

1.1.2.6 Thần kinh của phổi: do đám rối phổi tạo nên bởi các sợi thần kinh giao cảm và các nhánh dây thần kinh lang thang Đám rối phổi chia thành một mạng các nhánh đan ở xung quanh phế quản chính rồi chui vào rốn phổi để phân nhánh trong phổi

1.1.3 Màng phổi: giống như màng tim và màng bụng, màng phổi là

một thanh mạc gồm hai lá: lá thành và lá tạng Giữa hai lá là ổ (xoang) màng phổi

1.2 DỊCH TỄ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN

Tại các nước phương Tây, bệnh ung thư phổi là nguyên nhân chính gây tử vong tính chung cho hai giới, nhưng xuất độ ung thư phổi ở nam giới của vài quốc gia không gia tăng trong khi xuất độ ung thư phổi hiện

có chiều hướng gia tăng ở giới nữ Tại các nước đang phát triển, xuất độ ung thư phổi đang gia tăng nhanh chóng Đa số ung thư phổi (80-90%) là

do hút thuốc lá và do đó có thể dự phòng được Diễn tiến sinh học của ung thư phổi về mặt các triệu chứng là lan rộng và di căn, do vậy, 90% bệnh nhân mắc ung thư phổi tử vong trong vòng 1 – 2 năm [11]

Tỉ lệ ung thư phổi nguyên phát thay đổi tùy theo vùng địa dư trên thế giới Các nước Châu Phi có tỉ lệ thấp hơn 5% Tỉ lệ này là khoảng 5-10%

ở Châu Á và Nam Mỹ Châu Âu và Bắc Mỹ có tỉ lệ ung thư phổi nguyên phát cao nhất từ 10-15%

Ung thư phổi nguyên phát chiếm ưu thế ở nam giới từ 50-75 tuổi

Đa số ung thư phổi nguyên phát xuất hiện ở những người đã hoặc đang hút thuốc lá (80%) cộng thêm 5% ước tính do hậu quả của sự tiếp xúc thụ động với khói thuốc lá Mức độ nặng nhẹ của của sự tiếp xúc với khói thuốc (“liều lượng” sinh ung) tùy thuộc vào số năm mà người đó đã hút thuốc, số điếu thuốc hút trong ngày và phần nhựa có trong điếu thuốc Có 10 đến 13% người nghiện thuốc lá có nguy cơ ung thư phổi nguyên phát với một thời kỳ tiềm ẩn từ 30 đến 40 năm tính từ lúc mới bắt đầu hút thuốc cho đến khi xuất hiện ung thư phổi nguyên phát Khói thuốc lá có chứa chất sinh ung nitrosamine, benzopyrene, và benzanthracene Sau khi ngưng hút thuốc lá 10 đến 15 năm, nguy cơ mắc ung thư phổi nguyên phát sẽ hạ thấp bằng với nguy cơ mắc bệnh ở người không hút thuốc Người nghiện thuốc có kèm bệnh phổi tắc nghẽn có nguy cơ cao mắc ung thư phổi nguyên phát [17]

Các chất sinh ung khác cũng giữ vai trò quan trọng trong sự xuất hiện bệnh ung thư phổi nguyên phát ở 15-20% các trường hợp không hút thuốc Chất sinh ung asbestos trong một vài loại nghề nghiệp (ví dụ như nghề mài bố thắng xe) là yếu tố nguy cơ mắc ung thư phổi nguyên phát, đặc biệt giữ vai trò quan trọng ở người nghiện thuốc Người nghiện thuốc trong trường hợp này có nguy cơ mắc ung thư phổi nguyên

phát tăng gấp 50 lần do tiếp xúc với cả asbestos lẫn khói thuốc lá Việc tiếp xúc với khí radon, các ô nhiễm không khí từ kỹ nghệ kim loại nặng và môi trường ô nhiễm khói thuốc có liên quan đến sự xuất hiện ung thư phổi nguyên phát [11].

Ung thư phổi nguyên phát xảy ra trên những sẹo xơ là vấn đề đã được đưa ra từ nhiều thập niên Một số tác giả đã đưa ra những con số đáng tin cậy cho thấy có mối liên quan giữa sẹo xơ cũ ở phổi và ung thư Các sẹo xơ thường là do lao, nhồi máu phổi, viêm phổi hoặc bệnh bụi phổi Cơ chế gây bệnh chưa rõ, nhưng người ta cho rằng sự xơ hoá làm cho tắc nghẽn mạch bạch huyết gây tích tụ các chất sinh ung, và ở ranh giới giữa vùng lành và vùng xơ hoá, tình trạng tăng sản không điển hình và chuyển sản của biểu mô lâu ngày có thể dẫn đến ung thư Theo một số tác giả, tăng sản không điển hình phế bào týp 2 là giai đoạn sớm hoặc là một tổn thương tiền ung của carcinôm tuyến biệt hoá cao ở phổi [3]

1.3 BỆNH HỌC VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ CỦA UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT

Bệnh ung thư khởi phát từ hàng loạt những đột biến nghiêm trọng xảy ra trong gen, dẫn đến sự phát triển những tế bào bất thường Những đột biến này có thể là kết quả của:

- Sự gia tăng họat động của các gen sinh ung

- Sự giảm hoạt động của các gen đè nén bướu

- Sự mất điều hòa của các yếu tố tăng trưởng hay những thụ thể của nó, chẳng hạn như họ HER và những ligand của chúng, dẫn đến sự dẫn truyền tín hiệu bất thường

- Sự mất điều hòa của các prôtêin điều hòa chu kỳ tế bào, như p53 chẳng hạn

Những đột biến có hại được tích lũy bên trong tế bào, đến nỗi sự kiểm sóat thông thường không chống lại được và để cho mô bướu phát triển vượt qua cả hệ thống chống đỡ của cơ thể.

