Kháng thể kháng bào tương của neutrophil (Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies (ANCA) là kháng thế trực tiếp lên những hạt của bạch cầu đa nhân trung tính và có liên quan đến phản ứng viêm qua trung gian tham gia của neutrophil. ANCA có liên quan trực tiếp đến các bệnh lý viêm mạch máu.
Trang 1XÉT NGHIỆM KHÁNG THỂ KHÁNG BÀO TƯƠNG NEUTROPHIL (ANTINEUTROPHIL CYTOPLASMIC ANTIBODY, ANCA)
VÀ VIÊM MẠCH MÁU LIÊN QUAN ANCA
Trần Thị Bích Hương*.
MỞ ĐẦU
Kháng thể kháng bào tương của neutrophil
(Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies
(ANCA) là kháng thế trực tiếp lên những hạt của
bạch cầu đa nhân trung tính và có liên quan đến
phản ứng viêm qua trung gian tham gia của
neutrophil ANCA có liên quan trực tiếp đến các
bệnh lý viêm mạch máu Mặc dù mạch máu nhỏ
là cơ quan tổn thương chủ yếu, viêm mạch máu
liên quan ANCA (ANCA-associated vasculitis,
AAV) có thể ảnh hưởng lên bất kỳ loại mạch
máu khác như động mạch, tiểu động mạch, mao
mạch, tiểu tĩnh mạch và tĩnh mạch Tuy nhiên có
những bệnh viêm mạch máu không kèm ANCA
dương tính được gọi là Non- ANCA associated
vasculitis Mục tiêu tổng quan này trình bày (1)
Kháng thể kháng bào tương của neutrophil
(ANCA), (2) Viêm mạch máu liên quan đến
ANCA
Kháng thể kháng bào tương của bạch cầu
đa nhân trung tính (Antineutrophil
Cytoplasmic Antibodies)
Lịch sử
Kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa
nhân trung tính (Antineutrophil Cytoplasmic
Antibodies, ANCA) được Davies và CS mô tả
đầu tiên năm 1982, trên 1 loạt các bn viêm cầu
thận hoại tử khu trú và kèm theo triệu chứng
của viêm mạch máu toàn thân(4) Năm 1985, Van
der Woude và CS ghi nhận có sự tương quan
chặt giữa loại ANCA bắt màu huỳnh quang
mạnh ở các hạt trong bào tương của tế bào
neutrophil cố định trên lame bằng ethanol, và
ông gọi là C-ANCA (cytoplasmic staining
pattern-ANCA) ở các bn u hạt Wegener Chỉ vài
năm sau, ông mô tả thêm dạng ANCA khác bắt màu huỳnh quang quanh nhân và gặp ở bn viêm cầu thận liềm hoại tử vô căn và viêm đa mao mạch vi thể và gọi là P-ANCA (Perinuclear Fluorescent Pattern ANCA)(4)
Phương pháp đầu tiên phát hiện ANCA là miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (Indirect immunofluorescence, IIF) tiến hành trên lame máu người có neutrophil được cố định bằng ethanol Mặc dù cho đến nay có nhiều kỹ thuật dùng để phát hiện ANCA như enzyme linked immunoassays (ELISA), chemiluminescent immunoassays (CLIA), lateral flow assays, và phối hợp của IIF và kỹ thuật vi hạt (microbead assays) IIF vẫn là phương pháp được chọn khi tầm soát ban đầu viêm mạch máu Tuy nhiên, nếu phối hợp cả IIF và ELISA để chứng minh sự hiện hữu của PR3/MPO thì có độ đặc hiệu 99%, khi đối chiếu với giải phẫu bệnh
Cấu trúc sinh học phân tử của kháng nguyên với ANCA (3,5)
Dựa trên kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, có 2 loại kết quả cho ANCA dựa vào bắt màu huỳnh quang của các hạt trong bào tương neutrophil Trong đó, "C-ANCA" (Cytoplasmic-ANCA) chủ yếu do sự hiện diện của tự kháng thể chống lại serine protease proteinase-3 (PR3), còn "P-ANCA" (perinuclear- ANCA) do kháng thể kháng myeloperoxidase (MPO) Một kết quả khác cũng được ghi nhận trên miễn dịch huỳnh quang là "ANCA không điển hình" (atypical ANCA) trên lame gây ra do kháng thể kháng nhân (Antinuclear antibody, ANA) và các kháng thể kháng lại các kháng nguyên trong bào tương như lactoferrin, lysozyme, azurocidin, elastase, cathepsin G và
Bộ môn Nội, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS Trần Thị Bích Hương ĐT: 0938817385 Email: huongtrandr@yahoo.com
