Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc chấn thương

DANH M ỐI CHI U THU T NGỮ ANH – VIỆT AIS A revi ted Injury S le: th ng điểm chấn th ng rút gọn aPTT Activated Partial Thromboplastin Time: Thời gian Thromboplastin ho t hóa một phần AU

O V O T O T

Ọ Ƣ T N P Ố Ồ M N

T N T N TR

N N ỨU CÁC Y U TỐ T N LƢ NG TỬ VONG

M L

T g h

i

h ối chiếu thuật ngữ Anh – Việt Da h g h i

h

T VẤN 1

ƣơ 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1 1 i ng v số hấn th ng 4

1.2 Sinh lý b nh sốc chấn th ng 5

1.3 Hồi sứ số hấn th ng 11

1.4 Các y u tố l m s ng đ nh gi mứ độ n ng v ti n l ng tử vong ở nh nh n số hấn th ng 17

1 5 y u tố n l m s ng đ nh gi mứ độ n ng v ti n l ng tử vong ở nh nh n số hấn th ng 27

ƣơ 2 Ố TƢ N V P ƢƠN P P N N ỨU 33

2 1 ối t ng nghiên cứu 33

2 2 Ph ng ph p nghi n ứu 34

ƣơ 3 K T QUẢ 47

3 1 điểm của dân số nghiên cứu 48

3 2 T l tử vong ở nh nh n số hấn th ng 56

3.3 Gi tr ti n l ng tử vong ủ y u tố l m s ng v n l m s ng

ở nh nh n số hấn th ng 58

ƣơ 4 N LU N 76

4 1 điểm của dân số nghiên cứu 76

4.2 T l tử vong ở b nh nhân sốc chấn th ng 84

4 3 X đ nh các y u tố ti n l ng tử vong v m h nh ti n l ng 89

K T LU N 108

K N N Ị 110

N M N TR N L N QU N N LU N ÁN

T L ỆU T M K ẢO

P L

- Thông tin nghiên cứu và cam k t nghiên cứu

- B ng thu th p số li u nghiên cứu

- th ng điểm hấn th ng

- nh s h nh nh n nghi n ứu

- Giấy hấp thu n ủ hội đồng đ o đứ

DANH M ỐI CHI U THU T NGỮ ANH – VIỆT

AIS A revi ted Injury S le: th ng điểm chấn th ng rút gọn

aPTT Activated Partial Thromboplastin Time: Thời gian

Thromboplastin ho t hóa một phần

AUC Area Under Curve : Di n tí h d ới đ ờng cong

BD Base Deficit: Ki m khuy t

Hb Hemoglobine: Nồng độ hemoglobin

BE Base excess: Ki m d

CT scan Computerized Tomography scan: Chụp cắt lớp đi n toán

CVP Central Venous Pressure: Áp l tĩnh m ch trung tâm

EMTRAS Emergen y Tr um S ore: Th ng điểm chấn th ng ấp cứu

GAP Glasgow coma scale Age systoli lood Pressure: Th ng điểm

GAP

GCS Gl sgow om S le: Th ng điểm đ nh gi mứ độ hôn mê

GH Growth hormone: Hoc mon phát triển

IL Interleukin

INR International Normalized Ratio: T số nh th ờng hóa quốc t

ISS Injury Severity S ore: Th ng điểm mứ độ n ng chấn th ng

LBP Lipopolysaccharide binding protein: Protein gắn k t nội độc tố

MODS Multiple Organ Dysfunction Syndrome: Hội chứng rối lo n

chứ năng đ qu n

Tiếng Anh Tiếng Việt

MSI Modified Shock Index: Chỉ số sốc c i ti n

NISS New Injury Severity S ore: Th ng điểm mứ độ n ng chấn

th ng mới

OR Odds Ratio: T suất chênh

PT Prothombine Time: Thời gian Prothrombin

trong cấp cứu

RSI Reverse Shock Index: Chỉ số số đ o ng c

RTS Revised Tr um S ore: Th ng điểm chấn th ng i ti n

SI Shock Index: Chỉ số sốc

TNF Tumor Necrosis Factor: Y u tố ho i tử u

TRISS Tr um Injury Severity S ore: Th ng điểm mứ độ n ng chấn

th ng

T-RTS Triage – Revised Tr um S ore: Th ng điểm phân lo i chấn

th ng i ti n

TS Tr um S ore: Th ng điểm chấn th ng

N M ẢN

B ng 1.1 Mục tiêu hồi sức sốc chấn th ng 14

B ng 1 2 nh gi đ p ứng với hồi sứ n đầu 15

B ng 1 3 Ph n độ mất máu theo Hi p hội Phẫu thu t viên Hoa K 23

B ng 3 1 điểm chung của nhóm nghiên cứu 48

B ng 3 2 điểm v dấu hi u sinh tồn 49

B ng 3 3 điểm th ng điểm hấn th ng 49

B ng 3 4 điểm mứ độ n ng các th ng điểm hấn th ng 50

B ng 3 5 đ điểm l m s ng kh li n qu n đ n đi u tr 51

B ng 3 6 Ph ng ph p n thi p 51

B ng 3 7 điểm k t qu xét nghi m máu 52

B ng 3 8 điểm k t qu xét nghi m đ ng m u 53

B ng 3.9 K t qu siêu âm 53

B ng 3.10 K t qu X - quang 54

B ng 3.11 K t qu CT scan 54

B ng 3.12 So sánh nhóm ổn đ nh đ c huy t động và nhóm không ổn đ nh đ c huy t động t i Khoa Cấp cứu 56

B ng 3.13 Liên quan giữa các y u tố lâm sàng với tử vong sớm 58

B ng 3.14 Liên quan giữ th ng điểm chấn th ng với tử vong sớm 59

B ng 3.15 Liên quan giữa tình tr ng thi u máu với tử vong sớm 60

B ng 3.16 Liên quan giữa các y u tố v đ ng m u với tử vong sớm 60

B ng 3.17 Phân tí h đ i n (hồi qui logisti đ i n) các y u tố liên quan tử vong sớm ở b nh nhân sốc chấn th ng 61

B ng 3.18 Di n tí h d ới đ ờng cong (AUC) của t ng th ng điểm 62

B ng 3 19 Th ng điểm GAP 63

B ng 3 20 M h nh ti n l ng tử vong 63

B ng 3.21 Ph n tí h đ i n (hồi qui logisti đ i n) các y u tố liên quan tử

vong sớm ở b nh nhân sốc chấn th ng – phân nhóm huy t động

ổn đ nh t i khoa Cấp cứu 64

B ng 3 22 Ph n tí h đ i n (hồi qui logisti đ i n) các y u tố liên quan tử

vong sớm ở b nh nhân sốc chấn th ng – Phân nhóm chấn th ng

B ng 3.29 Di n tí h d ới đ ờng cong (AUC) của t ng th ng điểm 71

B ng 3.30 Giá tr ti n l ng tử vong trong b nh vi n ở b nh nhân sốc chấn

th ng ủ th ng điểm GAP và ISS 72

B ng 3 31 M h nh ti n l ng tử vong trong b nh vi n ở b nh nhân sốc 72

B ng 3.32 Y u tố liên quan tử vong trong b nh vi n ở b nh nhân sốc chấn

th ng - Phân nhóm huy t động ổn đ nh 73

B ng 3 33 Ph n tí h đ i n (hồi qui logisti đ i n) các y u tố liên quan tử

vong trong b nh vi n ở b nh nhân sốc chấn th ng – Phân nhóm chấn th ng sọ não 74

B ng 4 1 So s nh t l tử vong giữ nghi n ứu 85

N M U Ồ

Biểu đồ 3.1 Phân lo i sốc 55

Biểu đồ 3 2 T nh tr ng ổn đ nh huy t động t i kho ấp ứu 55

Biểu đồ 3.3 K t qu đi u tr 56

Biểu đồ 3.4 Phân bố b nh nhân sống theo thời gian 57

Biểu đồ 3.5 Biểu đồ biểu diễn đ ờng cong ROC giá tr ti n l ng tử vong sớm củ th ng điểm chấn th ng 62

Biểu đồ 3.6 Biểu đồ biểu diễn đ ờng cong ROC giá tr ti n l ng tử vong trong b nh vi n củ th ng điểm chấn th ng 71

