Luận án tiến sĩ nghiên cứu sự biến đổi nồng độ hs CRP, hs troponin t, NT probnp huyết thanh và chức năng

và cộng sựnăm 2019 trên 266 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định chokết quả có 21,1 % các trường hợp có triệu chứng suy tim trên lâm sàng mà chứcnăng tâm thu thất trái vẫn trong giới hạ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau thắt ngực không ổn định gây ra bởi sự nứt vỡ của mảng vữa xơ độngmạch vành, làm giảm đáng kể và đột ngột dòng máu trong lòng động mạch vành,hậu quả mất cân bằng giữa cung và cầu Oxy của cơ tim gây ra các triệu chứng trênlâm sàng [1] Theo thống kê tại Anh trong một năm từ 2006 đến 2007 có 69.971bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định nhập viện khoa cấp cứu, trong đó có 42.526bệnh nhân nam giới trên 60 tuổi Tại Hoa Kỳ, đau thắt ngực không ổn định và nhồimáu cơ tim không ST chênh lên là nguyên nhân tim mạch gây tử vong hàng đầu ởbệnh nhân trên 65 tuổi [1] Nhờ các tiến bộ mới trong điều trị nội khoa và can thiệptái tưới máu tỷ lệ tử vong giảm đi, tuy nhiên tỷ lệ suy tim trong đau thắt ngực không

ổn định lại tăng lên

Đau thắt ngực không ổn định do mất ổn định của mảng vữa xơ động mạchvành, làm giảm lưu lượng mạch vành gây dãn thất trái cùng với tăng áp lực đổ đầythất trái, dãn nhĩ trái, phì đại thất trái, mất đồng bộ và tái cấu trúc điện học, hậu quảcuối cùng dẫn đến suy tim [2] Nghiên cứu của Sumeet D và cộng sựnăm 2019 trên 266 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định chokết quả có 21,1 % các trường hợp có triệu chứng suy tim trên lâm sàng mà chứcnăng tâm thu thất trái vẫn trong giới hạn bình thường hay chỉ giảm mức độ vừaphải, đó là các trường hợp suy chức năng tâm trương thất trái [3] Nghiên cứu củaChaowalit N và cộng sự năm 2011 trên 50 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn địnhcũng cho thấy các rối loạn về chức năng tâm trương thất trái sẽ xảy ra sớm hơn và

rõ nét hơn các rối loạn về chức năng tâm thu thất trái [4] Việc đánh giá được chứcnăng tâm trương thất trái sớm có ý nghĩa trong dự báo các biến cố tim mạch, tửvong và giúp lựa chọn chiến lược điều trị trong đau thắt ngực không ổn định [5]

Trong những năm gần đây, các dấu ấn chỉ điểm sinh học tim được biết đếnnhư một công cụ giúp sàng lọc, chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và tiên lượng trongbệnh lý động mạch vành cấp và mạn tính [6] Các dấu ấn sinh học tim được sử dụng

nhiều nhất trên lâm sàng là Hs – CRP trong đánh giá tiến trình viêm và vữa xơ độngmạch, HS – Troponin T trong đánh giá hoại tử cơ tim và NT – proBNP đánh giá suygiảm chức năng tim Nghiên cứu của Klingenberg R và cộng sự năm 2018trên 81 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho thấy nồng độ Hs– CRP, Hs – Troponin T và NT – proBNP giúp cải thiện phân tầng nguy cơ, tiênlượng tử vong tốt hơn khi kết hợp với thang điểm GRACE [7].

Nghiên cứu của Troughton R.W và cộng sự năm 2009 cho thấy nồng độ NT– proBNP có tương quan với chức năng tâm trương mà không phụ thuộc vào tuổi,giới Mức NT – proBNP dưới 140 pg/ml có giá trị chẩn đoán âm tính cao trên 90 %với suy chức năng tâm trương thất trái [8] Nghiên cứu của Grufman H và cộng sựnăm 2019 trên 524 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho kết quả nồng độ Hs– Troponin T tăng cao nhất trong nhóm có nguy cơ cao, có liên quan đến tình trạngtái cấu trúc thất trái và suy chức tâm trương thất trái sau một năm theo dõi dọc [9]

Trên thế giới cũng đã có một số ít nghiên cứu về mối liên quan qua lại giữanồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP và chức năng tâm trương thấttrái Đặc biệt ở nhóm bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định riêng rẽ thì các nghiêncứu chỉ với cỡ mẫu từ 40 đến 60 bệnh nhân và cho nhiều kết quả khác nhau, chưalàm sáng tỏ được mối liên quan qua lại giữa các dấu ấn sinh học tim với chức năng

tâm trương thất trái Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP huyết thanh và chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định” với hai mục tiêu:

1 – Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, sự biến đổi nồng độ Hs –CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP và chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhânđau thắt ngực không ổn định có EF ≥ 50%

2 – Xác định mối liên quan giữa nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT –proBNP, chức năng tâm trương thất trái với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về bệnh đau thắt ngực không ổn định

Thuật ngữ hội chứng vành cấp dùng để chỉ nhóm triệu chứng do thiếu máucấp tính của cơ tim Trong hội chứng vành cấp chia ra 2 nhóm: Nhóm có ST chênhlên biểu hiện nhồi máu cơ tim có ST chênh lên và nhóm không ST chênh lên baogồm nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định Đau thắtngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên được xếp chung vàomột nhóm vì có cùng một cơ chế bệnh sinh và thái độ xử trí [10]

Đau thắt ngực không ổn định thường gây ra do sự mất ổn định của mảng vữa

xơ động mạch vành, làm tăng nguy cơ tử vong và/hoặc dẫn tới nhồi máu cơ tim có

ST chênh lên [11] Nghiên cứu của Sakaguchi M và cộng sự năm 2016 vềmối liên quan giữa mảng vữa xơ mất ổn định với đặc điểm lâmsàng, kết quả cho thấy tỷ lệ mất ổn định màng vữa xơ và huyếtkhối tăng lên ở nhóm bệnh nhân bệnh nhân đau thắt ngực không

ổn định [12] Nghiên cứu của Seifarth H và cộng sự năm 2014 trên 368bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp theo dõi 24 tháng cho thấy

có sự liên quan giữa nồng độ Hs – CRP và Hs – Troponin T với tiếntriển của mảng vữa xơ động mạch vành [11]

Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên không

có sự khác biệt về lâm sàng và điện tim đồ Khác biệt chủ yếu về mức độ thiếu máu

cơ tim vùng xa và giải phóng ra các dấu ấn sinh học hoại tử tế bào cơ tim mà có thểđịnh lượng được [13] Do đó, các bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp không STchênh lên có thể coi là đã trải qua đau thắt ngực không ổn định, và có sự tăng dấu

ấn sinh học hoại tử cơ tim, kết hợp với các biến đổi trên điện tim đồ thường là bềnvững hơn so với đau thắt ngực không ổn định [6] Nghiên cứu của Vogiatzis I vàcộng sự năm 2016 về nồng độ Troponin T và NT – proBNP trên 193 bệnh nhân nhồi

máu cơ tim không ST chênh lên so với 30 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định.Kết luận nồng độ Troponin T và NT – proBNP ở nhóm bệnh nhân đau thắt ngựckhông ổn định thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim không

ST chênh lên [14]

1.1.1 Sinh lý bệnh đau thắt ngực không ổn định

Sự hình thành cục máu đông khi mảng vữa xơ bị vỡ làm lộ lớp dưới nội mạc,tiếp xúc với tiểu cầu, hoạt hoá các thụ thể GP IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu làm khởiphát quá trình ngưng kết của tiểu cầu [15] Hậu quả của quá trình trên làm giảm lưulượng máu tới vùng cơ tim mà động mạch vành chi phối và biểu hiện trên lâm sàng

là cơn đau thắt ngực không ổn định, trên điện tim đồ có thể là hình ảnh thiếu máu

cơ tim cấp với đoạn ST chênh xuống hoặc T âm nhọn, các dấu ấn sinh học tim loạiTroponin có thể tăng nhẹ khi có thiếu máu cơ tim nhiều gây hoại tử vùng cơ tim xa

và không phải là xuyên thành [13]

Tắc vi mạch NMCT không ST chênh lên Tiểu cầu hoạt hoá

Huyết khối gây tắc hoàn toàn NMCT có ST chênh lên

* Nguồn: Theo French J.K và cộng sự (2004) [16]

Đau thắt ngực không ổn định gây ra bởi sự nứt vỡ của mảng vữa xơ làm giảmlưu lượng động mạch vành gây ra triệu chứng lâm sàng do sự mất cân bằng giữacung và cầu Oxy của cơ tim Nghiên cứu của Tian X và cộng sự năm 2019 trên 284bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho kết quả phân xuất dự trữ lưu lượngvành (FFR) giảm dưới 0,8 chiếm tỷ lệ 73,12 % ở nhóm bệnh nhân có hẹp độngmạch vành nặng trên 75 % [17] Cơ chế bệnh sinh của đau thắt ngực không ổn địnhbao gồm năm nhóm cơ chế bệnh sinh chính [2]:

