Hiệu quả khởi phát chuyển dạ của ống thông Foley đặt qua lỗ trong cổ tử cung ở thai≥ 37 tuần tại bệnh viện đa khoa Quảng Nam (FULL TEXT)

MỞ ĐẦU Khởi phát chuyển dạ (KPCD) là sự kích thích gây ra cơn co tử cung (TC) trước khi quá trình chuyển dạ (CD) tự nhiên bắt đầu. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới về sức khỏe bà mẹ và chu sinh toàn cầu năm 2012, tỉ lệ KPCD trung bình khoảng 9,6% và tỉ lệ này vẫn đang tiếp tục gia tăng [32]. Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ KPCD đã tăng từ 9,5% trong năm 1991 đến 22,5% trong 2006 [26].Tại Bệnh viện (BV) Từ Dũ năm 2010-2011, mỗi năm có 4204-7060 TH cần được KPCD [10]. Có hai nhóm phương pháp KPCD chính: cơ học và dùng thuốc [8],[26],[17]. Việc chọn lựa phương pháp nào sẽ tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố: tính sẵn có, cơ sở vật chất, nguồn nhân lực, tỉ lệ thành công, mức độ an toàn, sự hài lòng của bệnh nhân. Các phương pháp dùng thuốc gồm có: Prostaglandin E2 (PGE2) và Prostaglandin E1 (PGE1) [27]. Các thuốc PG có các tác dụng phụ như cơn go cường tính, tăng trương lực cơ TC, hoặc rối loạn nhịp tim thai. Do vậy việc sử dụng các loại thuốc này cần thận trọng [17]. Các phương pháp cơ học bao gồm: nong Cổ tử cung (CTC) bằng laminaria, đặt túi nước ngoài buồng ối, đặt thông Foley kênh CTC hoặc qua lỗ trong CTC. Các phương pháp cơ học thường có giá thành thấp, sẵn có, dễ thực hiện, ít tác dụng không mong muốn và biến chứng hơn so với phương pháp dùng thuốc [26],[32]. Nong CTC bằng thông Foley lần đầu được Embrey và Mollison sử dụng vào năm 1967 [35]. Từ đó đến nay nhiều nghiên cứu về KPCD bằng thông Foley đã khẳng định tính hiệu quả và an toàn của phương pháp này. Tại Việt Nam hiện nay vẫn còn một số BV chưa áp dụng kỹ thuật này trong đó có BVĐK Quảng Nam. Khoa Phụ Sản BVĐK Quảng Nam hàng năm có khoảng 6500 ca sinh, tỉ lệ mổ sinh 35%. Tuy chưa có thống kê nhưng với tỉ lệ 10% theo như thống kê của Tổ chức Y tế thế giới [32] thì hàng năm ước tính có khoảng 650 TH cần phải KPCD tại BVDK Quảng Nam. Các biện pháp KPCD đã áp dụng tại Quảng Nam bao gồm: chủ yếu là Misoprostol, kỹ thuật KPCD bằng thông Foley và PGE2 là chưa từng được áp dụng. Hiện nay Misoprostol đã không được phép sử dụng tại Việt Nam [5]. PGE2 không sẵn có và giá thành cao nên cũng chưa từng được sử dụng. KPCD bằng lóc ối thì đòi hỏi CTC phải hở, hiệu quả không cao và có những tác dụng không mong muốn như đau, ra máu. Truyền oxytocin để gây CD đòi hỏi CTC phải thuận lợi [70]. Những TH có CTC không thuận lợi cần phải được gây chín muồi bằng một phương pháp thích hợp. Quảng Nam là một tỉnh nghèo, việc áp dụng phương pháp KPCD nào cũng phải cân nhắc đến hiệu quả kinh tế, tính sẵn có, an toàn. Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới 2012, xét theo góc độ hiệu quả kinh tế thì ống thông Foley là một lựa chọn phù hợp do tính sẵn có, dễ sử dụng, dễ bảo quản, ít tác dụng không mong muốn [32]. Theo Uptodate 19.3, KPCD bằng thông Foley là một lựa chọn thay thế hợp lý cho KPCD bằng Misoprostol [72]. Do vậy chúng tôi chọn KPCD bằng thông Foley để tiến hành nghiên cứu tại BV Quảng Nam và từ đó đưa vào áp dụng rộng. Câu hỏi nghiên cứu: KPCD bằng ống thông Foley đặt qua lỗ trong CTC có hiệu quả và an toàn hay không? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: Mục tiêu chính: Xác định tỉ lệ KPCD thành công bằng ống thông foley. Mục tiêu phụ: 1. Xác định tỉ lệ biến chứng và tác dụng không mong muốn của phương pháp. 2. Kết cuộc thai kỳ sau KPCD bằng thông Foley.

HUỲNH QUỐC HIẾU

HIỆU QUẢ KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ CỦA ỐNG THÔNG FOLEY ĐẶT QUA LỖ TRONG CỔ TỬ

CUNG Ở THAI≥ 37 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẢNG NAM

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH- NĂM 2013

MỤC LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT VÀ TIẾNG ANH

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 Tổng quan về khởi phát chuyển dạ

1.2 Điểm qua Y văn về KPCD bằng thông Foley

1.3 Các nghiên cứu về tai biến và tác dụng phụ của KPCd bằng

thông Foley

1.4 So sánh ống thông Foley một bóng và hai bóng

1.5 So sánh hiệu quả của thông Foley với dùng thuốc

1.6 Những nghiên cứu KPCD bằng thông Foley tại Việt Nam

1.7 Những điểm chính về KPCD bằng thông Foley trong y văn

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.3 Cỡ mẫu

2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.5 Tiêu chuẩn loại trừ

2.6 Tiêu chuẩn chấm dứt nghiên cứu

2.7 Phương pháp chọn mẫu

2.8 Nhân lực và phương tiện nghiên cứu

2.9 Vai trò của nghiên cứu viên chính

2.10 Cách tiến hành

2.11 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả KPCD

2.12 Quy định ngừng tham gia nghiên cứu

2.13 Quy trình nghiên cứu

2.14 Danh sách các biến số nghiên cứu cần thu thập

2.15 Thu thập và phân tích số liệu

2.16 Vấn đề y đức

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm dịch tể học của đối tượng tham gia nghiên cứu