Biểu đồ 4.1 T l b nh nhân sống theo thời gian 89

N M SƠ Ồ

S đồ 1 1 h b nh sinh trong sốc 10

S đồ 1.2 Rối lo n đ ng m u trong hấn th ng 16

S đồ 2.1 S đồ nghiên cứu 46

S đồ 3.1 Tóm tắt k t qu đi u tr t i b nh vi n 47

T VẤN

hấn th ng l nguy n nh n g y tử vong h ng đầu ở nhóm t

1 - 44 tuổi trên toàn th giới [21],[26],[72] Năm 2000 tr n th giới ó h n

5 6 tri u ng ời h t v hấn th ng v tổn thất t i hính hi m 12 trong tổng số hi phí ủ ng nh Y t Trong nguy n nh n hấn th ng t i n n

gi o th ng đứng h ng đầu l m một tri u ng ời h t v kho ng 20 - 50 tri u

ng ời th ng mỗi năm [21],[48] ó kho ng 90 hấn th ng l do t i

n n gi o th ng ở n ớ đ ng ph t triển v on số n y vẫn h ó hi u

h ớng gi m xuống Theo Tổ hứ Y t Th giới ớ tính đ n năm 2020 ứ

10 ng ời h t th ó một ng ời do hấn th ng v hi phí ho hăm só hấn

th ng tr n to n ầu kho ng 500 tri u l Mỹ mỗi năm [21] Ở Vi t N m theo thống k ủ Ủy n An to n Gi o th ng Quố gi mỗi năm ó kho ng

h n 9 000 ng ời h t v 30 000 ng ời th ng do t i n n gi o th ng Ri ng

6 th ng đầu năm 2016 ó h n 4 300 ng ời h t do t i n n gi o th ng T i

nh vi n h Rẫy t năm 2010 đ n 2014 mỗi năm ti p nh n t 34 000 đ n

41 000 tr ờng h p hấn th ng v 67 8 tr ờng h p l do t i n n gi o thông [10] Trong v i th p ni n qu nhờ s ti n ộ trong ấp ứu tr ớ nh

vi n hồi sứ hấn th ng t i kho ấp ứu ti n ộ trong thủ thu t phẫu thu t ầm m u đ l m gi m t l tử vong do số hấn th ng nh ng t l n y vẫn òn rất o t 10 - 54 tùy theo mứ độ n ng [3],[96],[174] Số hấn

ó th m những ng ụ ti n l ng nh nh n với nh nh ó t l tử vong

o n y Nhi u nghi n ứu đ đ th hi n nh m x đ nh y u tố ti n

l ng tử vong ở nh nh n hấn th ng t lú ngo i hi n tr ờng ũng nh khi v o kho ấp ứu Một số y u tố l m s ng ó gi tr ti n l ng tử vong đ

đ nghi n ứu nh tuổi giới điểm Gl sgow khi nh p vi n huy t p t m thu hỉ số số (SI)…Một số y u tố n l m s ng ũng đ đ nghi n ứu

nh : Mứ hemoglo in l t t m u d trữ ki m ( E) interleukin rối lo n

đ ng m u (INR PTT) n nh đó nhi u th ng điểm hấn th ng ũng

đ x y d ng v p dụng tr n l m s ng ở nhi u quố gi Tuy nhi n phần lớn nghi n ứu đ th hi n t i n ớ ph t triển nguy n nh n hấn

th ng l do té ng t i n n xe t v x y r ở ng ời lớn tuổi trong ối nh

h thống ấp ứu hấn th ng ph t triển t ấp ứu ngo i hi n tr ờng đ n ấp

ứu trong nh vi n

T i Vi t N m h thống ấp ứu h đồng đ u ở tuy n v t nh

tr ng qu t i diễn r th ờng xuy n t i kho ấp ứu o đó ần ph i ó những ng ụ ti n l ng tử vong ng y t khi ti p n với nh nh n số hấn th ng i u n y giúp ph n lo i hính x đi u tr k p thời v u ti n

v n huyển nh nh n đ n sở ó kh năng ứu hữ Năm 2003 Nguyễn

ng Minh nghi n ứu gi tr th ng điểm ISS trong ti n l ng tử vong ở nh

nh n đ hấn th ng ó d p phổi [6] Năm 2010 Vũ Văn Kh m nghi n ứu

đ điểm nh nh n v t l tử vong ở nh nh n số hấn th ng v o nh

vi n X nh P n H Nội [3] Năm 2012 L Hữu Quý nghi n ứu gi tr ủ

th ng điểm RTS ISS TRISS trong ti n l ng mứ độ n ng v tử vong ở

nh nh n hấn th ng v o nh vi n tỉnh [6] nghi n ứu n y hỉ t p trung v o t m hiểu đ điểm d h tễ t l tử vong v y u tố ti n l ng ở nh

nh n hấn th ng nói hung đi u tr t i nh vi n khác nhau o đó nghi n ứu y u tố ti n l ng tử vong ở nh nh n số hấn th ng đi u

tr t i nh vi n th h nh tuy n uối t i Vi t N m hi n n y l u hỏi h

đ tr lời thỏ đ ng V v y nghi n ứu đ th hi n nh m t m r

ƣơ 1 TỔN QU N T L ỆU 1.1 ƢƠN V SỐ ẤN T ƢƠN

Số l t nh tr ng gi m t ới m u m [66] Số trong hấn th ng

th ờng do h u qu ủ t nh tr ng mất m u gi m thể tí h tuần ho n n n

th ờng đ xem l số gi m thể tí h [36],[64] Ngo i r số do hấn th ng

ó thể kh ng do mất m u m do tắ ngh n trong tr n m u tr n khí m ng phổi số tim do tr n m u m ng ngo i tim g y h n ép tim ấp d p tim số thần kinh do t nh tr ng tổn th ng tủy góp phần l m gi m ung l ng tim v thi u oxy [147] M dù ó nhi u dấu hi u l m s ng để ph t hi n số sớm

nh ng m h v huy t p t m thu vẫn l dấu hi u qu n trọng để h n đo n số hấn th ng tr n l m s ng Tr ớ đ y phần lớn t gi h n đo n số khi huy t p t m thu < 90 mmHg Tuy nhi n những nghi n ứu gần đ y ho thấy khi huy t p t m thu < 109 mmHg t l tử vong ủ nh nh n hấn th ng tăng một h đ ng kể [82],[128]

Tử vong do hấn th ng đ hi l m 3 gi i đo n: Gi i đo n t i hi n

tr ờng x y r ng y l p tứ ho v i phút s u t i n n Tử vong gi i đo n n y

hi m kho ng 50 tr ờng h p tử vong do hấn th ng v th ờng do v sọ

d p n t tim v m h m u lớn [21],[129] y l gi i đo n khó ứu hữ

m hủ y u t p trung phòng ng t i n n Gi i đo n thứ h i t v i giờ đ n v i

ng y s u t i n n Tử vong trong gi i đo n n y hi m kho ng 30 tr ờng

h p m nguy n nh n hủ y u l số mất m u kh ng hồi phụ v hấn th ng

sọ n o [22] y l gi i đo n m h thống ấp ứu ó thể ứu hữ đ n u

ti p n v xử trí k p thời Gi i đo n thứ l gi i đo n s u thủ thu t phẫu thu t hấm dứt s h y m u khi đó nh nh n đ ng trong gi i đo n hồi sứ

tí h Tử vong trong gi i đo n n y hi m kho ng 20 nguy n nh n

th ờng g p l do nhiễm khu n huy t v suy đ qu n [21]

Kh i ni m số hấn th ng lần đầu ti n đ Adam R owly (1917 - 1991) một phẫu thu t vi n tim m h ng ời Mỹ nghĩ đ n ng đ r m h nh hồi sứ nh nh n số hấn th ng đầu ti n ở ltimore ng M ryl nd Ho

K v o năm 1960 T i thời điểm đó nh nh n hấn th ng n ng k m

số đ hồi sứ nh ng nhi u tr ờng h p tử vong do kh ng đ ứu hữ

k p thời V v y nhi u ng ời ho r ng phòng hồi sứ hấn th ng n y l phòng thí nghi m h t V s u owly nh n thấy những nh nh n số hấn

th ng n u đ đ đ n trung t m hồi sứ sớm trong vòng 60 phút s ó kh năng ứu sống đ nhi u h n ũng t đó kh i ni m thời gi n v ng trong