Hình 1.2 Yếu tố tăng trưởng, sự tăng trưởng bướu và sự di căn (Nguồn

[48])

Do sự đột biến đưa đến kết quả những thuộc tính bất thường khác nhau, bao gồm khả năng phân chia một cách vô hạn định (sự bất tử của tế bào), tính không nhạy cảm với những tín hiệu của sự chết tế bào theo lập trình (thiếu sự chết tế bào theo lập trình), kích thích sự sinh mạch (hình thành mạng mao mạch nuôi dưỡng khối bướu), và khả năng xâm lấn vào những mô khác (di căn) Những quá trình này kết hợp dẫn đến mất kiểm soát và hệ quả làm cho sự tăng trưởng tế bào quá mức, sự phát triển bướu và sự di căn [43], [48]

Ngay ở mức độ tế bào, sự phát triển của bướu, sự tăng trưởng và sự tiến triển được xác định bởi một phức hợp tác động qua lại của các yếu tố

Bao gồm sự hoạt động và sự kích thích của các thụ thể bề mặt tế bào bướu bởi các yếu tố autocrine được phóng thích từ tế bào bướu, nhằm đáp ứng với các yếu tố paracrine theo dòng tuần hoàn được

phóng thích từ tế bào biểu mô đệm của cơ thể (được gọi là vòng phản hồi autocrine).

Như vậy, tế bào bướu rơi vào tình trạng tăng trưởng đến nỗi không kiểm soát được chính mình, cả hai cơ chế trực tiếp và gián tiếp, qua đường dẫn truyền hóa học để khởi sự cho quá trình dẫn truyền tín hiệu tế bào ở thụ thể đầu tiên

Hình 1.3 Kiểm soát về mặt sinh học của sự tăng trưởng bướu (Nguồn

[43])

Những yếu tố tăng trưởng (hay ligand) gắn kết với các thụ thể bề mặt tế bào là sự điều hòa quan trọng của sự tăng trưởng và phân chia tế bào Mất điều hòa các yếu tố tăng trưởng và / hay những thụ thể của chúng cung cấp những tác nhân kích thích cho sự tăng trưởng tế bào không kiểm soát và đó là những đặc trưng đầu tiên của ung thư

1.4 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU BỆNH CÁC BƯỚU PHỔI

Bướu của phổi gồm các bướu lành và bướu ác Hầu hết các bướu phổi là bướu ác Theo Robbins trong các bướu phổi thì 90-95% là carcinôm phế quản, 5% là bướu carcinoid, 2-5% là các bướu của trung

mô và các bướu khác Người ta thường dùng từ ung thư phế quản để chỉ ung thư phổi nguyên phát bởi vì hầu hết ung thư phổi nguyên phát xuất nguồn từ niêm mạc phế quản và chỉ có một số ít thuộc loại carcinôm tuyến ở ngoại vi phổi xuất nguồn từ tiểu phế quản [16].

Nhiều nghiên cứu cho thấy các carcinôm của phổi xuất phát từ một tế bào nguồn đa năng Tế bào này có thể biểu hiện nhiều kiểu hình khác nhau Trong quá trình sinh mô bình thường, tế bào nguồn biệt hoá thành nhiều loại tế bào biểu mô khác nhau của cây phế quản, như tế bào dự trữ của biểu mô trụ giả tầng, tế bào dài, tế bào trụ có lông, tế bào nội tiết thần kinh, phế bào I, phế bào II lót các phế nang Những tế bào nguồn vẫn còn khả năng phân chia nên khi bị kích thích có thể gây ra tình trạng tăng sản, chuyển sản hoặc biến đổi sinh u Cũng chính vì xuất phát từ tế bào nguồn đa năng, ung thư phế quản thường có hình ảnh phối hợp hai loại mô học Nếu mỗi khối bướu được khảo sát ít nhất 10 mẫu lấy từ 10 vị trí khác nhau, tỉ lệ ung thư phối hợp là 45-66% thay đổi tùy theo nghiên cứu [3]

1.4.1 Carcinôm tế bào nhỏ

Rất ác tính, dưới kính hiển vi quang học chúng gồm những tế bào nhỏ đồng nhất về hình dạng, ít bào tương, nhân có mạng nhiễm sắc thưa Dưới kính hiển vi quang học, các tế bào bướu có vẻ giống nhau nhưng thật ra có nhiều loại và khác nhau về cấu trúc siêu vi, chỉ phân biệt được bằng kính hiển vi điện tử Loại ung thư này thường cho di căn xa rất sớm

