Bệnh nhân ung thư phổi sau khi được chẩn đoán, cần được phân loại giai đoạn ung thư phổi để giúp cho các bác sỹ có một phương hướng điều trị thích hợp. Bảng phân loại giai đoạn ung thư theo TNM trong ung thư phổi là một bảng phân loại cơ bản để chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân ung thư phổi.
Trang 1Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 10
PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT KHÔNG TẾ BÀO NHỎ THEO TNM LẦN THỨ 8:
NHỮNG THAY ĐỔI VÀ CƠ SỞ DỮLIỆU ĐÁNH GIÁ
Nguyễn Hoàng Bình*, Vũ Hữu Vĩnh*, Nguyễn Văn Khôi**, Châu Phú Thi*, Phạm Thanh Việt***
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nhân ung thư phổi sau khi được chẩn
đoán, cần được phân loại giai đoạn ung thư phổi
để giúp cho các bác sỹ có một phương hướng
điều trị thích hợp Bảng phân loại giai đoạn ung
thư theo TNM trong ung thư phổi là một bảng
phân loại cơ bản để chẩn đoán và điều trị cho
bệnh nhân ung thư phổi Mục đích chính của
bảng phân loại giai đoạn ung thư phổi theo
TNM là đưa ra những thuật ngữ về mức độ xâm
lấn, tiến triển của bệnh và sử dụng rộng rãi và
thống nhất trên toàn thế giới(5) Do đó, bảng phân
loại này sẽ tạo ra sự thống nhất về tình trạng
bệnh của bệnh nhân ung thư phổi, giúp cho các
bác sỹ hiểu rõ mức độ xâm lấn, tiến triển của
bệnh, đánh giá kết quả điều trị trên lâm sàng
cũng như trong các nghiên cứu, từ đó đề ra các
chiến lược điều trị và áp dụng điều trị cho
những bệnh nhân ung thư phổi mới
Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật,
những định nghĩa khác nhau về mức độ xâm lấn
của u thay đổi dần theo thời gian, các thuật ngữ
mô tả cũng thay đổi để bảo đảm tính ổn định
trong khi vẫn cho phép những điều chỉnh theo
chu kỳ Hiệp hội Chống ung thư quốc tế (The
Union Internationale Contre le Cancer - UICC)
và Uỷ ban phòng chống ung thư Hoa kỳ
(American Joint Committee on Cancer - AJCC) là
hai cơ quan chính đóng vai trò quan trọng trong
điều chỉnh theo chu kỳ hệ thống phân loại giai
đoạn ung thư(5)
Bảng phân loại giai đoạn ung thư phổi theo
TNM lần thứ 7 được đưa ra, được điều chỉnh và
áp dụng từ năm 2010(8) Tháng 1/2017, bảng phân
loại giai đoạn ung thư phổi theo TNM lần thứ 8 được sử dụng phổ biến trên toàn thế giới, việc áp dụng tại Hoa kỳ chậm hơn Bài viết này tóm tắt phân loại giai đoạn ung thư lần thứ 8 của AJCC/UICC(7) (bảng 1)
U bất kỳ kích thước lan theo bề mặt nông nhưng khu trú trong thành khí quản hay phế quản
U được phân loại T2a nếu 3cm < u 4cm, T2b nếu 4cm < u 5cm
Loại trừ tràn dịch màng phổi không do ung thư (dịch thấm, không tế bào ác tính)
Bảng 1: Bảng phân loại giai đoạn ung thư lần thứ 8
của AJCC/UICC
T (u nguyên phát) Kí hiệu
T1a (mi) Adenomacarcinoma xâm nhập tối thiểu T1a U lan theo bề mặt nông của khí đạoa T1a ss
T2 3cm < U 5cm hay u xâm lấn màng phổi tạng, phế quản gốc (không carina),
xẹp đến rốn phổi b
T2 Vis pl T2 Centr T2a 3cm < U 4cm T2a >3-4 T2b 4cm < U 5cm T2b > 4-5 T3 5cm < U 7cm
Xâm lấn thành ngực, màng tim, tk hoành Nhiều u riêng lẻ trong 1 thuỳ
T3 > 5-7 T3 Inv T3 Satell