ấp ứu hấn th ng đ đ r v đ phổ i n rộng r i [71] Trong hấn

th ng ó 2 t nh tr ng số gi m thể tí h l gi m thể tí h tuy t đối v gi m thể

tí h t ng đối [48] Phần lớn tr ờng h p số hấn th ng l do gi m thể

tí h tuy t đối h u qu ủ h y m u r ngo i do v t th ng hở ho h y m u

v o kho ng ủ thể nh ổ ụng m ng phổi s u phú m trong hấn

th ng kín

1.2 S N LÝ ỆN SỐ ẤN T ƢƠN

Số l một hội hứng to n th n g y r do thể kh ng ung ấp đủ

m u l m thi u oxy ho ho t động ủ t o [147] Số hấn th ng đ c chia làm hai gi i đo n tùy thuộ v o dấu hi u sinh tồn v l ng m u mất đi

nh gi số tốt nhất d v o tri u hứng l m s ng v s đ p ứng ủ

nh nh n với đi u tr [21]

- đ ạ ò bù: y l đ p ứng đầu ti n ủ thể với t nh tr ng số

Tần số tim nh nh n s nh nh v ó s o m h ngo i i n để u ti n ung

ấp m u ho qu n qu n trọng nh tim n o th n Trong gi i đo n n y

n u đ xử trí k p thời t nh tr ng huy t động s ổn đ nh vi hồi sứ đ t

hi u qu

- đ ạ mất bù: L gi i đo n diễn ti n ti p theo ủ gi i đo n số òn ù

do kh ng đ đi u tr k p thời T o kh ng đ ung ấp đủ dinh d ng

s s n sinh r độ tố N u đ hồi sứ tí h dấu hi u sinh tồn ủ

nh nh n ó thể t m thời i thi n nh ng t nh tr ng suy đ t ng vẫn x y r

do độ tố ủ t o v h u qu ủ s thi u m u nu i t ng Khi t nh tr ng

h y m u vẫn ti p diễn nh nh n s r i v o t nh tr ng số n ng h n to n huyển hó rối lo n đ ng m u v uối ùng dẫn đ n tử vong iễn ti n ủ

qu tr nh t số òn ù đ n số mất ù th ờng l do qu tr nh h y m u vẫn

òn ti p diễn v đòi hỏi một s n thi p kh n ấp v ngo i kho đồng thời xử

lý những h u qu huyển hó ể hồi sứ th nh ng ần ph i ó h n đo n hính x xử trí k p thời v hu n sẵn s ng phẫu thu t thủ thu t để hấm dứt s h y m u ho dù h y m u đ hấm dứt v vi t ới m u m đ đ phụ hồi nh ng tổn th ng ở mứ độ t o đ x y r t tr ớ đó vẫn òn để

l i h u qu T nh tr ng thi u m u m vẫn ó thể òn ti p diễn do t nh tr ng thi u t i l p dòng h y ủ m u do t o phù n v s tắ ngh n ủ vi tuần ho n h đ i thi n Tử vong trong những giờ đầu s u hấn th ng

th ờng do số kh ng hồi phụ l h u qu ủ vi gi m t ới m u m l m t bào thi u năng l ng để ho t động nhất l t o nội m h iểu hi n l m

s ng l t nh tr ng đ p ứng rất kém với d h truy n v thuố v n m h

T nh tr ng tho t d h đ ng m u r i r nội m h v rối lo n hứ năng tim

x y r v th ờng kh ng òn đ p ứng với ph ng ph p hồi sứ M t kh những nh nh n tử vong s u hấn th ng do h u qu ủ rối lo n huyển

hó t s thi u nu i d ng ủ t o v lo i d h truy n trong qu tr nh hồi sứ v phẫu thu t Tử vong trong những ng y đầu ho những tuần ti p theo ở những nh nh n kh ng ó t nh tr ng hấn th ng sọ n o n ng th ờng

l h u qu ủ t nh tr ng số kéo d i suy đ qu n ho nhiễm khu n [21],[147]

1.2.1 ơ ế ây số tr ấ t ƣơ

h y m u t qu n do hấn th ng l m thi u số l ng hồng ầu

v n huyển oxy v hất dinh d ng nu i t o gi m thể tí h nội m h hấn

th ng tim v ột sống g y suy m tim l m rối lo n hứ năng i ti t catecholamin

Tổn th ng phổi v tắ ngh n đ ờng thở l m mất kh năng ung ấp oxy v o h tuần ho n g y thi u oxy m

lý ủ thể với t nh tr ng mất m u iểu hi n đầu ti n ở mứ độ đ i tuần

ho n l s đ p ứng ủ thần kinh nội ti t với số mất m u Gi m huy t p dẫn đ n t nh tr ng o m h ngo i i n v ti t te hol min giúp m u ung

ấp u ti n ho n o v tim Ngo i r h y m u đ u do hấn th ng v s ti t ortisol trong hấn th ng s ti t r h ng lo i ho mon kh nh renin - ngiotensin ortisol glu gon ho mon hống i ni u ho mon ph t triển (GH) epinephrin norepinephrin l m t động l n mứ độ vi tuần ho n trong

số [146],[147]

Ở mứ độ t o thể đ p ứng với s mất m u do hấn th ng ng

h hấp thu d h t kho ng k l m ho t o phù r g y tho t m h v tắ

ngh n m u đ n nu i m T nh tr ng thi u m u m l m t o s n sinh r nhi u l t t v một số gố t do s ti p tụ l m tổn th ng t o ho dù t nh

tr ng t ới m u đ i thi n Ngo i r s thi u m u nu i l m t o s n xuất v gi i phóng r hất g y vi m nh prost y lin throm ox n prost gl ndin leukotrien interleukin y u tố ho i tử u (TNF) ti p tụ nh

h ởng đ n qu tr nh số trong gi i đo n ấp v gi i đo n hồi phụ [171]

1.2.3 áp ứ ủ á ơ qu tr số ấ t ƣơ

ệ t ầ tru ƣơ : L qu n k nh y m với t nh tr ng

gi m t ới m u o đó đ y l qu n đầu ti n kí h ho t đ p ứng thần kinh nội ti t trong số nh m u ti n ung ấp oxy ho n o tim v qu n

qu n trọng kh Những th y đổi n y ó thể phụ hồi ho n to n n u số đ khắ phụ sớm Tuy nhi n n u số kéo d i t nh tr ng t ới m u ti p tụ gi m

t o mất kh năng hồi phụ v nh nh n r i v o t nh tr ng h n m mất kh năng hồi phụ ho dù t nh tr ng huy t động đ i thi n

T m mạ : Kh năng huyển hó y m khí ủ t o tim rất thấp

Tuy nhi n tim đ u ti n t ới m u nhờ đ p ứng to n th n ủ thể để u

ti n ung ấp m u ho qu n qu n trọng Nhờ v y tim ó kh năng o tồn ho đ n gi i đo n muộn ủ số Khi tim thi u oxy t o tim

nh nh hóng h t l t t gố t do hất g y vi m đ ti t r l m rối lo n hứ năng tim [64]

uy tr tr ng l nh th ờng ủ th nh m h l đi u qu n trọng để đ m

o thể tí h tuần ho n đ i t l h tĩnh m h Khi tr ng l th nh m h gi m

s l m gi m thể tí h tuần ho n trầm trọng nh trong hấn th ng ột sống ổ

nh nh n số thần kinh do mất tr ng l th nh m h

T ậ và tuyế t ƣợ t ậ : L những qu n đ p ứng thần kinh nội

ti t đầu ti n trong số ng h s n sinh r renin - angiotensin, aldosteron, ortisol erythropoietin te hol min Th n đ p ứng với t nh tr ng gi m t ới

m u để duy tr độ lọ ầu th n ng h o m h họn lọ để t p trung m u

v o vùng tủy v vùng trung t m vỏ th n Tuy nhi n n u t nh tr ng gi m t ới

m u ti p diễn s g y n n ho i tử ống th n ho i tử t o th n l n tỏ v uối cùng là suy hứ năng th n

