Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi, gây tê tại chỗ mở cửa sổ màng tim điều trị tràn dịch màng ngoài tim ác tính. Phương pháp nghiên cứu: Khảo sát tiến cứu 27 trường hợp (TH) tràn dịch màng tim (TDMT) ác tính được phẫu thuật nội soi (PTNS), với vô cảm tê tại chỗ, mở cửa sổ (MCS) màng tim từ tháng 04/2014 – 12/2017 tại BV Nhân Dân Gia Định.
Trang 1MỞ CỬA SỔ MÀNG TIM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI, TÊ TẠI CHỖ
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH MÀMG TIM ÁC TÍNH
TRỊNH MINH TRANH1, VŨ QUANG VIỆT2, TRẦN HỮU PHƯỚC3
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi, gây tê tại chỗ mở cửa sổ màng tim điều trị tràn
dịch màng ngoài tim ác tính
Phương pháp nghiên cứu: Khảo sát tiến cứu 27 trường hợp (TH) tràn dịch màng tim (TDMT) ác tính
được phẫu thuật nội soi (PTNS), với vô cảm tê tại chỗ, mở cửa sổ (MCS) màng tim từ tháng 04/2014 – 12/2017 tại BV Nhân Dân Gia Định
Kết quả: Trong 27 TH tràn dịch màng ngoài tim được MCS nội soi với vô cảm tê tại chỗ: có 25 TH
(92,60%) hết dịch màng tim; 02 TH (7,40%) còn tràn dịch lớp mỏng, tất cả BN đều bớt vật vã, khó thở; không
có TH nào ngưng tim trên bàn mổ; có 1 TH rung nhĩ (3,7%) ; thời gian mổ trung bình là 45 phút Có 01 TH TDMT tái phát (khu trú) sau 2 tháng (3,7%) Trong 18 TH được sinh thiết màng tim có 04 (22,22%) TH có ác tính di căn, trong 16 TH dịch hút màng tim làm làm tế bào học, có 07 TH (43,75%) có ác tính di căn
Kết luận: PT MCS màng tim NS với gây tê tại chỗ điều trị TDMT ác tính là một PT ít xâm lấn, an toàn, hiệu
quả, giúp cho BN bớt vật vã, khó thở, chất lượng cuộc sống được cải thiện và có thể có cơ hội được điều trị
ti ếp tục theo lộ trình như hóa, xạ, nội tiết hay phương pháp trúng đích…
Từ khóa: Tràn dịch màng tim ác tính, mở cửa sổ màng tim, chèn ép tim, phẫu thuật nội soi lồng ngực
SUMMARY
Thoracoscopic pericardiostomy by local anesthesia in the treatment
of malignant pericardial effusition Object: To assess the outcome of thoracoscopic pericardiostomy by local anesthesia in the treatment of
malignant pericardial effusion
Methods: Retrospective Data from 27 patients with malignant pericardial effusion hospitalized from April
2014 to December 2017 in Nhan dan Gia Dinh hospital, those have underwent thoracoscopic pericardiostomy
by local anesthesia
Results: 25/27 (92,60%) patients have had no more malignant pericardial effusion, 2/27 (7,40%) with
effusion thin and insignificant All with apparently improved symptoms, denied breathless No cardiac arrest during operation One case with atrial fibrillation Mean time of operation is 45 minutes One case with recurrent effusion after 2 months 04/18 with specimens of pericardium biopsy have revealed malignant results 7/16 with pericardial fluid for cytology analysis have been metastatic
Conclusions: Thoracoscopic pericardiostomy by local anesthesia in the treatment of malignant pericardial
effusion is a less-invasive procedure, safe, effective that improves symptoms, push quality of life It gives a chance to patients ongoing with anti-neoplastic therapies such as chemotherapy, radiotherapy, endocrine therapy, targeted therapy.ect
English keys: Malignant pericardial effusion, pericardiostomy, cardiac tamponade, thoracoscopic
1TS.BS Giảng viên Bộ môn Ngoại - Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch, TP HCM
2BSCKII Khoa Ngoại Lồng ngực - Mạch máu - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