- Sự nứt ra của mảng vữa xơ làm lộ lớp dưới nội mạc, khởi phát quá trìnhngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối Đây là cơ chế thường gặp nhất

- Cản trở về mặt cơ học: Do co thắt động mạch vành

- Lấp tắc dần dần về mặt cơ học: Do sự tiến triển dần dần của mảng xơ vữa

- Do viêm hoặc có thể liên quan đến nhiễm trùng: Sự hoạt hóa các thànhphần tế bào viêm để gây ra các phản ứng co thắt động mạch vành

- Đau thắt ngực không ổn định thứ phát: Do tăng nhu cầu Oxy cơ tim ở bệnhnhân hẹp động mạch vành sẵn có như: khi sốt, nhịp tim nhanh, cường giáp…[13]

1.1.2 Yếu tố nguy cơ của đau thắt ngực không ổn định

1.1.2.1 Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi

- Giới tính: Nam giới có nguy cơ bị đau thắt ngực không ổn định nhiều hơn

nữ giới Tuy nhiên ở nữ giới ở thời kỳ mãn kinh, nguy cơ sẽ tăng cao hơn và sautuổi 65 thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở nam và nữ giới là như nhau [2]

- Tiền sử gia đình: Trong gia đình có cha mẹ hoặc anh chị em ruột đã từngmắc các bệnh lý tim mạch (đặc biệt bệnh lý mạch vành) trước tuổi 55 thì có nguy cơmắc bệnh tim mạch nhiều hơn người có tiền sử gia đình bình thường [13]

- Tuổi cao: Thành tim dày lên, các động mạch cứng lại dẫn đến quá trình cobóp của tim cũng hạn chế nên nguy cơ mắc bệnh mạch vành gia tăng theo tuổi [2]

1.1.2.2 Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi

- Thừa cân và béo phì.

- Nghiện thuốc lá

- Ít vận động thể lực

- Tăng huyết áp

- Rối loạn chuyển hóa Lipid

- Đái tháo đường

1.2.2.3 Một số yếu tố nguy cơ khác đã được xác định qua các nghiên cứu gần đây

- Ngừng thở khi ngủ: Mức Oxy máu giảm xuống xảy ra trong thời gianngưng thở khi ngủ làm căng thẳng hệ tim mạch có thể dẫn đến các bệnh lý mạchvành

- Protein C phản ứng

- Homocysteine: Homocysteine là một Acid amin để cơ thể sử dụng xâydựng và duy trì mô Quá mức Homocysteine có thể làm tăng nguy cơ bệnh mạchvành

- Fibrinogen: Tăng nồng độ Fibrinogen huyết thanh có thể làm tăng kết dínhcủa tiểu cầu hình thành cục máu đông dẫn đến nguy cơ bệnh mạch vành

- Lipoprotein (a) [2]

1.1.3 Chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định

1.1.3.1 Lâm sàng

Đau thắt ngực điển hình là biểu hiện lâm sàng chính [6]:

- Hoàn cảnh xuất hiện: Chủ yếu xảy ra khi gắng sức

- Tính chất đau: Cảm giác đè ép hoặc bóp chặt lấy ngực

- Vị trí đau: Đau từ sâu trong lồng ngực, sau xương ức hoặc vùng trước tim

- Hướng lan: Xuyên sau bả vai tới cánh tay trái theo mặt trong cẳng tay tớingón út, tới cổ, hàm dưới hoặc lan xuống thượng vị.

Đau thắt ngực điển hình khi có ba tiêu chuẩn trên.

Đau thắt ngực không điển hình khi có hai trong ba tiêu chuẩn trên.

Không phải do bệnh động mạch vành khi không hoặc chỉ có một tiêu chuẩn

- Trong đau thắt ngực không ổn định có thể có các hình thái:

+ Cơn đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ độ III theo phân độ CCS (Hộitim mạch Canada) trở lên

+ Đau thắt ngực tăng lên về tần xuất và/hoặc thời gian cơn đau (trên cơ sởbệnh nhân đã có tiền sử đau thắt ngực ổn định, tăng ít nhất một mức theophân độ CCS và tới mức III trở lên)

+ Đau thắt ngực xảy ra sau các biến cố hoặc thủ thuật (sau nhồi máu cơ tim,can thiệp động mạch vành, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành) [13]

Bảng 1.1 Phân độ đau thắt ngực theo Hội tim mạch Canada

thể lực thông thường nhà hoặc leo cao 1 tầng gác.

IV Các hoạt động thể lực bình

thường đều gây đau thắt ngực

Đau thắt ngực khi gắng sức nhẹ hoặc

+ Sóng T âm, nhọn, đối xứng: Thiếu máu dưới thượng tâm mạc

+ Sóng T dương, cao, nhọn, đối xứng: Thiếu máu dưới nội tâm mạc

- Tổn thương:

+ Đoạn ST chênh lên cong vòm gộp cả sóng T và tạo nên sóng một phatrong tổn thương dưới thượng tâm mạc

+ Đoạn ST chênh xuống, thẳng đuỗn trong tổn thương dưới nội tâm mạc

- Hoại tử: Xuất hiện sóng Q sâu, rộng

Holter điện tim đồ 24 giờ: Theo dõi được những thay đổi của đoạn ST đặc

biệt có ý nghĩa trong trường hợp có rối loạn nhịp đi kèm [20]

* Các dấu ấn chỉ điểm sinh học tim

- Creatine Kinase: Cho tới gần đây, CK – MB vẫn là dấu ấn chỉ điểm sinh họctim cơ bản và chủ yếu trong chẩn đoán hội chứng vành cấp [21]

- Các dấu ấn sinh học Troponin tim: Bao gồm Troponin T và Troponin I đặchiệu cho cơ tim, có giá trị chẩn đoán phân biệt giữa đau thắt ngực không ổn định vànhồi máu cơ tim không ST chênh lên [22]

- Myoglobin: Myoglobin tăng khoảng 2 giờ sau khi bắt đầu có hoại tử cơ timnhưng do được đào thải nhanh qua thận nên Myoglobin trở về bình thường sớm sau

4 đến 8 giờ [23] Cũng như các Troponin, Myoglobin có giá trị chẩn đoán phân biệtgiữa đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

- Các xét nghiệm khác: Tăng nồng độ Fibrinogen và các dấu ấn chỉ điểm viêmcấp như: Hs – CRP, Amyloid A huyết thanh, Interleukin – 6…[24]

* Siêu âm tim: Giúp ích cho chẩn đoán rối loạn vận động vùng và đánh giá chứcnăng thất trái [19]

* Chụp động mạch vành: Chụp động mạch vành qua da hoặc chụp động mạch vànhbằng CT – Scanner với đầu dò đa dẫy (MSCT) thấy tổn thương hẹp động mạchvành do mảng vữa xơ động mạch vành không gây tắc hoàn toàn lòng động mạchvành [25]

1.1.3.3 Chẩn đoán xác định đau thắt ngực không ổn định

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định đau thắt ngực không ổn định theo khuyến cáocủa Hội tim mạch Việt Nam năm 2008 [13]:

- Lâm sàng với cơn đau thắt ngực điển hình hoặc không điển hình

1.1.3.4 Chẩn đoán phân biệt

Bảng 1.2 Chẩn đoán phân biệt đau thắt ngực không ổn định Đau thắt ngực

ổn định

Đau thắt ngực không ổn định

Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

Nhồi máu cơ tim

ST chênh lên Lâm sàng Thường cơn đau

Dấu ấn

sinh học tim Không thay đổi Không thay đổi động họcThay đổi động họcThay đổi

1.1.4 Phân tầng nguy cơ và chỉ định chụp động mạch vành

Có một số thang điểm trong đánh giá nguy cơ sớm của đau thắt ngực không

ổn định, tuy nhiên trong thực hành lâm sàng việc đánh giá này đều dựa trên 3 yếu tốchính là: lâm sàng, thay đổi trên điện tim đồ và thay đổi dấu ấn sinh học hoại tử cơtim Thang điểm nguy cơ TIMI (TIMI risk score) được Antman E.M và cộng sự đềcập trong nghiên cứu TIMI 11B [26]

Bảng 1.3 Thang điểm nguy cơ TIMI

m

Nguy cơ

0 - 1 điểm nguy cơ thấp

2 - 3 điểm nguy cơ vừa ≥ 4 điểm nguy cơ cao

Có từ 3 yếu tố nguy cơ động mạch vành trở

lên

1

Hẹp động mạch vành trước đó trên 50 % 1

Có ít nhất hai cơn đau ngực trong vòng 24 giờ 1

Thay đổi đoạn ST trên điện tim đồ 1

Tăng dấu ấn sinh học tim loại Troponin 1

* Nguồn: Theo Antman E.M và cộng sự (2000) [26]

Những nghiên cứu gần đây như FRICS, TATICS TIMI 18 cho thấy lợi íchnghiêng về chiến lược can thiệp động mạch vành sớm cho mọi bệnh nhân Đặc biệtnghiên cứu TATICS TIMI 18, cho thấy nhóm được can thiệp động mạch vành sớmtrong vòng 48 giờ có tỷ lệ các biến cố chính về tim mạch ít hơn hẳn so với nhómđiều trị bảo tồn (15,9 % so với 19 %, p < 0,01), lợi ích rất rõ rệt ở nhóm có nguy cơcao (có thay đổi ST trên điện tim đồ, có tăng Troponin T, có điểm TIMI > 3) [13]

Khuyến cáo mức I

- Đau thắt ngực tái phát khi nghỉ hoặc khi hoạt động thể lực nhẹ

- Nguy cơ cao trên lâm sàng và xét nghiệm và không có bệnh tật nặng đikèm

- Tăng Troponin T hoặc Troponin I hoặc đoạn ST chênh xuống mới

- Đau thắt ngực tái phát mà có triệu chứng suy tim, tiếng ngựa phi, phù phổi,xuất hiện ran ở phổi, hở van hai lá mới hoặc nặng lên.