Trang 2bactericidal/permeability-increasing enzyme (BPI)
PR3 là 1 protein dương yếu kích thước phân
tử 29-30kDa, thuộc họ trypsin of serine
proteases PR3 được tổng hợp như 1
preproenzyme và sau đó trải qua 4 bước để trở
thành dạng trưởng thành hoạt động PR3 được
dự trữ trong những hạt không màu của
neutrophil nhưng có thể thấy trong màng của
các nang bài tiết (secretory cyst) Về sinh lý, PR3
được ức chế bằng 1-antitrypsin
MPO, chiếm khoảng 5% tổng lượng protein
của neutrophils, là 1 phân tử ion dương mạnh
bao gồm 1 dimer dị loại kich thước phân tử
khoảng 140kDa Enzyme có đặc tính diệt khuẩn
mạnh, và hoạt tính peroxidase được ức chế sinh
lý bằng Ceruloplasmin
Các kỹ thuật xét nghiệm ANCA (6,7)
Năm 1999, một đồng thuận Quốc tế về kỹ
thuật tiến hành và thông báo về ANCA đã được
công bố, và 1 bổ sung vào năm 2003 về những
hướng dẫn trong kiểm soát, kiến nghị và khuyến
cáo về việc xét nghiệm ANCA ở những bệnh tự
miễn khác Chúng tôi trình bày chi tiết về Báo
cáo đồng thuận quốc tế về cách tiến hành xét
nghiệm và trả lời kết quả ANCA năm 1999,
khuyền cáo về các kỹ thuật ANCA(1) Dựa vào
đồng thuận này, kỹ thuật tầm soát ban đầu về
ANCA vẫn là miễn dịch huỳnh quang gián tiếp
(IIF) với việc dùng lame sử dụng neutrophil
người cố định bằng ethanol và sau đó khẳng
định bằng kỹ thuật giai đoạn đặc (Solid phase
assay) như ELISA
Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp
(Indirect Immunofluorescent essay, IIF) (1,7)
Nguyên tắc
Dùng máu toàn phần kháng đông bằng
heparin, và quay ly tâm để tách bạch cầu ( bao
gồm cả neutrophil và monocyte) Neutrophil
được phết trên lame, cố định bằng ethanol tuyệt
đối và được ủ với huyết tương bệnh nhân pha
loãng 20 lần Sau đó lame sẽ được nhuộm kháng
thể kháng Ig G người có gắn fluorescein isothocyanate (FITC), và được quan sát dưới kính hiển vi huỳnh quang
Dưới kính hiển vi huỳnh quang, các men có điện tích dương mạch, bao gồm cả MPO sẽ gắn với điện tích dương của màng nhân, còn những men ít điện tích dương hơn như PR3 vẫn tồn tại trong bào tương
Nhược điểm và biện pháp khắc phục
Nhược điểm: Việc đọc các lame nhuộm này mang tính chủ quan, cần sự chuyên môn của người kỹ thuật viên và tốn nhiều công sức
Do vậy, trong kỹ thuật IIF, kết quả có thể khác biệt giữa các lần làm xét nghiệm khác nhau và trong cùng 1 lần làm xét nghiệm do những khác biệt về nguồn neutrophil, cách chuẩn bị lame, cách cố định và tính chủ quan khi đọc xét nghiệm này Do màu miễn dịch huỳnh quang phai với thời gian và số lần quan sát, nên cần phải đọc kết quả ngay sau khi hoàn tất phần nhuộm miễn dịch huỳnh quang Biện pháp khắc phục: Trong những năm gần đây, hệ thống kính hiển vi huỳnh quang tự động (automated fluorescent microscope systems) có thể lưu trữ, và trình bày với các hình ảnh với độ phân giải cao lưu hình chụp từ lames nhuộm IIF ((NOVA View, INOVA Diagnostics Inc USA; Aklides, Medipan GmbH, Germany; Image Navigator, Immuno Concepts Ltd., USA; EURO-Pattern, Euroimmun AG, Germany) Hình ảnh
kỹ thuật số được lưu trữ, xem lai bất cứ lúc nào, dùng để huấn luyện, và hội chẩn
Hình 1: Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp
trong chẩn đoán ANCA (1)
Trang 3Yêu cầu tối thiếu về kỹ thuật IIF (1
Cần tiến hành làm IIF ở mọi bn mới chẩn
đoán viêm mạch máu vì 10% bn WG or MPA chỉ
dương tính khi làm xét nghiệm này (âm tính với
các xét nghiệm khác) Nếu bn chỉ có kết quả
dương tính với 1 kỹ thuật IIF, khi lập lại, cũng
chỉ cần lập lại IIF Nên dùng mẫu máu whole
