THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG SAU TIÊM VACCINE(Chuẩn bị cho tiêm chủng).KHOA HSTC BỆNH VIỆN BẠCH MAI.

Tổng quanCác loại phản ứng sau tiêm vaccine gồm nách, mệt mỏi nhức đầu ✓ Trong số các mRNA vaccine thì BNT162b2 Pfize – BioTech có tỉ lệ thấp hơn so với mRNA – 1273 moderna ✓ Xử trí bằng

BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG

SAU TIÊM VACCINE

(Chuẩn bị cho tiêm chủng)

BS Phạm Thế Thạch

Tổng quan

Các loại phản ứng sau tiêm vaccine gồm

nách, mệt mỏi nhức đầu

✓ Trong số các mRNA vaccine thì BNT162b2 (Pfize – BioTech) có tỉ

lệ thấp hơn so với mRNA – 1273 (moderna)

✓ Xử trí bằng các thuốc hạ số giảm đau nếu các có triệu chứng, nhưngkhông khuyến cáo dự phòng trước tiêm

✓ Phản ứng phản vệ liên quan đến vaccine

✓ Huyết khối giảm tiểu cầu liên quan đến vaccine

✓ Ngất: sau tiêm 15 – 30 phút, đã có báo cáo và gặp ở trẻ vị thànhniên, người trẻ tuổi

Chapin – Bardeles J, Gee.J and Myers Tanya (2021) Reactogenicity Following Receipt of mRNA-Based COVID-19 Vaccines JAMA doi:10.1001/jama.2021.5374

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Syncope after vaccination United States MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008;57(17):457.

Safety and efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 vaccine N Engl J Med 2020;383(27):2603-2615

Efficacy and safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 vaccine

✓ Thử nghiệm này ở Mỹ với loại mRNA vaccine, để đánh giá các phản ứng tại chỗ và toàn thân.

✓ Các phản ứng hay gặp gồm đau, mệt mỏi, đau đầu, khả năng phản ứng mạnh hơn sau liều thứ 2.

✓ 2/2021, có 46 triệu người được tiêm nhưng có 3643918 người đăng ký vào thử

PHẢN ỨNG THÔNG THƯỜNG

JAMA Published online April 5, 2021 doi:10.1001/jama.2021.5374

PHẢN ỨNG PHẢN VỆ SAU TIÊM VACCINE

Allergic Reactions Including Anaphylaxis After Receipt of the First Dose of Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine - United States, December 14-23, 2020.

https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2021-01/06-COVID-Shimabukuro.pdf (Accessed on January 28, 2021)

BNT 162b2 (Pfizer): 5/1.000.000 liều, không có báo cáo VITT

mRNA 1273 (Moderna): 2,8/ 1.000.000, không báo cáo VITT

Ad26.COV2.S (Johnson & Johnson): không có số có ca phản vệ, VITT hiếm gặp, tuổi 30 – 39: 12,4/ 1.000.000 liều, tuổi 40 – 49: 9,4 case/1.000.000, các nhóm tuổi khác 1,5 – 4,7 case/ 1.000.000

ChAdOxnCoV19/AZD1222 (AstraZeneca/Oxford/SIA): không có ca phản vệ, VITT hiếm gặp

Gam – COVID – Vac (Sputnik V): không biết

PHẢN ỨNG PHẢN VỆ SAU TIÊM VACCINE

Allergic Reactions Including Anaphylaxis After Receipt of the First Dose of Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine JAMA 2021;325(8):780 Allergic Reactions Including Anaphylaxis After Receipt of the First Dose of Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine—United States

• Pfizer-BioNTech COVID-19

• Hầu hết phản ứng nhẹ, trung bình

• Phản vệ 5/1.000.000, 50 case được báo cáo phản vệ 80% trên nền người cótiền sử dị ứng trước đó và 90% trong vòng 30 phút Tỉ lệ này thấp hơn ướctính trước đó

• Các phản ứng dị ứng khác: mẩn ngứa, cảm giác ngứa cổ họng, triệu chứng

hô hấp nhẹ

• Moderna COVID 19:

• Phản vệ chiếm 2,8/ 1.000.000: 21 trường hợp được báo cáo cho CDC, 86%

ở bệnh nhân có tiền sử dị ứng, 90% xẩy ra trong vòng 30 phút

• Tỉ lệ này không quá tỉ lệ nền trong quần thể nói chung (15 – 30

case/100000)

• ChAdOxnCoV19/AZD1222 (AstraZeneca/Oxford/SIA):

• Không có thông tin phản vệ

• Nonovax, Sinopharm, Sinovac: không có thông tin phản vệ

Emergency treatment of anaphylaxis | May 2021

CASE 1

• Bệnh nhân nữ 34 tuổi, vào viện vì tụt huyết áp Tiền sử: khỏe mạnh

• Diễn biến lâm

✓ 8h50 27/04 : khám sàng lọc M 80 chu kỳ/phút, HA 110/70 mmHg, tần số thở 18, nhiệt độ 36.6 độ C.