3 BS Khoa Ngoại Lồng ngực - Mạch máu - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng ngoài tim ác tính là tình trạng
có dịch trong xoang màng ngoài tim trên một BN bị
bệnh ung thư và thường ở giai đọan đã tiến xa
Trong TH chưa tìm thấy tế bào ác tính trong dịch
màng tim, thì được gọi là TDMT có liên quan đến
bệnh lý ác tính[2] BN thường nhập viện trong tình
trạng khó thở, phải nằn đầu cao, thậm chí phải ngủ
ngồi rất khổ sở Khi lượng dịch màng tim nhiều BN
có thể có những dấu hiệu của chèn ép tim cấp… và
cần phải can thiệp khẩn
Việc chọc hút dịch màng tim không phải lúc nào
cũng thực hiện được (ví dụ, dịch tụ nhiều lại ở thành
sau, phổi nở…), hay TH TDMT tái lập nhanh Khi đó,
đòi hỏi phải MCS màng tim để thoát lưu dịch Có
nhiều PP MCS màng tim và mỗi PP có những ưu
nhược điểm riêng Với gây tê, có thể mở ngực nhỏ
phía trước với cắt sụn sườn, hay mũi kiếm xương
ức với cắt sụn mũi ức Mê nội khí quản (NKQ), có
thể mở ngực đường trước bên rộng hơn, hay thực
hiện PT nội soi Đây là các PP chúng tôi đã thực
hiện và nghiên cứu Chúng tôi thấy việc MCS màng
tim có cắt sụn sườn, sụn ức hay đường mở ngực
bên dài dễ thao tác, song sau mổ BN thường đau
nhiều Gây mê PT nội soi là PP ít xâm lấn[1] Tuy
nhiên, TDMT lượng từ trung bình đến nhiều có thể
gây chèn ép tim, ngăn cản sự dãn nở của hai thất
trong thời kỳ tâm trương, có thể đưa đến suy sụp
cung lượng tim và BN dễ tử vong[4] Mặt khác, khi
gây mê NKQ sẽ làm dãn mạch ngoại biên và làm
giảm chức năng cơ tim đưa đến tụt huyết áp trầm
trọng dễ dẫn đến ngưng tim hoàn toàn, nên các BS
gây mê thường rất băn khoăn và lo lắng[2,4] Việc
MCS màng tim bằng PT NS với gây tê tại chỗ là một
PP mổ ít xâm lấn và vô cảm nhẹ nhàng Chính vì
vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài MỞ CỬA
SỔ MÀNG TIM BẰNG PTNS, TÊ TẠI CHỖ ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH MÀMG TIM ÁC TÍNH
nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của PP này
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Khảo sát tiến cứu: 27 TH TDMT ác tính được
PTNS, tê tại chỗ và MCS màng tim từ từ tháng
04/2014 – 12/2017 tại BV Nhân Dân Gia Định
Tiêu chuẩn chọn bệnh
BN có bệnh ung thư hoặc ung thư tái phát
Có TDMT và có chỉ định MCS màng tim
Được PTNS, MCS màng tim với gây tê tại chỗ
Tiêu chuẩn loại trừ
TH bệnh án không đầy đủ
Kỹ thuật mổ
BN được gây tê tại chỗ với Lidocain 1% bên ngực trái, rạch da và đặt 3 trocar
Dùng dụng cụ NS cắt và MCS màng tim, hút dịch màng tim
Đặt dẫn lưu màng phổi qua lỗ đặt trocar
Theo dõi và điều trị hậu phẫu
BN được siêu âm tim xác định lượng dịch màng tim tồn lưu
Theo dõi dẫn lưu màng phổi
BN được tiếp tục lộ trình điều trị tùy theo bệnh
KẾT QUẢ
Tuổi TB 44 tuổi (Lớn nhất 66 tuổi, nhỏ nhất
27 tuổi) Nam 11 TH, nữ 16 TH
Nguyên nhân TDMT: K phổi 15 TH (55,56%); K
vú 7 TH (25,92%); các loại K khác (Lymphoma, K buồng trứng, K gan…) 5 TH (18,51%)
Mức độ TDMT: Lượng trung bình 7 TH (25,92%); lượng nhiều 10TH (37,04 %); lượng nhiều
có đè sụp buồng tim 10 TH (37,04%)
TDMT kèm TDM phổi: một bên 7 TH (25,92%); hai bên 8 TH (29,63%)
Lượng dịch màng tim trong mổ: ít nhất 50ml, nhiều nhất 700ml, TB 420ml
Thời gian mổ TB 45 phút (ngắn nhất 25 phút, dài nhất 65 phút)
Siêu âm dịch màng tim sau mổ (sau 4-7 ngày): hết dịch màng tim 25 TH (92,60%); còn lớp mỏng 2
TH (7,40%)
BN đều bớt hoặc hết vật vã, khó thở, không phải ngủ ngồi và ít đau sau mổ
KQ giải phẫu bệnh 18 TH sinh thiết màng tim,
có 4 TH (22,22%) ác tính di căn, 1 TH (5,56%) nghi ngờ và 13 TH (72,22%) lành tính