- Giảm chức năng tâm thu thất trái (EF < 40%), tình trạng huyết động không

- Chiến lược can thiệp sớm áp dụng cho các bệnh nhân đến khám nhiều lần

vì hội chứng mạch vành cấp mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu

Khuyến cáo mức III

- Bệnh nhân có nhiều bệnh phối hợp mà lợi ích của can thiệp không nhiều

- Đau ngực cấp tính nhưng khả năng thấp có đau thắt ngực không ổn định

1.2 Sinh lý bệnh và chẩn đoán suy chức năng tâm trương thất trái

1.2.1 Sinh lý học thời kỳ tâm trương

Định nghĩa đầu tiên do Wiggers đề xuất giới hạn thời kỳ tâm trương tính từlúc van hai lá bắt đầu mở cho đến khi van hai lá đóng lại Gần đây nhất, Brutsaert

đưa ra giới hạn thời kỳ tâm trương dựa trên những thay đổi sinh lý của cơ tim [27].

Sơ đồ 1.1 Các định nghĩa về thời kỳ tâm trương thất trái

1.2.2 Các nguyên nhân suy chức năng tâm trương thất trái

1.2.2.1 Các yếu tố sinh hoá

Để co cơ tim, các phân tử Actine phải nối với các phân tử Myosine Tronggiai đoạn đầu của thời kỳ tâm thu, các cầu nối Actine - Myosine được hình thành,nhưng vào giai đoạn tống máu áp lực trong buồng tim đã đạt mức tối đa thì chúng

sẽ bị bẻ gẫy Sự đứt gẫy của các cầu nối này sẽ dẫn đến giảm khả năng co bóp cơtim [28]

1.2.2.2 Các yếu tố cơ học

* Các yếu tố ngoại lai

- Ảnh hưởng của thất phải: Khi thể tích thất phải tăng, vách liên thất bị đẩysang phía thất trái, hậu quả làm tăng áp lực cuối tâm thu thất trái [27]

- Sự tương tác của tâm nhĩ và tâm thất trong hoạt động tâm trương

- Màng ngoài tim làm gia tăng một cách đáng kể hiện tượng tác động tương

hỗ của hai tâm thất trong thời kì tâm trương Áp lực trong khoang màng ngoài timcàng cao ngăn cản sự hoạt động bình thường của thất trái theo luật Frank – Starling

- Động mạch vành tác động đến chức năng tâm trương thất trái của tim do cácđộng mạch vành được đổ đầy trong thời kỳ tâm trương Sự thay đổi lưu lượng mạchvành có thể ảnh hưởng đến chức năng tâm trương thất trái

* Các yếu tố nội tại

- Hiện tượng “hút tâm trương” (Suction diastolic): Các lực quán tính cơ tim

có xu hướng hút máu từ tâm nhĩ xuống

- Sự đàn hồi của thành thất: Hướng chủ động tương ứng với hoạt động trong

kỳ tâm trương (thể hiện bằng sự dãn kéo dài hơn hoặc dãn không hoàn toàn).Hướng thụ động liên quan đến tính cứng hoặc khả năng nhận máu của tâm thất trái[27]

1.2.3 Các cơ chế suy chức năng tâm trương trong đau thắt ngực không ổn định

1.2.3.1 Cơ chế rối loạn về hoạt động của tế bào cơ tim

Đau thắt ngực không ổn định gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính, hậuquả rối loạn chuyển hoá Phosphat làm tỷ lệ Phosphocreatin/ATP của sợi cơ timgiảm thấp, dẫn đến giảm nồng độ ATP ở sợi cơ tim mà không được bù trừ bằng cáchtăng sản xuất ATP ở ty lạp thể Nồng độ ATP giảm thấp làm giảm tái hấp thụ Ca2+ ởlưới cơ tim qua bơm Ca2+ - ATPase và làm giảm tốc độ thư giãn của sợi cơ tim gây

suy tim ở mức tế bào [29] Nghiên cứu của Johnson B.D và cộng sự năm 2004 chokết quả nồng độ Phosphocreatine – Adenosine Triphosphate cơ tim (bằng phươngpháp quang phổ cộng hưởng từ hạt nhân Phospho – 31) giảm thấp và có tương quanvới mức độ thiếu máu cục bộ cơ tim [30].

1.2.3.2 Cơ chế rối loạn về cấu trúc của tổ chức cơ tim

Trong đau thắt ngực không ổn định có vai trò rất lớn của hệ Renin Angiotensin - Aldosterol trong cơ chế gây suy tim, đặc biệt Angiotensin II làHormon gây co mạch, tăng huyết áp, đồng thời làm tăng trưởng sợi cơ tim và tăngsinh tổ chức xơ quanh tế bào cơ tim gây phì đại cơ tim Hiện tượng tăng sinh tổchức xơ cơ tim thường đi kèm với tăng tính cứng, giảm tính chun dãn của thất tráidẫn đến tăng khối lượng cơ tim, tái cấu trúc thất trái và suy chức năng tâm trươngthất trái [29]

Phì đại thất trái: Phì đại các tế bào cơ tim để thích ứng với tình trạng quá tải

về áp lực Trong phì đại thất trái khối lượng cơ tim tăng lên nhưng không có sự tăngsinh tế bào Khối lượng của mỗi tế bào tăng lên nhưng sự nuôi dưỡng không thayđổi do vậy phì đại về mặt hình thể nhưng không hiệu suất về mặt chức năng Nghiêncứu của Agmadova Z.M và cộng sự năm 2014 trên 166 bệnh nhân đau thắt ngựckhông ổn định (nhóm IB – IIB và IIIB theo phân loại Braunwald) theo dõi dọc trong

2 năm cho kết quả có tương quan tuyến tính giữa mức độ suy chức năng tâm trươngthất trái với mức độ phì đại thất trái [5]

- Dãn thất trái: Cơ chế thứ nhất liên quan đến việc tái sắp xếp cấu trúc mộtcách lỏng lẻo ở vùng cơ tim bị thiếu máu so với vùng không thiếu máu để thíchnghi với việc tăng áp lực cuối tâm trương thất trái Cơ chế thứ hai do đáp ứng phìđại tế bào ở vùng cơ tim lành làm giãn thất trái [31]

- Thay đổi kích thước tâm nhĩ: Cả hai tâm nhĩ đều bị tái cấu trúc và dãn rộng,các tế bào cơ tim bị thay thế bởi các vùng xơ và sẹo Tâm nhĩ bị kéo căng làm rốiloạn kênh trao đổi ion và chiều điện thế hoạt động qua màng là cơ sở sinh lý bệnhcủa hiện tượng “tái cấu trúc điện học nhĩ” [32] Hậu quả làm kéo dài thời gian dẫntruyền và phục hồi nút xoang, các cơn nhịp nhanh, rung nhĩ [33] Nghiên cứu của

Takx R.A.P và cộng sự năm 2017 trên 225 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn địnhđược theo dõi dọc trong 13 tháng cho kết quả kích thước nhĩ trái có giá trị tiênlượng độc lập các biến cố nhồi máu cơ tim cấp và tử vong [34].