✓ 9h15 27/04: tiêm vaccine astra zeneca tại TTYT TP Hải Dương.

✓ 9h45: Chóng mặt, khó thở, buồn nôn, nôn, mạch 110 chu kỳ/phút, HA 80/50 mmHg, tần số thở 27 chu kỳ/ phút, nhiệt độ 36.9 độ C.

• Chẩn đoán: phản vệ độ III với vaccine Astra Zeneca

• Xử trí:

✓ Adrenalin 1mg tiêm bắp ½ ống, truyền tĩnh mạch 500ml NaCl 0.9%

✓ Sau 3 phút mạch 110, HA 70/30 , xử trí tiêm bắp 1mg adrenalin, duy trì adrenalin 0.1 mcg/kg/phút

✓ 5 phút sau mạch 100, HA 100/60 mmHg =>BVDK tỉnh Hải Dương

CASE 1

• 10h10 27/04 Tại Bệnh viện tỉnh Hải Dương: tỉnh, nôn, mạch 84, huyết áp 70/40 mmHg, nhịp thở 28l/p

✓ Chẩn đoán: Phản vệ độ III với vaccine Astra Zeneca

✓ Xử trí: Duy trì adrenalin 0.2mcg/kg/phút, Truyền 500ml NaCl 0.9%, Tiêmtĩnh mạch solumedrol 80mg, dimedrol 20mg

▪ 10h40 27/04: HA 130/60mmHg (đã được truyền 2500 ml NaCl 0.9%), phổi ran

ẩm hai bên => dừng truyền dịch, tiếp tục duy trì adrenalin Chuyển Bạch Mai

• 12h00: vào Trung tâm Cấp cứu BVBM: G 15 điểm, mạch 115 chu kỳ/phút, HA70/40 mmHg (Adrenalin 0.2 mcg/kg/phút), spO2 95%, không ngứa, không nổimẩn đỏ, phổi ran ẩm hai đáy

✓ Chẩn đoán: phản vệ độ III với vaccine Astrazeneca

✓ Xử trí tăng liều Adrenalin lên 0.35 mcg/kg/phút

✓ Da niêm mạc hồng, không ban

✓ Không buồn nôn, không nôn

✓ Siêu âm tim: Tim co bóp kém, EF 36%, Dd 51mm, giảm vận động đồng đều

❖ Chẩn đoán: Phản vệ độ III với vaccine Astra zeneca

❖ Xử trí:

✓ Duy trì adrenalin 0.35 mcg/kg/phút

✓ Dimedrol 10 mg tiêm bắp, morphin 10mg TMC, an thần, giảm đau

✓ Lọc máu liên tục, PICCO

CASE LÂM SÀNG

CASE LÂM SÀNG

PICCO CI SVRI GEDI ELWI M HA Xử trí

18h 27/4 2.55 2178 575 11 110 120/65 Adre 0.2, + dobu 5 0h 28/4 3.67 1652 542 9 117 120/70 Lasix 20mg TMC

12h 28/4 4.19 1184 594 10 105 120/70 Adre 0.1, dobu 5, Gelo

100ml/h 15h 28/4 4.5 1096 530 9 125 105/70 Adre 0.2, dobu 5 9h 29/4 145 130/90  Adre 0.1

16h 29/4 4.36 1096 569 9 130 92/60 Adre 0.1, dobu 5, Lasix

10mg TM

Diễn biến các thông số Picco và cách xử trí

CASE 1

❖ 29/04: Tình trạng bệnh nhân: thở khí phòng, hết phù phổi, nhịp tim 120,

HA 100/70 mmHg (Adrenalin 0.1, Dobu 5), nước tiểu 2850 mL, không

có triệu chứng tiêu hóa, không ban dị ứng pH 7.48, pCO2: 39,

CASE 1

CASE 2

• Bệnh nhân nữ, 35 tuổi, chưa phát hiện dị ứng

✓ 10h 20/4 tiêm vaccin Covid 19 Astra Zeneca tại Trung tâm chăm sóc người cao tuổi TP Chí Linh

✓ 10h30 buồn nôn, tức ngực, khó thở, mệt, HA 85/60, M 80.