1.4.2 Carcinôm tế bào gai

Carcinôm tế bào gai của phổi là ung thư biểu mô với các tế bào có khả năng biệt hoá theo hướng tạo thành biểu mô gai – sừng hoá và / hoặc có cầu liên bào, phát triển qua nhiều mức độ từ ung thư tại chỗ đến ung thư xâm lấn, thường gặp ở những phế quản lớn hay phế quản

các phân thùy (75-95% ở các phế quản lớn), số còn lại ở ngoại vi phổi là nơi thường gặp carcinôm tuyến nhiều hơn

Hình 1.4: Carcinôm tế bào gai, grade 2 (HEx200 & HEx400): Tế bào bướu kích thước lớn, bào tương nhiều, có cầu liên bào tạo sừng (), nhân lớn đa dạng, dị dạng (BN Lương Thành C 69 tuổi SHS: 19834/07, mổ ngày 24/10/2007)

1.4.3 Carcinôm tuyến

Hình 1.5: Carcinôm tuyến, grade 1 (HEx200 & HEx400): Tế bào bướu biệt hóa tuyến có chế tiết nhầy trong lòng ống tuyến () (BN Nguyễn văn

T 61 tuổi SHS: 683/07, mổ ngày 17/4/2007)

Bướu xuất phát từ vùng ngoại vi phổi, thường ở các tiểu phế quản (nhỏ hơn các phế quản hay bị carcinôm tế bào gai) Đây là loại thường gặp nhất trong các loại ung thư ở ngoại vi (40 – 70%) Chỉ có 5% các ung thư nội phế quản được phát hiện bằng nội soi phế quản là carcinôm tuyến Nguồn gốc của ung thư thường từ một vết sẹo ở ngoại

vi phổi [16] Tổn thương hóa sẹo này là hậu quả của bệnh bụi phổi, hoại tử phổi do thiếu máu, do lao phổi [3]

1.4.4 Carcinôm không biệt hóa loại tế bào lớn và loại đại bào

Hình 1.6: Carcinôm kém biệt hoá dạng tế bào lớn (HEx2 & 00HEx400): Tế bào bướu kích thước lớn, bào tương nhiều, nhân lớn đa dạng, dị dạng (BN Nguyễn Xuân L 63 tuổi, SHS 544/07, mổ ngày 27/02/2007.)

Carcinôm tế bào lớn là ung thư biểu mô với các tế bào có nhân lớn, hạt nhân rõ, nhiều tế bào chất, bờ tế bào rõ và không có đặc điểm biệt hoá theo hướng tế bào gai, tuyến hoặc tế bào nhỏ

Một loại đặc biệt của carcinôm không biệt hóa này là loại đại bào Tế bào ung thư loại này rất to, rất dị dạng, thường rất nhiều nhân Loại ung thư này tiến triển rất nhanh, ác tính cao, di căn rất rộng Có tác giả cho loại tế bào khổng lồ này là một loại carcinôm tuyến kém biệt hóa Carcinôm không biệt hóa loại đại bào này có tiên lượng xấu nhất trong các loại ung thư phế quản

1.4.5 Carcinôm tiểu phế quản-phế nang

Như tên gọi, đây là loại carcinôm của tiểu phế quản-phế nang, có xuất độ 3 – 9% các ung thư phổi nguyên phát

Luôn luôn ở phần ngoại vi của phổi, có dạng khối bướu đơn độc hoặc nhiều bướu rải rác (thường gặp hơn) Đôi khi các khối bướu nhỏ này dính lại gây ra tình trạng đặc phổi như viêm phổi Mô bướu nhày, bóng, màu xám (nếu có chế tiết) hoặc màu xám trắng đặc dễ nhầm

với viêm phổi Bướu không ảnh hưởng các phế quản chính nên ít có khí phế thủng hoặc xẹp phổi.

Hình 1.7: Carcinôm tuyến dạng TPQ-PN (HEx200 & HEx400): Tế bào bướu biệt hóa tuyến dạng hốc tuyến TPQ-PN (BN Phạm Đăng Q 54 tuổi, SHS 9933/07, mổ ngày 21/6/2007)

1.4.6 Bướu carcinoid của phế quản

Chiếm tỉ lệ 5% tất cả các bướu phổi, nhưng chiếm trên 90% các trường hợp được gọi là bướu tuyến phế quản Hiện nay người ta biết rằng bướu có thể xâm lấn tại chỗ và di căn Số còn lại 10% là carcinôm bọc dạng tuyến và carcinôm nhày bì là hai loại có hình thái vi thể giống như ở tuyến nước bọt Hầu hết các bệnh nhân bị carcinoid phế quản có tuổi dưới 40, xuất độ tương đương ở cả hai giới Người ta chưa biết liệu có mối liên hệ giữa hút thuốc lá hoặc yếu tố môi trường với sự hiện diện của bướu hay không

1.4.7 Các bướu khác của phổi

Gồm các bướu lành và ác của trung mô như: bướu sợi, sarcôm sợi, bướu cơ trơn, sarcôm cơ trơn, bướu mỡ, bướu mạch máu, bướu sụn Các bướu này rất hiếm gặp Các bướu của hệ limphô như limphôm không Hodgkin, bệnh Hodgkin

1.4.8 Các ung thư di căn đến phổi

Ung thư phổi do di căn thường gặp hơn ung thư nguyên phát của phổi Cả các carcinôm và sarcôm ở bất kỳ vị trí nào cũng di căn đến

phổi bằng đường limphô và đường máu Các ung thư thực quản, các limphôm ở vùng trung thất có thể lan tràn trực tiếp đến phổi.