1.2.4 Chẩn đoán suy chức năng tâm trương thất trái

1.2.4.1 Triệu chứng lâm sàng của suy chức năng tâm trương thất trái

Suy tim do suy chức năng tâm trương thất trái với triệu chứng cơ năng biểuhiện chủ yếu là hạn chế hoạt động gắng sức như mệt mỏi, khó thở do giảm cunglượng tim và tăng áp lực mao mạch phổi Khi nghe tim, nếu thấy tiếng ngựa phixuất hiện ở người trẻ (thường dưới 20 tuổi) và tiếng thứ tư (thường ở người trên 50tuổi) thì đây được coi là dấu hiệu gợi ý của suy chức năng tâm trương thất trái [35]

1.2.4.2 Một số phương pháp đánh giá chức năng tâm trương thất trái

- Thăm dò huyết động: Phương pháp thăm dò huyết động cho phép xác địnhvận tốc tối đa của sự giảm áp lực thất trái được kí hiệu là Dp/Dt [28]

- Phương pháp chụp buồng tim bằng đồng vị phóng xạ với tia Gamma:Phương pháp chụp đồng vị phóng xạ với Technitium 99m đo được vận tốc tối đacủa dòng đổ đầy (bình thường 3,2 đơn vị) và thời gian đổ đầy tối đa (bình thường

1.2.4.3 Siêu âm tim đánh giá chức năng tâm trương thất trái

Hội siêu âm tim Hoa Kỳ và Hội hình ảnh tim mạch Châu Âu năm 2016 đưa

ra khuyến cáo đánh giá chức năng tâm trương toàn diện, bao gồm nhiều thông sốdựa trên siêu âm tim hai chiều và Doppler để phân giai đoạn suy giảm chức năngtâm trương thất trái [35]

* Siêu âm một bình diện (Siêu âm kiểu TM): Suy chức năng tâm trương thất trái khidốc tâm trương giảm (bình thường > 75 mm/s) [39]

Hình 1.2 Siêu âm tim kiểu TM đánh giá chức năng tâm trương thất trái

* Nguồn: Theo Chen C và cộng sự (2015) [40]

* Siêu âm hai bình diện (Siêu âm 2D): Kỹ thuật siêu âm 2D là kỹ thuật lý tưởng choviệc nhìn cắt lớp các buồng tim Khi diện tích nhĩ trái (bốn buồng) > 18 cm2 hoặcchỉ số thể tích nhĩ trái > 34 ml/m2 gợi ý có suy chức năng tâm trương thất trái [41]

* Siêu âm Doppler:

- Siêu âm Doppler thăm dò dòng chảy qua van hai lá với các thông số đánhgiá chức năng tâm trương thất trái bao gồm: Vận tốc tối đa của sóng đổ đầy đầu tâmtrương (VE), thời gian giảm tốc độ của sóng đổ đầy đầu tâm trương (DT), vận tốctối đa của sóng đổ đầy cuối tâm trương (VA), thời gian thư giãn đồng thể tích(IVRC), thời gian co cơ đồng thể tích (IVCT), tỷ lệ E/A [42]

- Siêu âm Doppler thăm dò dòng tĩnh mạch phổi với các thông số đánh giáchức năng tâm trương thất trái bao gồm: Vận tốc tối đa của sóng tâm thu (VS), vậntốc tối đa của sóng tâm trương (VD), vận tốc tối đa của sóng phản hồi (Va), thờigian của sóng phản hồi (Da), tỷ lệ giữa vận tốc tối đa sóng tâm thu và sóng tâmtrương (S/D) [42]

Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm Doppler qua tĩnh mạch phổi

* Nguồn: Theo Flachskampf F.A và cộng sự (2010) [43]

- Siêu âm Doppler thăm dò dòng chảy qua van ba lá: Vận tốc tối đa được đo

ở đỉnh dòng hở liên tục âm trong thì tâm thu Khi vận tốc dòng hở van ba lá > 2,8m/s gợi ý có suy chức năng tâm trương thất trái [35]

* Siêu âm Doppler màu TM: Nguyên lý của phương pháp là đánh giá tốc độ lantruyền của dòng đổ đầy thất trái Các thông số chính của siêu âm - Doppler TM baogồm: Tốc độ lan truyền của sóng đổ đầy đầu tâm trương (Vp) được tính theo cm/s

và thời gian lan truyền dòng màu đổ đầy đầu tâm trương (TD) được tính theo miligiây [39]

Hình 1.4 Hình ảnh siêu âm Doppler màu TM

* Nguồn: Theo Nagueh S.F và cộng sự (2009) [44]

* Siêu âm Doppler mô cơ tim (Tisue Doppler Imaging - TDI)

Nguyên lý của Doppler thông thường là đo vận tốc dòng chảy, các tế bàohồng cầu trong máu thường phản xạ lại các tín hiệu Doppler có cường độ thấpnhưng có vận tốc cao Ngược lại, các tổ chức cơ tim vận động với vận tốc thấp nênkhông thu được phổ Doppler trên siêu âm Doppler thông thường Để thu được hìnhảnh Doppler của mô cơ tim người ta sử dụng phương pháp lọc để loại trừ các tínhiệu Doppler có vận tốc cao và phóng đại tín hiệu Doppler có vận tốc thấp [45]

Hình 1.5 Nguyên lý siêu âm Doppler mô cơ tim

* Nguồn: Theo Mundigler G Và cộng sự (2002) [46]

Các thông số đánh giá chức năng tâm trương thất trái trên siêu âm Doppler

mô cơ tim bao gồm [39]:

- Vận tốc tối đa sóng đầu tâm trương (E’) biểu hiện sự giãn cơ tim đầu tâmtrương Tốc độ sóng E’ liên quan đến tốc độ giãn cơ tim

- Vận tốc tối đa sóng cuối trương (A’) biểu hiện sự giãn cơ tim thụ động donhĩ thu và cả hiện tượng co của vòng van hoặc sự đổ đầy muộn của thấttrái

- Chỉ số Tei thất trái trên Doppler mô: (b - a) : a

Từ các thông số trên phối hợp với một số thông số siêu âm Doppler qua vanhai lá tính toán được một số thông số đánh giá chức năng tâm trương thất trái [35]:Chỉ số E’/A’; chỉ số E/E’; Thời gian E - E’

A: Chỉ lọc các xung

có bước sóng cao đểthu nhận các tín hiệucủa dòng máu

B: Chỉnh hệ thốngGain để loại bỏ các tínhiệu của dòng máu

B A

Hình 1.6 Hình dạng các sóng trong siêu âm Doppler mô cơ tim

* Nguồn: Theo Nagueh S.F và cộng sự (2009) [44]

* Phương pháp đánh giá chức năng tâm trương thất trái trên siêu âm tim

Sự phân biệt giữa chức năng tâm trương bất thường và bình thường khó khăn

do sự trùng lặp giữa giá trị các chỉ số Doppler ở người khỏe mạnh và những ngườisuy giảm chức năng tâm trương thất trái Tuy nhiên, vài chỉ số ít phụ thuộc tuổi baogồm tỷ lệ E/E’, thay đổi vận tốc máu qua van hai lá với nghiệm pháp Valsava vàhiệu số thời gian giữa sóng Ar tĩnh mạch phổi và sóng A van hai lá [35] Cácphương pháp đánh giá chức năng thất trái trên siêu âm tim bao gồm:

Bảng 1.4 Phương pháp siêu âm đánh giá chức năng tâm trương thất trái

Th.gian giảm

tốc sóng E

Mặt cắt bốn buồng từ mỏm Cổng Doppler xung giữa hai đầu lá của van hai lá.

Khoảng cách từ đỉnh sóng E theo dốc chéo đến đường mức 0.

Vận tốc sóng

E’ (cm/s)

Mặt cắt bốn buồng từ mỏm Cổng Doppler xung ở phần đáy vách liên thất và thành bên

Vận tốc tối đa đầu tâm trương ở

bờ đầu tiên của phổ sóng.

E / E’ van hai

Sóng S tĩnh

mạch phổi.

Mặt cắt bốn buồng từ mỏm có màu trong tĩnh mạch phổi trên phải (hoặc trái).

Vận tốc tối đa đầu tâm trương ở

bờ đầu tiên của phổ sóng.

Vận tốc tối đa trong suốt tâm thu

ở bờ đầu tiên của phổ sóng.