U xâm lấn: trung thất, cơ hoành, tim, mạch máu lớn, TK quặc ngược, carina, khí quản, thực quản, cột sống Nhiều u trong các thuỳ cùng 1 bên phổi
T4 Inv
T4 Ipsi Nod
*Khoa Ngoại Lồng ngực BVCR, ** Bệnh viện Chợ Rẫy, ***Phòng Kế hoạch Tổng hợp BVCR
Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Hoàng Bình, ĐT: 0908334789, Email: nguyenhoangbinh06@yahoo.com
Trang 2N Hạch vùng Kí hiệu
N0 Không di căn hạch vùng
N1 Di căn hạch rốn phổi hay trong phổi
cùng bên N2 Di căn hạch dưới carina hay trung thất
cùng bên N3 Di căn hạch trung thất/dưới carina đối
bên hay hạch thượng đòn
M Di căn xa Kí hiệu
M0 Không di căn xa
M1a Tràn dịch màng phổi/màng tim ác tínhc
hay nốt di căn màng phổi/màng tim
Nhiều u ở thuỳ phổi đối bên
M1a Pl Dissem M1a Contr Nod M1b U di căn ngoài lồng ngực đơn độc M1b Single
M1c U di căn 1 hay nhiều u ngoài lồng ngực
(1 hay > 1 cơ quan)
M1c Multi
Tx, Nx: T và N không đánh giá được
Các khái niệm cơ bản
Để đánh giá mức độ xâm lấn, di căn của ung
thư phổi có 3 yếu tố được mô tả
T: đánh giá sự xâm lấn của u nguyên phát
N: đánh giá sự di căn hạch
M đánh giá sự di căn xa của ung thư
Mỗi yếu tố T, N, M lại được chia ra theo một
số tiêu chuẩn khác (ví dụ: T1, T2; N1, N2…) Các
yếu tố T, N, M được kết hợp đặc biệt theo các
tiêu chuẩn T, N, M để tạo thành những giai đoạn
bệnh khác nhau
Phân loại giai đoạn ung thư phổi theo lâm
sàng (TNMc) được xác định dựa vào những dữ
kiện trước phẫu thuật bao gồm: triệu chứng lâm
sàng, hình ảnh học, các phương pháp xâm lấn,
sinh thiết để chẩn đoán bệnh Phân loại giai
đoạn ung thư phổi sau phẫu thuật (TNMp) được
định nghĩa dựa vào kết quả tế bào học sau phẫu
thuật cùng với các dữ kiện phân giai đoạn theo
lâm sàng
Một số yếu tố phân loại khác đi kèm cùng
với bảng phân loại TNM này như đánh giá bờ
cắt, mức độ phẫu thuật khối u (R0, R1…) Yếu tố
chắc chắn (C) có thể được dùng để phản ánh
mức độ lan toả của các xét nghiệm liên quan khi
xác định giai đoạn Chúng tôi không mô tả trong
bài viết này
Các nghiên cứu, thống kê phân tích dữ liện và kết quả
Cơ sở dữ liệu lớn nhất để cung cấp thông tin giúp cho sự điều chỉnh bảng phân loại giai đoạn ung thư phổi của AJCC/UICC được cung cấp bởi Hiệp hội nghiên cứu ung thư quốc tế (The International Association for the Study of Lung Cancer - IASLC) Đây là tổ chức toàn cầu đa cơ quan lớn nhất liên quan ung thư, bắt đầu phát triển từ năm 1996, để cung cấp thông tin giúp điều chỉnh phân loại giai đoạn ung thư phổi
Ủy ban các yếu tố tiên lượng và phân giai đoạn (Staging and Prognostic Factors Committee
- SPFC) cho phổi được chia thành nhiều tiểu ban Các tiểu ban này thống kê, phân tích đưa ra các kết luận, sau đó được tổng kết lại bởi toàn bộ uỷ ban theo 1 qui trình chuẩn
Để điều chỉnh, đưa ra bản phân loại giai đoạn ung thư phổi theo TNM lần thứ 8, IASLC
và SPFC đã tập hợp một bộ dữ liệu toàn cầu mới với 94,708 bệnh nhân có chẩn đoán từ năm 1999 -
