Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện đa khoa tỉnh bình định – phần mở rộng

Thực tế cho thấy, các cơ sở khám chữa bệnh thường xuyên phải đối phóvới các bệnh có nguy cơ lây nhiễm cao do các tác nhân gây bệnh qua đườngmáu như HIV, Viêm gan B, C và nhiều tác nhân l

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUY NHƠN

NGUYỄN NHƯ KHOA

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH ĐỊNH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực, chưa từng được công bố trongbất kỳ công trình nào

Học viên

Nguyễn Như Khoa

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡchân thành và quý báu của các thầy cô, anh chị và bạn bè đồng nghiệp tại cơquan đang công tác

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy cô hướng dẫn khoa học làPGS.TS Nguyễn Thị Mộng Điệp và TS Trương Quang Đạt đã giúp đỡ, chỉbảo tận tình trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn các bạn bè và đồng nghiệp tại bệnh viện đãnhiệt tình giúp đỡ tôi hoàn thiện luận văn này Nhân đây tôi cũng cám ơn cácbạn đồng nghiệp đã cung cấp hình ảnh, tài liệu và số liệu cho tôi Tôi xin bày

tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến những sự giúp đỡ quý báu đó

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo bệnh viện, các thầy

cô giáo giảng dạy lớp cao học và gia đình đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡtôi hoàn thành khóa học

Bình Định, ngày tháng năm 2020

Học viên

Nguyễn Như Khoa

MỤC LỤC

• •

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

MỞ ĐẦU 1

1 Tính cấp thiết của đề tài và lý do chọn đề tài 1

2 Mục tiêu nghiên cứu của đề tài 6

3 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài 6

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU 7

1.1 Một số khái niệm, thuật ngữ và định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện

7 1.1.1 Lịch sử nhiễm khuẩn bệnh viện 7

1.1.2 Định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện 7

1.2 Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện 10

1.3 Các phương thức lây truyền của tác nhân gây bệnh 14

1.4 Những nguy cơ lây nhiễm thường gặp 16

1.5 Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến thường gặp 18

1.6 Ảnh hưởng của nhiễm khuẩn bệnh viện tới kinh tế người bệnh 20

1.7 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện 21

1.7.1 Trên thế giới 21

1.7.2 Tại Việt Nam 23

CHƯƠNG 2 ĐỒI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Địa điểm, đối tượng và thời gian nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 25

2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 26

2.4 Các kỹ thuật xác định NKBV 27

2.4.1 Phương pháp xác định NKBV 27

2.4.2 Phương pháp kháng sinh đồ 28

2.5 Xử lý số liệu 29

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 30

3.1 Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo khoa điều trị và nhóm bệnh 30

3.2 Phân lập vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện 35

3.2.1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trên một người bệnh 35

3.3 Vi khuẩn gây các loại nhiễm khuẩn bệnh viện 38

3.3.1 Nhiễm khuẩn hô hấp 38

3.3.2 Nhiễm khuẩn huyết 40

3.3.3 Nhiễm khuẩn da mô mề m 41

3.3.4 Nhiễm khuẩn vết mổ 41

3.3.5 Nhiễm khuẩn tiết niệu 43

3.3.6 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Escheriella coli 44

3.3.7 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus

45 3.3.8 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella pneumonia 46 3.3.9 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn P aeruginosa 47

3.3.10 Tình hình điều trị kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện 49

3.3.11 Tỷ lệ điều trị kháng sinh phù hợp 50

3.4 Các kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện 53

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 55

1 Kết luận 55

2 Kiến nghị 56

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 57 PHỤ LỤC

QUYẾT ĐỊNH GIAO ĐỀ TÀI LUẬN VĂN THẠC SĨ ( BẢN SAO)

CFU Colony Forming Unit Đơn vị hình thành khuẩn lạcCDC Center for Disease Control Trung tâm kiểm soát bệnh

tật của- Hoa KìCOPD Chronic Obstructive

Pulmonary Disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

MRSA Methicillin-Resistant StaphylococcusTụ cầu khuẩn

Staphylococcus aureus aureus kháng Methicillin

VPBV Viêm phổi bệnh việnWHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giớiVAP Ventilator Associated thởViêm phổi liên quan đến

DANH MỤC BẢNG

•

Bảng 1.1 Các yêu tố thường gặp với từng loại nhiễm khuẩn bệnh viện 15

Bảng 1.2 Nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện Việt Nam 24

Bảng 3.1 Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện theo khoa điều trị 30

Bảng 3.2 Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện theo vị trí nhiễm khuẩn trên tổng số ca nhiễm khuẩn bệnh 31

Bảng 3.3 Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện theo nhóm tuổi và giới tính trên tổng số ca nhiễm khuẩn bệnh viện 32

Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện khi vào viện 34

Bảng 3.5 Tỷ lệ người bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan đến vi khuẩn Gram (-), Gram (+) và nấm 36

Bảng 3.6 Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện 36

Bảng 3.7 Các tác nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp 38

Bảng 3.8 Liên quan giữa vi khuẩn và thời điể m xảy ra nhiễ m khuẩn hô hấp 39 Bảng 3.9 Các tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết 40

Bảng 3.10 Các vi khuẩn gây nhiễ m khuẩn da mô mềm 41

Bảng 3.11 Các vi khuẩn gây nhiễ m khuẩn vết mổ 42

Bảng 3.12 Các vi khuẩn gây nhiễ m khuẩn tiết niệu 43

Bảng 3.13 Đặc điểm 2 nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp 52

Bảng 3.14 Tiền sử bệnh trước khi nhập viện ở người bệnh NKBV 53

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Quá trình nhễm khuẩn bệnh viện 17

Hình 1.2 Sơ đồ quy trình xác định ca nhiễm khuẩn bệnh viện 26

Hình 3.1 Biểu đồ phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện theo nhóm tuổi và giới tính trên tổng số ca nhiễm khuẩn bệnh viện 32

Hình 3.2 Tỷ lệ loại nhiễm khuẩn bệnh viện trên một người bệnh 35

Hình 3.3 Kết quả nuôi cấy một số chủng vi khuẩn 37

Hình 3.4 Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn 42

Hình 3.5 Kháng sinh đồ của vi khuẩn Escheriella coli 44

Hình 3.6 Kháng sinh đồ của vi khuẩn Staphylococcus aureus 46

Hình 3.7 Kháng sinh đồ của vi khuẩn Klebsiella pneumonia 47

Hình 3.8 Kháng sinh đồ của vi khuẩn P aeruginosa 48

Hình 3.9 Các đĩa kháng sinh đồ của P aeruginosa, S aureus, K pneumoniae, E coli 49

Hình 3.10 Biểu đồ giữa 2 nhóm điều trị KS không phù hợp và phù hợp 51

Hình 3.11 Số lượng kháng sinh sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện 54

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài và lý do chọn đề tài

Ngay từ thời Hypocrate đã có nhiều tài liệu mô tả những dịch bệnh vàhội chứng bệnh thường xuất hiện ở những nơi thiếu điều kiện vệ sinh như bệnhviện, cơ sở chăm sóc người già, bệnh viện tế bần, nhà tù và những nơi tậptrung đông người mà ít thấy hơn ở những nơi con người sống tự do hoặc riêng

lẻ Nhiễm khuẩn mà người bệnh mắc phải trong quá trình khám bệnh, chữabệnh và chăm sóc sức khỏe tại các cơ sở y tế được gọi chung là nhiễm khuẩnbệnh viện (NKBV) Tất cả các bệnh nhân nằm điều trị tại bệnh viện đều cónguy cơ mắc NKBV Đối tượng có nguy cơ NKBV cao là trẻ em, người già,bệnh nhân suy giảm hệ miễn dịch, thời gian nằm điều trị kéo dài, không tuânthủ nguyên tắc vô trùng trong chăm sóc và đều trị, nhất là không tuân thủ rửatay và sử dụng nhiều kháng sinh[1]

Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) được công bố năm 2019,

tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện (BV) tại các quốc gia châu Âu chiếm khoảng 5%,tại các nước thu nhập thấp và trung bình từ 5,7% - 19,1% trên tổng số ngườinhập viện Ở Việt Nam, theo kết quả điều tra của Vụ điều trị, Bộ Y tế năm

