MỘT SỐ VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ BN COVID 19 NẶNG. Bs Nguyễn Gia Bình

MỘT SỐ VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ BN COVID 19 NẶNG Bs Nguyễn Gia Bình... Giải phẫu bệnh 10 Bn ơ BrazinA: tổn thương PN lan tỏa DAD... Giải phẫu bệnh • Tổn thương cả Hô hấp và Tuần hoàn • Hô hấp :

MỘT SỐ VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ

BN COVID 19 NẶNG

Bs Nguyễn Gia Bình

Tại sao tử vong

• Tỉ lệ tử vong tăng theo tuổi : ( 72.000 Bn TQ)

• > 70 tử vong : 8%

• > 80 tử vong : 14.9 %

• Italia : 90 % tử vong > 60 tuổi

• Suy hô hấp là nguyên nhân chính

• Suy tuần hoàn

• Suy đa tạng

• Khác ?

Nguyên nhân thiếu oxy

• Do thiếu Hb : không phải

thương phế nang lan tỏa (

DAD ); màng hyaline, hoại

• Vi thể : không rõ DAD

• Muộn : DAD , Tắc mạch xâm nhiễm BC

• Lách teo nhỏ, hoai tử hạch lympho , chảy máu thận , phù não , thoái hóa Tb não

• Suy đa tạng do virut tấn công trực tiếp các cơ quan

Giải phẫu bệnh 10 Bn ơ Brazin

A: tổn thương PN lan tỏa ( DAD) B,D:Huyết Khối Tắc mạch (8/10 BN)

4 Bn ở New orleans Mỹ

Sinh lý bệnh

Giải phẫu bệnh

• Tổn thương cả Hô hấp và Tuần hoàn

• Hô hấp : DAD, + tắc PQ nhỏ do cục máu

đông ( Acute Fibrinous and Organizing

Pneumonia - AFOP)

• Tuần hoàn : Tổn thương TB nội mạch →

Huyết khối, tắc mạch → ( DIC hay Sepsis induced coagulopathy -SIC ) → Shunt

mạnh , suy tim phải ( tâm phế cấp )

• Đông máu : Tăng đông tắc mạch nhiều nơi

Sinh lý bệnh

• Virut tấn công trực tiếp TB phỏi ( qua ACE 2)

receptor và Transmembrane protease, serine 2

(TMPRSS 2)

• Nội mạc mạch máu ( qua ACE 2) receptor

• Tấn công trực tiếp TB lympho ?

• Hoạt hóa NF-KB và IRF3/7 →SX IL -1β IL6,

IFNs

• Cytokine tác động các TB : Marcrophage,

Lympho B, lymphoT nhằm loại bỏ VR

• SX quá mức → Mất cân bằng proinflamatory/ anti inflamatory → cytokine storm

Sinh lý bệnh

• BC lym pho ↓ ↓ nặng , CD 4, CD 8,Tiểu cầu ↓

• IL-1β IL6, IFNs, GCSF, ( granulocyte colony stimulating factor ), IP-10, MCP1( monocyte

chemoattractan protein 1) MIP 1( marcrophage

Sinh lý bệnh

SARS – Co-V2 and viral sepsis The lancet april 17 2020

Sinh lý bệnh

SARS – Co-V2 and viral sepsis The lancet april 17 2020

• BN nhe : VR thâm nhập vào Tb BM phổi , hệ

thống bảo vệ tại chỗ ( Đại thực bào , lympho,

interferon ) đủ khả năng giải quyết loại bỏ virut không cho nhan lên và lan truyền

• Bn nặng : liên quan tổn thương TB BM phổi –

Mạch máu → xuất tiết vào phế nang , ĐTB và

TB khác sx cytokin và chemokin → lôi kéo BC

Mo no và Đa nhân đến , và BC lympho mất chức năng VR Phát triển càng lôi kéo ĐTB tới →

Tổn thương phổi nặng hơn

• Tổn thương tại chỗ : trực tiếp do VR, + hậu quả của bão cytokin + DIC

Nguyên nhân thiếu oxy và suy tạng

• Do hô hấp : chủ yếu : DAD, AFOP

• Do rối lọan phân bố : có ( tắc mạch )

• Do tuần hoàn : có ( ≈ Nhồi máu phổi ),

viêm cơ tim , tắc mạch ( nhỏ hoặc lớn )

• Hay Phối hợp cả hai : có

• Nguyên nhân khác : yếu tố thuận lợi :tuoi cao, bệnh lý mạch máu : HA, Xơ vưa ĐM, suy thận , ĐTĐ

Biểu hiện lâm sàng

• Phong phú ( người lành mang VR → LS điểnhình ),VR xâm nhập qua niêm mạc : Hô

hấp ( đeo khẩu trang ), tiêu hóa ( rửa tay )