1.5 CÁC DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Ung thư trong nhu mô phổi không gây đau đớn, thế nên thường khi bệnh diễn tiến xa mới có các triệu chứng xuất hiện Các triệu chứng xuất hiện vào lúc chẩn đoán ung thư phổi nguyên phát tùy thuộc vào

vị trí và kích thước của khối bướu nguyên phát, của bất kỳ ổ di căn nào cũng như mức độ xâm lấn các cơ quan, và sự xuất hiện ngẫu nhiên của hội chứng cận ung thư

Những dấu hiệu thường gặp như: ho (khan, dai dẳng), đau ngực, ho

máu, khó thở, suy nhược Khi khảo sát riêng lẻ bệnh nhân trong nhóm ung thư phổi nguyên phát loại carcinôm tuyến, tác giả Lam B [61], ở Hồng Kông cũng ghi nhận triệu chứng thường gặp là ho kéo dài, ho khạc máu, mệt mỏi và giảm cân Sụt cân là một dấu hiệu thường thấy (28,7%), nhưng nó thường kết hợp với các triệu chứng khác, cho nên nó không phải là triệu chứng đặc hiệu riêng cho ung thư phổi Tác giả ghi nhận triệu chứng ho kéo dài và ho ra máu theo thứ tự là 8,7% và 6,1% Theo tác giả trên thì triệu chứng ho ra máu có nghĩa là biểu hiện sớm của bệnh (giai đoạn II hoặc còn sớm hơn p < 0,0001), tác giả cũng nhấn mạnh là không có triệu chứng nào khác được biểu hiện trên lâm sàng có ý nghĩa để chẩn đoán được giai đoạn sớm và giai đoạn muộn của bệnh

Bệnh nhân có triệu chứng khởi phát diễn tiến chậm thường là loại carcinôm không phải tế bào nhỏ, còn khi triệu chứng diễn tiến nhanh thì là loại carcinôm tế bào nhỏ Cần khám thực thể đầy đủ các bệnh nhân đã biết rõ hoặc nghi ngờ ung thư phổi nguyên phát vì những biểu hiện đa dạng của diễn tiến tại chỗ – tại vùng và di căn xa kể trên [11]

Với khối bướu ở trung tâm và khu trú trong phế quản các triệu chứng thường gặp là ho (70% các trường hợp), khó thở, ho ra máu, viêm phổi tái diễn, đau ngực mơ hồ.Với các khối bướu ở ngoại vi, đau như dao đâm (do xâm lấn màng phổi hoặc thành ngực) và khó thở do tràn dịch màng phổi thường là những triệu chứng đầu tiên Nếu có khàn tiếng, có thể do liệt dây thanh âm khi bướu xâm nhập dây thần kinh quặt ngược ở trung thất [11].

Khi bướu ở rãnh trên, tại đỉnh phổi, hiện tượng xâm lấn thành ngực và đám rối thần kinh cánh tay gây đau cánh tay và đau vai kèm dị cảm vùng da chi phối bởi đốt sống cổ C7 và ngực T1 Nhóm triệu chứng này được gọi là hội chứng Pancoast Khi ung thư đỉnh phổi gieo rắc xâm lấn hạch sao thần kinh giao cảm, hội chứng Horner xuất hiện với sụp mi cùng bên tổn thương (sa mí mắt), co đồng tử, lõm mắt (mắt thụt vào trong hốc mắt), và không bài tiết mồ hôi ở phía mặt cùng bên tổn thương

Những triệu chứng do di căn: Do ung thư phổi nguyên phát

thường đã cho di căn xa vào thời điểm chẩn đoán nên các triệu chứng gây bởi di căn xa thường là các triệu chứng đầu tiên của ung thư Các triệu chứng thần kinh do di căn não, đau xương do di căn xương, và đau vùng bụng trên do di căn gan thường xuất hiện

Xâm lấn ung thư vào trung thất kèm chèn ép tĩnh mạch chủ trên và xâm lấn vào màng tim có thể gây phù mặt, dãn tĩnh mạch cổ và tuần hoàn bàng hệ vùng ngực (hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên) và suy giảm chức năng tim kèm chèn ép tim

Những dấu hiệu cận ung thư: Hội chứng cận ung thư rõ rệt gặp

ở khoảng 10% bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát Tổng trạng suy giảm gợi nghĩ do cachectin (yếu tố hoại tử bướu) Bệnh lý xương khớp phì đại do phổi có lẽ do thiếu oxy mạn tính, biểu hiện bởi hiện tượng ngón tay dùi trống Ngón tay dùi trống gồm sự gia tăng kích thước cả

bề ngang các móng của ngón tay lẫn bề mặt lồi của ngón tay nhìn nghiêng Các hội chứng khác gồm có rối loạn đông máu, các biểu hiện của da, thần kinh, nội tiết, thận và hệ cơ [11].