2019 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại 19 bệnh viện dao động từ 3,5%đến 10% [1] Kết quả điều tra cắt ngang 23 bệnh viện tại thành phố Hồ ChíMinh năm 2007 cho thấy tỷ lệ NKBV là 5,56% [1] Điều tra của Cục Quản lýKhám, chữa bệnh năm 2010 ghi nhận tỷ lệ NKBV hiện mắc là 37%, tùy theotuyến, hạng bệnh viện [1]

Thực tế cho thấy, các cơ sở khám chữa bệnh thường xuyên phải đối phóvới các bệnh có nguy cơ lây nhiễm cao do các tác nhân gây bệnh qua đườngmáu như HIV, Viêm gan B, C và nhiều tác nhân lây truyền qua đường hô hấpnhư cúm A (H5N1, H1N1, H7N9 ), lao phổi và các vi khuẩn đa kháng khángsinh Hơn nữa, với tình trạng xuất hiện nhiều bệnh nhiễm khuẩn mới nổi có tỷ

lệ tử vong cao, có nguy cơ gây thành dịch, tái dịch trong cộng đồng đặc biệt làtrong bệnh viện, đe dọa đến sự an toàn của người bệnh, nhân viên y tế và cộngđồng như: SARS-CoV-2, MERS-CoV, Ebola, sởi, dịch hạch Ngoài ra,NKBV là nguy cơ ảnh hưởng nghiêm trọng tới việc phát triển kỹ thuật cao nhưghép bộ phận cơ thể người, ghép tế bào gốc [2]

Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện đang được đánh giá là một trongnhững thách thức và mối quan tâm hàng đầu ở hầu hết các quốc gia trên toànthế giới NKBV đã và đang gây ra nhiều hậu quả nặng nề như kéo dài thời gianđiều trị, tăng chi phí cho chăm sóc sức khỏe và làm tăng tỉ lệ tử vong TheoWHO, ước tính tại các nước phát triển, khoảng 5-10% người bệnh nhập viện bịmắc thêm NKBV Tỉ lệ NKBV ước tính lên đến 25% tại các nước đang pháttriển [1]

Nhiễm khuẩn bệnh viện làm tăng tỉ lệ tử vong lên tới, kéo dài thời giannằm viện từ 7-15 ngày, tăng việc sử dụng kháng sinh, tăng đề kháng khángsinh, do đó, làm chi phí điều trị tăng lên từ 2-4 lần so với trường hợp không bịNKBV Một nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy NKBV làm kéo dàithời gian nằm viện 15 ngày Với viện phí trung bình mỗi ngày là 192,000VND, có thể ước tính chi phí phát sinh do NKBV là vào khoảng 2,880,000VND [2] NKBV còn góp phần tạo ra một số vi khuẩn kháng thuốc, như trongmột nghiên cứu của BV Bệnh nhiệt đới Trung ương khảo sát trên gần 4.000người bệnh của 15 khoa hồi sức tích cực tại 15 BV trên cả nước cho thấy tỉ lệnhiễm khuẩn BV là 27,3% Các BV tuyến trung ương có tỉ lệ nhiễm khuẩn BVcao hơn BV tuyến cơ sở Nguy hiểm hiện nay là các vi khuẩn kháng nhiều loạikháng sinh đặc trị dao động trong khoảng 50%-75% [3] Bên cạnh đó, như

các chủng vi khuẩn Gram âm (Acinetobacter baumannii, Pseudomonas

aeruginosa và Klebsiella pneumonia) chiếm tới 78% [4].

Ngoài ra, 2 yếu tố khác ảnh hưởng đến NKBV là tính nhạy cảm của cơ

thể và yếu tố bệnh viện Trong đó yếu tố bệnh viện như môi trường, không khíphòng mổ, phòng người bệnh , dụng cụ phẫu thuật cũng như ý thức và sự tuânthủ các quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn là những nhân tố quan trọng ảnhhưởng trực tiếp lên NKBV Người bệnh có thể bị nhiễ m khuẩn bệnh viện nếu

cơ sở khám chữa bệnh không tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình thực 2 hành

vô khuẩn cơ bản trong chăm sóc, điều trị người bệnh Đây là một vấn đề ngàycàng được mọi hệ thống y tế trên thế giới cũng như ở Việt Nam quan tâm.Nhiễm khuẩn bệnh viện còn góp phần tạo ra một số vi khuẩn kháng thuốc, nhưtrong một nghiên cứu của Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung Ương khảo sát trêngần 4.000 người bệnh của 15 khoa hồi sức tích cực tại 15 bệnh viện trên cảnước cho thấy tỉ lệ NKBV là 27,3% Các bệnh viện tuyến trung ương có tỉ lệnhiễm khuẩn bệnh viện cao hơn bệnh viện tuyến cơ sở Nguy hiểm hiện nay làcác vi khuẩn kháng nhiều loại kháng sinh đặc trị dao động trong khoảng 50%-75% [4] Tác nhân gây NKBV đã có nhiều thay đổi trong vài thập kỷ qua.Các vi khuẩn gây bệnh có thể là các vi khuẩn gram dương và các trực khuẩnGram (-), nấm, và ký sinh trùng Tuy nhiên, NKBV do trực khuẩn Gram (-) đakháng thuốc kháng sinh đã và đang trở thành một tai họa thực sự cho các bệnhviện Tốc độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn này với các nhóm kháng sinhcarbapenems và aminoglycoside cũng tăng nhanh và lan rộng khắp các châulục, trong đó có Việt Nam Bên cạnh đó, nhóm các chủng vi khuẩn Gram âm

(Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella

pneumonia) chiếm tới 78% [4].

Nhiễm khuẩn bệnh viện không chỉ gặp ở người bệnh mà còn có thể gặp

ở nhân viên y tế và những người trực tiếp chăm sóc người bệnh Do vậy, khithực hiện những biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở y tế cầnquan tâm đến cả hai đối tượng này

Đối với người bệnh có rất nhiều yếu tố là nguyên nhân dẫn đến các

nhiễm khuẩn bệnh viện ở người bệnh như:

- Các yếu tố nội sinh (do chính bản thân người bệnh): là yếu tố các bệnhmãn tính, mắc các bệnh tật làm suy giảm khả năng phòng vệ của cơ thể, trẻ sơsinh non tháng và người già Đặc biệt các vi sinh vật cư trú trên da, các hốc tựnhiên của cơ thể người bệnh có thể gây nhiễm trùng cơ hội, những người bệnhdùng thuốc kháng sinh kéo dài

- Các yếu tố ngoại sinh như: Vệ sinh môi trường, nước, không khí, chấtthải, quá tải bệnh viện, nằm ghép, dụng cụ y tế, các phẫu thuật, các can thiệpthủ thuật xâm lấn

- Các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ của NVYT: tuân thủ các nguyêntắc vô khuẩn, đặc biệt vệ sinh bàn tay của nhân viên y tế

Đối với nhân viên y tế (NVYT) ba nguyên nhân chính làm cho NVYT

có nguy cơ bị lây nhiễm Thường là khi họ bị phơi nhiễ m nghề nghiệp với cáctác nhân gây bệnh qua đường máu do tai nạn nghề nghiệp trong quá trình chămsóc người bệnh, thường gặp nhất là:

- Tai nạn rủi ro từ kim tiêm và vật sắc nhọn nhiễ m khuẩn

- Bắn máu và dịch từ người bệnh vào niêm mạc mắt, mũi, miệng khilàm thủ thuật

- Da tay không lành lặn tiếp xúc với máu và dịch sinh học của ngườibệnh có chứa tác nhân gây bệnh

Tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định - Phần mở rộng là một đơn vịtrong chuỗi bệnh viện của Cotec Healthcare Holdings - chuỗi bệnh viện đầutiên tại Việt Nam xây dựng theo mô hình công tư - xã hội hóa y tế Với tổngmức đầu tư 1.300 tỷ đồng, quy mô 600 giường có thể mở rộng lên đến 800giường, Bệnh viện cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế gồm hơn 12 chuyên khoagiai đoạn 1 năm (2018 - 2019) và hơn 25 chuyên khoa giai đoạn 2 từ 2019 vớinguồn nhân lực hơn 600 nhân viên, gồm hơn 150 bác sĩ và chương trình hợp

tác chuyên gia từ các bệnh viện tuyến trung ương ở hai đầu của đất nước (Từ

Dũ - Hồ Chí Minh, Ung Bướu - Hồ Chí Minh ) hơn 300 điều dưỡng và hơn

150 nhân viên khối hành chính Bệnh viện ra đời đáp ứng nhu cầu khám chữabệnh chất lượng cao ngày càng tăng của người dân và xóa bỏ tình trạng quá tảingành y tế địa phương Đội ngũ y bác sĩ của Bệnh viện là các chuyên gia đầungành của tỉnh Bình Định, trình độ chuyên môn cao, tận tụy và luôn hết lòng

vì sức khỏe của bệnh nhân Bên cạnh đó, Bệnh viện cũng lên kế hoạch hợp tácvới các chuyên gia của các bệnh viện lớn trên toàn quốc, chia sẻ nhữngphương pháp điều trị tiên tiến nhằm cải thiện tối đa hiệu quả khám chữa bệnhcho bệnh nhân

Trong suốt quá trình điều trị, bệnh nhân sẽ được thông báo đầy đủ vềtình trạng sức khỏe, phác đồ điều trị cần thiết cũng như tiến trình chữa bệnhtheo từng giai đoạn, tùy vào tính chất của căn bệnh Bệnh nhân có thể trao đổivới bác sĩ vào bất cứ lúc nào để được giải đáp mọi thắc mắc, tìm hiểu thêm vềbệnh trạng của mình

Niềm tự hào của Bệnh viện đó chính là sở hữu cơ sở vật chất, trang thiết

bị hiện đại Hệ thống phòng mổ được thiết kế theo tiêu chuẩn quốc tế đảm bảo

vô trùng và an toàn tuyệt đối, bệnh viện thiết kế xây dựng một phòng mổ lắpđặt hệ thống máy chụp mạch máu số hoá xoá nền DSA, cho phép áp dụng kỹthuật mới nhất hiện nay trong chẩn đoán và can thiệp các bệnh lý mạch máu ởtim, não và ngoại vi Hệ thống phòng lưu bệnh nội trú đa dạng tiêu chuẩn bệnhviện khách sạn với hơn 200 phòng: phòng lưu bệnh Vip 1 (phòng bệnh nhân vàphòng thân nhân), phòng Vip 2, phòng 2 giường, phòng 4 giường, phòng 6giường, phòng 8 giường, phòng 16 giường với đầy đủ tiện ích đáp ứng mọinhu cầu của người bệnh và gia đình Góp phần nâng cao chất lượng điều trị,nâng cao nhận thức về công kiểm soát nhiễ m khuẩn bệnh viện của nhân viêntrong thực hành khám chữa bệnh Trên cơ sở đó, tôi tiến hành thực hiện đề tài

“Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định - Phần mở rộng”.

2 Mục tiêu nghiên cứu của đề tài

- Xác định phân bố nhiễ m khuẩn bệnh viện theo khoa điều trị và nhómbệnh

- Mô tả đặc điểm sử dụng kháng sinh theo nhóm bệnh (Nhiễm khuẩnhuyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễmkhuẩn da và mô mềm)

- Phân lập vi khuẩn gây nhiễ m khuẩn bệnh viện

3 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài

- Ý nghĩa khoa học

Kết quả của đề tài góp phần bổ sung các kiến thức về thực trạng và một

số vấn đề liên quan tới NKBV, từ đó có thể so sánh, đánh giá mức độ NKBVtheo thời gian hoặc giữa các cơ sở khám chữa bệnh Bên cạnh đó, kết quả của

đề tài luận văn là cơ sở cho các nghiên cứu sâu hơn trên các lĩnh vực khácnhau về tình trạng NKBV ở Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định - Phần mở rộngnói riêng và các bệnh viên trên cả nước nói chung

CHƯƠNG 1 TỎNG QUAN NGHIÊN CỨU

1.1 Một số khái niệm, thuật ngữ và định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện

1.1.1 Lịch sử nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhiễm khuẩn bệnh viện được phát hiện từ những năm 80 của Thế kỷ 19,tuy nhiên khái niệm nhiễm khuẩn bệnh viện chưa được làm rõ Vào những năm

1840, tại Hungary, nhằm tạo cơ hội thực hành lâm sàng cho nhân viên, một sốbệnh viện và trường kinh doanh thương mại dịch vụ chăm sóc y tế tổ chức môhình khám chữa bệnh miễn phí cho người nghèo Tại nơi bác sĩ Semmelweiscông tác, 2 phòng khám theo mô hình này cũng được mở ra Một phòng đượcdùng để đào tạo nữ hộ sinh, tại đây, tỷ lệ tử vong của sản phụ là 1/25 Mộtphòng khác là nơi đào tạo sinh viên thực tập, tỷ lệ tử vong của người bệnh là1/10 Lúc đó vẫn chưa có nghiên cứu rõ ràng về sự liên quan của các triệuchứng nhiễm khuẩn đến trình trạng bệnh của người bệnh, mãi đến năm 1988mới được Trung tâm phòng và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ đưa ra định nghĩa.Nhiễm khuẩn bệnh viện được hiểu là một loại bệnh lý nhiễ m trùng có liênquan đến chăm sóc y tế Chính vì vậy thuật ngữ “nosocomial infection” (theotiếng Hy Lạp “noso” có nghĩa là “bệnh tật”, “komien” có nghĩa là “chăm sóc”)được sử dụng trong một thời gian dài Nhiễm khuẩn bệnh viện được xác địnhchủ yếu dựa theo kinh nghiệm, chứ chưa có hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán [8]

1.1.2 Định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhiễm khuẩn (nhiễm trùng) là sự tăng sinh của các vi khuẩn, virus hoặc

ký sinh trùng dẫn tới phản ứng tế bào, tổ chức hoặc toàn thân, thông thườngbiểu hiện trên lâm sàng là một hội chứng nhiễ m khuẩn, nhiễm độc[5]

Nhiễm khuẩn bệnh viện là những nhiễ m khuẩn xảy ra ở các bệnh nhântrong thời gian nằm viện, mà hoàn toàn không có các bệnh nhiễm khuẩn tiềmtàng trước thời điểm nhập viện Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) thường xuất

hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh nhập viện [5],[7].

“Nhiễm trùng chéo” cũng là một thuật ngữ được sử dụng để mô tả tìnhtrạng NKBV Những đặc tính của “nhiễm trùng chéo” được mô tả hoàn toàntương tự như khái niệm NKBV hiện nay, bao gồm tác nhân, phương thức lâytruyền và phòng ngừa nhưng nhấn mạnh đến đặc tính có độc lực cao của tácnhân gây nhiễm trùng và phương thức lây truyền chủ yếu là giữa người vớingười [9]

Một thuật ngữ khác cũng được dùng, nhưng ít phổ biến để chỉ tình trạngNKBV đó là “bội nhiễm” Bội nhiễm là tình trạng nhiễ m trùng mới xuất hiệntrên nền tảng nhiễm trùng đã có trước Có lẽ do tính chất giới hạn của khái

niệm cho nên “bội nhiễm” ít được sử dụng để mô tả NKBV [10] ì.ì.2.1 Định

nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện CDC

Từ năm 1998, Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ(CDC) đã công bố hai tài liệu đề cập đến khái niệm về NKBV và các tiêuchuẩn để xác định từng loại NKBV, nhằm mục đích giám sát NKBV trong cơ

sở y tế [11] Theo đó, NKBV hay còn gọi là “nhiễm khuẩn liên quan đến cácchăm sóc y tế” là các nhiễm khuẩn xảy ra trong quá trình người bệnh đượcchăm sóc, điều trị tại các cơ sở y tế mà không hiện diện hoặc ủ bệnh khi nhậpviện hay lúc nhập vào cơ sở y tế Các nhiễm khuẩn xảy ra sau 48 giờ nhập việnthường được coi là NKBV [11] Có thể nói đây là lần đầu tiên, NKBV có đượcmột định nghĩa đầy đủ, đồng thời có một hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán

Từ đó, Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh Mỹ đã đưa ra khái niệm