KQ tế bào học dịch màng tim 16 TH, có 7 TH ác tính di căn (43,75%), 2 TH (12,5 %) nghi ngờ và 7
TH (43,75 %) lành tính
Có 1 TH BN rung nhĩ (3,7%) khi MCS màng tim, được xử trí phá rung và bệnh ổn
Có 01 TH tái phát TDMT khú trú (3,7%) sau 2 tháng
BÀN LUẬN
BN bị TDMT ác tính thường ở giai đoạn trễ hoặc tái phát, tổng trạng kém BN thường nhập viện trong tinh trạng khó thở do tim: mạch nhanh, khó
Trang 3thở, bứt dứt phải nằm đầu cao thậm chí phải ngủ
ngồi vô cùng khổ sở Chất lượng sống của BN giảm
sút nghiêm trọng và có thể tử vong do chèn ép tim
cấp Việc can thiệp ở giai đoạn này nhằm mục đích
cải thiện chất lượng sống và tạo điều kiện để BN có
thể tiếp tục được điều trị bằng các mô thức khác
theo lộ trình Khi lượng dịch trong màng tim đã có
ảnh hưởng đến tim, can thiệp bước đầu là chọc hút
dịch màng tim[3] Tuy nhiên, những TH lượng dịch tái
lập nhanh hoặc khi khó chọc hút thì có chỉ định MCS
màng tim
Nguyên nhân TDMT của BN trong nghiên cứu
của chúng tôi đa số là liên quan đến K phổi 15 TH
(55,56%), kế đến là K vú (25,92%), như các tác giả
khác[2] và BN thường có tràn dịch màng phổi kèm
theo,15 TH (55,56%) Do đó, tình trạng khó thở của
BN nặng nề hơn và việc MCS màng tim có thể
cần kèm thêm DL màng phổi để thoát lưu dịch
Có nhiều PP thực hiện MCS màng tim với vô cảm
bằng gây mê hoặc gây tê MCS màng tim với gây tê,
có cắt sụn sườn, hay sụn mũi ức[1,2,5], BN sẽ đau
nhiều sau mổ MCS màng tim qua đường mở ngực
trước với gây mê thì dễ dàng hơn Tuy nhiên, với BN
có TDMT từ lượng trung bình đến nhiều, nếu gây mê
sẽ có nguy cơ ngưng tim trong mổ Chúng tôi thực
hiện MCS màng tim bằng PPNS với gây tê tại chỗ
vừa là PP ít xâm lấn vừa có thể giảm thiểu được
nguy cơ nói trên Và kết quả chúng tôi đạt được tốt
BN đều bớt hoặc hết vật vã, khó thở và ít đau sau
mổ 25 TH (92,60%) hết dịch màng tim; còn lớp
mỏng 2 TH (7,40%) Thời gian mổ không lâu, TB 45
phút (ngắn nhất 25 phút, dài nhất 65 phút) Không có
TH nào bị ngưng tim trong mổ, chỉ có 1 TH BN rung
nhĩ (3,7%), được xử trí phá rung và bệnh ổn
Qua MCS màng tim, chúng tôi cũng hút dịch làm tế
bào học và sinh thiết màng tim làm GPB Kết quả
cho thấy dù chưa có di căn vào màng tim (GPB chỉ
có 27,78% ác tính di căn và 72,22% là lành tính),
nhưng đã có TDMT Ngược lại, khi có TDMT thì khả năng có tế bào ác tính trong dịch màng tim cao hơn (tế bào học có 43,75% di căn và 12,5% nghi ngờ)
Tỉ lệ TDMT tái phát cũng thấp, chỉ có 1 TH tái phát (3,7%) sau 2 tháng
KẾT LUẬN
PT MCS màng tim NS với gây tê tại chỗ điều trị TDMT ác tính là một PT ít xâm lấn, an toàn, hiệu quả, giúp cho BN bớt vật vã, khó thở, chất lượng cuộc sống được cải thiện và có thể có cơ hội được điều trị tiếp tục theo lộ trình như hóa, xạ, nội tiết hay phương pháp trúng đích…
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Becit N, Ceviz M, Kocak H, and Gurlertop Y (2005): “Subxiphoid pericardiostomy in the management of pericardial effusions: case series analysis of 368 patients” Heart 91:785-790
2 Fraser RS, Viloria J B and Wang NS (1980):
“Cardiac tamponade as a presentation of extracardiac malignancy” Cancer 45:
1697-1704
3 Jung H O (2012): “Pericardial Effusion and Pericardiocentesis: Role of Echocardiography” Korean Circ J 42: 724-734
4 Nguyễn Công Minh (2005): “Vấn đề chèn ép tim
cấp – Vết thương tim và Chấn thương kín vỡ tim” Chấn thương ngực Nhà xuất bản y học: 106-112
5 Roberts J R and Kaiser L R (2007): “Pericardial Procedures” Mastery of Cardiothoracic Sugery Chapter 29 Ed by Kaiser, Larry R; Kron, Irving L; Spray, Thomas L Lippincott Williams: 254-262./