Theo y văn, phát hiện tình cờ qua chụp X-quang khi không có triệu chứng lâm sàng là 6-12% [3]

1.6 CHẨN ĐOÁN

Mục đích của chẩn đoán và xếp giai đoạn nhằm có được chẩn đoán mô học chính xác, xác định độ lan rộng trên lâm sàng hoặc giai đoạn lâm sàng của bệnh, và nếu được, xác định xem ung thư có thể cắt bỏ được hay không

Nhiều trường hợp cả ba mục tiêu trên có thể thực hiện được chỉ bằng một động tác; ví dụ nếu bệnh nhân có một nốt mới xuất hiện ở

da và nghi ngờ bị ung thư phổi nguyên phát, việc sinh thiết tổn thương này sẽ cung cấp mô giúp chẩn đoán, khẳng định chẩn đoán ung thư ở giai đoạn IV (di căn xa) và xem như không thể làm phẫu thuật cắt bỏ khối bướu đi được Các dấu hiệu, các triệu chứng, và khám thực thể phải hướng dẫn việc đánh giá chẩn đoán một cách có hiệu quả Bảng xếp hạng giai đoạn chỉ áp dụng cho carcinôm loại không phải tế bào nhỏ Carcinôm tế bào nhỏ chỉ được phân thành các giai đoạn khu trú và lan tràn Giai đoạn khu trú có nghĩa là bướu giới hạn ở một nửa lồng ngực bao gồm di căn hạch limphô cho đến vùng hạch trên đòn (N3) cùng bên tổn thương, và tràn dịch màng phổi Mọi gieo rắc ung thư

xa được xem như dấu hiệu của giai đoạn lan tràn

Hỏi kỹ bệnh sử và thăm khám một cách tỉ mĩ sẽ có thông tin chính xác cho mỗi bệnh nhân nghi ngờ ung thư phổi Mục đích là tìm các triệu chứng nổi bật và những nghi ngờ xâm lấn tại chỗ hay di căn xa, đánh giá tổng trạng của bệnh nhân, chức năng của phổi để đưa ra phương thức điều trị mà bệnh nhân sẵn sàng chấp nhận được [29], [103]

1.6.1 X-quang ngực

Hình 1.8: X-quang thẳng, nghiêng (BN Lê Kim O 44 tuổi, SHS 15564/07)Là xét nghiệm thường được khuyến cáo để chẩn đoán ung thư phổi nguyên phát Cần khảo sát tất cả những thông tin rút ra từ thử nghiệm này: sự xuất hiện bướu nguyên phát ở vị trí trung tâm hoặc ngoại vi khiến nghĩ đến các đặc trưng về mô học bướu ở ngoại vi thường là một khối mờ đơn độc bướu ở trung tâm là một khối nằm tại rốn phổi hoặc cạnh rốn phổi, có thể kết hợp với hình ảnh xẹp phổi hoặc viêm phổi mạn tính Một phần trăm các trường hợp bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, nhưng chụp X-quang lồng ngực không thấy hình ảnh bất thường, trong trường hợp này cần kết hợp với nội soi phế quản và các phương tiện chẩn đoán khác Hiện tượng xâm lấn trung thất với một nửa vòm hoành bị nâng cao gợi nghĩ có xâm lấn dây thần kinh hoành từ đó ta có những thông tin thích hợp về xếp giai đoạn và khả năng phẫu thuật cắt bỏ bướu; tổn thương rõ rệt ở hai bên lồng ngực gợi nghĩ có hiện tượng di căn xa: cần chú ý coi xương, màng phổi và khí quản có bị xâm lấn không

1.6.2 Thử nghiệm tế bào học chất đàm

Có thể cho chẩn đoán xác định ung thư phế quản trong hơn 50% các ca Một thử nghiệm tế bào học dương tính sẽ phù hợp ung thư hơn khi có tổn thương đáng ngờ ở vùng trung tâm lồng ngực.

Tuy nhiên, khả năng chẩn đoán dương tính của tế bào học chất đàm phụ thuộc rất nhiều yếu tố: lượng đàm đủ để khảo sát, kích thước khối u, vị trí khối bướu và loại mô học Phương pháp này được dùng để phát hiện sớm ung thư phổi nguyên phát ở các đối tượng có nguy cơ và rất có hiệu quả trong việc phát hiện các carcinôm tế bào gai ở giai đoạn sớm [6]

1.6.3 Soi phế quản

Hình 1.9: Hình ảnh cây hô hấp bình thường qua nội soi phế quản

(BN Lê Kim O., 44 tuổi, SHS: 15564/07) Là một phương pháp chẩn đoán thường dùng nhất và là phương pháp để xếp hạng giai đoạn trong nhiều trường hợp nghi ngờ ung thư phổi nguyên phát, đặc biệt với các tổn thương vùng trung tâm lồng ngực Với bướu tế bào gai, bướu trong lòng cuống phổi đủ rõ để làm sinh thiết; 95% các trường hợp được chẩn đoán bằng sinh thiết qua nội soi phế quản đối với bướu ở vị trí trung tâm; ngược lại với bướu loại tế bào nhỏ thường thấy xâm nhập dưới niêm mạc thì cần sinh thiết mù xuyên cuống phổi và chải rửa phế quản Soi phế quản có thể là một phương pháp xếp hạng giai đoạn quan trọng vì cho biết khoảng cách từ bướu nguyên phát đến chỗ khí quản chia ra hai phế quản chính

Hình 1.10: Hình ảnh bướu chồi vào lòng phế quản.