buffy coat khi chuẩn bị lame tại chỗ cho xét
nghiệm, vì mẫu máu này sẽ chứa cả neutrophile
và lymphocyte, và có thể dùng các lame đã bán
sẵn (commercial slides) Không cần pha loãng
huyết thanh để làm lại xét nghiệm nếu trên lame
chỉ có tế bào neutrophils và monocyte bắt màu
huỳnh quang
Khuyến cáo Tối ưu về kỹ thuật
Nếu mẫu huyết thanh dương tính với
ANCA nhưng âm tính với ELISA cho
PR3-ANCA và MPO-PR3-ANCA, cần xác định hiệu giá
của IIF và cần so sánh hiệu giá của IIF của mẫu
máu mới với mẫu máu trước kia sẽ giúp ích cho
việc mô tả sự thay đổi của các kháng thể trên bn
Ngoài ra, hiệu giá còn được dùng nếu ngoài
ANCA dương, bn còn có thêm ANA dương
hoặc tìm thấy kháng thể kháng thành phần khác
trong bào tương dương tính ( như kháng thể
kháng Jo-1 hoặc protein nhân trên ribosome
(ribosomal nucleoprotein)
Cách Báo cáo kết quả xét nghiệm IIF (hình 2)
C-ANCA điển hình (Typical C-ANCA): bắt
màu huỳnh quang dạng hạt vùng bào tương của
neutrophil kèm theo nhấn mạnh vùng trong tâm
hoặc giữa các tiểu thùy của neutrophil
C-ANCA không điển hình (Atypical C-ANCA):
bắt màu huỳnh quang lan tỏa, dẹt vùng bào
tương và không có nhấn mạnh vùng giữa các
tiểu thùy của neutrophil
P-ANCA điển hình (Typical P-ANCA): bắt
máu huỳnh quang quanh nhân, kèm hoặc
không kèm lan ra nhân: kèm theo ANA dương
tính đặc hiệu hạt
ANCA không điển hình (Atypical ANCA): bao
gồm mọi phản ứng dương tính huỳnh quang
đặc hiệu cho neutrophil, monocyte, thường gặp
là sự hỗn hợp giữa huỳnh quang dương tính ở bào tương và quanh nhân
Hình 2: Các loại kết quả miễn dịch huỳnh quang gián
tiếp của ANCA (2,6) A- C-ANCA điển hình: đặc hiệu cho PR3, bắt màu vùng bào tương, và tăng lên ở trung tâm; B- C-ANCA không điển hình với màu huỳnh quang dẹt vùng bào tương, do kháng nguyên ở bào tương, không phải PR3; C- P-ANCA điển hình với bắt màu huỳnh quang quanh nhân và vùng nhân dãn rộng; D- ANCA không điển hình với bắt màu huỳnh quang cả bào tương và quanh nhân,
và cả PR3 lẫn MPO đều ghi nhận
Kỹ thuật ELISA (6)
Sau khi tầm soát bằng xét nghiệm IIF, ELISA hoặc xét nghiệm tương đương solid phase (equivalent solid phase immunoassay) được dùng để khẳng định chấn đoán ANCA ELISA thuộc nhóm xét nghiệm miễn dịch giai đoạn cứng (Solid phase immunoessay) vì kháng nguyên hoặc huyết thanh được bám vào mặt phẳng cứng, như thành của các khay với vi giếng (microplate), hoặc ở 1 thành bên của ống nghiệm, còn các chất phản ứng khác sẽ tự do
trong dịch thử (hình 3)
Các loại ELISA thế hệ 1, 2 và 3
Trước đây, ELISA thế hệ 1 không đạt được
độ nhạy cảm và đặc hiệu của IIF trên neutrophils, nhưng gần đây với những kỹ thuật mới dùng các chiến lược bất động khác nhau dẫn đến sự hiện diện của kháng nguyên ở dạng nguyên thủy nhất giúp kháng nguyên tương tác tối ưu đến các epitopes đặc hiệu với kháng thể nhằm cải thiện độ nhạy cảm của xét nghiệm
Trang 4ELISA thế hệ 2 dùng các phân tử bắt giữ
(capture molecules), hầu hết là kháng thể, gắn
kháng nguyên lên bề mặt mà không thay đổi cấu
trúc của epitope Phương pháp ELISA thế hệ 2
giúp tăng độ nhạy cảm và chứng minh tốt hơn
xét nghiệm ANCA gắn kết trực tiếp ELISA thế
hệ thứ 3, nhằm mục tiêu phòng ngừa kháng
nguyên biến dạng khi gắn kết trên đĩa ELISA,
nên dùng kỹ thuật "thả neo" ("anchor"
techniques) Kháng nguyên sẽ bám vào phân tử
thả neo và chất này bám vào mặt đĩa ELISA để
cố định kháng nguyên Kỹ thuật này giúp tăng
độ nhạy cảm và độ đặc hiệu của ELISA so với IIF
(khi so sánh 3 thế hệ của ELISA, giá trị AUC của
thế hệ 1 là 0,8, thế hệ 2 là 0,86 và thế hệ 3 là 0,96)
