CASE LÂM SÀNG SỬ DỤNG TIÊU SỢI HUYẾT TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM TS BS Lê Văn Dũng Trưởng khoa Tim mạch

CASE LÂM SÀNGSỬ DỤNG TIÊU SỢI HUYẾT TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM TS.. ĐIỀU TRỊDự kiến liệu pháp tái tưới máu động mạch vành: Tiêu sợi huyết hay can thiệp đặt stent???... TIÊU CHUẨN BỆNH NHÂN S

CASE LÂM SÀNG

SỬ DỤNG TIÊU SỢI HUYẾT TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM

TS BS Lê Văn Dũng Trưởng khoa Tim mạch – BVĐK Tỉnh Hà Tĩnh

THÔNG TIN BỆNH NHÂN

 Ngày vào viện: 16h45 ngày 11/09/2018

 Lí do vào viện: Đau ngực giờ thứ 3

ĐIỆN TÂM ĐỒ

ĐIỆN TÂM ĐỒ (V3R, V4R)

+activated partial thromboplastin time (aPTT)

cho bệnh nhân đang sử dụng Dabigatran

XÉT NGHIỆM ƯU TIÊN

XÉT NGHIỆM MÁU

CHẨN ĐOÁN

Nhồi máu cơ tim cấp thất phải và sau dưới giờ thứ 3

ĐIỀU TRỊ

Dự kiến liệu pháp tái tưới máu động mạch vành:

Tiêu sợi huyết hay can thiệp đặt stent???

THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT

 Cơ chế tác dụng của thuốc tiêu sợi huyết:

Hoạt hóa plasminogen thành plasmin Plasmin làm tiêu fibrin và các yếu tố đông máu: có tác dụng làm tan cục máu đông trong NMCT.

 Phân loại thuốc tiêu sợi huyết:

Chọn lọc với fibrin và ít chọn lọc với fibrin

• Thế hệ 1:Streptokinase, Anistreplase, Urokinase.

• Thế hệ 2: t-PA(alteplase), Prourokinase.

• Thế hệ 3: Tenecteplase, Reteplase, Lanoteplase

ESC 2017/ACC 2013 khuyến cáo lựa chọn Tiêu sợi huyết rtPA

SƠ ĐỒ ĐÔNG MÁU

ĐƯỜNG NỘI SINH

ĐƯỜNG NGOẠI SINH

XII XIIa

XIa XI

Xa +Va IXa + VIIIa

HMWK

XIIIa XIII

(Pl + Ca++) Kallikrein

Cục Fibrin ổn định

Ca++

VII

(Pl + Ca++)

GIAI ĐOẠN TIÊU SỢI HUYẾT VÀ VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG

TIÊU SỢI HUYẾT

Hoạt hoá nội sinh Hoạt hoá ngoại sinh

Chất hoạt hoá từ tế bào nội mạc,

TIÊU CHUẨN BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC

TIÊU SỢI HUYẾT

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp có

ST chênh lên nhập viện trước 6 giờ kể từ khi có triệu chứng đau

ngực lần đầu tiên

CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI

 Đang có bệnh hoặc thủ thuật gây chảy máu nặng

 Tiền sử u não, phình mạch não PT thần kinh < 2 tháng

 Nghi ngờ tách thành động mạch chủ

 Viêm màng ngoài tim cấp, bệnh màng phổi cấp tính

 Loét đường tiêu hoá tiến triển, chảy máu trong 10 ngày

 Đang có thai

 Thiếu hụt các yếu tố đông máu

 Phẫu thuật < 10 ngày

 Mới bị các chấn thương nặng

 Tai biến mạch máu não trong vòng 1 năm

CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI

 Tăng huyết áp lâu năm, khó kiểm soát

 Viêm nội tậm mạc nhiễm khuẩn

 Xuất huyết võng mạc do bệnh lí đái tháo đường

 Tai biến mạch não > 12 tháng

 Có hồi sinh tim phổi trong vòng 10 phút

 Đang dùng thuốc chống đông kháng Vitamin K.