(BN Bùi Công Đ., 53 tuổi, SHS: 7895/07) Sinh thiết bằng kim xuyên thành ngực cung cấp chẩn đoán mô học đầy đủ khi tổn thương ở vùng ngoại vi phổi Tùy mức độ xa gần từ tổn thương tới thành ngực mà phương pháp này có thể gây tràn khí màng phổi Đối với ung thư phổi nguyên phát loại tế bào nhỏ, vào khoảng 40% bệnh nhân và thời điểm chẩn đoán đã có xâm nhập tủy xương

1.6.4 Chụp cắt lớp điện toán

Chụp cắt lớp lồng ngực,nếu sẵn có, là phương pháp thường sử dụng, đặc biệt trong xếp hạng giai đoạn hạch trung thất và rốn phổi Có thể bơm chất cản quang vào tĩnh mạch để xác định thêm các bất thường của hạch limphô trung thất Vì hạch lớn hơn 1cm rất có thể là hạch di căn, mặt khác nếu phẫu thuật viên cảm thấy có thể mổ cắt bỏ bướu được thì cần sinh thiết xác định chẩn đoán Nếu có thể được, hoặc do còn nghi ngờ hay đã có chẩn đoán rõ là carcinôm tế bào nhỏ, hoặc do các thử nghiệm huyết thanh chức năng gan bất thường, thì nên chụp thêm cắt lớp điện toán vùng bụng trên, bao gồm gan và tuyến thượng thận

Hình 1.11: Chụp cắt lớp điện toán (BN Lê Kim O 44t SHS 15564/07)Chụp cắt lớp điện toán não không hữu ích ở giai đoạn I, nhưng người ta thấy 17,5% carcinôm tuyến của phổi ở giai đoạn III có di căn đến não mà không có triệu chứng lâm sàng [90].

1.6.5 Soi trung thất:

Soi trung thất là một phương pháp phẫu thuật qua đó các hạch vùng trung thất thường bị xâm nhập hoặc di căn có thể được đánh giá và sinh thiết Nếu có hạch xâm nhập, tiên lượng bệnh nhân xấu rõ rệt

Các nghiên cứu cho thấy độ nhạy là 80,6% khi lấy mẫu sinh thiết trung bình là 4,1 hạch/ mỗi bệnh nhân Nếu lấy từ 1-7 hạch thì độ nhạy từ 15,2% đến 90,9% Do đó mỗi phẫu thuật viên cần lấy đủ số lượng hạch để sinh thiết và độ nhạy của thủ thuật này tốt hơn là chẩn đoán dựa vào chụp cắt lớp điện toán, cho nên soi trung thất vẫn là một phương pháp lựa chọn để xếp hạng lâm sàng trước mổ [26]

Soi trung thất giúp phát hiện các nhóm hạch cạnh khí quản cao (nhóm 2R,2L), cạnh phải khí quản (trạm 4R), cạnh khí quản trên trái cho tới cung động mạch chủ Cũng có thể với tới các nhóm hạch 4L, nhóm 7, rốn phổi hai bên (10R,10L) [74] Thông thường soi trung thất thực hiện ngay trước phẫu thuật mở ngực cắt bướu, nhưng phần lớn bệnh nhân không bắt buộc hay phải chấp nhận một cuộc mổ soi trung thất [66]

Có khoảng 27-50% bệnh nhân có di căn hạch trung thất Thông thường, dẫn lưu bạch huyết thường cho di căn đến những nhóm hạch cùng bên, nhưng có 12-15% trường hợp ung thư phế quản cho di căn hạch đối bên, đặc biệt 33% ung thư thùy dưới phổi trái cho di căn đến nhóm hạch bên phải Do đó soi trung thất rất cần thiết để đánh giá giai đoạn bệnh và giảm bớt chỉ định mở ngực thám sát [94].

1.6.6 Khảo sát chức năng phổi

Để phẫu thuật cắt bỏ ung thư phổi nguyên phát thành công, bệnh nhân cần có chức năng phổi có thể thích ứng được khi một phần phổi đã bị mất đi Một đánh giá đơn giản là cho bệnh nhân đi bộ lên ba tầng cầu thang Với khoảng cách trên nếu bệnh nhân có thể nói và leo lên được mà không hết hơi thì coi như có thể thích ứng được khi bị cắt bỏ một thùy phổi Nguyên tắc khác là bệnh nhân phải không có

ứ đọng CO2 và phải có thể tích khí thở ra gắng sức trong một giây (FEV1) là một lít để có thể chịu đựng tốt được phẫu thuật mở ngực Nếu có chỉ định mổ cắt phổi, việc truyền chất đồng vị phóng xạ rà tìm chức năng thông khí phổi có thể hỗ trợ để đánh giá chức năng phổi thích ứng còn lại sau khi cắt bỏ một lá phổi Nếu FEV1 còn lại dưới một lít, bệnh nhân sẽ suy hô hấp mạn tính sau phẫu thuật Nếu FEV1> 2 lít hay trên 80% so với lý thuyết có thể cho phép cắt phổi; ngược lại, nếu FEV1 dưới 30% so với giá trị lý thuyết là chống chỉ định của phẫu thuật, trừ trường hợp xẹp hoàn toàn 1 bên phổi Đồng thời khi pCO2 > 45mmHg là yếu tố tiên lượng xấu [75]