* Nguồn: Theo Nagueh S.F và cộng sự (2016) [35]

1.2.4.4 Phân loại các giai đoạn suy chức năng tâm trương thất trái trên siêu âm tim

* Phân loại suy chức năng tâm trương thất trái theo ASE/EAE năm 2009

Năm 2009 Hội siêu âm tim Hoa Kỳ và Hội siêu âm tim Châu Âu đã đưa rakhuyến cáo về phân loại suy chức năng tâm trương thất trái Khi vận tốc của thànhthất trái trên siêu âm Doppler mô cơ tim ở vách liên thất dưới 8 cm/s, ở thành bêndưới 10 cm/s và chỉ số thể tích nhĩ trái trên 34 ml/m2 là có suy chức năng tâmtrương thất trái Sau đó dựa vào năm thông số tiếp theo để phân loại suy chức năngtâm trương thất trái theo từng độ [47]

Sơ đồ 1.2 Phân loại suy chức năng tâm trương thất trái theo ASE/EAE 2009

* Nguồn: Theo Nagueh S.F và cộng sự (2009) [44]

* Phân loại suy chức năng tâm trương thất trái theo ASE/EACVI năm 2016

Năm 2016 Hội siêu âm tim Hoa Kỳ và Hội hình ảnh tim mạch Châu Âu cậpnhật mới nhất đưa ra khuyến cáo về chẩn đoán và phân giai đoạn suy chức năng tâmtrương thất trái [35] Nghiên cứu của Almeida J.G và cộng sự năm 2018 so sánhcác khuyến cáo ASE/EACVI năm 2016 so với hướng dẫn năm 2009 về tỷ lệ và mức

độ suy chức năng tâm trương thất trái trong đoàn hệ dân số nói chung (n = 1.000) cóchức năng tâm thu thất trái được bảo tồn (LVEF > 50%) Kết quả tỷ lệ suy chứcnăng tâm trương thất trái chỉ là 1,6 % khi sử dụng hướng dẫn năm 2016 so với 38,1

% khi sử dụng hướng dẫn năm 2009 [48] Sự phù hợp giữa hai khuyến cáo năm

2009 và năm 2016 cũng được ghi nhận là thấp qua nhiều nghiên cứu Nghiên cứucủa Olivier H và cộng sự năm 2017 cũng báo cáo về tác động của những thay đổitrong khuyến nghị chẩn đoán suy chức năng tâm trương thất trái Tỷ lệ suy chứcnăng tâm trương thất trái theo khuyến cáo năm 2009 là 5,9 %, trong khi tỷ lệ nàygiảm thấp xuống chỉ còn 1,3 % theo khuyến cáo năm 2016 [49]

Trong thực hành lâm sàng, đánh giá chức năng tâm trương thất trái theokhuyến cáo mới ASE/EACVI năm 2016 cho lợi ích về độ chính xác và được sựđồng thuận trong bốn nhóm đánh giá độc lập bao gồm các chuyên gia tim mạch vàbác sĩ tim mạch có kinh nghiệm [48].

Sơ đồ 1.3 Chẩn đoán suy chức năng tâm trương thất trái theo ASE/EACVI 2016

* Nguồn: Theo Nagueh S.F và cộng sự (2016) [35]

1.2.4.5 Chẩn đoán xác định suy chức năng tâm trương thất trái trên siêu âm tim

* Chẩn đoán xác định

Khi có ba hoặc bốn dấu hiệu sau trên siêu âm tim [35]

- Trung bình E/E’ trên 14

- Vận tốc E’ vách dưới 7 cm/s hoặc E’ thành bên dưới 10 cm/s

- Vận tốc hở van ba lá trên 2,8 m/s

- Chỉ số thể tích nhĩ trái trên 34 ml/m2

* Chẩn đoán giai đoạn suy giảm chức năng tâm trương thất trái

CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI BẢO TỒN

1. Trung bình E/E’ > 14.

2. E’ vách < 7 cm/s hặc E’ bên < 10 cm/s.

3. Vận tốc van ba lá tâm thu > 2,8 m/s.

4. Chỉ số thể tích nhĩ trái > 34 ml/m 2

3 hoặc 4 tiêuchuẩn

2 tiêu chuẩn

0 hoặc 1 tiêu

chuẩn

Nghi ngờ Suy giảm chức năng

tâm trương thất trái

Chức năng tâm

trương

thất trái bình thường

- Suy chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 1 khi có một trong hai tiêu chuẩnsau:

- Suy chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 3 khi E/A ≥ 2

1.3 Tổng quan về dấu ấn sinh học tim Hs – CRP, Hs – Troponin T và NT – proBNP

mỡ, mảng vữa xơ động mạch và tế bào cơ trơn mạch vành cũng tham gia tổng hợpmột lượng nhỏ CRP [51]

- Cấu trúc: CRP có trọng lượng phân tử là 120.000 Daltons, được cấu tạo bởinăm chuỗi Polypeptid kết hợp không chặt chẽ, sắp xếp đối xứng xung quanh lỗ

trung tâm CRP thay đổi cấu trúc khi gắn vào màng tế bào nội mạc, từ dạng nămchuỗi Polypeptid chuyển thành dạng một chuỗi [52].

Hình 1.7 Cấu trúc phân tử của Protein C phản ứng

* Nguồn: Theo Casas J.P và cộng sự (2008) [53]

- Trước đây quan niệm vữa xơ động mạch là một bệnh liên quan với rối loạnLipid máu, nhưng gần đây nhiều nghiên cứu khẳng định phản ứng viêm đóng vai tròrất quan trọng trong bệnh sinh của vữa xơ động mạch Tuy nhiên hiện tượng viêmtrong xơ vữa động mạch là hiện tượng viêm mạn ở mức độ thấp nên không gây tăngCRP thông thường (xét nghiệm CRP thông thường chỉ phù hợp cho việc theo dõicác bệnh lý viêm nặng) và để phát hiện hiện tượng viêm trong vữa xơ động mạchthường sử dụng xét nghiệm Hs – CRP, cho phép xác định được nồng độ CRP rấtthấp [2]

- Có hai loại Protein C phản ứng có thể định lượng được trong máu: Protein

C phản ứng chuẩn (standard CRP) để đánh giá tình trạng viêm tiến triển và Protein

C phản ứng siêu nhạy (high – sensitivity CRP) được coi như chất chỉ điểm đối vớitình trạng viêm mạch cấp độ thấp Hs – CRP là một dấu ấn chỉ điểm viêm có nhiều

ưu điểm do:

+ Tính ổn định của Hs – CRP trong ngày

+ Có thời gian bán huỷ tương đối dài

+ Có thể đánh giá qua huyết tương tươi hoặc đông lạnh

+ Độ nhạy cao.

+ Giá thành dễ được chấp nhận

- Hs – CRP được dùng để đánh giá các nguy cơ tim mạch khi kết hợp với cácxét nghiệm đánh giá nguy cơ mạch vành khác như định lượng nồng độ Cholesterol,Triglyceride [50] Bằng chứng gợi ý rằng việc hạ thấp Hs – CRP có thể có nhữngảnh hưởng quan trọng trong việc đảo ngược tiến trình viêm và phòng ngừa nhữngbiến cố tim mạch tương lai [54]

1.3.1.2 Liên quan của Hs – CRP với đau thắt ngực không ổn định

Nguyên nhân chủ yếu của bệnh động mạch vành là do vữa xơ động mạchbiểu hiện chủ yếu là sự lắng đọng mỡ và các mảng tế bào ở lớp áo trong của thànhđộng mạch gọi là mảng vữa Nhiều nghiên cứu gần đây chứng tỏ rằng vữa xơ độngmạch là một bệnh viêm mạn tính, đây là bệnh lý động học và tiến triển, xuất phát từ

sự kết hợp của rối loạn chức năng nội mạc với quá trình viêm mạn tính [55]

Vữa xơ động mạch là một bệnh viêm mạn tính Trong quá trình này, các chấttrung gian viêm đóng một vai trò chủ yếu trong sự khởi đầu, tiến triển, và cuối cùng

là mảng vữa xơ động mạch Những nghiên cứu gần đây cho thấy Hs – CRP - mộtchỉ điểm viêm hệ thống - là một trong những yếu tố dự đoán độc lập mạnh nhất củabiến cố tim mạch ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định, sau nhồi máu cơ tim[56] Sự gia tăng nồng độ của Hs – CRP là một yếu tố dự đoán độc lập nguy cơ nhồimáu cơ tim, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại biên, đột tử do tim, và tái hẹp sau canthiệp động mạch vành qua da [56]

Nghiên cứu của Klingenberg R và cộng sự năm 2016 trên 81 bệnh nhân đauthắt ngực không ổn định cho thấy nồng độ Hs – CRP giúp cải thiện phân tầng nguy

cơ và tiên lượng tử vong khi kết hợp với thang điểm GRACE [7]

1.3.1.3 Liên quan của Hs – CRP với suy chức năng tâm trương thất trái

Nghiên cứu của Hisashi M và cộng sự năm 2011 về mối liên quan giữa Hs –CRP với chức năng tâm trương thất trái trên 185 bệnh nhân có tổn thương vữa xơ

động mạch vành Kết quả, nồng độ Hs – CRP có tương quan tuyến tính chặt vớimức độ suy chức năng tâm trương thất trái hơn là phì đại thất trái [57]

Nghiên cứu của Michowitz Y và cộng sự năm 2008 về giá trị dự báo tiênlượng của Hs – CRP ở bệnh nhân suy giảm chức năm tâm trương trên 77 bệnh nhân.Kết quả nồng độ Hs – CRP tăng cao ở nhóm bệnh nhân có suy chức năng tâmtrương thất trái so với người khỏe mạnh Nồng độ Hs – CRP có tương quan tuyếntính với các giai đoạn suy chức năng tâm trương thất trái (r = 0,31; p = 0,01) và làyếu tố dự đoán độc lập tái nhập viện ở những bệnh nhân có suy chức năng tâmtrương thất trái [58]

Nghiên cứu của Rashidinejad H và cộng sự năm 2013 về vai trò của Hs –CRP trong đánh giá mức độ tổn thương động mạch vành và chức năng tâm trươngthất trái trên 107 bệnh nhân Kết quả nồng độ Hs – CRP có giá trị dự đoán suy chứcnăng tâm trương thất trái mà không liên quan đến mức độ tổn thương động mạchvành [59]

Trong những năm qua, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hội chứng mạch vànhcấp của Tổ chức Y tế Thế giới, của Hội tim mạch Hoa Kỳ, của Hội tim mạch ChâuÂu được cập nhật không ngừng, mà các dấu ấn sinh học tim là nền tảng của nhữngthay đổi đó Từ những năm 1950 cho đến nay, đã có rất nhiều dấu ấn sinh học timkhác nhau được khuyến cáo sử dụng trong hội chứng mạch vành cấp như AST củathập niên 50, CK của thập niên 60, CK – MB và Myoglobin của thập niên 70,

và gần đây nhất là các Troponin tim Hiện tại, dấu ấn sinh học tim lý tưởng cho hội

chứng mạch vành cấp vẫn còn tiếp tục được nghiên cứu [61] Những chiến lượcđiều trị hội chứng mạch vành cấp thường dựa trên các dấu hiệu lâm sàng hoặcnhững thay đổi trên điện tim đồ và/hoặc kết hợp với các dấu ấn chỉ điểm sinh họctim [62].