Hình 3: Các loại xét nghiệm ELISA trong chẩn đoán
ANCA (6) Các xét nghiệm này có bước khác nhau chủ yếu
là phần chuẩn bị kháng nguyên: - (2a) kháng nguyên trực
tiếp bám vào giếng, - (2b) kháng nguyên được bắt giữa qua 1
kháng thể đơn dòng, - (2c) kháng nguyên được bắt qua 1
peptide kết dính Công đoạn ủ với huyết thanh của bn và ủ
với chất chỉ thị màu giống giữa các phương pháp ELISA
Kỹ thuật hệ thống dòng chảy bên (Lateral
Flow Assay System, LFA)
Trước đây, kỹ thuật "hệ thống dòng chảy
bên" được xem là xét nghiệm nhanh, nhưng
không nhạy Những tiến bộ mới của LFA dùng
kháng nguyên dạng lõng và cải thiện đáng kể
cách tiến hành xét nghiệm này do làm cải thiện
khả năng gắn kết kháng nguyên - kháng thể
Kháng nguyên được bổ sung vào dung dịch, để
làm giảm thiếu việc che đậy các vị trí epitope khi két dính trên bề mặt đĩa ELISA Hiệu quả lớn nhất của kỹ thuật này là giúp rút ngắn thời gian tiến hành xét nghiệm chỉ còn 20 phút thay vì 3giờ như kỹ thuật ELISA cổ điển Tuy nhiên, kỹ thuật này ít dùng trong thực hành lâm sàng
Kỹ thuật phối hợp IIF và kỹ thuật dùng các hạt (bead assays)
Kỹ thuật mới này dùng để khẳng định ANCA, và phối hợp tầm soát bằng IIF Kỹ thuật mới tìm kháng nguyên PR3, MPO và GBM kèm với nhiều loại vi hạt (microbeads) nếu phối hợp IIF dẫn đến sự đổng thuận dương tính ở 96,2% mẫu và đồng thuận âm tính ở 99,6% mẫu huyết thanh(3)
Miễn dịch hóa huỳnh quang (Chemiluminescent Immunoassays, CLIA)
Kỹ thuật hóa huỳnh quang rất khác với kỹ thuật ELISA, trong đó kháng nguyên 2 hóa trị bám vào các hạt (bead) Trong CLIA, các hạt beads được gắn với PR3 hoặc MPO nguyên chất Sau khi các hạt bead được ủ với huyết thanh của bn đã pha loãng và rửa, kháng thể kháng IgG Isoluminol kết hợp "đánh dấu" được cho vào Chất kết hợp sẽ được oxid hóa khi thêm sodium hydroxide và dung dich peroxide "kích hoạt" được thêm và ảnh sáng tạo ra từ phản ứng này được đo bằng đơn vị ánh sáng tương đối (Relative light units, RLU) Lượng RLU tỷ lệ với số lượng isoluminol kết hợp gắn kết với IgG người, cũng tỷ lệ với số lượng tự kháng thể gắn trên kháng nguyên của beads Xét nghiệm PR3- CLIA có độ đặc hiệu 98% và độ nhạy cảm 62,7% trong chẩn đoán GPA Xét nghiệm MPO-CLIA có độ đặc hiệu 95% và độ nhạy cảm 96% trong chẩn đoán MPA
Cách thông báo kết quả ELISA (1,7)
Cần mô tả các tự kháng thể như PR3-ANCA, MPO-ANCA, BPI-ANCA
Kết quả ELISA với PR3- ANCA và MPO-ANCA sẽ trả kết quả càng sớm càng tốt sau khi
có kết quả của IIF
Trang 5Kết quả huyết thanh được ghi bằng đơn vị
và giá trị cao hơn điểm cắt được gọi là dương tính
Tóm tắt về các kỹ thuật phát hiện ANCA và
cách lý giải trên lâm sàng (7)
Mặc dù có nhiều nghiên cứu về các kỹ thuật
phát hiện ANCA, vẫn chưa có sự đồng thuận về
phương pháp nào có giá trị nhất trên lâm sàng
trong chẩn đoán viêm mạch máu hệ thống (bảng 1)
ANCA còn dương tính trong 1 số nguyên
nhân khác như do thuốc, viêm loét đại tràng
Thuốc và ANCA
Các thuốc gây ANCA dương tính như
propylthiouracyl (20% bn dùng), hydralazine,
penicillamine, phenytoin, procainamide Chủ
yếu p-ANCA không điển hình
Bệnh viêm loét đại tráng và bệnh tự miễn
ANCA dương tính trong 50-70% các trường
hợp viêm loét đại tràng (ulcerative colitis),
20-40% bệnh Crohn Kết quả của ANCA không
tương đồng với diễn tiến của viêm loét đại tràng
hoặc bệnh Crohn ANCA dương tính ở trên 70%
bn Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (primary sclerosing cholangitis) hoặc viêm gan mãn tính hoạt động và 30% bn xơ gan ứ mật nguyên phát Chủ yếu là P-ANCA và ANCA không điển hình trên IIF và kháng nguyên đặc hiệu là actin, HMG1/2 và các kháng nguyên gặp trong viêm đai tràng Trong trường hợp này ANCA có thể liên quan đến mức độ gan xơ hóa