3.2 Hiệu quả KPCD bằng thông Foley

4.1 Đặc điểm dịch tể học của đối tượng nghiên cứu

4.2 Đặc điểm sản khoa của đối tượng nghiên cứu

4.3 Hiệu quả KPCD của thông Foley

4.4 Bàn luận về điểm số Bishop

4.5 Các đặc điểm tiến triển của chuyển dạ

4.6 Bàn về đặc điểm tiến triển CD của các trường hợp KPCD

thành công4.7 Phân tích các đặc điểm của nhóm KPCD thất bại

4.8 Chỉ định mổ sinh

4.9 Bàn về trọng lượng thai nhi

4.10 Phân tích 18 trường hợp rơi thông trước thời hạn 12 giờ

4.11 Phân tích các yếu tố liên quan đến KPCD thành công

4.12 Phân tích các tác dụng không mong muốn và biến chứng

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

AĐ Âm đạo

BXĐC Bất cân xứng đầu chậu

ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists

MEAN Gía trị trung bình

NICE National Institution for health and Clinical Excellency

SDP Single Deepest Pocket

STD.Dev Standard deviation

ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

American College of Obstetricians

and Gynecologists

Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ

Amniotic Fluid Index Chỉ số ối

Body Mass Index Hệ số trọng lượng cơ thể

Boxplot Biểu đồ hình hộp và râu (tứ phân vị) CardioTocoGraphy Biểu đồ tim thai-cơn go Tử cung

Extra Amniotic Saline Infusion Bơm nước muối khoang ngoài buồng ối

Meta-analysis Phân tích tổng hợp

Non Stress Test Test không đả kích

Outlier Trường hợp cá biệt (nằm ngoài tứ phân vị) Randomised Clinical Trial Thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên

Standard deviation Độ lệch chuẩn

Systematic review Tổng kết hệ thống

Single Deepest Pocket Đo một khoang ối sâu nhất

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Hệ thống điểm Bishop dùng đánh giá KPCD

Bảng 2.2 Biến số nghiên cứu thu thập

Bảng 3.3 Đặc điểm dịch tể học của đối tượng tham gia nghiên cứu

Bảng 3.4 Đặc điểm sản khoa của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.5 Đặc điểm sản khoa của từng nhóm chỉ định KPCD

Bảng 3.6 Hiệu quả KPCD

Bảng 3.7 Điểm Bishop trước và sau KPCD

Bảng 3.8 Thay đổi các yếu tố CTC trước và sau KPCD

Bảng 3.9 Các đặc điểm tiến triển CD

Bảng 3.10 Kết quả trẻ sơ sinh

Bảng 3.11 Đặc điểm của các trường hợp rơi thông trước 12 giờ

Bảng 3.12 Đặc điểm của nhóm KPCD thất bại và so sánh với nhóm

KPCD thành côngBảng 3.13 Các yếu tố liên quan đến KPCD thành công

Bảng 3.14 Các tác dụng không mong muốn và biến chứng

Bảng 4.15 Kết quả tỉ lệ thành công của một số nghiên cứu

Bảng 4.16 Tổng hợp thay đổi điểm Bishop trước và sau KPCD của một

số nghiên cứuBảng 4.17 Thời gian từ KPCD-CD và đến khi sinh của một số nghiên

cứu

Hình 3.7 Phân bố điểm Bishop trước và sau KPCD

Hình 3.8 Sơ đồ tóm lược diễn tiến KPCD và kết cục CD

HÌnh 4.9 Hình siêu âm: Bóng thông Foley sau khi đặt thông

Có hai nhóm phương pháp KPCD chính: cơ học và dùng thuốc [8],[26],[17].Việc chọn lựa phương pháp nào sẽ tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố: tính sẵn có, cơ sởvật chất, nguồn nhân lực, tỉ lệ thành công, mức độ an toàn, sự hài lòng của bệnhnhân.

Các phương pháp dùng thuốc gồm có: Prostaglandin E2 (PGE2) vàProstaglandin E1 (PGE1) [27] Các thuốc PG có các tác dụng phụ như cơn gocường tính, tăng trương lực cơ TC, hoặc rối loạn nhịp tim thai Do vậy việc sử dụngcác loại thuốc này cần thận trọng [17]

Các phương pháp cơ học bao gồm: nong Cổ tử cung (CTC) bằng laminaria,đặt túi nước ngoài buồng ối, đặt thông Foley kênh CTC hoặc qua lỗ trong CTC.Các phương pháp cơ học thường có giá thành thấp, sẵn có, dễ thực hiện, ít tác dụngkhông mong muốn và biến chứng hơn so với phương pháp dùng thuốc [26],[32]

Nong CTC bằng thông Foley lần đầu được Embrey và Mollison sử dụng vàonăm 1967 [35] Từ đó đến nay nhiều nghiên cứu về KPCD bằng thông Foley đãkhẳng định tính hiệu quả và an toàn của phương pháp này Tại Việt Nam hiện nayvẫn còn một số BV chưa áp dụng kỹ thuật này trong đó có BVĐK Quảng Nam