1.3.2.1 Các Troponin tim

Hình 1.8 Cấu trúc phân tử Troponin

* Nguồn: Theo Masoud N và cộng sự (2016) [63]

Troponin là một thành phần trong bộ máy hoạt động của cơ tim Cơ tim đượccấu tạo bởi hai loại sợi cơ: Một sợi dày chứa Myosin và một sợi mỏng chứa cácProtein Actin, Tropomyosin và Troponin Troponin là một Protein có tác dụng điềuhòa sự co cơ gồm ba tiểu đơn vị (Subunits) có cấu trúc và chức năng khác nhau làTroponin T, Troponin I và Troponin C Những gen mã hóa cho các đồng phânTroponin C của xương và tim thì giống nhau nên không có sự khác biệt cấu trúc.Tuy nhiên, đồng phân Troponin T – Troponin I của xương và tim không xảy ra phảnứng chéo giữa Troponin T – Troponin I của xương và tim nên các Troponin T vàTroponin I đặc hiệu cho tim [64]

Giữa Troponin T và Troponin I có sự khác biệt nên Troponin T có một số lợiđiểm hơn trong chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp như: Dạng tồn tại chủ yếutrong máu là dạng tự do (Troponin I tồn tại nhiều dạng kết hợp khác nhau), tỉ lệ hòatan trong bào tương lớn nên để đạt ngưỡng chẩn đoán với Troponin T chỉ cần tổn

thương nhỏ hơn so với Troponin I Nghiên cứu của Olatidoye A.G và cộng sự năm

1998 về giá trị tiên lượng của Troponin T và Troponin I trên 127 bệnh nhân đau thắtngực không ổn định Kết quả cho thấy Troponin T có giá trị tiên lượng nhồi máu cơtim cấp ở những bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định tốt hơn so với Troponin I[65]

Bảng 1.5 Khác biệt giữa Troponin T và Troponin I

Trọng lượng phân tử Khoảng 39.000 Daltons Khoảng 22.500 Daltons

* Nguồn: Theo Mueller C và cộng sự (2014) [64]

Trong tế bào cơ tim, Troponin T tồn tại ở hai khu vực đó là bào tương và bộmáy co bóp của tế bào cơ tim Khi tổn thương tế bào cơ tim thì Troponin T trongdịch nội bào sẽ được giải phóng sớm, còn Troponin T ở bộ máy co bóp sẽ giảiphóng muộn và kéo dài Vì vậy việc định lượng được nồng độ Troponin T ở giaiđoạn sớm khi nồng độ rất thấp sẽ có ý nghĩa lớn trong chẩn đoán và tiên lượng hộichứng mạch vành cấp – đó là lợi điểm của Hs – Troponin T so với Troponin T.Nghiên cứu của Ndrepepa G và cộng sự năm 2011 về so sánh giá trị tiên lượng của

Hs – Troponin T và Troponin T trên 249 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn địnhtheo dõi dọc trong 4 năm Kết quả Hs – Troponin T là yếu tố dự báo độc lập nguy

cơ tử vong trong khi Troponin T không cho thấy có mối liên quan này [66] Nghiêncứu của Melki D và cộng sự năm 2011 trên 233 bệnh nhân hội chứng mạch vànhcấp không ST chênh lên Kết quả nồng độ Hs – Troponin T ≥ 14 ng/l cải thiện độchính xác hơn so với Troponin T chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp (khi nhập viện: độnhạy 96 %, độ đặc hiệu 85 %, sau hai giờ: độ nhạy 99 %, độ đặc hiệu 83 %) [67]

1.3.2.2 Chỉ định của Hs – Troponin T

Hs – Troponin T với thời gian bán hủy (half – life) khoảng 2 giờ, có thể tănglên trong huyết tương 3 – 4 giờ đầu tiên sau nhồi máu cơ tim cấp và tăng đến 2 tuần,nên có thể được chỉ định trong các trường hợp sau [68]:

- Chỉ định để chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng hội chứng mạch vành cấp (nhồi máu

cơ tim cấp và cơn đau thắt ngực không ổn định)

- Chỉ định để dự đoán hậu quả gần, trung bình hoặc lâu dài hội chứng mạch vànhcấp

- Chỉ định để đánh giá hiệu quả của điều trị tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ timcấp

- Chỉ định trong chẩn đoán và theo dõi các bệnh lý cơ tim hoặc rối loạn nhịp nặng

1.3.2.3 Liên quan của Hs – Troponin T với đau thắt ngực không ổn định

Chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định dựa trên sự vắng mặt của hoại tử

cơ tim nên giá trị chẩn đoán phụ thuộc vào độ nhậy phân tích của dấu ấn sinhhọc hoại tử cơ tim Việc thực hiện các dấu ấn sinh học tim độ nhậy cao đã gópphần làm tăng khả năng chẩn đoán, dẫn đến trong các nghiên cứu gần đây chothấy tỷ lệ đau thắt ngực không ổn định giảm thấp hơn so với trước đây

Nghiên cứu của Bandstein N và cộng sự năm 2014 trên 14.636 bệnhnhân đau ngực cấp Kết quả với mức Hs – Troponin T < 5 ng/l bệnh nhân đauthắt ngực không ổn định chiếm tỷ lệ 1,5 %; mức Hs – Troponin T 5 – 14 ng/l tỷ

lệ đau thắt ngực không ổn định chiếm 3,2 % và trong 2.104 bệnh nhân có mức

Hs – Troponin T > 14 ng/l tỷ lệ bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định chiếm2,4 % [69] Kết luận nghiên cứu nồng độ Hs – Troponin T tăng trên ngưỡngtham chiếu 14 ng/l có giá trị tăng khả năng chẩn đoán ở những bệnh nhân đauthắt ngực không ổn định

Tăng nồng độ Hs – Troponin T là dấu hiệu tham chiếu để chẩn đoán nhồimáu cơ tim cấp Tuy nhiên Hs – Troponin T có thể tăng sau thiếu máu cục bộ cơtim mà không có hoại tử tế bào cơ tim, nguyên nhân có thể do tăng công cơ timtrong những trường hợp thiếu máu cục bộ cơ tim Nghiên cứu của Lanza G.A

và cộng sự năm 2019 trên 69 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho thấy

sự gia tăng nồng độ Hs – Troponin T từ 0,84 ± 0,65 ng/dl lên đến 1,17 ± 0,87ng/dl ở những bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định có nghiệm pháp gắng sứcdương tính [70]

1.3.2.4 Liên quan của Hs – Troponin T với suy chức năng tâm trương thất trái

Nghiên cứu của Myhre P.L và cộng sự năm 2019 về mối liên quan giữanồng độ Hs – Troponin T với chức năng tâm thu và chức năng tâm trương thấttrái Kết quả cho thấy nồng độ Hs – Troponin T tăng cao có liên quan đến tìnhtrạng suy chức năng tâm trương thất trái và chỉ số khối lượng cơ thất trái màkhông có liên quan đến chức năng tâm thu thất trái Tăng nồng độ Hs –Troponin T kết hợp với suy giảm chức năng tâm trương thất trái là yếu tố dựbáo nguy cơ suy tim và tử vong ở bệnh nhân cao tuổi [71]

Nghiên cứu của Kaypakli O và cộng sự năm 2015 về mối liên quan giữanồng độ Hs – Troponin T với chức năng tâm trương thất trái Kết quả nghiêncứu cho thấy nồng độ Hs – Troponin T có liên quan đến chỉ số chức năng thấttrái toàn bộ và chỉ số khối lượng cơ thất trái [72]

1.3.3 B - Type Natriuretic peptide

1.3.3.1 Đại cương về NT - proBNP

Năm 1981 Debold và cộng sự tìm thấy một chất được chiết xuất từ tâm nhĩcủa chim và cá có tác dụng gây lợi niệu và dãn mạch như một chất đối khángvới hệ Renine - Angiotensin và được đặt tên là Atrial - Natriuretic - Peptide(ANP) Năm 1988, các nhà nghiên cứu đã phát hiện ra hợp chất thứ hai đượcgọi là: Brain Natriuretic Peptide (BNP), lần đầu tiên được tìm thấy ở não lợn vàchuột Sau đó phát hiện ra BNP được bài tiết ở cả tâm nhĩ và tâm thất nên BNPcòn được gọi là B - type Natriuretic – peptide [73]

- Quá trình tổng hợp và bài tiết NT – proBNP: Khi có sự quá tải về thểtích hay áp lực, khối cơ thất trái sẽ bài tiết ra Pre - proBNP gồm 134 aa Sau khitách 26 aa chuyển thành tiền chất của BNP gọi là proBNP gồm 108 aa Pro -

BNP sẽ được phóng thích vào máu dưới hai dạng là BNP77-108aa và NT proBNP1-76aa.