Viêm khớp và lupus đỏ hệ thống
Bệnh nhân viêm đa khớp dạng thấp, 20-70%
bn có P-ANCA dương tính với nồng độ thấp hoặc ANCA không điển hình (IIF) Kháng nguyên trong những trường hợp này thường gặp bao gồm HMG1/2, PR3, MPO, BPI, cathepsin
G, lactoferrin, and lysozyme Bn lupus đỏ hệ thống, ANCA dương tính trong 20% trường hợp SLE ANCA không liên quan tổn thương cơ quan đặc hiệu, hoạt tính của bệnh, sự hiện hữu của viêm mạch máu
Bảng 1: ANCA và các bệnh liên quan (4)
Viêm cầu thận liềm nghèo miễn dịch nguyên phát (Primary pauciimmune crescentic glomerulonephritis) (20-40%)
Churg Strauss syndrome (35%)
C-ANCA (không điển
hình)
Chỉ BPI BPI, MPO, CG
Xơ nang (Cystic fibrosis) (80%)
Viêm ruột non (Inflammatory bowel disease)
Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (Primary Sclerosing
cholangitis)
Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid arthritis)
Microscopic polyangiitis (50%) Primary pauciimmune crescentic GN (50%)
Churg Strauss syndrome (35%)
Nhiều Ag Khác HMGI/2, Catalase, enolase, actine, lactoferrin, lysozyme
• elastase
• cathepsin G
• defensin
Microscopic polyangiitis (50%) Primary pauciimmune crescentic glomerulonephritis (50%)
Churg–Strauss syndrome (35%) Viêm ruột non (Inflammatory bowel disease) Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid arthritis)
Viêm mạch máu do thuốc Bệnh gan tự miễn
1 số nhiễm ký sinh trùng Atypical ANCA Nhiều loại kháng nguyên như
trên
Viêm mạch máu do thuốc Viêm ruột non (Inflammatory bowel disease) Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid arthritis)
Trang 6Bệnh phổi
5% BN viêm phổi mô kẽ có ANCA dương
tính C-ANCA (không điển hình) có thể gặp
trong xơ nang, viêm phổi mủ do Pseudomonas
Nhiễm trùng
Nhiều loại nhiềm trùng có thể gây ANCA
dương tính như viêm nội tâm mạc bán cấp
nhiễm trùng, sốt rét, bệnh gây ra do Amibe,
Blastomyosis, Leptospirosis, và Onchocerciasis
Chỉ định tiến hành xét nghiệm ANCA (7)
Chỉ định xét nghiệm ANCA khi có biểu hiện
lâm sàng gợi ý các bệnh lý viêm mạch máu nhỏ
hệ thống nguyên phát vì ANCA có độ nhạy 95%
và độ đặc hiệu 90% cho các bệnh lý này
Các chỉ định lâm sàng của xét nghiệm
ANCA:
Viêm cầu thận, nhất là viêm cầu thận tiến
triển nhanh
Xuất huyết phổi, nhất là hội chứng phổi-thận
Viêm mạch da kèm biểu hiện hệ thống toàn thân
Nhiều nốt ở phổi
Bệnh lý phá hủy mạn tính đường hô hấp
trên (Chronic destructive disease of the upper
airways)
Viêm xoang hoặc viêm tai mạn tính
Hẹp khí quản vùng dưới lưỡi (Subglottic
tracheal stenosis)
Viêm đơn dây thần kinh (Mononeuritis
multiplex) hoặc đa dây thần kinh ngoại biên
Khối u sau hốc mắt
Viêm mạch máu liên quan-ANCA (3,4)
Định nghĩa
Viêm mạch máu (vasculitis) là 1 bệnh lý đặc
trưng bằng phản ứng viêm và tổn thương mạch
máu Lòng mạch là nơi bị tổn thương nặng và
dẫn đến thiếu máu cục bộ (ischemia) cơ quan do
mạch máu cung cấp máu nuôi Do mọi loại mạch
máu đều có thể bị viêm, nên viêm mạch máu bao
gồm nhiều hội chứng khác nhau do sự khác biệt
về loại mạch máu, kích thước mạch máu và vị trí
cơ quan nơi mạch máu cung cấp máu Viêm mạch máu có thể là nguyên phát (tổn thương mạch máu là nguyên nhân, đầu tiên), hoặc thứ phát (sau tổn thương, bệnh lý khác) Viêm mạch máu có thể chỉ ảnh hưởng 1 cơ quan như da, hoặc tổn thương đồng thời nhiều cơ quan Theo Hội nghị Quốc tế tại Chapel Hill về thuật ngữ gọi tên cho viêm mạch máu quốc tế năm 2012 (2012 Revised International Chapel Hill