Khoa Phụ Sản BVĐK Quảng Nam hàng năm có khoảng 6500 ca sinh, tỉ lệ

mổ sinh 35% Tuy chưa có thống kê nhưng với tỉ lệ 10% theo như thống kê của Tổchức Y tế thế giới [32] thì hàng năm ước tính có khoảng 650 TH cần phải KPCDtại BVDK Quảng Nam Các biện pháp KPCD đã áp dụng tại Quảng Nam bao gồm:

chủ yếu là Misoprostol, kỹ thuật KPCD bằng thông Foley và PGE2 là chưa từngđược áp dụng

Hiện nay Misoprostol đã không được phép sử dụng tại Việt Nam [5] PGE2không sẵn có và giá thành cao nên cũng chưa từng được sử dụng KPCD bằng lóc

ối thì đòi hỏi CTC phải hở, hiệu quả không cao và có những tác dụng không mongmuốn như đau, ra máu Truyền oxytocin để gây CD đòi hỏi CTC phải thuận lợi[70] Những TH có CTC không thuận lợi cần phải được gây chín muồi bằng mộtphương pháp thích hợp Quảng Nam là một tỉnh nghèo, việc áp dụng phương phápKPCD nào cũng phải cân nhắc đến hiệu quả kinh tế, tính sẵn có, an toàn

Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới 2012, xét theo góc độ hiệu quảkinh tế thì ống thông Foley là một lựa chọn phù hợp do tính sẵn có, dễ sử dụng, dễbảo quản, ít tác dụng không mong muốn [32] Theo Uptodate 19.3, KPCD bằngthông Foley là một lựa chọn thay thế hợp lý cho KPCD bằng Misoprostol [72] Dovậy chúng tôi chọn KPCD bằng thông Foley để tiến hành nghiên cứu tại BV QuảngNam và từ đó đưa vào áp dụng rộng

Câu hỏi nghiên cứu:

KPCD bằng ống thông Foley đặt qua lỗ trong CTC có hiệu quả và an toànhay không?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

Mục tiêu chính:

Xác định tỉ lệ KPCD thành công bằng ống thông foley

Mục tiêu phụ:

1 Xác định tỉ lệ biến chứng và tác dụng không mong muốn của phương pháp

2 Kết cuộc thai kỳ sau KPCD bằng thông Foley

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 KHỜI PHÁT CHUYỂN DẠ:

1.1.1 Định nghĩa :

KPCD là sự kích thích gây ra cơn go TC trước khi có CD tự nhiên xảy ra,kèm theo có thể có ối vỡ Sự kích thích này bao gồm các phương pháp cơ học vàdược học [26]

từ những đơn vị nhau thai sẽ kích hoạt hoạt động của cơ TC từ chỗ bất hoạt chuyểnthành những cơn go đều đặn [52]

CD được chẩn đoán trên lâm sàng dựa vào những cơn go TC đều đặn, sự xóa

và mở CTC, và chất nhầy hồng AĐ

1.1.3 Chỉ định KPCD:

KPCD được chỉ định khi việc kết thúc thai kỳ thực sự có lợi cho sức khoẻ

của mẹ và thai nhi hơn là tiếp tục kéo dài thai nghén [26].

Chỉ định do mẹ:

 Tiền sản giật: điều trị nội thất bại hoặc bệnh tiến triển nặng hoặc đã có sản giật

 Vỡ ối tự nhiên: thai đủ tháng trưởng thành hoặc có biểu hiện nhiễm trùng ối và

CD không bắt đầu sau 24 giờ thì chỉ định KPCD

 Ung thư: chấm dứt thai kỳ để chuẩn bị thực hiện phẫu thuật, xạ trị, hoá trị

Chỉ định do thai:

 Mẹ bị đái tháo đường: thai nhi có nguy cơ vào những tuần cuối thai kỳ nếuđường huyết mẹ không ổn định

 Thai quá ngày : thai bị kém nuôi dưỡng và có nguy cơ bị suy thai trường diễn,thai chết lưu, suy thai trong CD

 Thai thiểu ối

 Thai có dị tật bẩm sinh nghiêm trọng

1.1.4 Chống chỉ định của KPCD:

 Khi TC có sẹo mổ cũ (sẹo dọc thân TC lấy thai, bóc nhân xơ TC)

 Bất cân xứng đầu thai nhi và khung chậu

 Ngôi thai bất thường (ngang, ngược,trán)

 Herpes sinh dục đang tiến triển

 Một số bệnh lý khác: sa dây rốn, mạch máu tiền đạo, nhau tiền đạo trung tâm,

mẹ mắc bệnh nội khoa trầm trọng (suy tim, tăng áp nội sọ, phù phổi cấp), chấnthương vùng chậu

1.1.5 Các yếu tố tiên lượng thành công của KPCD:

Tình trạng CTC là một trong những yếu tố quan trọng nhất trong tiên lượngkhả năng KPCD thành công Do vậy cần phải khám kỹ trước khi thực hiện KPCD

Có một số hệ thống tính điểm CTC: như Bishop, Fields, Burnet, Caldor, vàFriedman [72] Theo Edwards và cs, có nhiều bằng chứng đã chứng minh và khẳngđịnh giá trị của chỉ số Bishop trên lâm sàng Trong các yếu tố của chỉ số Bishop, độ

mở CTC có liên quan nhiều nhất đến khả năng thành công của CD Cho đến nay,chưa có hệ thống điểm cải tiến nào tỏ ra có ưu thế hơn so với điểm số Bishop [31]

Chỉ số Bishop [8],[72]:

Năm 1964, Bishop E.H đã đưa ra hệ thống cho điểm để dự đoán khả năngthành công của KPCD ở thai trưởng thành Hệ thống này cho điểm theo 4 yếu tốcủa CTC ( độ xóa, độ mở, mật độ, vị trí CTC) và độ lọt ngôi thai Cách tính điểmdựa theo bảng sau:

Bảng 1.1 Đánh giá tình trạng CTC trước CD bằng chỉ số Bishop

Cristina và cs đã thực hiện một phân tích tổng hợp để đánh giá mối liên quangiữa chỉ số Bishop và KPCD thành công Khi so sánh thai phụ có điểm số Bishopcao và thai phụ có điểm số thấp thì thấy rằng nhóm có điểm số Bishop cao có xuhướng sinh ngã AĐ nhiều hơn Như vậy chỉ số Bishop có thể là một yếu tố dự báokhả năng sinh ngã AĐ và có liên quan đến thời gian từ KPCD-sinh [22] TheoXenakis và cs [74], nếu so sánh điểm Bishop trước KPCD của nhóm thai phụ cóđiểm Bishop >3 điểm với thai phụ có điểm Bishop ≤3 thì nhóm có điểm Bishop <3

có tỉ lệ KPCD thất bại cao hơn (9,4%so với0,7%; p<0,01); tỉ lệ mổ sinh cao hơn(29% so với 15,4%; p<0,01), và thời gian từ KPCD- pha tích cực cũng ngắn hơn

Hiện nay trong nhiều nghiên cứu, tiêu chuẩn KPCD thành công dựa trênđiểm Bishop vẫn chưa đồng thuận Có tác giả đưa ra điểm cắt Bishop 7 điểm để xácđịnh tiêu chuẩn thành công [8],[9], có tác giả thì chọn tiêu chuẩn thành công làđiểm Bishop tăng ≥3 điểm sau KPCD [7],[10]

Với điểm cắt Bishop là 7, những TH có điểm Bishop ban đầu cao hơn sẽ có

cơ hội KPCD thành công cao hơn, còn những TH có điểm Bishop trước KPCD thấpthì cơ hội đạt được 7 điểm sẽ khó hơn Như vậy tỉ lệ thành công KPCD theo điểmcắt này sẽ thấp Điều này thể hiện qua kết quả nghiên cứu của Hồ Thái Phong: nếuchọn tiêu chuẩn thành công điểm Bishop ≥7 thì sau 12 giờ đặt thông, tỉ lệ thànhcông chỉ có 43% [7] Do vậy chúng tôi không chọn điểm cắt Bishop ≥7 sau KPCD

là tiêu chuẩn thành công

Tiêu chuẩn thay đổi điểm Bishop trước-sau KPCD ≥ 3 điểm: với tiêu chuẩn

này, tỉ lệ KPCD thành công sẽ tăng cao như nghiên cứu của Hồ Thái Phong đạt tỉ lệthành công là 80% [7], của Nguyễn Bá Mỹ Ngọc đạt tỉ lệ 76% [10]

Trong một số nghiên cứu cùng đề tài, chúng tôi ghi nhận lại sự thay đổi điểmBishop trước-sau KPCD thì thấy sự thay đổi này đều có giá trị trung bình ≥3 điểm.Wing A ghi nhận điểm số Bishop trước và sau KPCD thay đổi từ 3,3-5,3 điểm[71] Trong nghiên cứu của Jagath, với thể tích bóng bơm 60ml đặt qua lỗ trongCTC, kết quả nghiên cứu cho thấy thay đổi điểm Bishop là 3,8 ± 0,6 [79] Nghiêncứu của Hồ Thái Phong có thay đổi điểm Bishop là 3,9 [7] Các nghiên cứu khácmặt dù quy trình thực hiện khác nhau (về vị trí đặt thông và thể tích bóng bơm)cũng ghi nhận sự thay đổi điểm Bishop sau KPCD thường ≥ 3: của Sciscione [81]

là 3,5; của Nguyễn Bá Mỹ Ngọc [10] là 3,9; của Owalabi [55] là 4; của Malysza [56] là 3,6; của Ziyauddin [78] là 2,8 (trước KPCD) và 7,5 (sau KPCD)

Patro-Từ những kết quả của các nghiên cứu trên, chúng tôi chọn tiêu chuẩn thay đổi điểmBishop trước và sau KPCD ≥ 3 điểm để đánh giá sự thành công của phương phápgây CD bằng thông Foley

Những yếu tố dự báo khác, như siêu âm ngã AĐ, các chỉ dấu sinh hóa (FetalFibronectin FFN) cũng đã được sử dụng để dự báo khả năng thành công của KPCD

Cả hai yếu tố này đều có thể dự báo KPCD thành công nhưng không chứng tỏ ưuthế hơn chỉ số Bishop [21]

1.2 Các phương pháp KPCD:

Cần phải cân nhắc khi lựa chọn phương pháp KPCD Có phương pháp ưu thếtrong tạo cơn gò tử cung, có phương pháp gây chín muồi CTC, có phương pháp lại

có cả hai tác dụng KPCD có thể chỉ dùng một phương pháp nhưng có khi lại cần

sự phối hợp các phương pháp [8] Bên cạnh đó, cơ sở y tế phải đảm bảo nguồnnhân lực, trang thiết bị; phương pháp phải an toàn, có hiệu quả kinh tế, tính sẵn có

1.2.1 KPCD bằng phương pháp nong cơ học:

Phương pháp nong cơ học sẽ làm phóng thích PG nội sinh từ các màng thai vàmàng rụng để thúc đẩy CTC chín muồi Nong cơ học có nhược điểm là phải chờcho CTC giãn từ từ Trong các tình huống lâm sàng đặt biệt như không thể sử dụng

PG hoặc không có thuốc thì có thể áp dụng phương pháp nong cơ học vừa hiệu quảvừa an toàn [8]

Phương pháp đặt thông Foley qua lỗ trong CTC (xem phần 1.4.1)