2010 từ 35 nguồn và 16 quốc gia Hầu hết bệnh nhân được phẫu thuật (85%), 49% từ các nước Châu Âu và 44% từ Châu Á(4) Quá trình phân tích thống kê mở rộng các dữ liệu được tiến hành bởi nhóm Thống kê và nghiên cứu ung thư theo một qui trình đã được hướng dẫn Kết quả trong bộ dữ liệu thay đổi theo vùng và nguồn dữ liệu, do đó những đề nghị kết luận phân giai đoạn được dựa trên các yếu tố cơ bản (như sự biệt hoá, lâm sàng, giải phẫu bệnh, mức độ phẫu thuật, hạch di căn, vùng dịch tễ học, loại mô học, loại dữ liệu…), mức độ tin cậy của các phương pháp thống kê đặc biệt được bổ trợ thêm bởi những xem xét về tiền sử bệnh, lâm sàng trong những đề nghị phân loại sau cùng
KẾT QUẢ
Yếu tố T
Yếu tố T được phân tích dựa trên 10.230 bệnh nhân được phân giai đoạn ung thư theo lâm sàng (trước mổ) và 22.257 bệnh nhân phân loại u theo sau phẫu thuật với các thông tin chi tiết đầy đủ Ảnh hưởng của kích thước u được
Trang 3Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 12
phân tích bởi thống kê log rank liên tục, nghiên
cứu đoàn hệ và những bằng chứng quan trọng
trong những nghiên cứu khác Xác định các
điểm cắt về kích thước trước đó và đưa ra gợi ý
điểm cắt tính mỗi 1cm của khối u Các đặc điểm
khác của yếu tố T, không phải kích thước, được
đánh giá với phân tích hồi qui đa biến Cox mà
được điều chỉnh về tuổi, giới, loại mô học vùng
địa lý và trong nhiều nghiên cứu đoàn hệ(9)
Yếu tố T được chia thành 5 tiêu chuẩn và
được định nghĩa bởi các đặc điểm như được mô
tả trong bảng Kích thước khối u đóng một vai
trò quan trọng trong định nghĩa yếu tố T Ngoài
ra, yếu tố T được xác định dựa vào sự xâm lấn
vào các cấu trúc ngoại biên hay các cơ quan
trung thất Cuối cùng, khi có nốt đơn độc thêm
vào, vị trí của nốt này so với khối u sẽ xác định
tiêu chuẩn T như thế nào
U xâm lấn vào phế quản gốc được phân loại
như T2a bất kể khoảng cách từ u đến carina
Tương tự, xẹp phổi lan đến rốn phổi được xem
là T2a, bất kể liên quan 1 thuỳ hay toàn bộ phổi
(khác với phân loại 7) U xâm lấn cơ hoành được
phân loại T4 (khác phân loại 7) Sự xâm lấn cơ
quan gần u do hạch lớn gây ra (hạch di căn) như
trong trường hợp hạch cửa sổ phế chủ xâm lấn
thần kinh quặc ngược thì không được tính do
khối u (tức yếu tố T) gây ra
Xâm lấn mỡ rốn phổi được phân loại T2a và
xâm lấn mỡ trung thất được xem như T4 U xâm
lấn màng ngoài tim được xem như T3 (điều đó
có nghĩa mỡ nằm trên màng tim không được
tính là T4) Màng phổi trung thất không được
xem xét trong yếu tố T(5)
U xâm lấn màng tim lá tạng được phân loại
như T4 U Pancoast được phân loại T4 nếu có sự
xâm lấn rõ ràng C8 hay rễ thần kinh cao hơn,
đám rối cánh tay, mạch máu dưới đòn, thân đốt
sống, gai hay ống sống U được phân loại T3 nếu
chỉ xâm lấn rễ thần kinh ngực (rễ thần kinh T1
hay T2)
Khi có nhiều đặc điểm của khối u, đặc điểm
cho tiêu chuẩn yếu tố T cao nhất phải được chọn
hay nói một cách khác, một khối u nhỏ nhưng được phân loại T mức độ cao hơn do sự xâm lấn của u phải được phân theo sự xâm lấn (vd: u 1,5cm có xâm lấn màng phổi tạng phải được phân loại T2a), u lớn với mức độ xâm lấn ít phải được phân loại theo kích thước (vd u 5,5cm xâm lấn phế quản gốc phải được phân loại như T3) Kích thước khối u được đo như thế nào cũng được đề cập đến đến đặc biệt Đường kính tối đa của thành phần đặc trên hình ảnh u (phân loại lâm sàng) hay đường kính đến thành phần xâm lấn của u (trên vi thể, phân loại giải phẫu bệnh sau phẫu thuật) được dùng để xác định tiêu chuẩn T Tuy nhiên, đường kính của khối u đo trên hình ảnh có thể bị ảnh hưởng bởi độ dày các lát cắt, cửa sổ phổi, mức độ hít vào của bệnh nhân, các thông số của máy scanner, thời điểm quan sát khối u(2)