P ổ : Th ờng kh ng ph i l qu n kí h ho t hội hứng số ởi n

th n nó kh ng thể thi u m u nu i m do h u qu ủ những s n ph m huyển hó trong t nh tr ng thi u m u ủ qu n kh đ n kí h ho t h thống miễn d h t phổi g y n n diễn ti n suy đ qu n S tí h tụ phứ h p miễn d h v y u tố do t o ti t r v o th nh m h phổi dẫn đ n kí h

ho t tiểu ầu v h ầu neutrophil l m tăng tính thấm th nh m h ph ho i

ấu trú phổi dẫn đ n hội hứng tổn th ng phổi ấp S đ p ứng ủ phổi với t nh tr ng số do mất m u l ng hứng r r ng ho thấy kh ng hỉ l rối

lo n huy t động do h y m u đ n thuần m òn l qu tr nh gi m t ới m u

m g y r suy h hấp

Ruột: T ới m u nội t ng đ đi u hò m nh m ởi h thần kinh th

v t Khi h y m u m h m u nu i ruột s o l i Ruột non l qu n đầu

ti n nh h ởng do t nh tr ng gi m t ới m u v ũng l n i kí h ho t đầu

ti n hội hứng suy đ qu n S thi u m u nu i kéo d i l m t o th nh ruột ho i tử ph v h ng r o o v giúp ho vi khu n đi v o g n v phổi

g y suy đ qu n [35],[36]

Gan: ó một h thống vi tuần ho n phứ t p v đ đ hứng minh

tổn th ng do thi u m u nu i v trong gi i đo n t i t ới m u G n th m

gi ho t động huyển hó s n xuất y u tố g y vi m đồng thời ũng s n xuất y u tố đ ng m u để đi u hỉnh qu tr nh đ ng m u trong hấn

th ng V th ở những nh nh n hấn th ng ó ti n sử nh g n tr ớ đó nguy tử vong o h n nhi u lần [82]

, ơ, xươ : h o m h ngo i i n để o đ m t ới m u ho

qu n qu n trọng l m ho d x ng ó thể hấp nh n thi u m u trong nhi u giờ Tuy nhi n n u t nh tr ng gi m t ới m u kéo d i tổn

Mất d ch Xuất huy t

Xung động thần kinh Giãn m ch

Tử vong do suy hô hấp, suy tuần hoàn

Tổ t ươ đường tiêu hóa Suy thận

l hấm dứt s h y m u Tuy nhi n trong thời gi n hờ đ i th hi n phẫu thu t ho thủ thu t để hấm dứt s h y m u hồi sứ tí h để đ m o

t ới m u ho m phòng ng diễn ti n số kh ng hồi phụ l vấn đ sống

ph ng ti n sẵn ó

ô ấp ( re thing): S u khi đ ờng thở đ kh i th ng qu n s t xem

nh nh n ó thể thở đ t nhi n kh ng n u kh ng ph i ti n h nh h hấp

nh n t o ng h h h i thổi ng t N u ó ph ng ti n th ti n h nh óp óng qu m t n với tần số 10 - 12 lần/ phút v k u gọi s hỗ tr kh n ấp [9],[15],[147],[150]

Tuầ à ( ir ul tion): ần nh nh hóng kiểm tr t nh tr ng h y

m u ngo i v ti n h nh ầm m u t i hỗ Khi nh nh n ó t nh tr ng số ần hồi sứ kh n ấp ng dung d h tinh thể m u ti n l dung d h Ringer

l t t qu h i đ ờng truy n ngo i i n với số l ng 1000 ml ở ng ời lớn ho

20 ml/ kg n n ng ở trẻ em đồng thời ti n h nh x đ nh nguồn gố m u mất [127],[129]

Tri giác (Disability): Qu n s t đ nh gi t nh tr ng tri gi ti n h nh

đ t nội khí qu n n u điểm Gl sgow < 9 điểm [48]

ộ ộ toàn thân (Exposure): Qu n s t to n ộ thể để lo i ỏ

y u tố g y nhiễm khu n nh ng ph i tr nh g y h th n nhi t

S u khi đ nh gi th đầu s ứu những tổn th ng ó thể qu n s t v xử trí tối thiểu để ứu sống nh nh n ti n h nh đ nh gi th h i ng h kh m

to n th n để kh ng ỏ sót tổn th ng Trong lú n y ó thể k t h p một số thủ thu t v n l m s ng để h n đo n v đi u tr tổn th ng

1.3.2 ồ sứ bằ ị truyề

Hồi sứ nh nh n số hấn th ng do mất m u ần nh nh hóng ù

d h hấm dứt h y m u ngo i v x đ nh tổn th ng để gi i quy t tri t để

nh m hấm dứt s h y m u [136] Mấu hốt ủ xử trí ấp ứu n đầu l

ồi ho n thể tí h tuần ho n ng d h truy n nh m phụ hồi khối l ng tuần

ho n i u n y giúp phòng ng v h n h đ t nh tr ng suy đ qu n

i thi n t l sống òn trong số hấn th ng [147] Tuy nhi n hồi sứ ng

d h truy n với số l ng nhi u ó nguy g y ph lo ng m u tăng hlor

m u to n m u suy th n h th n nhi t v suy đ qu n [55] Mụ ti u ban đầu ủ sử dụng d h truy n trong hấn th ng l nh m đ m o ổn đ nh huy t động to n th n tr nh s tho t d h v o kho ng k g y phù t o Ngo i r d h truy n òn ó hứ năng i thi n t nh tr ng ung ấp oxy m

v đi u hỉnh những rối lo n s u t i t ới m u [36] ho đ n n y vẫn h ó một lo i d h truy n n o tối u h n lo i d h truy n kh đ ng nh n [16],[36],[129] M dù thời gi n gần đ y s xuất hi n ủ dung d h tinh thể n ng ó th nh phần gần giống với huy t t ng đ sử dụng tr n l m

s ng ó nhi u u điểm nh ng h đ hứng minh r r ng th ng qu thử nghi m l m s ng [94] ung d h tinh thể lu n l l họn đầu ti n trong hồi sứ hống số Tuy nhi n sử dụng l ng d h tinh thể l ng nhi u để hồi

sứ g y r t nh tr ng phù m k v tăng p l ổ ụng ung d h keo với

hi u qu thể tí h tốt h n ó thể giúp gi m đ số l ng d h ần truy n ũng

nh hi u qu thể tí h nh nh giúp h n h đ t nh tr ng tăng p l ổ ụng [36] Tuy nhiên, nghi n ứu SAFE năm 2012 đ hứng minh vi sử dụng

l umin ở những nh nh n n ng t i kho Hồi sứ tí h kh ng i thi n

đ t l tử vong m th m hí òn l m tăng tần suất tổn th ng th n ấp [155] ung d h keo th h mới ó thể đ sử dụng trong ồi ho n thể tí h tuần ho n trong ấp ứu tr ớ vi n trong hi n tr ờng v hi u qu thể tí h tốt

h n nh ng hi u qu i thi n t l sống òn vẫn h đ hứng minh một

h r r t [48]

Thuố v n m h ũng ó v i trò t m thời giúp i thi n t nh tr ng gi m

t ới m u m trong thời gi n huy t p h đ phụ hồi ng li u ph p truy n d h Nor dren lin l thuố v n m h đ khuy n o sử dụng đầu

ti n trong số nhiễm khu n v ũng đ khuy n o sử dụng đầu ti n trong

số mất m u [36] Sử dụng sớm thuố v n m h đ l m gi m đ số l ng

d h ần truy n để tr nh t nh tr ng ph lo ng m u v sớm đ t đ mứ huy t

p t m thu t 80 - 110 mmHg Tuy nhi n hi u qu ủ Nor dren lin nh th

n o trong số hấn th ng vẫn ần ph i đ ti p tụ nghi n ứu [53]

Truy n máu giúp bồi hoàn kh năng v n chuyển oxy và các y u tố

đ ng m u mất Tuy nhiên, nhi u nghiên cứu cho thấy, t l tử vong tăng cùng với l ng hồng cầu ũng nh s n ph m m u đ c truy n Truy n

m u đ c xem là một y u tố gây tử vong độc l p [37] Các nguyên nhân làm tăng nguy tử vong là nhiễm khu n, ph n ứng ph n v và tổn th ng phổi cấp Vì v y, mục tiêu hemoglobin trong hồi sức sốc chấn th ng l 7g/dL

[37],[141] Trong những tr ờng h p có chấn th ng sọ não, nồng độ hemoglobin có thể cần đ t ng ng 100g/L Các nghiên cứu cho thấy nồng độ hemoglobin t 60 - 100 g/L kh ng l m th y đổi kh năng sống còn ở b nh nhân sốc chấn th ng Nghi n ứu gộp của Holst và cộng s năm 2015 t 31 nghiên cứu trên 9.813 b nh nhân truy n máu cho thấy h n ch truy n máu không làm th y đổi k t cụ đi u tr mà còn giúp h n ch l ng máu truy n và

n to n h n ho nh nhân [106]