 Suy gan, suy thận nặng

 Rong kinh, rong huyết nặng

BẢNG CÂU HỎI TRƯỚC KHI TIẾN HÀNH TIÊU SỢI HUYẾT

Họ tên:……….Tuổi:……Giới…… Phòng:……… Chẩn đoán:………

I CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI

1 Đang có bệnh hoặc thủ thuật gây chảy máu nặng Có □ Không □

2 Thiếu hụt các yếu tố đông máu (rối loạn) Có □ Không □

3 Mới bị các chấn thương nặng Có □ Không □

4 Mới phẫu thuật <10 ngày Có □ Không □

5 Các thủ thuật xâm lấn <10 ngày Có □ Không □

6 Phẫu thuật thần kinh trong vòng 2 tháng Có □ Không □

7 Chảy máu đường tiêu hóa trong 10 ngày Có □ Không □

8 Tai biến mạch máu não trong vòng 1 năm Có □ Không □

9 Tiền sử u não, phình mạch não Có □ Không □

10 Viêm màng ngoài tim cấp Có □ Không □

11 Nghi ngờ tách thành động mạch chủ Có □ Không □

12 Loét đường tiêu hóa đang tiến triển Có □ Không □

13 Bệnh màng phổi cấp tính Có □ Không □

14 Đang có thai Có □ Không □

II CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI

1 Huyết áp tối đa >180 mmHg Có □ Không □

2 Huyết áp tối thiểu >110 mmHg Có □ Không □

3 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Có □ Không □

4 Xuất huyết võng mạc do bệnh lý đái tháo đường Có □ Không □

5 Tai biến mạch máu não >12 tháng Có □ Không □

6 Có hồi sinh tim phổi trong vòng 10 phút Có □ Không □

7 Đang dùng chống đông khác Vitamin K lâu dài Có □ Không □

8 Suy thận hoặc suy gan nặng Có □ Không □

9 Rong kinh hoặc rong huyết nặng Có □ Không □

Hà Tĩnh, ngày….tháng… năm…… Đại diện gia đình người bệnh Bác sĩ điều trị

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU BẰNG ALTEPLASE

 Pha lọ thuốc bột với 50ml dung môi, lắc đều cho thuốc tan hoàn toàn:

 Tổng liều 100mg cho BN > 67kg; tổng liều 1,5mg/kg cho BN < 67kg

 Toàn bộ thuốc được truyền trong 1 giờ 30 phút như sau:

 Bệnh nhân < 67kg: bolus TM 15 mg 1-2 phút, sau đó truyền TM

0.75mg/kg/30 phút, tiếp theo 0,5 mg/kg/1h

 Bệnh nhân > 67 kg: bolus TM 15 mg 1-2 phút, sau đó truyền TM 50mg trong vòng 30 phút Tiếp theo truyền TM 35mg/1h

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ TSH TRÊN BN NMCT

 Thành công:

• Lâm sàng: hết đau ngực hoặc đau nhẹ, cải thiện huyết động, có thể

có hội chứng tái tưới máu

• ECG: sau dùng thuốc Alteplase 1giờ ST trở về bình thường hoặc

giảm chênh > 50%

 Thất bại:

• Lâm sàng: đau ngực không cải thiện, huyết động không cải thiện

• ECG: sau dùng thuốc Alteplase 1giờ ST vẫn chênh như cũ hoặc giảm chênh dưới 50%

ÁP DỤNG CỤ THỂ TRÊN BỆNH NHÂN NÀY

SAU 30 PHÚT TIÊU SỢI HUYẾT

ĐIỆN TÂM ĐỒ SAU 30 PHÚT

SAU 1 GIỜ TIÊU SỢI HUYẾT

ĐIỆN TÂM ĐỒ SAU 1 GIỜ

Hồng cầu: 4,45 Bạch cầu: 12,8 Tiểu cầu: 697

SAU 6 GIỜ VÀO VIỆN

SAU 15 GIỜ VÀO VIỆN

Sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết Alteplase 15 giờ, bệnh nhân đượcchuyển đến tuyến trên chụp động mạch vành qua da và đặt stent

KẾT QUẢ CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH

HUYẾT KHÔI GÂY TẮC NHÁNH MŨ, HẸP 90% RCA ĐẶT 01 STENT LCX CÒN RCA HẸN CAN THIỆP THÌ 2

BÀN LUẬN

THÔNG ĐIỆP SỬ DỤNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT TRONG ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN

 Sử dụng tiêu sợi huyết điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên làmột biện pháp điều trị tái tưới máu hiệu quả Cần được lựa chọnhàng đầu ở tuyến tỉnh, khi không có đơn vị can thiệp mạch vành

 Nên chỉ định dùng Alteplase trong vòng 6 giờ đầu kể từ khi đau ngực.dùng thuốc càng sớm sẽ mang lại hiệu quả càng cao

 Cần tuân thủ tuyệt đối chỉ định và chống chỉ định, theo dõi chặt chẽcác rối loạn nhịp tim đặc biệt trong giờ đầu tiên sau dùng thuốc Theodõi các dấu hiệu chảy máu để hạn chế tai biến

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!