Có 1 số tình huống đặc biệt: một khối u lan truyền trong đường khí đạo trung tâm được phân loại như T1a, bất kể vị trí Carcinoma in situ được phân loại như Tis; được áp dụng cho
cả ung thư tế bào vảy và ung thư tế bào tuyến Ung thư tế bào tuyến xâm nhập tối thiểu được phân loại như T1a(mi) Ung thư tế bào tuyến xâm nhập tối thiểu có thành phần xâm nhập khoảng 5mm và thành phần không xâm nhập khoảng 3mm (chú ý chẩn đoán chỉ được làm khi khối u được cắt ra)
Yếu tố N
Phân tích yếu tố N được dựa trên dữ liệu của 38.910 u theo phân loại giai đoạn lâm sàng và 31.426 u theo phân loại giai đoạn sau phẫu thuật với thông tin chi tiết Bệnh nhân với đầy đủ thông tin cho đánh giá phân tích yếu tố N được đóng góp lớn từ Nhật Bản Tuy nhiên việc áp dụng những tiêu chuẩn N được chứng minh so sánh khác nhau trong những vùng địa lý khác nhau (châu Á, bắc Mỹ, Nam Mỹ, Châu Âu, Úc)(1)
4 tiêu chuẩn của N vẫn giữ nguyên ở phân loại giai đoạn lần thứ 8 cũng như lần thứ 7 Các tiêu chuẩn này được xác định bởi vị trí của hạch liên quan mô tả bản đồ hạch
Trang 4The SPFC xem xét chia giai đoạn xa hơn nữa
bao gồm cả số lượng hạch di căn Các nghiên
cứu, thống kê, phân tích cho thấy sự khác biệt
giữa u phổi có di căn 1 hạch hay nhiều hạch ở
cùng 1 chặng N1 hay N2, nhưng không có sự
khác biệt giữa nhiều hạch trong chặng N1 và 1
hạch N2 nhảy cóc di căn (không có di căn N1)
AJCC, UICC, IASLC đòi hỏi phải có ít nhất 6
hạch được lấy trong lúc nạo hạch, 3 từ hạch
chặng 1 và 3 hạch từ chặng 2 (có nghĩa là hạch
đại diện cho mỗi nhóm, ít nhất 3 nhóm) để phân
giai đoạn cho chính xác Mặt khác, có những ý
kiến khác nhau về việc thừa nhận hạch N0, một
số phân loại N0 sau phẫu thuật (pN0) nếu phẫu
thuật lấy 1 số nhóm hạch giới hạn và kết quả âm
tính, một số ý liến khác được gợi ý xem như là
pN0 (un) để chỉ rằng có 1 mức độ không chắc
chắn (uncertainty)
Yếu tố M
Yếu tố M được phân tích dựa vào 1,059 bệnh
nhân ung thư phổi nguyên phát NSCLC M1
không phẫu thuật NC cohort được lấy từ kho cơ
sở dữ liệu, hầu hết các u M1 không điều trị được
đăng ký thiếu các chi tiết đầy đủ Sự phân loại
dựa trên thời gian sống thêm của bệnh nhân
Thời gian sống them trung bình M1a và M1b là
11,4 tháng, M1c là 6,3 tháng(6,7)
Yếu tố M và các phân chia nhóm M như sau:
M1a: nốt màng tim hay màng phổi hay nốt
phổi hai bên, tràn dịch màng tim hay màng phổi
M1b u có di căn ngoài lồng ngực đơn độc,
không có sự khác biệt vị trí di căn trong số
những u có ổ di căn xa đơn độc
M1c u di căn nhiều nơi, di căn nhiều chỗ
trong 1 cơ quan hay nhiều ổ di căn trong nhiều
cơ quan
Phân giai đoạn
Để phân tích các giai đoạn của ung thư phổi
nguyên phát, 17.477 bệnh nhân ung thư phổi
được chia giai đoạn lâm sàng TNMc (16.595 T
bất kỳ N, bất kỳ M0 và 882 T bất kỳ N, bất kỳ
M1) và 31.936 ung thư phổi được phân loại sau