1.3.3 M t êu b đầu tr ồ sứ số ấ t ƣơ

Hồi sứ nh nh n số trong hấn th ng nh m phụ hồi t ới m u m để

i thi n hứ năng qu n Mứ huy t p nh th n o để kh ng g y h y m u nhi u h n m đ m o t ới m u m đ g y nhi u tr nh i trong qu khứ hấp

nh n mứ huy p p thấp để h n h t nh tr ng h y m u v t dụng phụ ủ

d h truy n đ ng đ khuy n o trong th h nh l m s ng hi n n y [45] N u

nh nh n kh ng ó hấn th ng sọ n o mứ huy t p t m thu đ khuy n

o t 80 - 90 mmHg N u ó hấn th ng sọ n o k m theo mứ huy t p t m thu n n đ t đ n 110 mmHg để đ m o t ới m u n o [15],[23]

B ng 1.1 Mục tiêu hồi sức sốc chấn th ng

Huy t p ≥ 90mmHg >100 mmHg

M h < 120 lần/phút < 100 lần/phút Hematocrit > 25% > 20% Lactat máu Thấp h n xét nghi m đầu ti n nh th ờng

Cung l ng tim ủ để duy tr mụ ti u huy t p v

lactat máu Tối đ

Khí máu Kh ng ó to n h hấp hấp nh n to n

huyển hó n u kh ng diễn ti n xấu h n nh th ờng

“Ng : e i ege f S ge , 200 ” [21]

Những nghi n ứu gần đ y ho thấy vi kiểm so t huy t p thấp ở

mứ ho phép l m h n h l ng m u mất đi i thi n tuần ho n m kh ng gây tổn th ng th n ấp Nghi n ứu ủ Mur te v ộng s năm 2010 ho thấy duy tr huy t p thấp hấp nh n đ đem l i hi u qu tốt khi dùng dung

d h keo h y dung d h tinh thể [58] Khi t nh tr ng h y m u đ đ hấm dứt mứ huy t p đ t đ ó thể o h n để đ m o t nh tr ng t ới m u

m Tùy số l ng m u mất t nh tr ng m u mất v đ p ứng l m s ng m

hu n sẵn s ng nhóm phẫu thu t thủ thu t để hấm dứt s h y m u

B ng 1.2 nh gi đ p ứng với hồi sứ n đầu

đ ng m nh m do t động t i hỗ v to n th n trong số kí h ho t t o nội m t i hỗ v đ p ứng vi m to n th n [109]; (3) S ly gi i fi rinogen qu

l y u tố qu n trọng giúp tiểu ầu gắn k t v o t o nội m để kí h ho t

hứ năng tiểu ầu [40],[137] H i vấn đ hính đ t r trong hồi sứ l ph i

th ờng xuy n đ nh gi t nh tr ng rối lo n đ ng m u để ph t hi n k p thời đồng thời sử dụng m u v h ph m m u h p lý để đi u hỉnh rối

lo n đ ng m u [48],[90]

S đồ 1.2 Rối lo n đ ng m u trong hấn th ng

“Ng n: David he k , 2011” [49]

T m ạ : hấn th ng l vấn đ sứ khỏe to n ầu Số hấn th ng phần lớn

l do mất m u Hồi sứ n đầu số hấn th ng hủ y u l ổn đ nh hứ năng sống ồi ho n thể tí h tuần ho n ng d h truy n tinh thể v hu n

ho vi hấm dứt h y m u M dù òn những vấn đ n i nh ng vấn

đ ốt l i ủ hồi sứ số hấn th ng vẫn l hấm dứt s h y m u N u qu khỏi gi i đo n n y vi hồi sứ hống số ti p tụ đ th hi n để phòng

ng suy đ qu n v nhiễm khu n

y u tố tuổi (> 60) điểm Gl sgow v huy t p t m thu ó gi tr ti n l ng tử vong trong nh vi n tốt h n th ng điểm đ nh gi hấn th ng hi n ó [101] Nhi u th ng điểm hấn th ng đ x y d ng d v o tuổi nh nh n

nh th ng điểm GAP MGAP EMTRAS…Tuy nhi n t ng qu n giữ tuổi

v t l tử vong ở nh nh n hấn th ng ần ph i đ nghi n ứu th m

nh m gi i thí h r r ng h n h nh h ởng ủ tuổi đ n t l tử vong [98]

1.4.2 ớ t

T l tử vong do số hấn th ng ở n m o h n kho ng t 10 - 30

so với nữ theo nhi u nghi n ứu [29],[83],[98] Năm 2007 Adil H nghi n ứu trên b nh nh n số hấn th ng t 1 - 17 tuổi ho thấy t l tử vong giữ h i giới kh ng ó s kh i t ở lứ tuổi < 11 tuổi Tuy nhi n ở lứ tuổi t 12 -

17 tuổi trẻ g i ó t l tử vong thấp h n [17] T gi lý gi i r ng ó l

ho mon estrogen ti t r ở lứ tuổi d y th l hất o v thể trong nh

nh hấn th ng n ng Nghi n ứu ủ eit h v ộng s tr n 4 000 nh

nh n ở H L n ho thấy t l tử vong o ở nhóm nữ tr n 50 tuổi Tuy nhi n

t gi ho r ng ho mon sinh dụ nữ kh ng hắ l y u tố o v v kho ng

21 phụ nữ ở Mỹ sử dụng li u ph p ho mon th y th nh ng rất ti nồng độ

ho mon sinh dụ nữ estrogen kh ng đ đo l ờng [52] Một nghi n ứu

kh ủ H ider A H v ộng s năm 2010 tr n 48 394 nh nh n ho thấy t

l tử vong hung ủ n m o h n ủ nữ Ở độ tuổi tr ớ d y th t l tử vong ủ n m l 29 (n = 3 553) v nữ l 24 (n = 1 831) ở độ tuổi sinh đẻ

t l tử vong ở n m l 34 (n = 26 778) v ở nữ l 30 (n = 8 677) òn ở độ tuổi m n kinh t l tử vong ở n m l 36 (n = 4 280) v ở nữ l 31 (n=

3 275) Ph n tí h hồi quy đ bi n cho thấy t l tử vong ở nữ thấp h n 14 so với n m ở ùng lứ tuổi [77]

1.4.3 số số S

L t số giữ tần số tim và huy t áp tâm thu nh th ờng SI l 0 5 -

0 7 Khi thể r i v o t nh tr ng số tần số tim nh nh v huy t p t m thu

gi m V v y hỉ số số s tăng Nghi n ứu ủ nnon v ộng s năm

2010 nghi n ứu ủ Kevin năm 2015 ho thấy SI > 0 9 ó gi tr ti n l ng

tử vong trong 24 giờ đầu ở nh nh n hấn th ng [39],[96] Nghi n ứu ủ

P ndit Vir j v ộng s năm 2014 tr n 217 190 nh nh n hấn th ng tuổi trung nh 77 7 tuổi với 3 nh nh n ó SI > 1 (6 585 nh nh n) ho thấy những nh nh n ó SI > 1 ần ph i truy n m u nhi u h n ần phẫu thu t nhi u h n t l i n hứng nhi u h n v t l tử vong o h n 4 1 (OR = 3,1; CI 95%, p < 0,001) [140] Năm 2012 Ye heng Liu v ộng s đ r

hỉ số số i ti n (MSI) l t số giữ tần số tim v huy t p trung nh T

gi hồi ứu tr n 22 161 nh nh n hấn th ng v o kho Cấp ứu ho thấy

MSI ó gi tr ti n l ng tử vong tốt h n hỉ số số MSI > 1 3 h y < 0 7 l một y u tố ti n l ng tử vong độ l p ở b nh nhân chấn th ng [175]

29 9 v 90 nh nh n (8 3 ) ó MI ≥ 30 K t qu ho thấy t l tử vong ở

gi i đo n sớm (24 giờ đầu) ủ nhóm th n (18 8 ) v éo ph (24 4 )

o h n nhóm ó MI nh th ờng (16 6 ) T gi lý gi i ó l do t nh

tr ng số kéo d i ở nhóm nh nh n th n v éo ph h u qu ủ vi hồi

sứ d h truy n kh ng đầy đủ Tuy nhi n t l éo ph ở những nh nh n hấn th ng thấp v s u gi i đo n sớm kh ng ó s kh i t ó ý nghĩ thống k v i n hứng thời gi n n m vi n ũng nh t l tử vong giữ nhóm nh nh n n y [85]