Hình 1.9 Cấu trúc phân tử NT - proBNP

* Nguồn: Theo McKie Paul M và cộng sự (2016) [74].

- Hoạt tính sinh học của NT – proBNP: Thúc đẩy quá trình lợi niệu và tăngthải Natri bằng hai cơ chế: Tác động lên huyết động thận và tác động trực tiếplên ống thận [73] Trên hệ tim mạch, NT – proBNP gây dãn mạch, dãn cơ trơn,giảm huyết áp do làm giảm bài tiết Renine và Aldosterone dẫn đến giảmAngiotensin II chính là giảm nguyên nhân co thắt mạch Ức chế hoạt động của

hệ RAA làm giảm huyết áp, giảm thể tích dịch ngoại bào

Những nghiên cứu mới về so sánh giữa NT - proBNP và BNP cho thấy cảhai đều gia tăng ở những bệnh nhân suy tim mất bù, nhưng NT - proBNP là yếu

tố giúp tiên lượng về nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy tim tốt hơn so với BNP Nghiên cứu của Pfister R và cộng sự năm 2004 cho thấy nồng độ NT – proBNP

có giá trị chẩn đoán chính xác hơn trong các trường hợp suy chức năng thất trái

ở mức độ nhẹ Do có giá trị dự báo âm tính tốt hơn nên giúp sàng lọc suy chứcnăng thất trái mức độ nặng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao [75]

- Những yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ NT – proBNP bao gồm: Tuổi,giới, chức năng thận và những bệnh lý khác như: bệnh phổi, tăng huyết áp hệthống, ưu năng tuyến giáp, hội chứng Cushing, sử dụng Glucocorticoid, loạndưỡng cơ Duchenne, bệnh Chagas, viêm cơ tim và tình trạng nhiễm độc cơ tim

do nhiều nguyên nhân [73]

- Chỉ định của NT – proBNP trong các bệnh lý tim mạch [76]:

+ Chẩn đoán suy tim

+ Sàng lọc bệnh nhân khó thở do tim hoặc không do tim ở những bệnhnhân vào viện cấp cứu

+ Phân loại bệnh nhân nhồi máu cơ tim vào nhóm nguy cơ tử vong cao haythấp và là yếu tố tiên lượng

+ Đánh giá nguy cơ suy tim, nguy cơ tiến triển thành nhồi máu cơ tim ởnhững bệnh nhân có hội chứng vành cấp

+ Đánh giá rối loạn chức năng tim, nhất là chức năng tâm thất trái

1.3.3.2 Liên quan của NT – proBNP với đau thắt ngực không ổn định

Thử nghiệm GUSTO IV ACS và FRISC II trên 6806 bệnh nhân đau thắtngực không ổn định theo dõi dọc sau 1 và 2 năm cho thấy NT – proBNP có giátrị dự báo tử vong ngắn hạn và dài hạn Mối liên quan giữa nồng độ NT –proBNP và tỷ lệ tử vong độc lập không phụ thuộc vào tuổi, đái tháo đường, tiền

sử nhồi máu cơ tim trước đó, tăng Troponin T, CRP, Creatinin và phân suất tốngmáu thất trái Nghiên cứu FRISC kết luận nồng độ NT – proBNP khi kết hợpvới CRP đem lại hữu ích trong việc lựa chọn chiến lược tái tưới máu mạch vànhsớm ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định [77]

Nghiên cứu của Long M và cộng sự năm 2020 về liên quan giữa nồng độ

NT – proBNP và chức năng tim trên 300 bệnh nhân đau thắt ngực không ổnđịnh Tiêu chuẩn chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định dựa vào lâm sàng,điện tim đồ, dấu ấn sinh học tim và kết quả chụp động mạch vành Tiêu chuẩnloại trừ bao gồm tiền sử nhồi máu cơ tim và nhồi máu cơ tim không ST chênhlên Kết quả mức nồng độ NT – proBNP tăng có liên quan đến phân độ suy tim

theo NYHA và có vai trò trong chẩn đoán và tiên lượng ở bệnh nhân đau thắtngực không ổn định [78]

Nghiên cứu của Jernberg T và cộng sự năm 2003 trên 2019 bệnh nhânđau thắt ngực không ổn định Kết quả cho thấy nồng độ NT – proBNP có liênquan độc lập với tỷ lệ tử vong, giúp việc phân tầng nguy cơ xác định chiến lượctái tưới máu mạch vành sớm ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định [79].Nghiên cứu của Talwar S và cộng sự năm 2000 cũng cho thấy nồng độ NT –proBNP ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định đều tăng cao khác biệt so vớinhóm bệnh nhân đau thắt ngực ổn định và nhóm người khỏe mạnh [80]

1.3.3.3 Liên quan của NT – proBNP với suy chức năng tâm trương thất trái

Một số nghiên cứu chứng minh có sự gia tăng của nồng độ NT – proBNP

ở những bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định do sự thiếu máu cơ tim cấptính hoặc tình trạng cơ tim đông miên thoáng qua – đây là yếu tố ảnh hưởngtrực tiếp đến chức năng tâm trương thất trái [79] Nghiên cứu của Tschope C vàcộng sự năm 2005 cho thấy nồng độ NT – proBNP có tương quan tuyến tính vớicác mức độ suy chức năng tâm trương thất trái (r = 0,67; p < 0,001) Phân tíchhồi quy đa biến cho thấy nồng độ NT – proBNP là yếu tố dự báo độc lập về rốiloạn chức năng tâm trương thất trái (OR = 1,2; CI 95% 1,1 – 1,4) [81] Nghiêncứu của Grewal J và cộng sự năm 2008 cũng cho thấy nồng độ NT – proBNP làyếu tố dự báo độc lập mạnh nhất suy giảm chức năng tâm trương thất trái [82]

Nghiên cứu của Ikonomidis I và cộng sự năm 2010 trên 58 bệnh nhânICU có phân suất tống máu thất trái bảo tồn Kết quả cho thấy suy giảm chứcnăng tâm trương thất trái và sự gia tăng nồng độ NT – proBNP là yếu tố tiênlượng tử vong khi nhập viện [83]

1.4 Những nghiên cứu về nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP

và chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định

1.4.1 Những nghiên cứu trên Thế giới

1.4.1.1 Liên quan của nồng độ Hs - CRP, Hs - Troponin T và NT - proBNP huyết thanh với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đau thắt ngực không ổn định

Nghiên cứu của Guo C và cộng sự năm 2014 về mối tương quan giữa mức

độ tổn thương động mạch vành và nồng độ Hs – CRP trên 35 bệnh nhân đau thắtngực không ổn định Kết quả cho thấy nồng độ Hs – CRP ở nhóm bệnh nhân đauthắt ngực không ổn định tăng cao hơn so với nhóm đau thắt ngực ổn định (p <0,05) Số lượng mạch vành bị hẹp có tương quan tuyến tính thuận với nồng độ Hs –CRP (r = 0,6835 với p < 0,05) Hs – CRP có khả năng được sử dụng làm dấu ấnsinh học để đánh giá mức độ tổn thương động mạch vành và tính chất ổn định củamảng vữa xơ [84]

Nghiên cứu của Seyedian S.M và cộng sự năm 2016 về mối liên quan giữanồng độ Hs – CRP với mức độ hẹp động mạch vành trên 150 bệnh nhân bao gồmnhóm đau thắt ngực không ổn định (n = 50), đau thắt ngực ổn định (n = 50) và chụpmạch vành bình thường (n = 50) Nồng độ Hs – CRP của nhóm đau thắt ngực không

ổn định 4,84 ± 3,38 mg/l tăng cao hơn so với nhóm thắt ngực ổn định 2,46 ± 1,79mg/l và nhóm chụp mạch vành bình thường 2,95 ± 2,57 mg/l (p < 0,001) Tuynhiên, không thấy sự khác biệt nồng độ Hs – CRP giữa nhóm bệnh nhân đau thắtngực ổn định và nhóm chụp động mạch bình thường (p > 0,05) [85]