Phương pháp đặt túi nước (Kovac’s): Dùng bao cao su với một ống thông

Nelaton bên trong, đưa qua kênh CTC vào khoang dưới màng ối của đoạn dưới TCrồi bơm nước muối sinh lý 100-300ml để làm tách màng ối Phương pháp này cónguy cơ gây thay đổi vị trí ngôi thai, sa dây rốn, rách màng ối nên ít được dùng [8]

Nong bằng cách hút ẩm như laminaria (rong biển sấy khô) được đặt vào kênh

CTC, chất này sẽ hút nước và phồng to dần và gây giãn nở CTC Phương pháp này

đã được ghi nhận có tình trạng sốc phản vệ xảy ra sau khi đặt Laminaria, và không

có hiệu quả rút ngắn thời gian KPCD-sinh so với nhóm dùng oxytocin [26]

1.2.2 KPCD bằng dược chất:

Các Prostaglandin (PG): TC người có nhiều acid arachidonic, là tiền chất của

PG Khi CD, PG nhóm E và nhóm F trong TC gia tăng PGF2α được tạo từ màngrụng mẹ, có tác dụng thúc đẩy cơn co TC PGE2 được tạo từ màng ối, có tác dụnglàm chín muồi CTC Trong thực hành người ta thường sử dụng PGE1, PGE2 đểKPCD [8]

Hiện nay PGE2 dạng gel thường sử dụng để làm chín muồi CTC, tuy nhiên dogiá thành cao nên không sử dụng rộng rãi PGE1 (Misoprostol) đã từng được sửdụng KPCD rất phổ biến trong thời gian qua, nhưng hiện nay không được phépdùng tại Việt Nam trong KPCD ở thai sống trưởng thành [5]

Oxytocin: Đây là tác nhân gây co cơ TC Sự nhạy cảm của cơ TC đối với

oxytocin xuất hiện từ tuần thứ 20 của thai kỳ, tăng chậm từ tuần 20-30 và ổn định

từ tuần thứ 34 trở đi Nồng độ oxytocin nội sinh tăng nhanh khi bắt đầu vào CD, đạttối đa vào giai đoạn sổ thai và giai đoạn co hồi TC sau sổ thai Tác dụng oxytocin

trên cơ TC còn phụ thuộc vào mật độ các thụ thể tiếp nhận oxytocin Mật độ các thụthể này sẽ đạt mức tối đa khi thai đủ tháng và lúc vào CD [12].

Tác dụng không mong muốn:

Mẹ:

- Cơn go cường tính, có thể gây vỡ TC

- Ngộ độc nước (do dùng thuốc trong thời gian dài bằng đường truyền tĩnh mạch)

- Ảnh hưởng tim mạch khi dùng liều cao > 45mUI/phút, hay khi tiêm tĩnh mạchtrực tiếp sẽ có biến chứng tụt huyết áp, giảm tưới máu mạch vành, ngưng tim

- Tác dụng kháng lợi niệu: do giống cấu trúc ADH, nên khi dùng liều lớn có thể

có tác dụng kháng lợi niệu (ứ nước, hạ Natri, hôn mê, co giật, tử vong)

Con:

- Cơn go cường tính ảnh hưởng tưới máu TC-nhau Tim thai suy và ngạt

- Tăng bilirubin máu

KPCD có thể kèm theo truyền oxytocin hỗ trợ:

Việc gây chín muồi CTC sẽ làm cho CTC thuận lợi, mềm hơn, mở rộng hơn,xóa nhiều hơn Sau đó CD thực sự sẽ bắt đầu với việc xuất hiện những cơn go TCthúc đẩy CTC mở thêm và ngôi thai tiến triển tốt hơn Nếu sau khi CTC chín muồi

mà cơn go TC vẫn chưa xuất hiện hoặc chưa hữu hiệu thì việc tiếp theo là truyềnoxytocin để tạo cơn go TC hữu hiệu [26]

Kỹ thuật truyền oxytocin tĩnh mạch [12]:

Trước sinh: chỉ sử dụng bằng đường truyền tĩnh mạch, tốt nhất qua hệ thống

bơm truyền tự động để chỉnh số giọt dễ dàng và chính xác Nếu không có bơm tiêm

tự động thì cần chỉnh số giọt trước khi cho oxytocin vào chai

- Liều khởi đầu: dung dịch Glucose 5% (500ml + 5 UI oxytocin)

- Liều thường dùng để KPCD ở thai đủ trưởng thành là bắt đầu với4mUI/phút, khoảng cách tăng liều là 30 phút và liều tăng mỗi lần là4mUI/phút

Kết quả: khám AĐ, tình trạng CTC và độ lọt của ngôi thai 1-2 giờ/lần.

Tiến triển tốt nếu sau 2 giờ: Con so mở thêm 1-1,5cm; con rạ mở thêm 2-3cm

Nếu sau 6 giờ, CTC không xóa mở thêm, phù nề, ngôi thai không xuống, đầu cóbướu huyết thanh: giục sinh thất bại.

Trong quá trình theo dõi nếu thấy cơn go cường tính, nhịp tim thai giảm thìngưng truyền oxytocin, cho sản phụ nằm nghiêng và thở oxy

Theo dõi sát tim thai bằng monitoring Nếu hồi phục nhanh có thể bắt đầu điềuchỉnh lại số giọt cho phù hợp Khi tăng go hiệu quả, cần giảm bớt số giọt, duy trìtốc độ truyền ở mức thấp nhất đủ để quá trình xóa mở CTC tiến triển

1.3 Một số chỉ định KPCD ở thai ≥ 37 tuần:

1.3.1 Thai thiểu ối và chỉ định KPCD:

Thiểu ối là khi thể tích nước ối ít hơn so với chỉ số ối bình thường theo tuổi thai.Thiểu ối thường được chẩn đoán qua siêu âm theo định tính (bình thường, giảm)hay định lượng Nếu đánh giá theo chỉ số ối (AFI) thì AFI <5cm , theo chỉ số xoang

ối lớn nhất (SDP) thì thiểu ối khi SDP< 2cm [18]

Tần suất thiểu ối: Trung bình vào khoảng 0,4-3,9% [2]

Chẩn đoán thiểu ối: Có hai phương pháp đo thể tích ối trên siêu âm thường

được sử dụng: chỉ số ối (AFI) và đo độ sâu một khoang ối lớn nhất (SDP) [18].