•  Phản vệ độ III sau tiêm vaccin Astra Zeneca

• Xử trí:

• Tiêm bắp 0.5 mg Adrenalin (mũi 1), thở oxy kính 6l/ph => HA 110/60, M 80,

BN hết buồn nôn, không nôn, không khó thở

• Tiếp tục xử trí: dimedrol 20mg tiêm bắp, Natriclorid 0.9% 500ml truyền tĩnh mạch 100ml/h, Solumedrol 80mg tiêm TM

• 10h45: nôn, kích thích, khó thở, HA 90/60 => tiêm bắp 0.5mg Adrenalin (mũi 2) => hết buồn nôn, không kích thích, không khó thở, HA 140/80, M 110

M 110, HA 110/80, chuyển TTYT TP Chí Linh

• 2h 21/4 vào TT Cấp cứu BM: Tỉnh, thở oxy mask túi, M 105, HA 90/60, spO288%, điện tim ST chênh xuống V3-V6, QTc 523; duy trì adrenalin 0.2 => HSTC

CASE 2

❖Khám lúc vào HSTC:

✓ Bệnh nhân tỉnh, thở oxy mask túi, ts thở 30-35/phút, spO2 76% => thở NIVIPAP 10, EPAP 5, fiO2 100%:ts thở 30-35/phút, spO2 88-90%, phổi RRPN

rõ, rale ẩm 2 đáy, không có rale rít, không rít thanh quản

✓ M 110, HA 110/70 (adre 0.2), tim đều, T1T2 bình thường

✓ Da lạnh, không có ban, không xuất huyết dưới da

✓ Bụng mềm, không chướng, không đi ngoài phân lỏng

❖Siêu âm tim tại giường: Rối loạn vận động vùng đáy tim ở thành dưới, thành sau,thành bên và vách liên thất, Dd 44, EF 43%, ĐK thất phải 20, ALĐMP 30

❖USCOM: FTc 349, SVI 31, CI 3.1, SVRI 1954, INO 1.2

❖Khí máu: pH 7.21, PaO2 45, PaCO2 27, HCO3 13.9, lactat 4.1

CASE 2

❖Chẩn đoán: Phản vệ nguy kịch với vaccin Astra Zenecca biến chứng tổn thương cơ tim cấp

✓Xử trí: Đặt ống nội khí quản, thở máy

✓ CVVHDF

150ml/h 20h 21/4 4.02 1540 1220 11 140 129/72 Adre 0.075, dobu 5, gelo

150ml/h 1h 22/4 2.28 3110 544 12 85 140/90 Adre 0.05, dobu 5

9h 22/4 2.45 2450 560 9 70 130/70 Adre 0.05, dobu 5

23/4 3.2 1804 600 9 82 130/70 Ngừng adre, dobu 5

CASE LÂM SÀNG

Siêu âm tim trước khi ra viện

CASE 2

21/4 22/4 23/4 24/4 25/4

Lactat 4.1 1.0 1.7 0.4 1.5 Troponin T 977.3 546 336 592 521 ProBNP 479.4 481 668.9 574

✓ Da, niêm mạc hồng, không ban

✓ KM: pH 7.49, PaO2 91, PaCO2 36, HCO3 27.4, lactat 1.7

✓ Rút ống nội khí quản, rút catheter, ngừng PICCO

✓ 25/4 ngừng dobutamine

✓ 26/4 ra viện

PHẢN VỀ

• Phản vệ (Anaphylaxis): là một phản ứng dị ứng (kết hợp KN – IgE), cấp tính, nguy kịch nhất và dễ gây tử vong Là hậu quả giải phóng ồ ạt các chất trung gian hoá học (histamin…) gây tác động tới nhiều cơ quan đích.

• Phản ứng dạng phản vệ (Anaphylactoid reaction):

• Là phản ứng xảy ra không qua IgE và không cần có tiếp xúc nhạy cảm từ trước

• Biểu hiện lâm sàng và hậu quả như phản vệ.

Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Bock SA ét al Symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report J Allergy Clin Immunol 2005;115(3):584

Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL ét al Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network

symposium J Allergy Clin Immunol 2006;117(2):391

ĐẠI CƯƠNG

• Chẩn đoán dựa trên:

- Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng ban đầu

- Phơi nhiễm dị nguyên trong vòng vài phút đến vài giờ.