• Xâm nhập vào TB NM → vào máu → đếncác cơ quan khác nhau

• Tìm thấy VR; phổi , ruôt, thận , não…

• Nhiều cơ quan bị tổn thương ở mức độ

khác nhau

• Từ không triệu chứng → chết đột ngột

Biểu hiện lâm sàng

• 40% không có triệu chứng

• 40% triệu chứng nhẹ : sốt 80-90%, ho khan, đau dầu , đau hong, mất khứu giác , ỉa chảy

• 15% triệu chứng nặng : suy hô hấp có thể

kèm theo triệu chứng cơ quan khác

• 5% nguy kịch : thở máy xâm nhập, Lọc máu, ECMO

• Trẻ em ít gặp hơn

• Tử vong : 2-25% ( theo lãnh thổ và tuổi )sau 2-8 tuần

Yếu tố nguy cơ tử vong .

NEJM may 2,2020

Tiếp cận điều trị

• Chẩn đoán xác định : dịch tễ , XN PCR +

• Đánh giá toàn diện

• Đánh giá mức độ suy tạng

• Can thiệp ưu tiên : cung cấp oxy cho TB ( hô

hấp – tuần hoàn – thần kinh …)

• Điều trị triệu chứng

• Điều trị bệnh kèm theo

• Điều trị đặc hiệu : ???

Do suy hô hấp

• Thuốc Khác đang NC : Rintatolimod : đối kháng

toll-like receptor 3 (TLR-3) Bemcentinib : ức

chế men AXL kinase Ivermectin ? Abidol ?

• Corticoid : không khuyến cáo

• Baricitinib: ức chế Janus kinase (JAK) ngăn

không cho VR xâm nhập vào

• Pacritinib : ức chế JAK2, IL-1

receptor-associated kinase-1 (IRAK-1), and colony

stimulating factor-1 receptor (CSF-1R)

• Các thuốc diều hòa MD đang NC : Rất nhiều

ARDS trong Covid 19

(How to ventilate in COVID 19 ; youtube )

Thở máy trong covid 19

(gattinoni et al ICM)

Thở máy trong covid 19

Thở máy trong covid 19

• Thực hành : Đặt NKQ chú ý bảo hộ, đo

complian → thuộc nhóm L hay H

• Thở máy : kiểm soát áp lưc ,I/E mode thở ( tùy thuộc máy, thói quen sử dụng ), Plateau <

30 , Dringving < 15

• An thần ; ngắt quãng , ít nếu có thể

• Mục tiêu : SpO2 88-95 %( PaO2 55-70)

• Kiểm soát dịch, điện giải ( có bn giảm natri

máu ): bilan hàng ngày

• ECMO : V- V ECMO

Management of COVID-19 Respiratory Distress

John J Marini,; Luciano Gattinoni,JAMA April 24, 2020

Chống rối loạn đông máu

• Kinh điển : dự phòng huyết khối tắc mạch

• Covid 19 : tăng đông : D-dmer tăng cao , gấp

> 4 lần , có the giảm tiểu cầu

• Nguyên nhân : do phản ứng viêm gây ra các cơn bão cytokin → tắc vi mạch ; phổi, tim ,

thận bệnh lý tắc vi mạch hệ thống ?

• Giải thích đươc thiếu oxy liên quan : shunt

phổi, viêm cơ tim , thận

• Dùng liều chống đông ? Một số NC ở trung quốc khi dùng heparin liều điều trị ở bn thở máy có giảm tử vong

Chống rối loạn đông máu

• 60-70% bn nặng có Tăng D-dimer > 3 lần,

• PT kéo dài , TC có giảm

• DIC ( hay SIC) gặp ở 71% Bn tử vong và 0,9% Bn sống

• Nếu có giảm đông : HTTĐL giữ INR < 1,2 , Truyền cryo giữ Fibrinogenr > 1,5 g

Truyền khối TC giữ > 50.000

• khi không DIC axit Tranexamic (TA) 1g, sau

10 phút 1g nữa , sau 24 giờ dùng laị khi cần

Chống rối loạn đông máu

• Tăng đông : nếu D-dmer ≥ 4 lần

Heparin TLPT thấp hoặc fondaparinux liều điều trị , nếu < 2 lần bình thương : liều dự phòng

• Nếu múc lọc cầu thận < 30 : heparin tiêu

chuẩn 5000 đơn vị

• Nếu có DIC : điều trị theo phác đồ

• đang NC dung rTPA ở Bn suy hô hấp phải

thở máy

• Truyền máu : nếu mất máu Hb ≥ 8 g% người lớn tuổi , bệnh lý mạch vành ≥10g%

Suy tuần hoàn

• Một số suy tim cấp ( tâm phế cấp hoặc suy tim trên nền

Bn có suy tim từ trước )

• vi tuần hoàn : ?