1.6.7 Đánh giá di căn xa

Thử nghiệm iôn đồ, calci, và chức năng gan có chỉ định ở bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát để đánh giá khả năng di căn xa và hội chứng cận ung thư

Ở bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát không phải loại tế bào nhỏ, sử dụng các thử nghiệm để đánh giá xem có di căn xa ngoài

lồng ngực chỉ thích hợp khi có các dấu hiệu hoặc triệu chứng đặc hiệu Như vậy, nếu không có các dấu hiệu thần kinh hoặc không có các triệu chứng của di căn xa vào xương thì CT scan não và xương phần lớn thường không phát hiện gì lạ Siêu âm gan hoặc chụp cắt lớp điện toán thích hợp nếu thử nghiệm chức năng gan cho thấy có bất thường Có thể phát hiện di căn gan trong 8-12% trường hợp ung thư phổi nguyên phát không tế bào nhỏ 3-19% trường hợp không có triệu chứng lâm sàng Ngược lại trong carcinôm tế bào nhỏ có chỉ định CT scan gan và sinh thiết tủy xương vì loại này thường cho di căn xa [11].

1.6.8 Chụp cắt lớp bằng bức xạ pôzitrôn (PET- Positron Emisson Tomography)

Sự phát xạ của pôzitrôn được dùng trong y học hạt nhân từ nhiều năm nay là những chất đồng vị phóng xạ được gắn vào các phân tử một cách dễ dàng mà hoàn toàn không làm xáo trộn bản chất sinh học Những ứng dụng cho chuyên khoa thần kinh và tim mạch được nghiên cứu đầu tiên Gần đây, kỹ thuật này được nghiên cứu triển khai về mặt ung bướu học lâm sàng Hiện nay 18 Fluor là chất phát xạ của pôzitrôn, đời sống của nó kéo dài 109 phút Những pôzitrôn phát ra những tia và được ghi nhận bởi camêra Chất 18-Fluor sẽ gắn vào phân tử desoxy-gluco rồi tích tụ lại trong tế bào ung thư sẽ cho phép thấy hình ảnh của bướu Tất cả sự tích tụ ở những tế bào bình thường sẽ biến mất do sự chuyển hoá chất đường trong tế bào [36]

Phương pháp này cho thấy độ nhạy là 90% và độ đặc hiệu là 83% Những trường hợp âm tính giả liên quan đến kích thước của bướu, một vài bướu có chuyển hoá kém có thể không gắn kết được với 18 Fluo-desoxy-gluco (FDG) (ung thư tiểu phế quản-phế nang, dạng carcinoid) Dương tính giả liên quan đến tiến trình viêm nhiễm Không có sự gắn kết 18 FDG chứng tỏ không có di căn hạch, cho phép phẫu thuật tận gốc Trong trường hợp có sự gắn kết này ở nhóm hạch N3 phải kiểm

chứng bằng sinh thiết xuyên vách phế quản hoặc soi trung thất hoặc nội soi lồng ngực kết hợp dưới màng hình để loại tình huống dương tính giả

do viêm nhiễm

1.7 XẾP GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG

Sau giai đoạn phát triển trong mô phổi hoặc trong thành phế quản, tế bào bướu theo mạch bạch huyết di căn đến hạch vùng, hoặc theo đường máu tạo nên những ổ di căn xa Đôi khi tế bào bướu theo đường phế quản tạo nên những ổ di căn trong nhu mô phổi, gần khối bướu nguyên phát

Đánh giá giai đoạn lâm sàng nhằm mục đích xác định độ lan rộng của bướu, đánh giá khả năng cắt bỏ khối bướu và khả năng chịu đựng được cuộc phẫu thuật của bệnh nhân Đánh giá giai đoạn lâm sàng cũng có thể được thực hiện trong lúc mổ hoặc sau khi mổ có kết quả với giải phẫu bệnh lý Giai đoạn bệnh là chỉ điểm tốt nhất cho tiện lượng, nhất là đối với các carcinôm không phải tế bào nhỏ

Theo hệ thống xếp hạng lâm sàng ung thư phổi nguyên phát không tế bào nhỏ trước 1985, những bệnh nhân được xếp hạng lâm sàng giai đoạn I và II là có chỉ định phẫu thuật, và giai đoạn III được xem như không còn chỉ định phẫu thuật Sau đó, hệ thống xếp hạng này được Mountain chia ra 4 giai đoạn: giai đoạn IV gồm những bệnh nhân có di căn xa (M1) Giai đoạn III được chia ra là IIIA và IIIB, trong đó giai đoạn IIIB là không còn chỉ định phẫu thuật Năm 1997, hệ thống xếp hạng lâm sàng TNM của UICC và AJCC trong ung thư phổi có sự thay đổi nhỏ: giai đoạn I được phân ra là IA và IB, bướu T4 sẽ gồm những sang thương vệ tinh nằm trong cùng thùy với bướu nguyên phát, mà theo xếp hạng lâm sàng trước đó nếu có thêm bất kỳ một sang thương nào được xem như là di căn xa (M1)

Hiện nay, hệ thống xếp hạng lâm sàng TNM lần thứ sáu (2002) trong ung thư phổi nguyên phát không tế bào nhỏ đã được quốc tế công nhận và

sử dụng Được AJCC và UICC công nhận là xếp hạng lâm sàng chuẩn, dựa trên phân tích sống còn trong một nghiên cứu thuần tập gồm 4351 bệnh nhân đã được điều trị tại Trung Tâm Ung Thư MD Anderson, Texas, từ 1975 – 1988; cùng với 968 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu ung thư phổi của Viện Ung Thư Quốc Gia Hoa Kỳ được điều trị từ 1977 – 1982 [29].