“Nhiễm trùng bệnh viện” là một tình trạng nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân

do phản ứng của cơ thể với sự có mặt của tác nhân gây bệnh (hoặc độc tố củanó) mà nó chưa có mặt hoặc chưa được ủ bệnh lúc nhập viện Một cách đơngiản có thể nói: NKBV là một nhiễm trùng mà người bệnh mắc phải khi nằ mđiều trị trong bệnh viện

ì.ì.2.2 Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện WHO

NKBV là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điềutrị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằmtrong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện NKBV thường xuất hiện sau 48giờ kể từ khi người bệnh nhập viện [12]

Các tiêu chuẩn để xác định NKBV đã được xây dựng cho từng loạinhiễm khuẩn riêng biệt, như nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn hô hấp Chođến hiện nay hầu hết các tiêu chuẩn xác định nhiễm khuẩn bệnh viện đều doCDC ban hành dựa trên các tiêu chuẩn về lâm sàng và xét nghiệm Đã có gần

50 định nghĩa về các vị trí NKBV đã được xây dựng và được áp dụng rộng rãicho các cuộc điều tra NKBV trên toàn thế giới [13] Các tiêu chuẩn xác địnhNKBV đã được cập nhật, bổ sung định kỳ

ì.1.2.2 Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện Việt Nam

Ở Việt Nam, NKBV chính thức được quan tâm, văn bản hóa từ năm

2003 thông qua việc Bộ Y tế lần đầu tiên ban hành tài liệu hướng dẫn “quytrình chống nhiễm khuẩn bệnh viện” Theo tài liệu này NKBV được định nghĩa

là “Những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian nằm viện (thường sau 48giờ) Nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không ở trong giai đoạn ủbệnh tại thời điểm nhập viện” [14]

Ngày nay NKBV được coi như một loại bệnh có tính chất lưu hành cục

bộ hoặc thành dịch Trong đó thường gặp là lưu hành cục bộ, NKBV trở thànhdịch khi có sự bùng phát của một hoặc nhiều loại nhiễm khuẩn nào đó trênmức bình thường Thuật ngữ “nhiễm khuẩn bệnh viện” bao gồm tất cả các loạinhiễm khuẩn xảy ra trên người bệnh đang được điều trị ở bất cứ loại cơ sở y tếnào Bất cứ nhiễm khuẩn mắc phải nào xảy ra do những sai sót trong chăm sócđiều trị của nhân viên y tế hoặc của khách đến thăm ở bệnh viện hoặc cơ sở y

tế đều được coi như nhiễm khuẩn bệnh viện [11] NKBV chính là một hậu quả

không mong muốn trong thực hành khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc ngườibệnh Chính vì vậy “Nhiễm khuẩn bệnh viện” còn được gọi bằng một thuậtngữ khác là “Nhiễm khuẩn do thầy thuốc” [15].

1

.2 Tác nhân gây nhiêm khuẩn bệnh viện

Tác nhân nhiễm trùng bệnh viện có thể do vi khuẩn, virus hoặc kí sinhtrùng Các nhiễm trùng bệnh viện do vi sinh vật gây ra được gọi là NKBV,nguyên nhân trực tiếp là do tiếp xúc với vi khuẩn dưới nhiều hình thức khácnhau Với đa số vi khuẩn gây NKBV thời gian ủ bệnh là 48 giờ (thời kỳ ủ bệnhđặc trưng) Do đó gọi là NKBV khi xuất hiện sau khi vào viện tối thiểu 48 giờ[16]

Nhiễm khuẩn bệnh viện đặc biệt dễ phát hiện trên những cơ thể mà sứcchống đỡ bị suy yếu, hệ miễn dịch bị suy giảm, thường xuất hiện ở người bệnhthuộc các khoa hồi sức tích cực Trên các người bệnh này vốn đã có những vikhuẩn (VK) thường trú không gây bệnh cho người khỏe Thông thường chẩnđoán NKBV ở khoa hồi sức tích cực là NK phổi, NK tiết niệu, NK huyết và

NK liên quan đến ống thông [17],[18]

NKBV thứ phát có tới 1/3 là do các VK nội sinh, thường khu trú ởđường hô hấp, đường tiêu hóa, và xảy ra trong khoảng 7 ngày nằm viện Vikhuẩn ngoại sinh, xâm nhập trực tiếp qua đường hô hấp hoặc đường tiết niệuchiếm 20%, trường hợp này xảy ra vào bất kỳ thời gian nào trong quá trìnhnằm viện và chỉ có thể phòng được nếu đảm bảo tuân thủ nghiêm ngặt chế độ

vệ sinh chuẩn [11], [13] Vi sinh vật gây nhiễ m khuẩn bệnh viện khác nhautùy theo cộng đồng người bệnh, cơ sở y tế và quốc gia, khu vực

Vi khuẩn gây NKBV có thể từ hai nguồn gốc khác nhau, vi khuẩn nộisinh, thường cư trú ở lông, tuyến mồ hôi, tuyến chất nhờn Bình thường trên da

có khoảng 13 loài vi khuẩn ái khí được phân bố khắp cơ thể và có vai trò ngăncản sự xâm nhập của VSV gây bệnh Một số vi khuẩn nội sinh có thể trở thành

căn nguyên nhiễm trùng khi khả năng bảo vệ tự nhiên của vật chủ bị tổnthưởng Vi khuẩn ngoại sinh, là vi khuẩn có nguồn gốc ngoại lai, có thể từdụng cụ y tế, nhân viên y tế, không khí, nước hoặc lây nhiễm chéo giữa các

bệnh nhân Vi khuẩn Gram dương, cầu khuẩn: Tụ cầu vàng (S aureus) đóng

vai trò quan trọng đối với NKBV từ cả hai nguồn nội sinh và ngoại sinh Tụcầu vàng có thể gây nên nhiễm trùng đa dạng ở phổi, xương, tim, nhiễm khuẩnhuyết và đóng vai trò quan trọng trong NKBV có liên quan đến truyền dịch,

ống thở, nhiễm khuẩn vết bỏng và nhiễ m khuẩn vết mổ Vi khuẩn S.

saprophyticus thường là căn nguyên gây nhiễm trùng tiết niệu tiên phát, là loài

gây nhiễm khuẩn có tỷ lệ cao thứ hai (sau tụ cầu vàng) ở bệnh nhân nhiễmkhuẩn vết bỏng Liên cầu beta tán huyết (beta- hemolytic) đóng vai trò quantrọng trong các biến chứng viêm màng cơ tim và khớp Các tác giả trong nướccho thấy, nhiễm khuẩn do chấn thương, nhiễ m khuẩn ngoại khoa hay nhiễm

khuẩn vết bỏng tỷ lệ vi khuẩn Gram (+), đặc biệt là S aureus thường gặp nhiều

hơn các nhiễm khuẩn phổi và nhiễm khuẩn đường tiết niệu Nguyễn Văn Hiếu(2008), nhiễm khuẩn vết bỏng có tỷ lệ vi khuẩn Gram (+) là 31,3%, cao hơnnhiều so với nhiễm khuẩn phổi (6,2%), nhiễm khuẩn vết mổ (12,1%) và tỷ lệ

phối hợp cao nhất là P aeruginosa với S.aureus [ Vi khuẩn Gram (-), trong đó

các trực khuẩn Gram (-) thường có liên quan nhiều đến NKBV và phổ biếntrên bệnh nhân nhiễm trùng phổi tại khoa điều trị tích cực Họ vi khuẩn đường

ruột (Enterobacteriaceae) thường cư trú trên đường tiêu hoá của người và

động vật, đang là mối quan tâm lớn trong NKBV do có khả năng kháng caovới các nhóm kháng sinh amiglycoside, 0-lactamase và có khả năng truyền tính

kháng qua plasmid Chủng Acinetobacter spp., trong đó đáng quan tâm nhất là chủng A.baumannii, thường gặp trong không khí bệnh viện, nước máy, ống

thông niệu đạo, máy trợ hô hấp Ngoài ra còn thấy trong đờm, nước tiểu, phân,

dịch nhầy âm đạo Ngày nay nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter spp.

đang có chiều hướng gia tăng rõ rệt Vi khuẩn thuộc giống Klebsiella spp.

thường xuyên là nguyên nhân NKBV và vi khuẩn này có khả năng lan nhanhtạo thành các vụ dịch tại bệnh viện Loài Klebsiella pneumoniae, thường có vaitrò quan trọng trong nhiễm trùng tiết niệu, phổi, nhiễm trùng huyết và mô

mềm Nhiều nghiên cứu trong nước và quốc tế đã khẳng định, vi khuẩn E coli

gây nhiễm trùng chủ yếu trên đường tiết niệu, sinh dục của phụ nữ và nhiễ m

trùng vết mổ Trực khuẩn mủ xanh (P aeruginosa), là vi khuẩn Gram (-), ưa khí thuộc họ Pseudomonadaceae Bệnh nhân nhiễm trùng được phát hiện thấy

trực khuẩn mủ xanh ở phổi, mặt trong bàng quang, bể thận, buồng tử cung,thành ống dẫn lưu và bề mặt kim loại máy tạo nhịp tim Các vi khuẩn gâynhiễm trùng huyết trên bệnh nhân bỏng chủ yếu là trực khuẩn mủ xanh và tụcầu vàng, trong đó trực khuẩn mủ xanh đã kháng hầu hết các kháng sinh thôngthường Nhiều nghiên cứu trong nước và nước ngoài đều đi đến thống nhất trựckhuẩn Gram âm là căn nguyên hàng đầu gây nhiễm trùng cơ hội và các loài

thường gặp là P aeruginosa, Acinetobacter spp., E.coli, Klebsiella spp., và

Enterobacter spp., Loài Proteus spp cũng thường gây nhiễm khuẩn bệnh viện

và đặc biệt là nhiễm trùng vết mổ và nhiễm trùng đường tiết niệu Tỷ lệ nhiễmkhuẩn do vi khuẩn Gram âm, theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Hiếu (2008) là78,5%, Phạm Văn Hiển (1996) là 89%, Trần Tuấn Đắc (1996) là 85,4% [8].Khi nghiên cứu về nhiễ m khuẩn bệnh viện và các yếu tố liên quan tại 19 bệnhviện, tác giả Phạm Đức Mục và cộng sự (2005) cho thấy các tác nhân nhiễm

khuẩn chính là P aeruginosa (24%), sau đó là K pneumoniae (20%) và A.

baumannii (16%) Tác giả Trương Anh Thư (2008), nghiên cứu tại Bệnh viện

Bạch Mai cho rằng nhiễm khuẩn do P aeruginosa là cao nhất (28,6%), sau đó

là A baumannii (23,8%), K pneumoniae (19%) và nấm Candida spp (14,3%).

Nguyễn Văn Hòa (2008), tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Xô, tỷ lệ phân lập được

P.aeruginosa là cao nhất (22,3%) và đóng vai trò chính trong nhiễm khuẩn

đường hô hấp và đường tiết niệu Nguyễn Quốc Định (2000), loài vi khuẩn

phân lập được từ bệnh phẩm mủ của vết thương bỏng chủ yếu là S aureus (37,8%), sau đó là P aeruginosa (28.5%) và Enterobacter (12,5%) [10] Theo

tác giả Đồng Quang Nguyên (1995) cho thấy tỷ lệ các loài vi khuẩn gây nhiễm

khuẩn huyết trên bệnh nhân bỏng lần lượt là Enterobacter 50%, P aeruginosa 20%, S aeureus 12,5%, Proteus 10% và E coli 2,8% Nguyễn Thế Hiệp (1995), khi nghiên cứu 3 năm liền tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ gặp P.

aeruginosa là 16,2% [9].

- Vi khuẩn: Là căn nguyên chủ yếu, các vi khuẩn gây NKBV có thể là:+ Các vi khuẩn cộng sinh: là các vi khuẩn cư trú bình thường ở cơ thểngười khỏe mạnh, trở thành vi khuẩn gây bệnh khi có điều kiện thích hợp Ví

dụ tụ cầu không đông huyết tương cư trú trên da gây nhiễm khuẩn catheter nội

mạch hay E coli cư trú ở đường ruột gây nhiễm khuẩn tiết niệu.

+ Các vi khuẩn gây bệnh: Có độc tính cao, có khả năng gây nhiễ mkhuẩn (lẻ tẻ hoặc thành dịch) bất chấp tình trạng của vật chủ Ví dụ: Trực

khuẩn Gram dương, kỵ khí như Clostridium gây hoại thư; Vi khuẩn Gram dương: S aureus (vi khuẩn cư trú trên da, mũi của cả người bệnh và nhân viên

y tế), liên cầu tan huyết bêta (beta haemolyticstreptococci) có thể gây rất nhiều

loại nhiễm khuẩn khác nhau ở phổi, xương, tim, dòng máu và thường khángvới nhiều loại kháng sinh; Vi khuẩn Gram âm: các vi khuẩn đường ruột như

E.coli, Proteus, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratiamarcescens có

thể xâm nhập nhiều vị trí gây NKBV (lòng ống thông tĩnh mạch, ống thôngbàng quang, lòng ống thông có đầu dò ); Một số vi khuẩn Gram âm khác như

Pseudomonas spp cư trú trong đường tiêu hoá của người bệnh nằm viện; Một

số vi khuẩn khác có nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện với tính chất rất đặc

thù như Legionella spp., Mycoplasma spp có thể gây viêm phổi (lẻ tẻ hoặc

thành nhóm) trong thời gian rất nhanh thông qua hít phải không khí ẩm bị

nhiễm vi khuẩn (không khí điều hoà nhiệt độ, vòi tắm, khí trị liệu).

- Virus:

Nhiều loại virus có thể gây NKBV như virus viêm gan B và C (thôngqua truyền máu, lọc máu, tiêm truyền, nội soi tiêu hoá); virus hợp bào hô hấp(RSV); rotavirus và các virus đường ruột (lan truyền qua đường tay - miệng,

phân - miệng) Các loại virus khác như Cytomegalo virus, HIV, Ebola, cúm,

Herpes simplex và thuỷ đậu (varicella -zoster) cũng có thể lan truyền trong

bệnh viện

- Nấm và ký sinh trùng:

Một số loại nấm và ký sinh trùng như Giardia lamblia,

Candidaalbicans, Aspergillus, Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium

là các vi sinh vật có khả năng gây nhiễm trùng cơ hội khi người bệnh phảiđiều trị kháng sinh phổ rộng hay suy giảm miễn dịch nặng Không khí, bụi và

đất là những nơi có thể có Aspergillus sp đặc biệt trong thời gian bệnh viện có xây dựng Cái ghẻ (Sarcoptes scabies) là một vi sinh vật ngoại ký sinh cũng có

khả năng gây thành dịch trong các cơ sở y tế

1.3 Các phương thức lây truyền của tác nhân gây bệnh

Trước khi phân chia các phương thức lây truyền của các tác nhân gâybệnh, cần phải phân tích rõ các yếu tố dẫn đến NKBV cho người bệnh, với mỗiloại NKBV lại có những yếu tố nguy cơ đặc thù riêng [19],[20]

Có 5 đường lây truyền chính của các tác nhân gây NKBV: Qua tiếp xúc,qua các giọt nhỏ, đường không khí, qua thuốc, vector (vật trung gian truyềnbệnh) Một số tác nhân có thể lây truyền theo một hoặc nhiều con đường khácnhau [20]

Lây truyền qua tiếp xúc xảy ra khi người bệnh tiếp xúc trực tiếp hoặcgián tiếp với nguồn bệnh như: khi NB đụng chạm vào các dụng cụ nhiễm bẩn,quần áo bẩn hoặc bàn tay của nhân viên y tế không được rửa sạch Lây truyền

qua tiếp xúc là nguyên nhân phổ biến và quan trọng nhất Tác nhân theo conđường này bao gồm các VK gram (-) đa kháng, các tác nhân đường ruột như:

Clostridium difficile, Shigella, hoặc Rotavirus, các tác nhân ở da và mô mềm

như: S.aureus và Streptococcus pyogenes, các virus như: Adenovirus và

Varicella-zoster virus [1], [21].

Lây truyền qua giọt nhỏ: Các giọt đờm nhỏ tiết ra khi người bệnh ho, hắthơi, nói chuyện, qua các thiết bị xâm nhập vào đường hô hấp như: Hút đờm,nội soi phế quản Các giọt này chứa VK phân tán trong khí và đọng lại trên kếtmạc, niêm mạc mũi miệng người bệnh Các tác nhân lây truyền theo con

đường này bao gồm: Haemophilus influenzae type B, Neisseria meningitidis

virus Influenza, Adenovirus, quai bị, Rubella, Parvovirus B19 [1].

Lây nhiễm qua đường không khí xảy ra khi NB hít phải các giọt nhỏ

hoặc các hạt bụi bị nhiễm mầm bệnh Các tác nhân hay gặp là Mycobacterium

tuberculosis, virus sởi, virus thủy đậu Lây nhiễm qua dược phẩm khi thuốc

hoặc dịch truyền bị nhiễm mầm bệnh Lây nhiễm qua vector có thể xảy ra,nhưng thường hiếm ở các nước phát triển [1]

Bảng 1.1 Các yêu tố thường gặp với từng loại nhiễm khuẩn bệnh viện

Loại ống thông

Tuổi già, trẻ đẻ non

Nuôi dưỡng hoàn toàn ngoài đường tiêu hóa

[20]

Loại NKBV Yếu tố gây NKBV TLTK

Viêm phổi liên quan

đến thở máy

Thời gian thông khí nhân tạo kéo dài

Dùng thuốc kháng H2, tăng PH dạ dày, sử dụng KS trước đó, dùng các thuốcgây suy giảmmiễn dịch

Nuôi dưỡng đường ruột

Tuổi> 60, trẻ đẻ non, bệnh phổi mạn tính, phẫu thuật ngực bụng, rối loạn ý thức, đặt

Tuổi già, trẻ đẻ non

Béo phì, suy dinh dưỡng, đái tháo đường, ung thư

Thời gian tiền phẫu thuật kéo dài

1.4 Những nguy cơ lây nhiễm thường gặ p

Trong quá trình điều trị tại bệnh viện, người bệnh có thể bị lây nhiễm từcác mầm bệnh như bệnh lao, viêm gan B, viêm gan C, Hội chứng suy giảm

miễn dịch (Acquired Immuno Deficiency Syndrome: AIDS), Herpes simplex

virus, viêm đường hô hấp cấp tính do virus, cúm A/H1N1 và những virus, vi

khuẩn định cư hay hiện diện từ nhiễm khuẩn của miệng và đường hô hấp 23] Những đường lây nhiễm trong quá trình điều trị, chăm sóc người bệnh nhưtiếp xúc trực tiếp với máu, dịch tiết của miệng hay những vật phẩm của ngườibệnh ; tiếp xúc gián tiếp qua những vật nhiễm khuẩn như thiết bị, dụng cụ hay

[22-bề mặt nơi làm việc; tiếp xúc với dịch tiết của mũi, miệng dưới dạng giọtsương bắn từ người bệnh với khoảng cách ngắn như: ho, hắt hơi, hỉ mũi, nóichuyện hay hít phải không khí nhiễm khuẩn [24-26]

Sự lây nhiễm sẽ tăng khi kết hợp với những yếu tố sau [27-29]:

- Tác nhân lây nhiễm độc hại và đủ số lượng, môi trường cho phép mầmbệnh sống sót và tăng trưởng như máu, đường hô hấp

- Đường lây truyền mầm bệnh đến vật chủ

- Cách lây truyền vào vật chủ, thí dụ như chấn thương do kim tiêm

- Độ nhạy của vật chủ

Hình 1.1 Quá trình nhễm khuẩn bệnh viện

- Tác nhân (1): là vi sinh vật, virut, ký sinh trùng có khả năng gây bệnh,còn được gọi là mầm bệnh

- Nguồn chứa (2): là vật chủ, môi trường vi sinh vật sinh sản, có thể làngười bệnh, người lành mang khuẩn, các đồ vật, động vật

- Đường lây truyền (3): là nơi tác nhân gây bệnh rời khỏi nguồn

chứa như đường hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, đường máu

- Phương thức lây truyền (4): là cách di chuyển của tác nhân gây bệnh từvật chủ này sang vật chủ khác

+ Lây truyền trực tiếp: qua tiếp xúc trực tiếp

+ Lây truyền gián tiếp: qua vật chủ trung gian (muỗi, ruồi, bọ chét )

- Đường xâm nhập (5): là đường vi khuẩn, virut, kí sinh trùng xâm nhậpvào cơ thể (còn gọi là cửa vào) Ví dụ: trực khuẩn lao xâm nhập vào đường hôhấp, phẩy khuẩn tả xâm nhập qua đường tiêu hóa, virus HIV, HBV, HCV xâmnhập qua đường máu, tình dục

- Độ nhạy của vật chủ: phụ thuộc vào tuổi, giới, tình trạng dinh dưỡng,môi trường sống và khả năng miễn dịch Trẻ em, người già, người suy dinhdưỡng mắc các bệnh mãn tính dễ nhiễm khuẩn

1.5 Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến thường gặp

- Nhiễm khuẩn tiết niệu: Là loại NKBV thường gặp nhất chiếm 36%trong số các NKBV [30], trong đó 80% các trường hợp liên quan tới việc đặtcatheter bàng quang [31] Nhiễm khuẩn tiết niệu đôi khi có thể gây nhiễmkhuẩn huyết và tử vong Căn nguyên thường gặp là vi khuẩn của đường tiêu

hóa như E coli hay vi khuẩn thường cư trú ở môi trường bệnh viện như

Klebsiella sp đa kháng kháng sinh.

- Nhiễm khuẩn vết mổ: Nhiễm khuẩn vết mổ cũng là loại NKBVthường gặp, chiếm 20% trong số các NKBV [30] Tỷ lệ mới mắc từ 0,5 đến15% tùy thuộc loại phẫu thuật và tình trạng bệnh lý của người bệnh Nhiễmkhuẩn vết mổ làm hạn chế đáng kể đến hiệu quả của việc can thiệp phẫu thuật,làm tăng chi phí điều trị và kéo dài thêm thời gian điều trị của người bệnh sauphẫu thuật từ 3-20 ngày [32]

Nhiễm khuẩn vết mổ được chia làm hai loại nhiễm khuẩn vết mổ nôngbao gồm các nhiễm khuẩn ở trên hoặc dưới lớp cân cơ, nhiễm khuẩn vết mổ

sâu là các nhiễm khuẩn ở tổ chức hoặc khoang cơ thể Nhiễm khuẩn vết mổchủ yếu mắc phải trong quá trình phẫu thuật do các yếu tố nội sinh như vikhuẩn cư trú trên da hoặc vị trí phẫu thuật hoặc hiếm hơn từ máu được dùngtrong phẫu thuật, các yếu tố ngoại sinh (như không khí, dụng cụ, phẫu thuậtviên và các nhân viên y tế khác) Vi sinh vật gây bệnh cũng rất khác nhau tùythuộc vào loại, vị trí phẫu thuật và kháng sinh sử dụng cho người bệnh Yếu tốnguy cơ chủ yếu là mức độ sạch/nhiễm của cuộc mổ hay loại phẫu thuật (sạch,sạch nhiễm, nhiễm, bẩn); thời gian cuộc mổ và tình trạng người bệnh [33].

- Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy: Viêm phổi bệnh viện(VPBV) gặp nhiều nhất ở các người bệnh phải thở máy, khi đó được gọi làviêm phổi liên quan đến thở máy hay viêm phổi thở máy (VPTM) Viêm phổibệnh viện chiếm 11% trong số các NKBV [30] Người bệnh mắc VPTM tỷ lệ

tử vong cao, dù nguy cơ quy thuộc rất khó xác định do người bệnhcó rất nhiềunguy cơ cùng nhau Vi sinh vật gây bệnh thường là các vi khuẩn gram nội sinh

cư trú ở dạ dày, đường hô hấp trên (mũi, họng), và phế quản nay có cơ hội gâynhiễm khuẩn ở phổi Tuy nhiên vi khuẩn cũng có thể xân nhập từ môi trườngbên ngoài vào đường hô hấp thông qua bàn tay, dụng cụ nhiễm bẩn Các yếu tốnguy cơ thường gặp của VPTM bao gồm kiểu thở và thời gian thở máy, chấtlượng chăm sóc hô hấp, mức độ nặng của người bệnh (ví dụ có suy phủ tạng)

và sử dụng kháng sinh trước đó Viêm phổi bệnh viện do virus thường gặp ởtrẻ em, trong khi VPBV do vi khuẩn thường gặp ở người lớn Ở những người

bệnh có suy giảm miễn dịch nặng có thể gặp VPBV do Legionella sp và

Aspergillus sp Có thể gặp VPBV do lao, đặc biệt là các chủng lao kháng thuốc

ở các khu vực có tỷ lệ mắc lao cao [34]

- Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện: So với các loại nhiễm khuẩn bệnh việnkhác, nhiễm khuẩn huyết bệnh viện chiếm tỷ lệ không cao (11% trong số cácNKBV) [27], nhưng có tỷ lệ tử vong cao, có thể trên 50% với một số loại vi

khuẩn Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện có thể bắt nguồn ngay tại vị trí đặt ốngthông trên da hoặc trong lòng đặt ống thông Vi khuẩn cư trú ở ống thông tĩnhmạch bên trong lòng mạch xâm nhập vào trong mạch máu gây nhiễm khuẩnhuyết mà không hề có bất cứ dấu hiệu nhiễm trùng nào bên ngoài Nguyênnhân gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện chủ yếu là các vi khuẩn cư trú trên da

như tụ cầu không đông huyết tương (coagulase-negative Staphylococcus), tụ cầu vàng (S auresus) Các yếu tố nguy cơ đối với nhiễm khuẩn huyết bệnh

viện bao gồm thời gian lưu ống thông tĩnh mạch, mức độ vô khuẩn khi thựchiện thủ thuật và chăm sóc đặt ống thông sau khi đặt [12]

- Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện khác: Ngoài bốn loại NKBV thườnggặp và gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng chăm sóc, điều trị người bệnh trongbệnh viện còn có một số loại NKBV khác chiếm khoảng 22% trong số cácNKBV [30] như:

- Nhiễm khuẩn da và mô mềm: các vết loét hở (loét, bỏng và loét do tỳđè) là điều kiện thuận lợi để vi khuẩn cư trú xâm nhập, phát triển và có thể dẫnđến nhiễm khuẩn toàn thân

- Viêm dạ dày ruột là loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất ở trẻ

em với Rotavirus là căn nguyên hàng đầu Clostridium difficile là căn nguyên

hàng đầu gây viêm dạ dày ruột trên người lớn ở các nước phát triển

- Viêm xoang, các loại nhiễm khuẩn tiêu hoá, nhiễm khuẩn mắt và kếtmạc

- Viêm nội mạc tử cung và các nhiễm khuẩn cơ quan sinh dục khác ở trẻmới đẻ

1.6 Ảnh hưởng của nhiễm khuẩn bệnh viện tới kinh tế người bệnh

Nhiễm khuẩn bệnh viện được đánh giá là gánh nặng cho người bệnhcũng như cho các cơ sở khám, chữa bệnh NKBV làm tăng tỷ lệ người bệnh tửvong, tăng biến chứng, tăng ngày nằm điều trị, tăng mức sử dụng kháng sinh,

tăng sự kháng thuốc của vi sinh vật, tăng chi phí dùng thuốc và gánh nặngbệnh tật cho cả người bệnh và hệ thống y tế.

Theo Tổ chức Y tế thế giới, hằng năm thế giới có khoảng 2 triệu ngườibệnh mắc nhiễm khuẩn bệnh viện làm 90.000 người tử vong và chi phí y tếtăng thêm 4,5 tỷ USD Tại các nước phát triển, có khoảng 5- 10% người bệnhnằm viện bị nhiễm khuẩn bệnh viện [34]

Tại Mỹ các sự cố y khoa không mong muốn bao gồm cả NKBV đã làmtăng điều của người bệnh cho việc giải quyết sự cố là 2.262 đô la và tăng 1,9ngày điều trị/người bệnh [35] Tại Australia hằng năm có 470.000 người bệnhnhập viện gặp sự cố y khoa (bao gồm cả NKBV), tăng 8% ngày điều trị (thêm3,3 triệu ngày điều trị), có tới 18.000 trường hợp tử vong, 17.000 trường hợptàn tật vĩnh viễn và 28.000 người bệnh mất khả năng tạm thời [35-36]

Tại Việt Nam, nghiên cứu trên gần 10.000 người bệnh của 10 bệnh viện,

tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 5,8% và viêm phổi bệnh viện chiếm tới 55,4%.Một nghiên cứu gần đây ở Bệnh viện Chợ Rẫy cũng cho thấy, NKBV làm kéodài thời gian điều trị là 15 ngày với viện phí phát sinh ước tính là khoảng 2,9triệu đồng/ca Đây là con số không nhỏ đối với một nước có mức thu nhậpGDP/người còn thấp như ở Việt Nam [25]

1.7 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện

1.7.1 Trên thế giới

Nhiễm khuẩn bệnh viện xảy ra ở khắp nơi trên thế giới, hệ thống y tếcủa tất cả các nước phát triển và nước nghèo đều chịu tác động nghiêm trọngcủa NKBV Tổ chức Y tế thế giới tiến hành điều tra cắt ngang NKBV tại 55bệnh viện của 14 nước trên thế giới đại diện cho các khu vực công bố tỉ lệNKBV là 8,7% Ước tính ở bất cứ thời điểm nào cũng có hơn 1,4 triệu ngườibệnh trên thế giới mắc NKBV [15]

Tác giả Gaynes, Edwards, J.R đã phân tích dữ liệu từ Hệ thống Giám

sát Nhiễm trùng Bệnh viện Quốc gia Mỹ (NNIS) năm 2003 nhận thấy trựckhuẩn Gram âm có liên quan đến 23,8% nhiễm trùng máu, 65,2% các trườnghợp viêm phổi, 33,8% của nhiễm trùng phẫu thuật và 71,1% nhiễm trùngđường tiết niệu [13].

Nghiên cứu của Askarian và đồng tác giả đã tiến hành trong 2 năm2008-2009 từ dữ liệu của 3450 người bệnh được thu thập tại bệnh viện đại họcShiraz, Iran đã đưa ra kết luận: Tỷ lệ NKBV chung là 9,4% Các NKBV phổ

17 biến nhất là nhiễm trùng máu (2,5%), nhiễm trùng phẫu thuật (2,4%), nhiễmtrùng đường tiết niệu (1,4%) và viêm phổi (1,3%) Sử dụng phân tích hồi quylogistic (nghiên cứu mối tương quan giữa một (hay nhiều) yếu tố nguy cơ vàđối tượng phân tích) cho thấy tỷ lệ chênh lệch giữa nam giới và nữ mắc phảinhiễm trùng là 1,56 Các yếu tố nguy cơ khác liên quan đến NKBV bao gồm

sử dụng ống thông nội mạch trung tâm, điều chỉnh 3,86 và sử dụng ống thôngniệu quản 3,06 [40] Tỷ lệ NKBV tại bệnh viện đại học Martin nhận thấy tỷ lệ

N KVB chung là 5,2%, tỷ lệ NKBV cao nhất được tìm thấy tại Khoa Phẫuthuật (9,3%) Các loại NKBV thường gặp là nhiễm trùng tiết niệu (27,3%),nhiễm trùng huyết (22,7%) và nhiễm trùng phẫu thuật (22,7%) [8]

Một cuộc khảo sát tỷ lệ một ngày được tiến hành tại 52 bệnh viện TrungQuốc từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 3 năm 2015 trên 53.939 người bệnh Tỷ

lệ người bệnh có ít nhất một NKBV là 3,7% Trong đó, các loại NKBV thườnggặp là các loại thường gặp nhất là nhiễm trùng đường hô hấp dưới (47,2%),tiếp theo là nhiễm trùng đường tiết niệu (12,3%), nhiễm trùng đường hô hấptrên (11,0%) và nhiễm trùng phẫu thuật (6,2%) Tỷ lệ người bệnh có ít nhấtmột NKBV ở khoa hồi sức tích cực là cao nhất (17,1%) Các bệnh nhiễm trùng

do thiết bị, bao gồm viêm phổi do máy thở, nhiễm trùng đường tiết niệu, vànhiễm trùng huyết mạch trung ương, chỉ chiếm 7,9% tổng số NKBV Các vi

sinh vật phân lập thường xuyên nhất là P aeruginosa (9,4%), Acinetobacter

baumannii (7,9%), K pneumonia (7,3%) và E coli (6,6%) [9].

Trung tâm phòng chống dịch bệnh châu Âu, ước tính 3,2 triệu ngườibệnh bị NKBV hàng năm và hậu quả là gần 37.000 người bệnh chết [21] Tại

Ấn Độ, tỷ lệ NKBV năm 2016 là 3,76%, khoa hồi sức tích cực có tỷ lệ caonhất là 25%, khoa bỏng đạt 20% và khoa nhi là 12,17% Các mối liên quan đếnNKBV được xác định gồm có: Thời gian nằm viện kéo dài, thông khí cơ học,

sử dụng ống thông tiểu và tiếp xúc với điều hòa trung tâm [41] Năm 2016,Cairns và đồng tác giả đánh giá thực trạng NKBV tại các trung tâm y tế vàbệnh viện ở Scottish, Anh cho thấy tỷ lệ NKBV là 4,6% Hô hấp, da và mômềm, nhiễm trùng đường tiêu hóa và đường tiết niệu là những bệnh nhiễmtrùng phổ biến nhất được điều trị tại thời điểm khảo sát [42]

1.7.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, do điều kiện kinh tế còn hạn chế, các cơ sở y tế trangthiết bị còn nhiều thiếu thốn, nhận thức của nhân viên y tế chưa được đầy đủ

do đó là điều kiện phát sinh, phát triển NKBV Tại Việt Nam, kết quả điều tranhiễm khuẩn bệnh viện tại 36 bệnh viện phía Bắc, tỉ lệ này là 7,9%

Tại Việt Nam, đã có ba cuộc điều tra cắt ngang mang tính khu vực do

Vụ Điều trị Bộ Y tế (nay là Cục Quản lý khám chữa bệnh) đã được thực hiện.Điều tra năm 1998 trên 901 người bệnh trong 12 bệnh viện toàn quốc cho thấy

tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 11,5%, trong đó nhiễm khuẩn vết mổ chiếm51% trong tổng số các ca nhiễm khuẩn [19]

Bảng 1.2 Nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện Việt Nam

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Địa điểm, đối tượng và thời gian nghiên cứu

Địa điểm và đối tượng: Người bệnh được chỉ định phẫu thuật và thực hiệntại Khoa Gây mê hồi sức, Khoa ngoại, Khoa Sản, Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnhviện đa khoa tỉnh Bình Định - Phần mở rộng

Thời gian từ 01/10/2019 đến 01/08/2020 (vì lý do dịch Covid nên thờigian nghiên cứu đã kéo dài thêm hai tháng so với thuyết minh ban đầu)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Thu thập số liệu sơ cấp kết hợp với thứ cấp: Lấy tất cả hồ sơ bệnh án cácngười bệnh nhập viện tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định - Phần mở rộng điềutrị trên 48 giờ trở lên, có kết quả nuôi cấy vi khuẩn với các bệnh phẩm dươngtính trong thời gian từ 01/10/2019 đến 01/08/2020 chọn ra những người bệnh đủtiêu chuẩn nghiên cứu

- Các số liệu thu thập được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu thốngnhất

Hình 1.2 Sơ đồ quy trình xác định ca nhiễm khuẩn bệnh viện

2

.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Các biến số và chỉ số nghiên cứu được xác định theo tài liệu “Hướng dẫn Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” năm

2017 của Bộ Y tế [1]

- Chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện

- Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện:

+ Vị trí nhiễm khuẩn bệnh viện đúng về phương diện giải phẫu: nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễ m khuẩn tiêu hóa, nhiễm khuẩn huyết,

+ Nhiễm khuẩn bệnh viện theo khu vực điều trị

+ Số ngày điều trị trung bình của người bệnh nhiễ m khuẩn bệnh viện

- Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện

+ Tuổi

+ Thời gian nằm viện

+ Những can thiệp nội, ngoại khoa: những thủ thuật xâm lấn (đặt ống thông tiểu, thông khí nhân tạo, đặt catheter ngoại vi hay trung tâm), can thiệp phẫu thuật

- Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn, tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị

+ Đờm đục hoặc thay đổi tính chất đờm

+ Nuôi cấy dịch phế quản (+)

- Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện

+ Cấy máu: (+) một hoặc nhiều lần

+ Và có 1 trong các dấu hiệu: Sốt > 380C, rét run, tụt huyết áp

- Nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông:

+ Cấy đầu ống thông (+)

+ Và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: Sốt > 380C, sưng tấy, đỏđau, có mủ tại vị trí đặt ống thông.

- Nhiễm khuẩn tiết niệu:

+ Cấy nước tiểu >105 VK/ml + TPT nước tiểu: Bạch cầu (+) hoặcNitrite (+)

+ Đái mủ > 10 bạch cầu/mm3 nước tiểu

+ Và có ít nhất 2 trong 4 triệu chứng lâm sàng sau: Sốt > 380C, đáikhó, đái buốt, đau tức trên xương mu

- Nhiễm khuẩn vết mổ: Nhiễm khuẩn trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật

và xuất hiện ít nhất một trong các dấu hiệu sau: Chảy mủ ở dẫn lưu, cấy bệnhphẩm ở chỗ rạch da có VK (+), có ít nhất một trong các dấu hiệu tại chỗ: đau,sưng, đỏ, nóng, bác sỹ lâm sàng hoặc phẫu thuật viên chẩn đoán nhiễm khuẩnvết mổ

2.4.2 Phương pháp kháng sinh đồ

Hiện này, tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định - Phần mở rộng đang sửdụng phương pháp khoanh giấy kháng sinh khuếch tán trong thạch (phươngpháp Kirby - Bauer) xác định người bệnh nhiễ m khuẩn Bởi vì, đây là mộtphương pháp đơn giản, phổ biến, dễ thực hiện hàng ngày ở phòng xét nghiệmvới nhiều quy mô khác nhau

Các bước tiến hành

a) Chuẩn bị bệnh phẩm: bệnh phẩm được lấy và vận chuyển theo quyđịnh trong tài liệu “Kỹ thuật vi sinh lâm sàng” của Bộ Y tế ban hành năm 2016[51]

- Nhuộm Xanh methylen 3% và Gram để đánh giá sơ bộ.

b) Soi trực tiếp: Tiêu bản nhuộm Gram được soi dưới vật kính 100X đểđánh giá vi khuẩn, tế bào (soi 20-40 vi trường) xem hình thể, các sắp xếp, tínhchất bắt màu của vi khuẩn, xem loại vi khuẩn nào chiếm ưu thế

Bảng 3.1 Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện theo khoa điều trị

Tỷ lệ người bệnh NKBV tại khoa Hồi sức cấp cứu cao nhất, có ý nghĩathống kê (p < 0,05) so với các khoa còn lại Kết quả trên cho thấy tỷ lệ nhiễmkhuẩn bệnh viện của Khoa Hồi sức cấp cứu hoàn toàn tương tự so với kết quảnghiên cứu Huỳnh Thị Vân tại BV Đa khoa tỉnh Bình Định năm (17,1%) [18] vàTrần Thị Hà Phương - Mai Thị Tiết tại BV Đa khoa Đồng Nai (12,2%) [11] Tỷ

lệ nhiễm khuẩn bệnh viện Khoa Hồi sức cấp cao bởi vì nơi đây tập trung nhữngbệnh nặng, thực hiện các thủ thuật xâm lấn trong thời gian dài, đa số người bệnh

là người cao tuổi cho nên sức đề kháng giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn cao là điều tấtyếu Đây cũng là vấn đề mà hầu như các nghiên cứu khác đều gặp phải, từ kếtquả trên để giảm tỷ lệ NKBV Khoa hồi sức cấp cứu ta cần tăng cường áp dụngcác biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn như hạn chế và giám sát chặc chẽ các kỹthuật xâm lấn trên người bệnh, tuân thủ vệ sinh môi trường xung quanh ngườibệnh

Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện của các khoa còn lại chưa ghi nhận khác

biệt có ý nghĩa thống kê Khoảng tin cậy của các khoa gần như giống nhau(1,02-4,0), không có sự sai khác, kết quả này phản ánh thực tế rằng tỷ lệ nhiễmkhuẩn bệnh viện của các khoa này gần như giống nhau.

Bảng 3.2 Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện theo vị trí nhiễm khuẩn trên tổng số