- Chỉ số ối (AFI): đo cộng kết quả chiều sâu của 4 khoang ối lớn nhất

Kết quả:Từ 0-5cm là thiểu ối.Từ 5,1-25 cm là bình thường Nếu >25cm: đa ối.

- Đo một khoang ối sâu nhất (SDP) [45]: Đo theo chiều thẳng đứng một khoang

ối lớn nhất trong đó không có dây rốn hoặc chi thai nhi

Kết quả: Từ 0-2cm là thiểu ối Từ 2,1-8cm là bình thường Nếu>8cm là đa ối.

Tại BVĐK Quảng Nam, khoa Chẩn đoán hình ảnh chỉ sử dụng kỹ thuật đo SDP

để đánh giá thể tích ối, với SDP từ 0-20mm thì chẩn đoán là thiểu ối Do vậy, trongnghiên cứu của chúng tôi, tiêu chuẩn chẩn đoán thiểu ối là chỉ số SDP ≤20mm

* Tác động của thiểu ối lên 3 tháng cuối thai kỳ:

Khi so với nhóm thai phụ có thể tích ối bình thường thì nhóm thiểu ối cónguy cơ mổ lấy thai do suy thai cao gấp 2,5 lần, điểm Apgar/5phút<7 cao gấp 5,2lần; nguy cơ bị chèn ép dây rốn cao hơn [27] Có những nghiên cứu đã cho thấy

mối liên hệ giữa thiểu ối trong quý 3 thai kỳ và kết cuộc xấu thai kỳ do chèn ép dâyrốn, suy tuần hoàn tử cung-nhau, và hít phân su [18].

Xử trí: Theo khuyến cáo của Uptodate 19.3, với chẩn đoán thiểu ối, nên cho

sinh khi tuổi thai đạt đến 37-38 tuần hơn là chờ đợi Mặc dù KPCD sẽ làm gia tăngnguy cơ mổ sinh, chúng ta không thể bảo đảm giữa việc chờ đợi sinh tự nhiên vàcan thiệp KPCD thì kết cuộc thai kỳ của nhóm nào sẽ tốt hơn [18]

1.3.2 Thai quá ngày có chỉ định chấm dứt thai kỳ:

Theo Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản [4]:Thai quá ngày là thai ở trong bụng mẹ quá 287 ngày (quá 41 tuần) tính từ ngày đầucủa kỳ kinh cuối

Tần suất: Tỉ lệ thai quá ngày thay đổi từ 4-19% [28]

Kết cuộc thai kỳ quá ngày:

So với tuổi thai 38-40 tuần, tỉ lệ tử vong chu sinh khi thai ≥ 42 tuần cao gấp

2 lần, tuổi thai >41 tuần sẽ có tỉ lệ tử vong cao gấp 1,3 lần Tình trạng suy thai, hítphân su, nhiễm trùng trong TC cũng làm cho tỉ lệ tử vong chu sinh tăng lên.Khoảng 20% thai nhi có biểu hiện già tháng do thiểu dưỡng mạn tính trong TC.Những thai kỳ này có nguy cơ bị chèn ép dây rốn do thiểu ối, tim thai dao độngtrước và trong CD, hít phân su, các biến chứng sau sinh (hạ đường huyết, co giật,suy hô hấp) và hậu quả thần kinh về sau [51]

Xử trí: Hướng xử trí thai quá ngày là KPCD, bất luận đến tình trạng của

CTC Như vậy sẽ giảm tỉ lệ tử vong chu sinh, không làm tăng tỉ lệ mổ sinh, và tỉ lệnước ối tẩm phân su, giảm tỉ lệ bệnh tật cho mẹ [26]

1.3.3 Tiền sản giật và chỉ định KPCD :

Tiền sản giật là tình trạng cao huyết áp và protein niệu sau tuổi thai 20 tuần

ở thai phụ trước đó có huyết áp bình thường Tiền sản giật được chia thành tiền sảngiật nhẹ và tiền sản giật nặng

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

 Tiền sản giật nhẹ là khi huyết áp tối đa ≥ 140 mmHg hoặc huyết áp tối thiểu≥90mmHg và Protein niệu ≥0,3g/24 giờ

 Tiền sản giật nặng là khi có một trong các triệu chứng sau:

- Huyết áp ≥ 160/90 mmHg

- Protein niệu ≥ 2g/24 giờ hoặc que thử 2+

- Creatinin huyết tương >1,2mg/dL

- Tiểu cầu <100.000/ml

- Tăng men gan ALT hay AST

- Tiêu huyết vi thể (LDH tăng)

- Nhức đầu hay nhìn mờ

- Đau vùng thượng vị

Diễn tiến của tiền sản giật:

Tiền sản giật/sản giật thường có kết cục xấu với mẹ do liên quan đến hệ thầnkinh trung ương, gan, rối loạn chức năng thận (xuất huyết não, vỡ gan, suy thận),xuất huyết do giảm tiểu cầu, sinh non, thai chậm tăng trưởng, nhau bong non, và tửvong chu sinh

Xử trí [1]:

Tiền sản giật nhẹ: chủ yếu điều trị ngoại trú với hướng dẫn chế độ ăn, nghỉ

ngơi, nhận biết các dấu hiệu nặng, khám thai theo hẹn Nếu khi huyết áp >140/90mmHg và protein niệu 2+ thì nhập viện Cách xử trí tiếp theo tùy thuộc vào

độ nặng của tiền sản giật, tuổi thai, tình trạng CTC Tiền sản giật nhẹ kết thúc thai

kỳ ở tuổi thai ≥ 37 tuần

Nguyên tắc điều trị tiền sản giật nặng:

- Dự phòng và kiểm soát cơn co giật bằng magnesium sulfate

- Hạ áp khi huyết áp cao : huyết áp tâm trương ≥ 100-110mmHg hoặc huyết áptâm thu ≥ 150-160mmHg (ACOG 2012).

- Chấm dứt thai kỳ sau khi chống co giật và hạ huyết áp 24 giờ

- Tránh sử dụng lợi tiểu, hạn chế truyền dịch trừ khi có mất nước nhiều

Chỉ định sinh: Đối với các thai ≥37 tuần bị tiền sản giật thì nên cho sinh Việc

KPCD thường quy sẽ làm giảm đáng kể tai biến cho mẹ, do làm giảm khả năngbệnh tiến triển nặng hơn Nhóm KPCD có tuổi thai nhỏ hơn nhóm chờ đợi 1,2 tuần

và có tỉ lệ mổ lấy thai thấp hơn (14% so với 19%) Kết cục trẻ sơ sinh hoàn toàngiống nhau giữa hai nhóm Như vậy thai phụ bị tiền sản giật sẽ có kết cục tốt hơnnếu được KPCD [53]

1.4 Điểm qua y văn về KPCD bằng thông Foley:

Năm 1967, Embrey và Mollison đã mô tả việc sử dụng thông Foley số 26đặt tại kênh CTC với bóng bơm 50ml để KPCD [35] Ống thông gây giãn cơ học ởđoạn dưới TC dẫn đến phóng thích Prostaglandin (PG), đồng thời nong mở CTC;

do vậy phương pháp gây KPCD theo cơ chế vừa cơ học vừa sinh học [73]

1.4.1 Thông Foley và cách sử dụng trong KPCD:

Thông Foley ở đầu có bóng bơm, đuôi ống có 2 nhánh Kích thước ống từ số12F đến 30F, trong đó thông 16F-18F thường được sử dụng trong KPCD Để đánhgiá khả năng chịu lực của bóng thông Foley số 16F, chúng tôi đã bơm thử nghiệmđến thể tích 100ml thì bóng vẫn nguyên vẹn, đến thể tích 120ml thì bóng vỡ Một

số nghiên cứu đã sử dụng thông Foley 16F để KPCD: nghiên cứu của Nguyễn Bá

Mỹ Ngọc sử dụng thông Foley 16F với thể tích bơm 60ml đặt tại kênh CTC [10];Adeniji sử dụng thông số 16F bơm 50ml đặt [14]; Jindall sử dụng thông Foley số16F bơm 30ml [59]; Ekele sử dụng thông Foley số 16F với thể tích bơm 30ml [33].Các nghiên cứu này cũng đều không ghi nhận tình trạng vỡ bóng hoặc dò rỉ bóngtrong thời gian lưu thông Thông Foley số 16F cũng được dùng thường quy tại khoasản BVĐK Quảng Nam để thông tiểu cho sản phụ nên luôn sẵn có tại phòng sinhcủa khoa sản Do vậy chúng tôi chọn thông Foley 16F để sử dụng trong nghiên cứu

Dưới đây là hình ảnh về bóng và kích thước sau khi bơm 60ml: bóng căng phồng, sờ cảm giác trơn láng, mật độ cứng chắc, kích thước 40x60mm

Hình 1.1 Kích thước của bóng sau khi bơm 60ml (40x60mm)

(Nguồn: BVĐK Quảng Nam)

Hình: Mô phỏng vị trí bóng thông Foley đặt qua lỗ trong CTC

Nguồn:http://www.martens-kiefer.com/popups/imageM.html [39]

1.4.2 Vị trí đặt bóng thông Foley:

Có một số nghiên cứu đặt bóng tại kênh CTC như của Nguyễn Bá Mỹ Ngọc[10]; Bùi Ngọc Phượng [6]; Al-Taani [16]; Patro-Malysza [56]; Saleem [62];Siddiqui [66] Một số nghiên cứu khác đặt bóng qua khỏi lỗ trong CTC như củaSujata [67], Delaney [30], Jagath [79], Roudsari [61], Ziyauddin [78] Chúng tôichưa tìm thấy nghiên cứu nào so sánh hiệu quả KPCD của hai vị trí đặt bóng tạikênh CTC và qua khỏi lỗ trong CTC trên y văn Tuy nhiên kết quả của các nghiêncứu đều cho thấy dù thông được đặt tại kênh hay qua lỗ trong CTC thì hiệu quảKPCD bằng thông Foley vẫn cao và an toàn.