T: Bướu nguyên phát

T x: Chưa xác định được bướu nguyên phát; có tế bào ác tính trong đàm hoặc trong chất dịch rửa phế quản nhưng không phát hiện bướu qua soi cuống phổi

T 0: Không có bằng chứng bướu nguyên phát

T 1: Bướu  3cm ở đường kính lớn nhất, nằm gọn trong nhu mô phổi hoặc màng phổi tạng, không kể soi cuống phổi có hiện tượng xâm lấn rõ đến gần phế quản thùy (có nghĩa chưa tới phế quản gốc)

T 2: Bướu kèm bất kỳ kích thước và lan rộng sau đây: >3cm theo chiều lớn nhất; xâm lấn phế quản gốc, cách xa chỗ khí quản chia ra hai phế quản chính  2cm; xâm lấn lá tạng màng phổi; kết hợp xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn lan tới rốn phổi nhưng chưa xâm lấn toàn bộ phổi

T 3: Bướu bất kỳ kích thước nhưng đã xâm lấn đến một trong những phần sau: thành ngực (kể cả bướu vùng rãnh trên), cơ hoành, màng phổi trung thất, màng ngoài tim; hoặc bướu ở phế quản gốc cách chỗ khí quản chia ra hai phế quản chính <2cm nhưng chưa xâm lấn vào chỗ khí quản chia ra hai phế quản chính; hoặc kết hợp xẹp phổi hay viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi

T 4: Bướu bất kỳ kích thước nhưng đã xâm lấn đến một trong những phần sau: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thực quản, cột sống, chỗ khí quản chia ra hai phế quản chính hoặc bướu đã có tràn dịch màng phổi ác tính hay tràn dịch màng tim

N: Hạch vùng

N o: Không di căn hạch vùng

N 1: Di căn hạch quanh phế quản cùng bên và/hoặc rốn phổi cùng bên, kể cả xâm lấn trực tiếp

N 2: Di căn hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch cạnh chỗ khí quản chia ra hai phế quản chính

N 3: Di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, cơ thang cùng bên hoặc đối bên hoặc hạch trên đòn

1.8.1 Phẫu trị ung thư phổi nguyên phát không tế bào nhỏ

Trong số các trường hợp còn khả năng phẫu thuật, bệnh nhân giai đoạn I, II và giai đoạn III chọn lọc thì cắt thùy là phẫu thuật được lựa chọn Điều trị phẫu thuật ung thư phổi nguyên phát bao gồm cắt một bên phổi, cắt hai thùy phổi, cắt một thùy phổi hoặc phân thùy phổi…., kèm theo lấy hết các hạch rốn phổi và hạch trung thất [11], [30]

1.8.1.1 Tóm lược lịch sử phẫu thuật cắt phổi

- 1895 cắt phổi do ung thư không theo mốc giải phẫu học.

- 1912 Davie lần đầu tiên mô tả việc cắt phổi

- 1933 Evarts Graham là người đầu tiên thực hiện thành công cắt phổi do ung thư Sự kiện này đã đánh mốc cho lịch sử phẫu thuật lồng ngực Từ đó kỹ thuật cắt phổi đã ngày càng hoàn chỉnh và tiêu chuẩn hóa [94]

- Qua vài thập niên gần đây, có những thay đổi trong phương pháp phẫu thuật tiếp tục được mô tả: cắt phân thùy (segmentectomy), cắt kiểu ống tay áo (cắt kiểu hình chêm - sleeve lobectomy), cắt phổi, cắt bướu thùy đỉnh

- Từ 1990, soi lồng ngực và phẫu thuật lồng ngực được trợ giúp bằng video đã bùng lên theo sau sự phát triển của soi ổ bụng Những sang thương được điều trị đầu tiên là phẫu thuật cắt màng phổi trợ giúp bằng video để điều trị tràn khí màng phổi Sự phát triển của kỹ thuật mau chóng làm xuất hiện những khác biệt cơ bản giữa soi lồng ngực với video và phẫu thuật lồng ngực trợ giúp bằng video Những chỉ định hiện tại của phẫu thuật qua nội soi ở lồng ngực như: soi lồng ngực để định bệnh, soi lồng ngực trong xét nghiệm tiền phẫu ung thư phổi – phế quản, điều trị tràn khí màng phổi, phẫu thuật cắt phổi, cắt thùy phổi [60], [93]

1.8.1.2 Chỉ định:

- Chỉ định cắt phổi:

Khi khối bướu xâm lấn hết cuống phổi thùy vào phế quản gốc nhưng chưa có di căn hạch ở phế quản gốc

Khi khối bướu xâm lấn vào phế quản gốc kèm theo di căn hạch

ở phế quản gốc và hạch có thể lấy đi được

- Chỉ định cắt hai thùy: