Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp tại Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội

Bài viết trình bày đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp tại bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 01/2016 đến 06/2018. Nghiên cứu 31 trường hợp ung thư trực tràng được thực hiện phẫu thuật nội soi. Tỷ lệ nam/nữ = 17/14, Tuổi trung bình là 63.7 ± 6.2, hay gặp nhất trong nhóm trên 60 tuổi.

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP

TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN - HÀ NỘI

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp tại bệnh viện Thanh Nhàn từ

tháng 01/2016 đến 06/2018

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang

Kết quả và bàn luận: Nghiên cứu 31 trường hợp ung thư trực tràng được thực hiện phẫu thuật nội soi

Tỷ lệ nam/nữ = 17/14, Tuổi trung bình là 63.7 ± 6.2, hay gặp nhất trong nhóm trên 60 tuổi Triệu chứng lâm sàng đa dạng, không đặc hiệu Chất chỉ điểm ung thư CEA chỉ tăng ở 41.9% số trường hợp.Tỷ lệ u sùi và loét chiếm đa số 93.5%, CT và MRI đánh giá mức độ xâm lấn cơ thắt 42% và di căn xa 56.4% Hạch kích thước trên 10mm có nguy cơ di căn trên 76.2% Phẫu thuật ISR 21 trường hợp, Miles 3 trường hợp, 2 trường hợp làm hậu môn nhân tạo

Kết luận: Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp là khả thi và ưu điểm

Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, trực tràng, vét hạch

ABTRACT

Laparoscopic for low rectal cancer at Thanh Nhan - Ha Noi Hospital Objectives: To evaluate the results of laparoscopic for low rectal cancer at Thanh Nhan hospital from

January 2016 to June 2018

Research method: Descriptive retrospective study

Results and Discussion: 31 cases of rectal cancer were performed in laparoscopy Rate of male/ female

= 17/14, Average age was 63.7 ± 6.2, the most common in the group over 60 years old Various clinical symptoms, not specific The incidence of CEA was only increased in 41.9% of cases The incidence of tumors and ulcers was 93.5%, CT and MRI were 42% and 56.4%, respectively Lymph nodes over 10mm have a 76.2% risk of metastasis ISR 21 Case, 3 Miles Case

Conclusion: Laparoscopic for lơ rectal cancer is feasible and beneficial

Key words: Laparoscopic, rectum, lymph node

1PGS.TS Giám đốc Bệnh viện - Chuyên khoa Ung Bướu - Ngoại Tiêu hóa - Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội

2 ThS.BS Khoa Ngoại Tiêu hóa - Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư trực tràng thấp là bệnh lý ác tính chiếm

tỷ lệ cao khoảng 40 - 45% ung thư trực tràng

Điều trị đa mô thức kết hợp phẫu thuật và điều trị bổ

trợ, kết hợp hoặc không kết hợp hóa xạ trị trước mổ

Chỉ định điều trị ung thư trực tràng thấp phụ thuộc

vào mức độ xâm lấn cơ thắt, giai đoạn u và một số

yếu tố khác Phương pháp phẫu thuật cắt trực tràng

trước thấp, cắt trực tràng nối đại tràng ống hậu môn

bảo tồn cơ thắt, cắt trực tràng kèm cắt cơ thắt trong

và cắt bó sâu cơ thắt ngoài, phẫu thuật Miles…

Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp đã

được thực hiện tại nhiều nơi trên thế giới cũng như tại Việt Nam PTNS đã chứng tỏ nhiều ưu điểm vừa đảm bảo về mặt ung thư, vừa ít xâm lấn giúp nhanh hồi phục sau mổ Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội đã triển khai phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp cho nhiều trường hợp, đã đạt được kết quả đáng khích lệ Chúng tôi thực hiện nghiên cứu

này nhằm mục tiêu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp tại bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội”

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Đối tượng: gồm tất cả các trường hợp được

chẩn đoán ung thư trực tràng thấp, được phẫu thuật

nội soi tại bệnh viện Thanh Nhàn – Hà Nội, từ

01/2016 đến 06/2018 Phương pháp nghiên cứu: mô

tả cắt ngang, theo dõi dọc không đối chứng Các chỉ

số nghiên cứu: đặc điểm chung, triệu chứng lâm

sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, các phương

pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, biến chứng

trong mổ, biến chứng sau mổ, số hạch di lấy được,

tỷ lệ di căn hạch, tỷ lệ tái phát… Kết quả tái khám

sau mổ: các trường hợp được điều trị bổ trợ sau mổ,

tái khám 3 tháng một lần, đánh giá các chỉ số theo

mẫu nghiên cứu

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Về tuổi giới

Gi ới

Tu ổi

< 40 tuổi 01 3.2 01 3.2

> 60 tuổi 11 35.5 09 29.1

Tuổi trung bình 63.7 ± 13.6

Bảng 1 Liên quan tuổi và giới

Triệu chứng lâm sàng

Phân có nhày, máu 25 80.6

Đi ngoài nhiều lần 21 67.7

Thay đổi khuôn phân 26 83.8

Thay đổi thói quen ĐN 22 70.9

Bảng 2 Triệu chứng lâm sàng

Xét nghiệm CEA

< 5ng/ml 18 58.1

> 5ng/ml 13 41.9

Bảng 3 Chất chỉ điểm ung thư CEA

Nội soi đại trực tràng

Bảng 4 Kết quả nội soi đại trực tràng

Kết quả CT Scaner và MRI

XL vượt qua thành TT 08 25.8

XL tổ chức lân cận 03 9.7

XL cơ thắt trong 10 32.3

XL cơ thắt trong + ngoài 03 9.7

H ạch quanh trực tràng 16 51.6 Hạch dọc động mạch 08 25.8

Di căn tạng (gan, phổi) 02 6.4

Bảng 5 Kết quả CT và MRI

Vị trí và mức xâm lấn

Bảng 6 Vị trí và mức xâm lấn u

Phương pháp phẫu thuật

PT C ắt u tại chỗ 01 3.2

PT C ắt trước thấp 04 12.9

PT Schissel.R (ISR) 21 67.7

Bảng 7 Phương pháp phẫu thuật

Phương pháp chống căng, giảm áp

Gi ải phóng Sigma 25 100

Gi ải phóng góc lách 06 24.0

Mở thông hồi tràng 01 4.0

Dẫn lưu trước xương cùng 25 100

Bảng 8 Phương pháp chống căng, giảm áp

Tạo hình đại tràng

Không t ạo hình 06 28.6

T ạo hình kiểu “J” 11 52.3

Tạo hình kiểu tận bên 04 19.1

Bảng 9 Tạo hình đại tràng

Tai biến trong mổ

Tổn thương niệu quản 01 3.2

T ổn thương bang quang 00 00

Bảng 10 Tai biến trong mổ

Biến chứng sau mổ

Bán tắc ruột sau mổ 02 6.4

Nhiễm trùng vết mổ 03 9.7

Bảng 11 Biến chứng sau mổ

Kết quả mô bệnh học

UTBMT- bi ệt hóa cao 08 25.8 UTBMT- biệt hóa vừa 19 61.3 UTBMT- biệt hóa thấp 02 6.4 UTBMT- Không BH 01 3.2 UTBM tuy ến nhày 01 3.2

Bảng 12 Kết quả mô bệnh học

Số hạch lấy được và số hạch di căn

Số hạch lấy được 185 48.4 160 41.9 37 9.7

S ố hạch di căn 42 48.3 34 39.1 11 12.6

Số hạch trung bình 12.65 ± 4.82

S ố hạch di căn

Bảng 13 Nạo vét hạch

Kích thước hạch

Di căn Kích thước

h ạch

< 5mm 34 12.9 229 87.1 263 68.8

5 -10mm 37 37.7 61 62.3 98 25.7

> 10mm 16 76.2 5 23.8 21 5.5

Bảng 14 Kích thước hạch

Tỷ lệ tái phát

Tái phát t ại chỗ 01 3.2

Bảng 15 Tỷ lệ tái phát

Tiêu chuẩn Kirwan

BÀN LUẬN

Về tuổi và giới

Ung thư trực tràng thấp hay gặp ở nhóm trên 60

tuổi, nam giới hay mắc hơn nữ Nghiên cứu của

chúng tôi nhóm trên 60 tuổi chiếm 64.5%, tuổi trung

bình của nhóm là 63.7 ± 13.6, tỷ lệ nam/nữ khoảng

1.2 Tác giả Trương Vĩnh Quý nghiên cứu 52 trường

hợp tại Bệnh viện TW Huế tỷ lệ trên 60 tuổi là 65.4%

và nam/nữ là 1.17.[1]

Lâm sàng và cận lâm sàng

Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng đi

ngoài phân nhày máu chiếm 80.6%, thay đổi khuôn

phân chiếm tỷ lệ 83.8% dù đây không phải là triệu

chứng đặc hiệu nhưng rất có ích, có tính chỉ điểm

trong tầm soát ung thư đại trực tràng nói chung Các

triệu chứng lâm sàng có tác động lớn tới quyết định

nội soi đại tràng vì nội soi vẫn là thăm dò có xâm lấn

và cần chuẩn bị, thường gây tâm lý ngại thực hiện ở

người bệnh Tác Nguyễn Hoàng Minh, nghiên cứu

96 trường hợp tại bệnh viện K, tỷ lệ phân nhày máu

80.2%, thay đổi khuôn phân 87.5%.[2]

Xét nghiệm chất chỉ điểm ung thư CEA, có

41.9% số trường hợp tăng CEA trên 5ng/ml cho thấy

độ nhạy của CEA không cao và thường được dùng

để theo dõi sau mổ hơn Theo tác giả Trần Anh

Cường nghiên cứu 116 trường hợp, tỷ lệ tăng CEA

đạt 46.6% Nội soi đại trực tràng: hình ảnh u thể sùi

và loét chiếm đa số 93.6% ngoài ra còn gặp ung thư

tế bào nhẫn, polyp ung thư hóa Thể u thâm nhiễm

cứng hiếm gặp và khó chẩn đoán, tác giả Trương

Vĩnh Quý nghiên cứu 52 trường hợp thì chỉ có 2

trường hợp u thâm nhiễm cứng Nghiên cứu cảu tác

tác giả Schissel.R thể u thâm nhiễm cứng chỉ

khoảng 4-5%[1,3]

Chẩn đoán hình ảnh: đối với ung thư trực tràng

thực hiện MSCT và MRI thường quy nhằm hai mục

tiêu đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ, xâm lấn cơ

thắt và mức độ di căn xa, trường hợp có di căn xa

có thể làm thêm PET/CT Tất cả các trường hợp

trong nghiên cứu của chúng tôi đều được làm MSCT

và MRI Có 25.8% trường hợp có xâm lấn vượt

thành trực tràng, trong đó 9.7% xâm lấn tổ chức lân

cận Tỷ lệ xâm lấn cơ thắt khoảng 42%, trong đó

xâm lấn cơ thắt trong là chính 32.3%, có 9.7% xâm

lấn cả hai cơ thắt Tỷ lệ phát hiện hạch quanh trực

tràng và dọc động mạch khoảng 77.4% có 2 trường

hợp phát hiện di căn xa (gan, phổi) trong đó một

trường hợp xâm lấn xung quanh rộng và một trường

hợp di căn kiểu nhảy cóc Tác giả Nguyễn Hoàng

Minh nghiên cứu cho thấy MRI có độ nhạy 94.7%,

độ đặc hiệu 90.5% trong đánh giá mức độ xâm lấn

và di căn hạch[2]

Liên quan vị trí và mức độ xâm lấn: khoảng cách u tới rìa hậu môn được khẳng định qua nội soi

và hình ảnh MSCT/MRI, có 13 trường hợp (41.9%) u cách rìa hậu môn 5-6cm, 15 trường hợp (48.4%) u cách 4-5cm và 3 trường hợp u cách dưới 4cm Liên quan giữa vị trí u và xâm lấn thì 4 trường hợp u trên 4cm có mức xâm lấn T4b Theo tác giả Trần Anh Cường thì u trực tràng cao thì mức xâm lấn, di căn hạch tăng 3.6 lần so với thấp[3]

Kết quả phẫu thuật

Phương pháp phẫu thuật: tùy vào vị trí và mức

độ xâm lấn khối u và tình trạng toàn thân, chúng tôi lựa chọn các phương pháp khác nhau Có 1 trường hợp polyp lớn ung thư hóa, khảo sát chưa thấy xâm lấn và hạch quanh trực tràng, chúng tôi tiến hành cắt hớt niêm mạc và gửi điều trị sau mổ Có 4 trường hợp được cắt trước thấp, 21 trường hợp được thực hiện phẫu thuật cắt cắt gian cơ thắt -ISR (phẫu thuật Schissel.R) Vẫn còn 3 trường hợp phải thực hiện phẫu thuật Miles và 2 trường hợp chỉ làm được hậu môn nhân tạo do giai đoạn muộn và thể trạng yếu Hiện nay các nghiên cứu cho thấy u trực tràng hiếm khi di căn xuống dưới 2cm, thường di căn ngang nhiều và mức độ xâm lấn cơ thắt sẽ quyết định phương pháp phẫu thuật Tác giả Akasu T và Cs trong nghiên cứu công bố 2008 tại Nhật Bản cho rằng đã đến lúc nói không với hậu môn nhân tạo, còn tác gải Schissel.R lại dẫn ra những trường hợp làm hậu môn nhân tạo cơ học[4,5]

Về chống căng và giảm áp: việc phẫu tích cặp cắt động mạch mạc treo tràng dưới sát gốc, giải phóng đại tràng sigmoid trong một số trường hợp là

đủ để đưa đại tràng xuống nối tại ống hậu môn, một

số trường hợp phải giải phóng đại tràng góc lách

Về mở thông hồi tràng ra da giảm áp miệng nối có

1 trường hợp, đây là trường hợp bệnh nhân trẻ 35 tuổi có hoa trị trước mổ, phẫu thuật sau hóa trị 2 tuần nhận xét thấy quai đại tràng có nề nên chúng tôi giảm áp chủ động, nhưng sau đó bệnh nhân vẫn

bị biến chứng rò trực tràng âm đạo Chúng tôi thực hiện dẫn lưu trước xương cùng ra ngoài qua lỗ trocar vùng hố chậu phải 100% Tác giả Ung Văn Việt nghiên cứu chỉ ra rằng việc dẫn lưu hồi tràng ra

da không làm giảm nguy cơ xì bục nhưng có tác dụng làm giảm nguy cơ phải mỏ lại khi bị xì bục[6]

Về tạo hình đại tràng: có 23.8% trường hợp không tạo hình đại tràng, 47.6% trường hợp tạo hình kiểu “J”, có 19.4% tạo hình kiểu tận bên Việc tạo hình đại tràng hay không dựa vào nhiều yếu tố: tần suất đi ngoài trước phẫu thuật, chức năng cơ thắt, chiều dài đại tràng sau cắt, độ dày mạc treo đại tràng, đường kính của đại tràng, đường kính khung chậu… Trong nghiên cứu này các trường hợp dưới

60 tuổi, có tần suất đi ngoài dưới 2 lần một ngày

chúng tôi không thực hiện tạo hình đại tràng mà nối

thẳng đại tràng với ống hậu môn Trường hợp tại

hình đại tràng được chia thành 2 nhóm, tạo hình

kiểu “J” và kiểu tận bên, phụ thuộc vào chiều dài đại

tràng sau cắt, độ dày mạc treo và đường kính khung

chậu Khi mắc ung thư trực tràng ít nhiều sẽ xảy ra ứ

đọng dòng lưu động đại tràng, với hầu hết các

trường hợp chúng tôi nhận thấy đường kính đại

tràng đều giãn trên 5cm đo đó yếu tố đường kính đại

tràng ít tác động tới phương pháp tạo hình trong

nghiên cứu của chúng tôi Tác giả Schissel.R chủ

trương tạo hình đại tràng dựa vào chiều dài đại tràng

sau cắt so với rìa hậu môn, trên 5cm thì tạo hình “J”,

dưới 5cm thường rạch dọc khâu ngang[4]