• Cần nhận biết các biến thể, và thể không điển hình của phản vệ

- Chỉ định adrenalin sớm, hiệu quả

- Giảm sự tin tưởng vào các thuốc như kháng histamine, glucocorticoid

Pumphrey RS Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions Clin Exp Allergy 2000;30(8):1144.

CÁC CHẤT TRUNG GIAN VÀ TÁC DỤNG

TRONG PHẢN VỆ

Các chất trung gian Tác dụng sinh lý Biểu hiện lâm sàng

Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu

Co thắt mạch vành

Co thắt cơ trơn

Kích thích thần kinh cảm giácHoạt hóa quá trình viêm

Huy động các tế bào viêmHoạt hóa thần kinh giao cảm

Phù mạch,Sẩn

Phù thanh quảnHuyết áp hạ, choángThiếu máu cục bộ cơtim

Thở khò khè

Buồn nôn, nôn,Đau bụng, tiêu chảyNgứa

Lieberman P Specific and idiopathic anaphylaxis: pathophysiology and treatment.In: Bierman W, ed Allergy, asthma, and immunology, from infancy to adulthood 3d ed Philadelphia: W.B Saunders, 1996:297-320.

CÁC CHẤT TRUNG GIAN VÀ TÁC DỤNG

TRONG PHẢN VỆ

NGUYÊN NHÂN PHẢN VỆ

Nguyễn Gia Bình, Nguyễn Anh Tuấn (2016), nghiên cứu trên 206 bệnh nhân phản vệ ở 9 bệnh viên ở Miền Bắc

Sau khi tiếp xúc với dị nguyên từ vài phút tới vài giờ

1 Da và/hoặc niêm mạc: mề đay, mẩn ngứa, phù nề thanh

môn, phù mi mắt, niêm mạc miệng…

2 Hô hấp: khó thở, co thắt phế quản, tiếng rít thanh quản,

giảm ô xy máu

3 Tim mạch: tụt huyết áp (< 90 mmHg, hoặc giảm quá 30

mmHg so với HA nền) hoặc các triệu chứng liên quan

4 Tiêu hóa: đau quặn bụng, nôn, ỉa chảy

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG PHẢN VỆ

Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Bock SA ét al Symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report J Allergy Clin Immunol 2005;115(3):584

Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL ét al Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network

symposium J Allergy Clin Immunol 2006;117(2):391

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG PHẢN VỆ

Nguyễn Gia Bình, Nguyễn Anh Tuấn (2016)

Huyết áp khi mới xuất hiện phản vệ

Nguyễn Gia Bình, Nguyễn Anh Tuấn (2016)

Thời gian xuất hiện các triệu chứng

Nguyễn Gia Bình, Nguyễn Anh Tuấn (2016)

Thời gian xuất hiện các triệu chứng

Tiêu chuẩn chẩn đoán

• Hoàn cảnh 1 :

➢ Tổng thương da và niêm mạc kèm theo

➢ Triệu chứng hô hấp hoặc tim mạch

• Hoàn cảnh 2 : có biểu hiện lâm sàng từ hai cơ quan trở lên

Chẩn đoán phản vệ

Chẩn đoán phân biệt

─ HPQ cấp tính

─ Hội chứng xâm nhập (do dị vật)

DÙNG ADRENALIN NHƯ THẾ NÀO

KHI NÀO THÌ TIÊM ADRENALIN TĨNH MẠCH?

CẢI THIỆN LÂM SÀNG SAU TIÊM ADRENALIN

Nguyễn Gia Bình, Nguyễn Anh Tuấn (2016)

CẢI THIỆN LÂM SÀNG SAU TIÊM ADRENALIN

Nguyễn Gia Bình, Nguyễn Anh Tuấn (2016)

Tử vong trong phản vệ

Uptodate.com

− Hầu hết tử vong ở nồng đọ bình thường Tuy nhiên,

nồng độ cao có thể gây phản vệ nhanh và mạnh hơn

− Hầu hết các ca chết do côn trùng đốt đều chỉ một vết

− Nguyên nhân tử vong: ngạt thở và ngừng tuần hoàn

BỆNH NHÂN THƯỜNG CHẾT KHI NÀO?

NGUYÊN NHÂN DẪN ĐẾN CHẾT TRONG

PHẢN VỆ LÀ GÌ?