1.4.5 T ờ t ấ t ƣơ đế và ấp ứu

Năm 1963 owley đ r kh i ni m thời gian vàng trong cấp cứu chấn

th ng đ nhấn m nh tầm quan trọng của vi c hồi sức chấn th ng trong một giờ đầu sau tai n n Vì v y, thời điểm t lúc b chấn th ng ho đ n khi đ c hồi sức chống sốc tích c c và chấm dứt s ch y máu quy t đ nh s thành b i trong gi i đo n cấp cứu và c trong gi i đo n hồi sức ho c gi i đo n s u phẫu thu t Năm 2003 S mp lis v ộng s nghi n ứu những nh nh n hấn

th ng ở Que e n d ho thấy rút ngắn thời gi n t khi hấn th ng đ n

lú đ hồi sứ tí h t i kho ấp ứu l m gi m t l tử vong i t l

ở những nh nh n hấn th ng sọ n o xuất huy t nội ho hấn th ng

ng n ng [151] Năm 2005 l kwell v ộng s nghi n ứu tr n 5 424

b nh nh n ở Mỹ ho thấy n u gi m thời gi n t lú nh n cuộc gọi cấp cứu

đ n khi đ p ứng y t xuống 5 phút s gi m đ t l tử vong ở b nh nhân chấn th ng [34] Tuy nhi n nghi n ứu ủ Newg rd v ộng s năm

2010 ở ắ Mỹ v nghi n ứu ủ Kle er v ộng s năm 2012 ở ứ ho thấy rút ngắn thời gi n t lú hấn th ng đ n khi v o ấp ứu kh ng l m

gi m t l tử vong [99],[133] Tr lời u hỏi thời gi n v ng trong ấp ứu hấn th ng ó òn ý nghĩ h y kh ng Rogers ho r ng thời gi n v ng trong

ấp ứu hấn th ng l 60 phút đầu s u hấn th ng Qu thời gi n n y t l

tử vong s tăng Tuy nhi n kh i ni m thời gi n v ng òn tùy thuộ v o tổn

th ng ủ nh nh n N u một nh nh n v t th ng tim do đ n ắn th thời gi n v ng hỉ l 5 phút ng l i những tổn th ng kh thời gi n v ng

ó thể kéo d i h n [71]

1.4.6 ấ t ƣơ sọ y ô

h y m u nội sọ l nguy n nh n hính g y tử vong ở nh nh n hấn

th ng trong gi i đo n sớm tổn th ng ho n hỗ khu trú trong sọ ho tổn th ng n o l n tỏ kh ng ó hỉ đ nh mở sọ gi i p l y u tố nguy

tử vong trong hấn th ng sọ n o ũng nh trong số hấn th ng Ở những

nh nh n số hấn th ng ó k m hấn th ng sọ n o th ờng ó nguy tử vong o nhất trong 24 - 48 giờ đầu [21],[124]

1.4.7 T ờ đ m ập v ệ

L ng nh nh n v o kho ấp ứu th ờng kh nh u giữ thời điểm ng y v đ m Thời điểm đ ng nhất th ờng t 16 giờ đ n 23 giờ y ũng hính l thời điểm nh n vi n ấp ứu h u nhi u p l m t mỏi v s phối h p ủ huy n kho kh ng tốt ng thời điểm n ng y Nguy tử vong ủ nh nh n hấn th ng nh p vi n v o n đ m th ờng o h n Nghi n ứu ủ Kenneth v ộng s năm 2011 tr n 601.388 nh nh n hấn

th ng với t l tử vong hung l 4 7 ho thấy những nh nh n nh p vi n

v o n ng y ó t l tử vong thấp h n nhóm nh p vi n v o n đ m (RR = 1,18, p < 0,01) [95] Trong khi đó phần lớn những hấn th ng ở n ớ

đ ng ph t triển nh Vi t N m l do t i n n gi o th ng v th ờng x y r v o thời điểm n đ m [11]

1.4.8 Lƣợ ị , máu ầ truyề

Hồi sứ n đầu trong số hấn th ng ng dung d h tinh thể nh m

ồi ho n thể tí h tuần ho n v i thi n t nh tr ng t ới m u m Khi hồi sứ với l ng nhi u d h tinh thể l m ph lo ng m u h th n nhi t tăng p l ổ ụng suy th n ấp l m gi m kh năng sống òn ủ nh nh n [171] Nghi n

ứu ủ M quin v ộng s t năm 2007 - 2011 tr n 307 nh nh n hấn

th ng ng ụng ó huy t p t m thu < 90 mmHg đ hi l m h i nhóm Trong đó 175 nh nh n đ hồi sứ d h theo h ớng dẫn đi u tr hu n với

1500 ml d h tinh thể h y nhi u h n 132 nh nh n đ hồi sứ với l ng

d h h n h < 1500 ml tr ớ khi đ phẫu thu t hấm dứt s h y m u K t

qu ho thấy nhóm sử dụng l ng d h nhi u ó t l tử vong hu phẫu o

h n (32 so với 9 ) v t l tử vong hung ũng o h n (37 so với 21 ) [119] V v y t gi khuy n o n n hấp nh n mứ huy t p thấp trong hồi

sứ Tuy nhi n nghi n ứu ủ utton R P v ộng s tr n 110 nh nh n

số hấn th ng đ hi l m h i nhóm ngẫu nhi n với h i mứ mụ ti u huy t p t m thu l 110 mmHg v 70 mmHg K t qu ho thấy nhóm ó mứ huy t p thấp ho phép kh ng i thi n t l sống òn [59] Nghi n ứu ủ Morrison v ộng s tr n 90 nh nh n hấn th ng ng ụng ó hỉ đ nh phẫu thu t đ hi l m 2 nhóm với mụ ti u hồi sứ huy t p trung nh

ủ nhóm thứ nhất l 65 mmHg v nhóm thứ h i l 50 mmHg K t qu ho thấy nhóm thứ h i ần truy n ít d h ít m u h n t l h y m u s u mổ thấp

h n v t l tử vong s u mổ ũng thấp h n [130] Nghi n ứu ủ Ley v ộng s ho thấy khi l ng d h ần truy n lớn h n 1500 ml nguy tử

vong s tăng l n gấp 2 69 ( I 1 53 - 4 73) đ n 8 61 (CI 1,55 - 47,75) lần tùy theo lứ tuổi [107] Truy n m u đ hỉ đ nh khi l ng m u mất qu 1/3 thể

tí h Tuy nhi n vi truy n m u ó kh năng g y r nhi u i n hứng nh nhiễm khu n rối lo n đ ng m u h th n nhi t to n m u rối lo n đi n gi i l những y u tố góp phần g y r t nh tr ng suy đ qu n [91], [166]

1.4.9 ạ t â ệt

H thân nhi t l một th nh tố t o n n t m hứng h t trong hấn

th ng H th n nhi t đ đ nh nghĩ khi nhi t độ trung t m ủ thể thấp

h n 35° [56],[123] H th n nhi t s u hấn th ng th ờng g p nhất l ở

những n i thời ti t l nh hi m t l kho ng 10 - 21% [21] H th n nhi t s u hấn th ng do thể mất kh năng đi u nhi t gi m kh năng huyển hó

ủ t o ù d h trong qu tr nh hồi sứ v phẫu thu t hấm dứt s h y

m u H th n nhi t ó iểu hi n l m s ng r r ng khi nhi t độ trung t m thấp h n 360 kéo d i h n 4 giờ H th n nhi t kí h ho t qu tr nh rối lo n

đ ng m u do l m gi m hứ năng tiểu ầu l m mất n ng throm ox n v prostacyclin g y gi m hứ năng tiểu ầu Ở nhi t độ 35° hứ năng ủ

y u tố VII v y u tố XII hỉ òn 65 so với nh th ờng V v y ti n l ng

ủ nh nh n hấn th ng ó nhi t độ thể 350

C rất xấu v 100 nh

nh n hấn th ng tử vong n u nhi t độ trung t m thấp h n 32° [23] H

th n nhi t trong hấn th ng đ hi l m 3 mứ độ: Nhẹ (34°C - 36°C), trung bình (32°C - 34°C) và n ng (< 32° ) Nghi n ứu ủ Moh med năm