Về tai biến trong mổ: tai biến xảy ra với nhóm

phẫu thuật bảo tồn cơ thắt và phẫu thuật miles, với

các tổn thương của niệu quản, bàng quang, phên

trực tràng âm đạo hoặc tổn thương tím quai ruột

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp bị

chảy máu, 1 trường hợp tổn thương niệu quản,

1 trường hợp tổn thương bang quang và 1 trường

hợp có tím quai ruột phải tiến hành giải phóng thêm

đại tràng góc lách để hạ xuống thấp Nghiên cứu của

tác giả Mai Đình Điểu tỷ lệ biến chứng khoảng 3%,

tỷ lệ biến chứng của chúng tôi cao hơn do cỡ mẫu

của chúng tôi chưa đủ lớn Tác gải Portier G và cs

thì tỷ lệ tai biến trong mổ dao động 3.6-5%[7,8]

Về biến chứng sau mổ: thường gặp các biến

chứng như bán tắc ruột (2 trường hợp), nhiễm trùng

vết mổ (3 trường hợp) và dịch tồn dư (2 trường hợp)

và biến chứng rò miệng nối (3 trường hợp)

Biến chứng rò miệng nối là biến chứng rất quan

ngại, làm cho người bệnh đối mặt với nguy cơ phải

phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo, biến chứng này

thường xảy ra ở các trường hợp có dịch tồn dư dẫn

lưu không tốt Chúng tôi xử trí bằng xoay ống dẫn

lưu, chọc hút dịch qua siêu âm, tăng cường kháng

sinh và hút liên tục dẫn lưu trước xương cùng

Về mô bệnh học: kết quả mô bệnh học sau mổ

đa số là ung thư biểu mô tuyến, với các thể biệt hóa

khác nhau, chiếm đa số là thể biệt hóa vừa 61.3%

Các trường hợp đều lấy được trên 12 hạch Số hạch

trung bình lấy được là 12.65 ± 4.82, số hạch di căn

là 5.63 ± 2.7 Nhóm u càng cao thì tỷ lệ xâm lấn

xung quanh và di căn hạch càng mạnh Hạch có kích

thước trên 10mm thì tỷ lệ bị di căn khoảng 76.2%

Nghiên cứu của tác gỉa Trần Anh Cường, hạch trên

10mm tỷ lệ di căn 84.4%[3]

Về tái khám: dù thời gian theo dõi chưa lâu

nhưng chúng tôi đã ghi nhận 1 trường hợp tái phát

tại chỗ và 2 trường hợp xâm lấn di căn Về khả năng

tự chủ cơ thắt các trường hợp đều có điểm Kirwan dưới 3 và tốt lên theo thời gian

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Trương Vĩnh Quý “Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt’, luận án tiến sĩ, Đại học Y Huế - 2018

2 Nguyễn Hoàng Minh “Di căn hạch trong ung thư

trực tràng đối chiếu với mô bệnh học và MRI”,

luận án tiến sĩ, Đại học Y Hà Nội – 2017

3 Trần Anh Cường “Đặc điểm di căn hạch và kết

quả phẫu thuật ung thư trực tràng tại bệnh viện K”, luận án tiến sĩ, Đại học Y Hà Nội – 2017

4 Schiessel R, Novi G, Holzer B Technique and Long-Term results of intersphincteric resection for low rectal cancer Dis Colon Rectum 2005; 48: 1858-1867

Intersphincteric resection for very low rectal adenocarcinoma: Univariate and Multivariate analyses of risk factors for recurrence Annals of surgical oncology 2008; 15(10): 2668-2676

6 Ung Văn Việt “Vai trò của mở thông hồi tràng trong phẫu thuật nội soi cắt nối thấp trong điều trị ung thư trực tràng thấp”, luận án tiến sĩ, ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh – 2017

7 Mai Đình Điểu “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật

nội soi điều trị ung thư trực tràng”, luận án tiens

sĩ, Đại học Y Huế - 2015

8 Portier G, Ghouti L, Kirzin S Oncological outcome of ultra-low coloanal anastomosis with and without intersphicteric resection for low rectal adeocarcinoma British journal of surgery 2017; 94: 341-435

9 Rullier E, Cunha A SA, Couderc P Laparoscopic intersphincteric resection with coloplasty and conoanal anastomosis for mid and low rectal cancer British journal of surgery 2013; 90: 445-451

10 Yamada K, Ogata S, Saiki Y Functional results

of intersphincteric resection for low rectal cancer British journal of surgery 2007; 94: 1272-1277