Vasculitides, CHCC 2012), việc định danh bệnh
lý viêm mạch máu dựa vào kích thước của mạch máu như mạch máu lớn, trung bình vả nhỏ(2) Viêm mạch máu liên quan đến ANCA (ANCA-Associated Vasculitis, AAV) là viêm mạch máu hoại tử (necrotizing vasculitis) với ít hoặc không kèm lắng đọng phức hợp miễn dịch (nên được gọi là nghèo miễn dịch, pauciimmune disease), chủ yếu ảnh hưởng lên mạch máu nhỏ (như mao mạch, tiểu tĩnh mạch, tiểu động mạch
và động mạch nhỏ), kèm theo xét nghiệm ANCA dương tính với myeloperoxidase (MPO-ANCA) hoặc proteinase 3 (PR3-(MPO-ANCA) Viêm mạch máu liên quan đến ANCA không di truyền hoặc không phải là bệnh lý về gene Hiếm khi gặp bệnh có tính gia đình
Phân loại viêm mạch máu liên quan đến ANCA
AAV bao gồm 3 nhóm bệnh được định nghĩa như sau theo CHCC 2012(2,3)
Viêm đa mạch vi thể (Microscopic polyangiitis, MPA)
Viêm mạch hoại tử kèm hoặc ít hoặc không
có miễn dịch lắng đọng, chủ yếu ảnh hưởng các mạch máu nhỏ (như mao mạch, tiểu tĩnh mạch hoặc tiểu động mạch) Viêm động mạch hoại tử
có thể liên quan đến động mạch nhỏ và trung bình Rất thường gặp viêm cầu thận hoại tử, thường kèm viêm mao mạch phổi, và không có viêm kèm u hạt (Granulomatous inflammation)
Trang 7Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng của viêm mạch máu liên quan ANCA (5)
Viêm đa mạch vi thể
(MPA)
Viêm đa mạch kèm U hạt và tăng eosinophil (EGPA)
Viêm đa mạch kèm u hạt
(GPA)
Biểu hiện lâm sàng
Cơ quan tổn
thương
Thận > Da > Phổi > đường tiêu hóa > hệ thần kinh > đầu
và cổ
Hệ thần kinh> da> hệ tiêu hóa=
đầu và cổ= cơ xương Đầu và cổ> phổi> thận
Các triệu chứng sốt,
Tổn thương da Ban xuất huyết (purpura) (35-60%) Ban xuất huyết, ban giả mề đay (50-70%) Ban xuất huyết (10-50%)
Tổn thương tai mũi
họng
Ít bn mắc (2-30%), không đặc hiêu, không tổn thương phá hủy, không tăng sinh dạng u
Thường gặp ( 20-80%), viêm mũi
dị ứng, polypose xoang (không
phá hủy)
Thường gặp (50-95%), viêm mũi (crusting rhinitis), viêm xoang phá hủy, biến dạng mũi hình yên ngựa ( saddle-nose deformity), dị dạng vách mũi,
viêm tai giữa
Tổn thương phổi Thường gặp (60-80%), xuất
huyết phế nang
Thường gặp (50%); thâm nhiễm mau bay, tràn dịch màng phổi tăng eosinophil, hiếm khi tạo
nodules
Thường gặp (60-80%); phổi sáng, có nodule kèm hoai tử trung tâm (excavated nodule), xuất huyết phế nang, hẹp phế quản, hoặc hẹp khí quản hoặc dưới lưỡi
Tổn thương thận
Rất thường gặp (80%), viêm cầu thận (ngoài mạch, hoại
tử)
Không thường gặp (20%), viêm cầu thận (ngoài mạch, hoại tử)
Thường gặp (60-80%), viêm cầu thận (ngoài mạch, hoại tử)
Các biểu hiện" kinh
điển"khác Huyết khối tĩnh mạch (7-8%)
Biểu hiện tim mạch (10-50%, bệnh cơ tim), huyết khối tĩnh mạch (7-8%)
Biểu hiện tại mắt (viêm kết mạc, bướu hốc mắt), pachymeningitis, huyết khối
tĩnh mạch (7-8%)
Xét nghiệm sinh học
Xét nghiệm chuẩn
Hội chứng viêm không đặc hiệu, creatinine huyết thanh, tổng phân tích nước tiểu ( trụ
hồng cầu)
Tăng eosinophil trong máu
>3,000/mm3, hội chứng viêm không đặc hiệu
Hội chứng viêm không đặc hiệu, creatinine huyết thanh, tổng phân tích nước tiểu ( trụ hồng cầu)
ANCA
Chủ yếu MPO-ANCA (80%), PR3-ANCA (19%), Âm tính
(1%)
Chủ yếu MPO-ANCA (30-64%), PR3-ANCA (36%), Âm Tính
(hiếm)
Chủ yếu PR3-ANCA (90%), MPO-ANCA (7%), âm tính (3%)
X quang và/ hoặc
CT scan
ghi nhận xuất huyết phế nang (hình kiếng mờ); các hình ảnh khác tùy theo biểu hiện
lâm sàng
Ghi nhận hình ảnh thâm nhiễm tạm thời, mau bay (hiếm khi phế nang xuất huyết hoặc nodule)