2014 ở Ir q tr n 2 848 nh nh n hấn th ng ho thấy ó 18 nh nh n

h th n nhi t v t nh tr ng h th n nhi t li n qu n h t h với điểm Gl sgow thấp tần số tim nh nh huy t p thấp mứ hem to rit thấp v to n m u khi

nh p vi n [129] H th n nhi t l m nh h ởng đ n hứ năng ủ qu n

nh tim th n n o ruột…v nh h ởng đ n hứ năng tiểu ầu g y kéo d i

PT v PTT ũng nh tăng ly gi i fi rinogen i u tr h th n nhi t ó thể

đ n gi n nh lo i ỏ quần o m ớt s ởi ấm ng hăn m y ho truy n

d h ấm v o thể để giữ nhi t độ thể ở 36 °

1.4.10 Mứ độ máu mất

Th ờng th l ng máu mất đi s u hấn th ng kh ng thể đ nh gi chính xác ánh giá mứ độ mất máu trong chấn th ng d a vào các dấu hi u sinh tồn, tình tr ng tri giác Theo Hi p hội Phẫu thu t viên Hoa K ớ l ng

số máu mất d a vào các dấu hi u l m s ng v hi r 4 độ ứng với mỗi độ mất m u đòi hỏi th i độ xử trí v theo d i ũng nh vi c k t h p các chuyên khoa trong cấp cứu khác nhau [21]

B ng 1.3 Ph n độ mất máu theo Hi p hội Phẫu thu t viên Hoa K

L ng m u mất (ml) < 750 750 –1500 1500 – 2000 > 2000

T l mất m u ( ) < 15 15 – 30 30 – 40 > 40

M h (lần/phút) < 100 > 100 > 120 > 140 Huy t p (mmHg) nh th ờng nh th ờng Gi m Gi m

(Qui tắ 3 : 1)

“Ng : e i ege f S ge , 200 ” [21]

th ng tổn th ng v đi u ki n y t t i mỗi n i kh nh u

T đ m ấ t ƣơ r t ọ (AIS): Thang điểm AIS đ c bổ sung

nhi u lần (1971, 1974, 1985, 1990, 2005) và phiên b n mới nhất đ đ r năm 2008 (AIS - 2008) Th ng điểm này t p trung đ nh gi 6 vùng th ng tổn hính v đ nh gi mứ độ n ng t 1 - 6 [107]

T đ m SS Tr n sở th ng điểm AIS năm 1974 ker đ r th ng

điểm ISS [114] iểm ISS có giá tr t 1 đ n 75, tổn th ng ng n ng điểm càng cao Khi một vùng ó điểm AIS = 6 lú đó điểm ISS s là 75 mà không

qu n t m đ n các vùng khác T l tử vong v độ n ng chấn th ng có liên quan ch t ch với mứ điểm ISS iểm ISS đ trở thành phổ bi n trong đ nh

gi độ n ng chấn th ng đ c bi t đối với nh nh n đ hấn th ng Khi điểm ISS > 16 đ xem l hấn th ng n ng v t l tử vong t ng ứng với

nó ũng tăng theo Ng ời t hi r ấp độ để ớ l ng kh năng tử vong

ủ nh nh n đ hấn th ng d v o điểm ISS v tuổi nh nh n [107] Những nghi n ứu gần đ y ho thấy th ng điểm NISS đ nh gi mứ độ n ng

d a vào mứ độ tổn th ng n ng nhất củ qu n ó gi tr ti n l ng tốt

h n th ng điểm ISS [62]

T đ m đá á tr á (GCS): Năm 1974 th ng điểm đ nh gi tri

giác r đời Th ng điểm n y đ nh gi mứ độ n ng ở nh nh n hấn th ng

đồng thời l y u tố qu n trọng giúp theo d i trong hấn th ng sọ n o Th ng

điểm Glasgow d a vào s đ p ứng của mắt, lời nói và v n động S th y đổi điểm Gl sgow ó ý nghĩ h n l tr số tuy t đối iểm Gl sgow th y đổi t 3

- 15 điểm v đ hi l m 3 mứ độ trong hấn th ng sọ n o: Nhẹ (13 - 15), trung bình (9 – 12), n ng (3 – 8) S th y đổi điểm Gl sgow t 2 trở l n

ó gi tr tr n l m s ng Nhi u nghi n ứu ho thấy điểm Gl sgow khi nh p

vi n tuổi đồng tử th ng điểm ISS…l những y u tố ti n l ng tử vong ở

nh nh n hấn th ng [52][138]

T đ m ấ t ƣơ : Năm 1981 th ng điểm hấn th ng v th ng

điểm đ nh gi mứ độ n ng hấn th ng TRISS đ h mpion v ộng s

đ r Th ng điểm chấn th ng gồm 5 thông số: iểm Glasgow, tần số thở,

độ sâu của nh p thở, tình tr ng t ới máu mao m ch và huy t p động m ch iểm chấn th ng l tổng điểm của các thông số và có giá tr t 1 - 16, tình

tr ng b nh nhân càng n ng điểm càng thấp ng điểm n y hứ nhi u th ng

số thể hi n t nh tr ng suy h hấp suy tuần ho n v t nh tr ng thi u m u nu i

n o Áp dụng ng điểm n y ít nhi u phứ t p v khó khăn trong t nh huống cấp cứu nhất l trong ấp ứu t i hi n tr ờng ho ấp ứu h ng lo t Th ng điểm TRISS k t h p th ng điểm chấn th ng v hỉ số ISS giúp đ nh gi

mứ độ n ng v ti n l ng tử vong tốt h n

T đ m chấ t ƣơ ải tiến (RTS): Năm 1989 th ng điểm hấn

th ng i ti n đ c h mpion đ r Th ng điểm n y d v o dấu hi u sinh tồn ủ nh nh n khi nh p vi n gồm tần số thở huy t p t m thu v điểm Gl sgow Số điểm d o động t 0 - 12 iểm ng thấp ti n l ng ng

n ng Th ng điểm n y kh đ n gi n v d tr n dấu hi u sinh tồn n n ó thể sử dụng ng y t i hi n tr ờng trong ấp ứu tr ớ nh vi n ũng nh lú

nh nh n v v o kho ấp ứu [104] ó nhi u nghiên cứu hứng minh giá tr của b ng điểm RTS trong phân lo i độ n ng chấn th ng tuy nhi n

b ng điểm RTS có giá tr khác nhau ở sở đi u tr khác nhau [107] Ở

Vi t Nam, nghiên cứu của Nguyễn Hữu Tú và cộng s năm 2006 ho thấy

th ng điểm RTS có giá tr trong ti n l ng ở b nh nhân chấn th ng sọ não

đ n thuần và chấn th ng sọ não có tổn th ng k t h p với mố điểm quan trọng l RTS = 9 điểm [13] Nghi n ứu ủ L Hữu Quý năm 2012 ho thấy RTS = 10 điểm ó gi tr ti n l ng tử vong với độ nh y l 99 02 ; độ đ

hi u l 100 ; gi tr ti n đo n d ng l 100 ; gi tr ti n đo n m l 60 98 [6] Nghiên cứu của Sloan P và cộng s năm 2012 trên 208 b nh nhân sốc mất máu ở Châu Âu với tuổi trung bình là 37; ISS = 31 cho thấy RTS là thang điểm có giá tr ti n l ng tốt [60]

T đ m chấ t ƣơ ấp cứu (EMTRAS): Năm 2009 R un M R v

cộng s giới thi u th ng điểm hấn th ng ấp ứu Th ng điểm này k t h p tuổi điểm Glasgow khi vào vi n, ki m d v thời gi n prothrom in để tiên

l ng mứ độ n ng ở b nh nhân chấn th ng Nghi n ứu của Kim Y.H và cộng s năm 2014 tr n 298 nh nhân chấn th ng n ng với ISS ≥ 16 t l tử vong là 30,9% cho thấy EMTRAS MGAP l th ng điểm có giá tr tiên

l ng tử vong ở b nh nhân chấn th ng n ng [97]

T đ m P và M P: c S rtorius đ r v o năm 2010 d a vào

các y u tố điểm Gl sgow (3-15) tuổi ≥ 60 h y < 60 tuổi, huy t áp tâm thu t

nh n hấn th ng ở Anh so s nh gi tr ủ th ng điểm GAP v MGAP v

gi tr ti n l ng tử vong trong 30 ng y ho thấy GAP v MGAP đ u ó

gi tr t ng đ ng nh u nh ng th ng điểm GAP dễ th hi n h n ng y trong ấp ứu tr ớ nh vi n [79]