• Shi NC 82/416 Bn ( JAMA cardiol March 25,2020) có

tổn thương tim ( TnI) , tử vong 42/82 và TnI càng cao →

tử vong nhiều hơn

• Guo 52/187 ( 27,8%) ( JAMA cardiol March 25,2020)

tử vong 31/52 ( 59.6%), 8,9% nhóm không tăng

• TĂNG TnT + CRP + NT- proBNP : tổn thương cơ tim do viêm nặng

• Điều trị suy tim theo cơ chế : tổn thương cơ tim ? hay do tăng áp lực ĐMP cấp ?

suy tuần hoàn

• Nếu covid 19 nặng có triệu chứng :

Sepsis và sheptic shock ( sepsis 2016)

• Nếu có NMCT cấp : ưu tiên dùng thuốc

tiêu sợi huyết hơn là can thiệp mạch

Tiêu hóa

Có thể chỉ có triệu chứng tiêu hóa đơn

thuần hoặc kết hợp cơ quan khác

Thần kinh

• 5% Biểu hiện đa dang;

• tổn thương não : đau đầu, buồn nôn, lẫn lộn hoặc ↓ ý thức hôn mê , co giật, tăng PXGX

• Tổn thương cơ ( Rhabdomyolysis ) ?

• Đọt quỵ

• Viêm não

• HC Guillain –Barre

Thận

• Protein niệu : + → +++

• Đái máu : vi thể , đại thể

• Giảm Natri máu do mất qua thận,đái nhiều

• Tăng creatinin : AKI 1-2

• Chú ý Covid -19 ở Bn suy thận mãn

Thận - lọc máu

Claudio Ronco and Thiago Reis Nature review/nephrology

Chống cơn bão cytokine

• Thuốc ức chế IL 6 và các cytokine khác ?

• Ức chế TNF α , ức chế IL-1 trong septic shock :

chưa thấy hiệu quả

• Corticoid : Không

• Lọc máu : đã ứng dung trong SNK ,Covid -19: ?

• Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị covid -19 Trung quốc version 7 mục 3.6

• The FDA issued this emergency use authorisation

to Terumo BCT Inc and Marker Therapeutics AG for their Spectra Optia Apheresis System and

Depuro D2000 Adsorption Cartridge devices

Chống cơn bão cytokine

• loại bỏ cytokine , làm giảm mức độ nặng : CVVHF, lọc máu hấp phụ ( HP), lọc hấp

phụ lien tục plasma ( CPFA), thay huyết

tương (PEX ), lọc plasma ( PDF), Lọc hấp phụ phân tử plasma ( DPMAS)

• Khi nào lọc : sôt lien tục , IL tăng cao > 5 lần , tỉ lệ IL6/ Il10 lọc hấp phụ thay quả

mỗi 12 giơ, sau đó mỗi 24 giờ, ngừng khi nhiệt độ↓, IL-6 ↓

Chống cơn bão cytokine

• Hoặc có ARDS ( ↓ 25% tử vong )

• Suy gan cấp

• Bn phải dùng ECMO

• Sốc , suy đa tạng

• Tăng Natri máu, thừa nước không đáp

ứng lợi tiểu, suy tim phải

Các biện pháp hỗ trợ

• Siêu âm : phổi ( màng phổi, nhu mô )

tim ( buồng tim, van tim , áp lực ĐMP),

TM chủ dưới ( IVC)

• Dinh dưỡng : nhiều bữa , dễ tiêu

• Kiểm soát đường máu

• Kiểm soat huyết áp

• Điều trị bệnh kèm theo : Hội chẩn nhiều

chuyên khoa ( team work)

Kiểm soát nhiễm khuẩn

• Suy giảm MD : nguy cơ nhiễm khuẩn, nấm

• Ít gặp ở tuần đầu

• Nếu can thiệp thủ thuât-KT xâm lấn , thì

nguy cơ cao hơn

• Cho KS nếu có bằng chứng hoặc nghi

ngờ nhiễm khuẩn

• Thuốc KS phụ thuộc dịch tễ từng nơi

KẾT LUẬN

• TIẾP CẬN chẩn đoán và điều trị TỔNG HỢP

• Thuốc diệt vi rút : vẫn còn khó khăn

• Hỗ trợ suy hô hấp : duy trì SpO2 90-95%

• Chống rối loạn đông máu : quan tâm hơn

• Loại bỏ cytokine : giảm bớt mức độ nặng ,

giảm tổn thương tạng

• Điều trị bệnh kèm theo

• Hỗ trợ khác ; tuần hoàn , dinh dưỡng, vật lý trị liệu