phẫu thuật TNMp (T, bất kỳ N, bất kỳ M0) được đưa vào nghiên cứu Các nhóm giai đoạn được phân tích đầu tiên với u M0 và các giai đoạn tốt nhất dựa trên thời gian còn sống, các kiểu phân tích thống kê và độ tin cậy trên lâm sàng được thừa nhận
Giai đoạn I: T1/T2a N0M0;
Giai đoạn II: T2b/T3 N0M0 hay T1/T2 N1M0 Giai đoạn III: bao gồm 3 nhóm: I IIA: T4 N0M0 và T3/4 N1M0; T1/T2 N2M0
IIIB: T3/T4 N2 M0 hay T1/T2 N3 M0
IIIC: T3/T4 N3 M0
Giai đoạn IV: 2 nhóm IVA: M1a và M1b Các phân tích cho thấy tiên lượng sống 5 năm của phân loại lần thứ 8 cao hơn so với bảng phân loại lần thứ 7(4,7) (Bảng 2)
Bảng 2: Phân tích các giai đoạn
Giai đoạn TNM IA1 IA2 IA3 IB IIA IIB IIIA IIIB IIIC IVA IVB
Lâm sàng 92 83 77 68 60 53 36 26 13 10 0 Sau phẫu
thuật
90 85 80 73 65 56 41 24 12 - -
Ung thư phổi với nhiều vị trí trong phổi
Bệnh nhân ung thư phổi nhiều vị trí trong phổi được ghi nhận với tần suất tăng lên dần có
1 sự thay đổi ý nghĩa trong phân loại TNM được
áp dụng trong những loại u này
Bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát thứ phát: các đặc trưng dịch tể học, kết quả, kiểu tái phát của mỗi u là tương tự ung thư phổi điển hình đơn lẻ theo từng giai đoạn bệnh và dạng
mô học (hầu hết ung thư phổi nguyên phát thứ phát có cùng dạng mô học) Ung thư phổi nguyên phát thứ phát phải được chia theo tiêu chuẩn T, N, M với mỗi khối u
Bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát với u đặc có 1 hay nhiều u đặc riêng lẻ có cùng kiểu
mô học tương tự nhau (được xem như “di căn trong phổi” trong giải phẫu bệnh) Các u này phải được phân loại theo vị trí của các u riêng biệt liên quan đến u chính —T3 nốt cùng 1 thuỳ,
Trang 5Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 14
T4 u khác thuỳ, cùng 1 bên phổi, M1a u khác bên
của phổi
Bệnh nhân có nhiều nốt u ung thư phổi nổi
bật với hình ảnh kính mờ Nhóm này có đặc
trưng mô học khác, kết quả điều trị tuyệt vời
và tái phát ngoài phổi không thường xuyên
Các u này phải được phân loại theo tổn
thương T cao nhất(3)
Bệnh nhân ung thư phổi mà có hình ảnh X
quang tương tự viêm phổi (còn gọi ung thư phổi
dạng viêm phổi) Bệnh thường di căn ngoài lồng
ngực và hạch thường ít gặp nhưng tiên lượng thì
kém hơn so bệnh nhân nhiều nốt kính mờ Ung
thư phổi dạng viêm phổi lan toả được phân loại
theo kích thước (hay theo T3 nếu không thể xác
định đường kính) nếu trong 1 thuỳ, theo T4 nếu
liên quan nhiều thuỳ phổi cùng 1 bên phổi, theo
M1a nếu liên quan cả hai phổi
Các điểm thay đổi
Sự thay đổi giữa bảng phân loại giai đoạn
ung thư lần thứ 7 và lần thứ 8 rất ngắn gọn:
Yếu tố T: đươc chia nhỏ theo kích thước u (từ
1cm đến 5cm) U > 5 - 7cm là T3, T4 nếu u > 7cm
U trung tâm liên quan phế quản gốc hay gây tắc
xẹp phổi được xem như T2a bất kể khoảng cách
đến carina hay phổi xẹp 1 phần hay hoàn toàn U
xâm lấn cơ hoành được phân như T4
Không có sự thay đổi của yếu tố N
Yếu tố M: được phân biệt U di căn xa đơn
độc hay u di căn xa nhiều nơi
Tuy nhiên sự so sánh bảng phân loại 8 và 7
sẽ được quên đi sau một thời gian chuyển tiếp
ngắn Vì vậy, việc nhận biết ghi nhớ bảng phân