ghi nhận xuất huyết phế nang (hình kiếng mờ); nodule tại phổi, tạo hang hoặc không, hẹp phế quản dưới lưỡi viêm xoang, hoặc CT Scan viêm xoang bào mòn (erosive sinusitis), giả u các hình ảnh khác tùy theo biểu hiện lâm
sàng
Mô học
Viêm mạch hoại tử mạch máu nhỏ; không tạo u hạt
(hiếm)
Thường U hạt, chứa eosinophil;
Viêm mạch hoại tử mạch máu
nhỏ
Thường gặp nhưng không luôn kèm U hạt, Viêm mạch hoại tử mạch máu
nhỏ
Viêm đa mạch kèm u hạt (Granulomatosis with
polyangiitis (Wegener’s) (GPA)
Là viêm u hạt hoại tử liên quan đến đường
hô hấp trên và dưới, và viêm mạch hoại tử chủ
yếu mạch máu nhỏ và trung bình (như mao
mạch, tiểu tĩnh mạch, tiểu động mạch, động
mạch và tĩnh mạch Thường gặp viêm cầu thận
hoại tử Theo CHCC 2012, Viêm đa mạch kèm u hạt được dùng thay thể cho bệnh u hạt Wegener (Wegener granulomatosis)
Viêm đa mạch kèm U hạt và tăng eosinophil (Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss) (EGPA)
Viêm u hạt hoại tử nhiều eosinophil
Trang 8(Eosinophil-rich and necrotizing granulomatous
inflammation) có kèm bệnh đường hô hấp và
viêm mạch máu hoại tử chủ yếu ảnh hưởng
mạch máu nhỏ và trung bình, kèm theo hen phế
quản và tăng eosinophil trong máu Nhiều BN
EGPA không có viêm cầu thận Nếu có viêm
cầu thận thường có kèm ANCA dương tính
25% bn EGPA không có bệnh thận, có ANCA
dương tính, trong khi 75% bn EGPA có bệnh
thận và 100% có viêm cầu thận hoại tử có
ANCA dương tính CHCC 2012 đề nghị dùng
danh pháp Viêm đa mạch kèm U hạt và tăng
eosinophil (EGPA) thay thế cho Hội chứng
Churg- Strauss
Chẩn đoán phân biệt viêm mạch máu liên quan
đến ANCA (1)
AAV thuộc nhóm nghèo miễn dịch
(pauciimmune disease) được phân biệt với
nhóm bệnh viêm mạch máu liên quan đến phức
hợp miễn dịch (immune complex vasculitis,
ICV) ICV là viêm mạch ở mạch máu trung bình,
kèm theo thành mạch lắng đọng immunoglobulin và /hoặc bổ thể chủ yếu ảnh hưởng lên mạch máu nhỏ (như mao mạch, tiểu tĩnh mạch, tiểu động mạch và động mạch nhỏ), thường có kèm viêm cầu thận ICV bao gồm các bệnh lý sau:
Anti-C1q vasculitis (viêm mạch kháng thể kháng C1q)
Anti-GBM vasculitis (viêm mạch kháng thể kháng màng đáy cầu thận)
Cryoglobulinemic vasculitis (viêm mạch globuline lạnh)
IgA vasculitis (viêm mạch IgA)
Hypocomplementemic urticarial vasculitis (viêm mạch mề đay giảm bổ thể máu)
Chẩn đoán mô bệnh học (3)
Hình ảnh mô bệnh học tổn thương thận ở
BN viêm mạch liên quan ANCA được trình bày trong Hình 3
Hình 4 Tổn thương thận ở BN viêm mạch liên quan ANCA (1) A- Tổn thương hoại tử 1 phần cầu thận trong viêm đa mao mạch vi thể Ghi nhận vùng của fibrin với mãnh vụn karyorrhectic (vòng tròn) Những phần còn lại của cầu thận bình thường với các mao mạch nở rộng, vùng gian mạch bình thường, màng đáy mỏng, mềm B- Sau 1 vùng hoại tử từng vùng, 1 liềm xuất hiện trong vài ngày bn AAV thường có 1 số cầu thận có hoạt từ từng vùng, và những cầu thận khác có liềm (*), thường có kèm viêm quanh cầu thận và
mô kẽ ống thận tỷ lệ với mức độ tổn thương cầu thận C- Các cầu thận có biến chứng bao gồm hoại tử từng vùng và liềm, thấy rõ khi nhuộm bạc, liềm ở vị trí 10-12h D- Mạch máu kích thước trung bình ghi nhận viêm mạch hoại tử kèm mảnh vụn karyorrhectic ở bn viêm đa mao mạch kèm tạo hạt (granulomatosis with polyangiitis) (Nhuộm Periodic Acid Schiff)
Trang 9Vùng mô khảo sát viêm mạch máu có thể
là sinh thiết vùng da bị tổn thương, sinh thiết
mũi, xoang, sinh thiết phổi, thận AAV thường
biểu hiện tổn thương phổi và thận.Tổn thương
phổi trong AAV khá nhiều, thay đổi từ tổn
thương cấp tính (thường là xuất huyết phế