Nghiên cứu của Klingenberg R và cộng sự năm 2016 về cải thiện phân tầngnguy cơ kết hợp Hs – CRP, Hs – Troponin T và NT – proBNP với thang điểmGRACE trên 81 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định Nghiên cứu theo dõi sau

30 ngày và 1 năm với đánh giá bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân và hoặc nhồimáu cơ tim tái phát không gây tử vong Độ chính xác tiên lượng của thang điểmGRACE đã được cải thiện khi kết hợp với ba dấu ấn sinh học tim mang lại mứctăng 9 % về tiên lượng ngắn hạn và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân [7]

Nghiên cứu của Vogiatzis I và cộng sự năm 2016 so sánh giá trị tiên lượngcủa nồng độ NT – proBNP và Hs – Troponin T trên 167 bệnh nhân đau thắt ngựckhông ổn định Kết luận nồng độ NT – proBNP là yếu tố dự báo độc lập về các biến

cố tim mạch tốt hơn so với Hs – Troponin T [14] Nghiên cứu của Caroselli C vàcộng sự năm 2016 về vai trò của NT – proBNP ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổnđịnh Kết quả nồng độ NT – proBNP tăng cao ở nhóm bệnh nhân đau thắt ngựckhông ổn định so với nhóm đau thắt ngực ổn định [86] Nghiên cứu của Piotrowski

G và cộng sự năm 2010 về nồng độ Hs – CRP, NT – proBNP và chức năng tâm thuthất trái trên 18 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định Kết quả có mối tương quantuyến tính chặt giữa Hs – CRP với NT –proBNP ở nhóm bệnh nhân đau thắt ngựckhông ổn định [87]

Nghiên cứu của Ruwald M.H và cộng sự năm 2014 về vai trò của NT –proBNP trong dự đoán độc lập tỷ lệ tử vong dài hạn trên 336 bệnh nhân được theodõi trong khoảng thời gian trung bình là 6,7 năm, tiêu chí đánh giá chính bao gồmnhồi máu cơ tim cấp, can thiệp tái thông động mạch vành và tử vong do mọi nguyênnhân Kết luận nghiên cứu cho thấy nồng độ NT – proBNP tăng cao là một yếu tố

dự đoán độc lập về tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định [88]

Nghiên cứu của Wei G và cộng sự năm 2012 về liên quan giữa nồng độ NT –proBNP với mức độ tổn thương mạch vành ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổnđịnh có chức năng thất trái được bảo tồn Nghiên cứu trên 133 bệnh nhân được chẩnđoán đau thắt ngực không ổn định được chụp động mạch vành qua da có đánh giá

mức độ và số nhánh động mạch vành hẹp Giá trị nồng độ NT – proBNP trungbình là 367,5 pg/ml và có mối tương quan với thang điểm Gensini (P < 0,001) Tuynhiên, nồng độ NT – proBNP ít có giá trị dự báo tổn thương động mạch vành [89].

1.4.1.2 Liên quan của nồng độ Hs - CRP, Hs - Troponin T và NT - proBNP huyết thanh với chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định

Nghiên cứu của Barbosa M.M và cộng sự năm 2008 về mối tương quan giữanồng độ NT – proBNP và vận tốc sóng E' trên 24 bệnh nhân đau thắt ngực không

ổn định Kết quả chỉ số E’/A' có tương quan tuyến tính với nồng độ NT – proBNPtrong phân tích đơn biến, nhưng trong phân tích đa biến thì chỉ có EF và vận tốcsóng E' có mối tương quan nghịch biến với nồng độ NT – proBNP (r = - 0,33, p =0,024 và r = - 0,29, p = 0,045) Có 13 bệnh nhân suy chức năng tâm trương thất tráigiai đoạn 2, nhưng nồng độ NT - proBNP ở những bệnh nhân này không khác biệt

so với nhóm bệnh nhân suy chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 1 [90]

Nghiên cứu của Li Y.F và cộng sự năm 2016 về chỉ số diện tích nhĩ trái dựđoán các biến cố tim mạch ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định Kết quảvới phân tích hồi quy đa biến cho thấy kết quả chỉ số diện tích nhĩ trái là yếu tố dựbáo nguy cơ tim mạch (nhồi máu cơ tim, tử vong do tim mạch) không phụ thuộcvào đặc điểm lâm sàng, các thông số đánh giá chức năng tâm trương như chỉ sốE/E’, LVMI [33]

Nghiên cứu của Wang J và cộng sự năm 2014 về đánh giá chức năng tâmtrương bằng chỉ số E/E’ trên 77 bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ được chụpđộng mạch vành và thông tim đo áp lực cuối tâm trương thất trái (LVEDP) Kết quảcho thấy có sự tương quan giữa chỉ số E/E’ với áp lực cuối tâm trương thất trái (r =0,79; p < 0,01) với NT – proBNP ( r = 0,47; p < 0,01) Điểm cắt tối ưu của chỉ sốE/E’ là 9,2 với độ nhạy 74 % và độ đặc hiệu là 81 %, và điểm cắt tối ưu của NT –proBNP huyết thanh là 108 ng/L với độ nhạy 69 % và độ đặc hiệu là 86 % được kếthợp trong chẩn đoán suy chức năng tâm trương thất trái [91]

Nghiên cứu của Chaowalit N và cộng sự năm 2011 trên bệnh nhân đau thắtngực không ổn định được chụp động mạch vành và siêu âm Doppler tim đánh giáchức năng tâm thu và tâm trương thất trái Kết quả tăng tỷ lệ suy giảm chức năngtâm thu và tâm trương thất trái ở nhóm bệnh nhân đau thắt ngực không ổn địnhnhưng ít nghiêm trọng hơn so với nhóm nhồi máu cơ tim cấp [4]

Nghiên cứu của Hashemi S.R và cộng sự năm 2010 về đánh giá hiệu quả củacan thiệp mạch vành qua ở bệnh tim thiếu máu cục bộ có suy chức năng tâm trươngthất trái trên 30 bệnh nhân được siêu âm Doppler tim theo dõi dọc sau 48 giờ và 3tháng Kết quả cho thấy cải thiện chỉ số E/A (trước PCI 0,94 ± 0,15; sau PCI 48 giờ0,97 ± 0,15; sau PCI 3 tháng 1,05 ± 0,18) và chỉ số E’ trên siêu âm Doppler mô(trước PCI 5,8 ± 0,5 cm/s; sau PCI 48 giờ 6,2 ± 0,8 cm/s; sau PCI 3 tháng 7,4 ± 1,8cm/s) với p < 0,05 [92]

1.4.2 Những nghiên cứu tại Việt Nam

Nghiên cứu của Tạ Mạnh Cường năm 2001 về chức năng tâm trương thất trái

ở bệnh nhân tăng huyết áp so với người bình thường Kết quả nghiên cứu cho thấy ởbệnh nhân tăng huyết áp có rối loạn chức năng tâm trương thất trái chiếm tỷ lệ 89,3

% Tất cả các bệnh nhân tăng huyết áp có phì đại thất trái đều suy giảm chức năngtâm trương thất trái [27]

Nghiên cứu của Trần Văn Thi năm 2016 về nồng độ Hs – CRP và TNFαhuyết thanh ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính Kết quả cho thấy nồng độ Hs –CRP ở nhóm bệnh mạch vành kết hợp với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (12,15 ±18,91 ml/L) tăng cao hơn so với nhóm bệnh mạch vành đơn thuần (9,91 ± 12,97mg/L) Nồng độ Hs – CRP có mối tương quan với mức độ nặng của bệnh mạchvành theo thang điểm Gensini (r = 0,407; p < 0,001) [93]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Phượng và cộng sự năm 2015 về giá trịtiên lượng tử vong của NT - proBNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp cho thấynồng độ NT - proBNP huyết thanh lúc nhập viện tăng theo mức nguy cơ TIMI.Với ngưỡng 1832,5 pg/ml, NT - proBNP cho phép dự báo tử vong sau 30 ngày

với độ nhạy 80 % và độ đặc hiệu 74,6 % Bổ sung NT - proBNP trên nền thangđiểm nguy cơ TIMI cho phép dự báo chính xác hơn tử vong sau 30 ngày bệnhnhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên [94].

Nghiên cứu của Trần Hòa và cộng sự năm 2011 cũng về giá trị tiên lượng

tử vong của BNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp cho thấy nồng độ BNP tăngtheo các phân nhóm Killip (512 - 847 - 1434 - 1584 pg/ml) BNP là một yếu tốtiên lượng tử vong độc lập với tuổi, giới tính cũng như phân suất tống máu thấttrái Điểm cắt nồng độ BNP ≥ 1000 pg/ml có giá trị dự đoán tử vong chung có