• Chẩn đoán sai

• Nhầm với hen phế quản, đợt cấp COPD

• Nhồi máu cơ tim, hen tim…

• Điều trị sai:

đúng cách

• Không dùng adrenalin

• Tin tưởng vào thuốc kháng histamin, giãn phế quản và corticoid

• Không đáp ứng với adrenalin

Uptodate.com

Kháng histamin dùng khi chỉ có ban đơn thuần

Không có tác dụng đối với trường hợp có khó thở, tiếng rít thanh quản, ran rít, có biểu hiện tiêu hóa, sốc Không thay thế được adrenalin

Corticoid có tác dụng làm giảm pha muộn Không giảm triệu chứng ban đầu phản vệ

• Kháng histamin dùng khi chỉ có ban đơn thuần

• Không có tác dụng đối với trường hợp có khó thở, tiếng rít thanh quản, ran rít, có biểu hiện tiêu hóa, sốc Không thay thế được adrenalin

• Corticoid có tác dụng làm giảm pha muộn Không giảm triệu chứng ban đầu phản vệ

THÔNG TƯ 51/BYT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ

XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ

THÔNG TƯ 51/BYT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ

XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ

THÔNG TƯ 51/BYT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ

XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ

THÔNG TƯ 51/BYT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ

XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ

THÔNG TƯ 51/BYT

THÔNG TƯ 51/BYT

THÔNG TƯ 51/BYT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ

XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ

THÔNG TƯ 51/BYT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ

XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ

Ai được phép sử dụng adrenalin

THÔNG TƯ 51/BYT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ

XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ

THÔNG TƯ 51/BYT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ

XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ

SỬ DỤNG LIỀU THẾ NÀO?

CÁC ĐIỀU TRỊ KHÁC

THEO DÕI BỆNH NHÂN

THÔNG TƯ 51/BYT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ

THÔNG TƯ 51/BYT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ

XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ

THÔNG TƯ 51/BYT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ

XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ

THÔNG TƯ 51/BYT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ

XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ

THÔNG TƯ 51/BYT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ

XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ

THÔNG TƯ 51/BYT

Sơ đồ tóm tắt

CASE LÂM SÀNG

• Bệnh nhân nữ, 33 tuổi, vào viện vì: Liệt tứ chi

• Diễn biến lâm sàng:

➢Ngày 10/5 9h30 bệnh nhân tiêm vắc xin covid astrazeneca tại BV huyện.

➢9h50 tỉnh, chóng mặt nhiều, cảm giác yếu tay chân,không khó thở, không thở rít, không nổi ban, không đau bụng, mạch: 100 lần/phút, HA : 120/70 mmHg, Ca 2+ 0.91, K + 3.6

• Chẩn đoán: Liệt tứ chi - Hạ canxi máu

CASE LÂM SÀNG

• Diễn biến lâm sàng

❖11h10 10/5, mạch 95 lần/phút , HA : 110/70 mmHg, khó thở nhẹ, thở

❖Chẩn đoán: TD phản vệ với vaccine covid 19

CASE LÂM SÀNG

❖Tỉnh, liệt tứ chi, không khó thở

❖ M: 100 l/ph, HA: 110/90 mmhg, tim, phổi bình thường

❖ CT sọ não : Không thấy bất thường

❖Khí máu động mạch; pH 7.41 PaC02 39 Pa02 84 HC0324.7

❖Chẩn đoán: Liệt tứ chi – TD hội chứng Guillain - Barre sau tiêm vaccine covid 19

CASE LÂM SÀNG

• 15h55,10/5 tại Trung tâm Cấp cứu BV Bạch Mai:

❖ Tỉnh, đồng tử 2 bên đều, PXAS (+), không liệt thần kinh sọ

❖Cơ lực chi trên 1/5, chi dưới 1/5, phản xạ gân xương giảm

❖Há miệng tốt, không liệt cơ hô hấp

❖Mạch 110 ck/ph, HA 120/70 mmHg,

❖Bụng mềm, phổi 2 bên thông khí đều

CASE LÂM SÀNG

• 20h00 10/05 tại khoa HSTC

✓ Tỉnh, thở khí phòng, không nói khó, không nuốt sặc

✓ Cơ lực chi trên 3/5, chi dưới 3/5, phản xạ gân xương bình thường

✓ Không có rối loạn cơ tròn Không có rối loạn cảm giác

✓ HC màng não âm tính

✓ Tim đều, điện tim nhịp xoang Phổi không ran

✓ Bụng mềm, không phát hiện bất thường

• 11/5 tỉnh, thở khí phòng, cơ lực 5/5, đi lại bình thường

• 12/5 ra viện.

Công thức máu Đông máu

Sinh hoá máu

CASE LÂM SÀNG

ne 2021 của Anh

Guideline 2021 của Anh

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!