nang lan tỏa (diffuse alveolar hemorrhage,
DHA) đến xơ hóa phổi
Tổn thương thận trong AAV ít phức tạp hơn
tổn thương phổi, chủ yếu là viêm cầu thận hoại
tử khu trú, từng vùng Phần lớn cầu thận xuất
hiện bình thường không kèm liềm, không tăng
sinh tế bào, các mao mạch cầu thận và màng đáy
bình thường Khi bệnh diễn tiến bán cấp hoặc
mạn, có kèm theo xơ hóa cầu thận Đôi khi cầu
thận ghi nhận có tăng sinh nội mạch neutrophils
Trong nhóm AAV, MPA và GPA thường có tổn
thương thận hơn EGPA
Kính hiển vi huỳnh quang và kỹ thuật hóa
mô miễn dịch giúp phân biệt AAV với viêm
mạch do phức hợp miễn dịch Nếu dương tính
với 3 Ig và bổ thể, kèm lắng đọng dạng hạt, gợi ý
viêm mạch qua trung gian phức hợp miễn dịch
(lupus đỏ hệ thống, IgA hậu nhiễm trùng) Nếu
không có hoặc có ít lắng đọng nghĩ nhiều đến
viêm thận nghèo miễn dịch (pauci-immune
glomerulonephritis), chủ yếu là AAV
Kính hiển vi điện tử ghi nhận bệnh câu thận
liềm, phá vỡ màng đáy cầu thận, và không có
phức hợp giầu điện tử của phức hợp miễn dịch
Viêm ống thận mô kẽ và xơ hóa thường liên
quan đến tổn thương cầu thận tiến triển và xơ
hóa cầu thận Có thể gặp viêm quanh cầu thận
U hạt trong mô kẽ ít gặp, và rất gợi ý AAV
KẾT LUẬN
Xét nghiệm kháng thể kháng tương bào của
neutrophil (ANCA) giúp chẩn đoán xác định 1
nhóm bệnh lý viêm mạch máu nhỏ với tổn thương ở thận,phổi và đe dọa tính mạng bệnh nhân Trên thực hành lâm sàng, ANCA được xác định dựa vào 2 kỹ thuật xét nghiệm chủ yếu là miễn dịch huỳnh quang và ELISA Tuy thuộc nhóm bệnh nghèo miễn dịch (pauciimmune disease), thuốc ức chế miễn dịch và thay huyết tương vẫn là điều trị kinh điển viêm mạch máu liên quan đến ANCA
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Damoiseax JAN, Tervaert JWC (2011) ANCA dianosis in clinical practice: news developments In: Advanced in the
diagnosis and treatment of vasculitis., Amezcua-Guerra LM, Ch 1, 1-18
2 Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, Basu N, Cid MC, Ferrario F, Flores-Suarez LF, Gross WL, Guillevin L, Hagen EC et al (2013) 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of
Vasculitides Arthritis and rheumatism, 65(1), pp 1-11
3 Morgan MD, Harper L, Williams J, Savage C (2006)
Anti-neutrophil cytoplasm-associated glomerulonephritis J Am Soc
Nephro, 17(5), pp 1224-1234
4 Savige J, Gillis D, Benson E, Davies D, Esnault V, Falk RJ, Hagen
EC, Jayne D, Jennette JC, Paspaliaris B et al (1999) International Consensus Statement on Testing and Reporting of
Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies (ANCA) Am J Clin
Pathol, 111(4), pp 507-513
5 Savige J, Davies D, Falk RJ, Jennette JC, Wiik A (2000) Antineutrophil cytoplasmic antibodies and associated diseases:
a review of the clinical and laboratory features Kidney Intern,
57(3), pp 846-862
6 Savige J, Dimech W, Fritzler M, Goeken J, Hagen EC, Jennette
JC, McEvoy R, Pusey C, Pollock W, Trevisin M et al (2003) Addendum to the International Consensus Statement on testing and reporting of antineutrophil cytoplasmic antibodies Quality control guidelines, comments, and recommendations for testing in
other autoimmune diseases Am J Clin Pathol, 120(3), pp 312-318
7 Schulte-Pelkum J, Radice A, Norman GL, Lomicronpez Hoyos
M, Lakos G, Buchner C, Musset L, Miyara M, Stinton L, Mahler
M (2014) Novel clinical and diagnostic aspects of antineutrophil
cytoplasmic antibodies J Immunol Res, pp 1-12
8 Smith ML (2017) Pathology of Antineutrophil Cytoplasmic
Antibody-Associated Pulmonary and Renal Disease Arch Path
Lab Med, 141(2), pp 223-231