loại mới là đơn giản cho các bác sỹ ứng dụng
trên lâm sàng hơn là việc cố gắng xem xét, đánh
giá những điểm thay đổi, khác biệt(5)
KẾT LUẬN
Với nguồn dữ liệu phong phú, tin cậy, các
phân tích thống kê nhiều mặt, rộng rãi đóng vai
trò căn bản cho sự ra đời của bảng phân loại mới
lần thứ 8 Trong đó, yếu tố T được chia theo
đường kính khối u với mỗi 1 cm cũng như sự xâm lấn của u đến các cơ quan kế cận Yếu tố N được xác định bởi vị trí của hạch bị di căn Yếu
tố M được chia thành di căn trong lồng ngực, di căn ngoài ngực 1 vị trí hay di căn nhiều vị trí Các yếu tố này được đưa vào các nhóm giai đoạn Bảng phân loại TNM lần thứ 8 của ung thư phổi được xem tiêu chuẩn áp dụng trên toàn thế giới cung cấp một thuật ngữ chung nhất để mô
tả mức độ xâm lấn, di căn của bệnh Bảng phân loại giai đoạn mới cũng giúp cho các bác sỹ tiên lượng cũng như có phương hướng điều trị tốt hơn cho bệnh nhân
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Asamura H, Chansky K, Crowley J, et al (2015) “The IASLC Lung Cancer Staging project: proposals for the revision of the N descriptors in the forthcoming eighth edition of the TNM
Classification for Lung Cancer” J Thorac Oncol; 10(12): 1675-1684
2 Brandman S, Ko JP (2011) “Pulmonary nodule detection, characterization, and management with multidetector
computed tomography” J Thorac Imaging; 26: 90–105
3 Detterbeck F, Arenberg D, Asamura H et al (2016) “The IASLC Lung Cancer Staging Project: background data and proposals for the application of TNM Staging rules to lung cancer presenting
as multiple nodules with ground glass or lepidic features or a pneumonic-type of involvement in the forthcoming eight edition
of the TNM classification.” J Thorac Oncol; 11(5): 666-680
4 Detterbeck F, Chansky K, Groome P et al (2016) “The IASLC Lung Cancer Staging Project: methodology and validation used
in the development of proposals for revision of the stage classification of non-small cell lung cancer in the forthcoming
(8th) edition of the TNM Classification of Lung Cancer” J Thor
Oncol 11(9):1433-1446
5 Detterbeck F, Boffa DJ; Kim AW and Tanoue LT (2017) “The
Eighth Edition Lung Cancer Stage Classification” CHEST;
151(1): 193-203
6 Eberhardt WE, Mitchell A, Crowley J et al (2015) “The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the Revision of the M Descriptors in the Forthcoming Eighth Edition of the TNM
Classification of Lung Cancer” J Thorac Oncol; 10: 1515–1522
7 Kay FU, Kandathil A, Batra K et al (2017) “Revisions to the Tumor, Node, Metastasis staging of lung cancer (8 th edition):
Rationale, radiologic findings and clinical implications” World J
Radiol; 9(6): 269-279
8 Mirsadraee S, Oswal D, Alizadeh Y, Caulo A, van Beek E (2012)
“The 7th lung cancer TNM classification and staging system:
Review of the changes and implications” World J Radiol; 4: 128–134
9 Rami-Porta R, Bolejack V, Crowley J et al (2015) “The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revisions of the T descriptors in the forthcoming eighth edition of the TNM
Classification for Lung Cancer” J Thorac Oncol; 10(7): 990-1003