T đ m REMS D v o hỉ số tuổi G S huy t p trung nh độ

o hò oxy theo m h đ p nh p thở để ti n l ng tử vong ở nh nh n hấn

th ng Năm 2014 Imhoff v ộng s nghi n ứu tr n 3 680 nh nh n hấn

th ng tr n 14 tuổi k t qu ho thấy th ng điểm REMS ó gi tr ti n l ng

tử vong tốt nhất trong th ng điểm hấn th ng [38]

Ngo i r òn nhi u th ng điểm kh nh u k t h p dấu hi u sinh lý

1.5.1 T trạ mất máu và rố ạ đô máu

Phần lớn sốc chấn th ng l do mất máu Trong những giờ đầu, do mất máu toàn phần n n nồng độ hem to rit òn ở trong giới h n nh th ờng Sau

đó s bù tr củ thể và do tác dụng của d ch truy n l m m u ph lo ng

nh th ờng l ng hemoglobin máu t 130 - 150 g/L ở nam và 120 - 140 g/L

ở nữ Khi mất máu t kho ng 1500 ml hay 1/3 tổng thể tí h m u l ng hemoglobin gi m còn 60 - 70 g/L thể kh ng đủ số l ng hồng cầu để v n chuyển oxy và cần ph i đ c truy n máu [31],[127] Nghiên cứu của Carson

và cộng s năm 2002 hồi ứu tr n 2 000 nh nhân nữ sau phẫu thu t với tuổi trung bình là 57 tuổi cho thấy chỉ có 300 b nh nhân có nồng độ hemoglobin nhỏ h n 80g/L Khi nồng độ hemoglobin gi m t 71- 80 g/L kh ng ó tr ờng

h p tử vong n o đ c ghi nh n nh ng t l di chứng là 9,4% Khi nồng độ hemoglobin gi m còn 41- 50 g/L thì t l tử vong là 34,4% và t l di chứng

l 57 5 [42 H u qu rối lo n đ ng m u do hấn th ng l m tăng thời gian

n m vi n tăng thời gi n hồi sứ v tăng nguy tử vong [26],[141] Nghiên cứu của Fernendez và cộng s 2011 cho thấy, tử vong t l thu n với số l ng máu sử dụng ở b nh nhân sốc chấn th ng [75

Rối lo n đ ng m u to n m u v h thân nhi t t o thành một t m hứng

h t trong sốc chấn th ng Nghi n ứu của Rixen và cộng s đ hứng minh

r ng thời gian prothrombin (PT) kéo dài là một y u tố ti n l ng bi n chứng

và tử vong trong sốc chấn th ng [148 H th n nhi t l m rối lo n đ ng m u

do gi m ho t động của protease, gi m ho t động của y u tố VII và chứ năng của tiểu cầu Ngoài ra, h thân nhi t kích thích s n sinh chất co m ch làm

gi m t ới máu mô và gây toan máu [129],[141]

1.5.2 T trạ t máu

To n m u do l t t đ c Scherer mô t đầu ti n v o năm 1858 t máu của phụ nữ tử vong do sốt s u sinh S u đó Folw r zny m t tình tr ng tăng

lactat ở b nh nhân b b nh b ch cầu cấp T những th p niên 80 của th k

tr ớc ho đ n n y l t t đ c xem là chỉ điểm để đ nh gi mứ độ n ng và

đ p ứng đi u tr ở b nh nhân sốc [19],[46] Nồng độ l t t m u tăng ph n ánh tình tr ng thi u oxy mô và là một y u tố ti n l ng tử vong ở những b nh nhân n ng [120 [126 [135 Nhi u nghi n ứu ho thấy, nồng độ lactat máu cao > 4 mmol/L là một y u tố ti n l ng tử vong sớm [19],[120] Nồng độ

l t t ùng với l ng ki m d ( E) l y u tố ph n nh t nh tr ng gi m oxy m ti m t ng ho dù nh nh n ó t nh tr ng huy t động ổn đ nh V v y

d v o độ th nh th i l t t m u để hồi sứ ho nh nh n số đ gi m đ

t l tử vong [20],[84],[86] L t t ó gi tr ti n l ng tử vong ở nh nh n

số hấn th ng tốt h n dấu hi u sinh tồn đ i t ở nh nh n lớn h n

65 tuổi [67],[87] Nghi n ứu ủ Krishn v ộng s năm 2009 tr n 50 nh

nh n hấn th ng ho thấy nồng độ l t t m u 4 mmol/L l điểm ắt ó gi

tr trong ti n l ng tử vong ở nh nh n số hấn th ng v s gi m nồng độ

l t t m u ≥ 20 trong h i giờ đầu l y u tố ti n l ng độ l p v kh năng

tử vong ở nh nh n số hấn th ng [169] Tuy nhi n nghi n ứu ủ Andre F v ộng s năm 2015 t i r zil tr n 117 nh nh n hấn th ng sọ

n o n ng ho thấy nồng độ l t t m u n đầu ũng nh độ th nh th i l t t

m u s u 2 giờ kh ng ó gi tr ti n l ng tử vong ở nhóm nh nh n n y [24] Mứ độ thi u oxy m phụ thuộ v o l ng m u mất v t nh tr ng n ng

ủ số huyển hó k khí t o r s n ph m to n m u khi đó thể s

ho t động ù tr để n ng ki m to n v v y pH m u kh ng thể ph n nh trung th [30] L ng ki m d li n qu n đ n t nh tr ng h huy t p v số

l ng d h ần ù L ng ki m d đ hi l m 3 mứ độ: Nhẹ (2 - 5 mmol/L), trung bình (6 - 14 mmol/L) v n ng (> 14 mmol/L) [28],[109] Ở

nh nh n hấn th ng ho dù nồng độ l t t m u nh th ờng nh ng n u

l ng ki m d tăng th nguy rối lo n hứ năng đ qu n v tử vong vẫn

tăng [149] Tuy nhi n ki m d ó thể tăng ở những nh nh n ngộ độ r u truy n m u l ng nhi u hội hứng nguy k h h hấp ấp suy đ qu n ho hồi sứ với một l ng d h nhi u [107]

1.5.3 á ấu ấ v êm tr số ấ t ƣơ

S đi u hò đ p ứng miễn d h đ i t s u hấn th ng l do t o lympho v một số t o kh Khi nh nh n số ho t nh tr ng huy t động

kh ng ổn đ nh s kí h ho t đ i th o h ầu…ti t r hất trung gi n

hó họ nh ytokin v y u tố kh ng vi m Trong gi i đo n ấp hất

ph n ứng ti t r gồm protein gắn k t nội độ tố (L P) pro l itonin protein

ph n ứng ( RP) v y u tố ho i tử u (TNF) Nồng độ L P m u o giúp h n

h đ t l tử vong khi nghi n ứu tr n huột th nghi m [36] Nồng độ

L P tăng ở những nh nh n nhiễm khu n huy t v hấn th ng đ t đỉnh kho ng s u 2 - 3 ng y v o h n ở những nh nh n ó rối lo n hứ năng

đ qu n [142] IL-6, IL-8, IL-10 v TNF tăng nh nh trong m u khi hấn th ng V v y đ y l một hỉ số ó thể đo l ờng để đ nh gi ti n l ng

ở những nh nh n ó hội hứng đ p ứng vi m to n th n ho hội hứng rối

lo n hứ năng đ qu n Nhi u nghi n ứu ho thấy s tăng nồng độ IL-6, IL-8 l những y u tố ti n l ng tử vong ở nh nh n số hấn th ng [113],[154] Nghi n ứu ủ Joseph v ộng s năm 2010 ho thấy nồng độ IL-6 cao > 500 pg/dL trong 1 - 4 giờ s u hấn th ng l một y u tố ti n l ng

kh năng rối lo n hứ năng đ qu n v tử vong ở nh nh n số hấn

th ng [92] Các IL-1, IL-10, IL-18 LP RP ũng đ ghi nh n tăng trong m u ở những nh nh n hấn th ng n ng nh ng ít ó gi tr trong tiên

l ng tử vong [57],[142] T ng t P T tăng ở những ng y đầu ho đ n

ng y thứ 3 tùy thuộ mứ độ n ng ủ hấn th ng Nồng độ P T tăng trong những ng y đầu ủ hấn th ng l một y u tố ti n l ng nguy đ p ứng