Nếu đặt bóng tại kênh CTC, điều quan trọng là cần phải đặt đúng tại vị tríkênh Trên siêu âm, chiều dài kênh CTC trung bình CTC là 30mm [68],[9]; ngắnhơn một nữa so với chiều dài bóng 60ml Như vậy bóng dễ có xu hướng lệch vàotrong TC hoặc rơi vào AĐ Để kiểm soát tốt được vị trí bóng tại kênh CTC thì cầnsiêu âm kiểm tra sau khi đặt Tuy nhiên khoảng cách di chuyển từ khoa Sản đếnkhoa Chẩn đoán hình ảnh khá xa (200m) Mặc khác nong tại kênh CTC sẽ làm choCTC bị giãn ra, sẽ làm bệnh nhân cảm thấy đau nhiều Qua đây, chúng tôi chọncách đặt qua lỗ trong CTC để phù hợp với điều kiện làm việc tại khoa, đồng thờigiảm bớt cảm giác đau cho thai phụ

Để đảm bảo bóng 60ml đặt qua lỗ trong CTC, chiều dài đoạn thông đưa vàoCTC sẽ bằng chiều dài bóng (60mm) (theo thử nghiệm đo chiều dài bóng củachúng tôi trong phần 1.4.1) cộng với chiều dài kênh CTC (30mm) (theo kết quảsiêu âm độ dài kênh CTC trong một số nghiên cứu) [9],[24] Như vậy khi đặt, dùngkẹp hình tim kẹp dưới bờ dưới của bóng khoảng 30cm là đảm bảo bóng thông nằmqua lỗ trong CTC Thao tác này sẽ được áp dụng trong quy trình đặt thông củachúng tôi Trong nghiên cứu của Mai Thị Mỹ Duyên, tác giả đo chiều dài kênhCTC trước khi đặt thông Foley, rồi dùng kẹp hình tim kẹp vị trí cách bờ dưới bóngthông Foley khoảng 3cm (tùy vào độ dài kênh CTC đo được trước đó qua siêu âm),đưa vào qua kênh CTC [9]

1.4.3 Thể tích bóng bơm:

Theo Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, cóthể KPCD bằng thông Foley với bóng bơm 10ml [3] Tuy nhiên trên y văn chúngtôi chưa tìm thấy bằng chứng về hiệu quả của KPCD với thể tích 10ml Trong khi

đó, theo những nghiên cứu trong thời gian gần đây, khi KPCD bằng thông Foley,các tác giả thường sử dụng những thể tích bơm 30ml, 50ml, 60ml, 80ml mà vẫn antoàn và hiệu quả Do vậy chúng tôi quyết định chọn một thể tích bóng bơm lớn hơn10ml để thực hiện KPCD

Thể tích bóng bơm 50ml: các nghiên cứu về thể tích bóng thông Foley 50 ml

đều có kết quả KPCD tốt

Nghiên cứu của Mai Thị Mỹ Duyên đặt bóng thông 50ml qua lỗ trong CTC.Thời gian lưu thông là 12 giờ, thời gian đánh giá hiệu quả KPCD trong vòng 24giờ, tiêu chuẩn thành công là điểm Bishop sau KPCD ≥7 Tỉ lệ KPCD thành công

là 85,8% Thời gian trung bình để KPCD thành công là 10 giờ 55 phút ± 6 giờ 33phút [9] Nghiên cứu của Sujata KPCD trên thai đủ tháng, đặt thông Foley qua lỗtrong CTC, bơm bóng 50ml Sau 12 giờ đặt thông đánh giá lại, điểm Bishop sauKPCD tăng nhiều so với điểm Bishop trước KPCD (7,12±1,6 so với 3,4±1,25) Tỉ

lệ sinh AĐ 82% [67] Nghiên cứu của Jabbar sử dụng thông Foley có bóng bơm50ml đặt qua lỗ trong CTC Điểm Bishop sau KPCD tăng nhiều so với điểm Bishoptrước KPCD (6,6±0,81 so với 2,66±1,42) Thời gian từ KPCD đến khi sinh là20,51±22 giờ Tỉ lệ sinh AĐ trong 24 giờ là 76% [40]

Thể tích bóng 30ml so với thể tích 60 và 80ml: Các nhà nghiên cứu muốn

kiểm chứng giả thuyết KPCD của bóng có thể tích lớn hơn sẽ có hiệu quả KPCDcao hơn Những nghiên cứu dưới đây đều cho thấy ưu điểm của thể tích bóng 60ml

và 80ml khi so với bóng thông 30ml trong KPCD bằng thông Foley

Levy so sánh thể tích bóng 80 ml và 30ml trong KPCD, oxytocin đượctruyền sau khi rút thông Tác giả thấy rằng bóng thông lớn hơn sẽ làm tăng tỉ lệ số

TH sau KPCD có CTC mở ≥3cm (76% so với 52%) Ở nhóm thai phụ con so, tỉ lệsinh trong vòng 24 giờ cũng cao hơn (71% so với 49%) cũng như giảm tỉ lệ truyềnoxytocin tăng co (69% so với 90%) [44]

Kashanian và cs so sánh bóng thông 30ml và 80ml Khi xét đến các kết quảsau KPCD như số TH đạt CTC thuận lợi, thay đổi điểm số Bishop, tỉ lệ sinh AĐ, tỉ

lệ sinh trong 24 giờ; tất cả các yếu tố này đều tăng có ý nghĩa thống kê ở nhómbóng 80 ml khi so sánh với nhóm 30ml [47]

Jagath và cs đã nhận thấy một số ưu điểm của thể tích 60ml so với 30ml là: tỉ

lệ KPCD thành công cao hơn, thay đổi điểm Bishop đáng kể, thời gian từ khiKPCD- sinh giảm đáng kể, rút ngắn được thời gian CD, và tỉ lệ sinh AĐ cao [79]

Delaney đặt bóng kênh CTC với hai thể tích bóng bơm 30ml và 60 ml Cáckết quả cho thấy: độ mở CTC sau KPCD của thể tích 60ml lớn hơn thể tích 30ml(4cm so với 3cm, p<0,01) Số TH sinh trong vòng 12 giờ của thể tích bóng 60mlcao hơn nhóm thể tích 30ml (26% so với 14%, p=0,04) Kết luận: KPCD bằng bóngthông Foley 60ml sẽ làm tăng tỉ lệ sinh trong 12 giờ sau KPCD cao hơn nhóm30ml Theo Delaney, thể tích bóng lớn sẽ rút ngắn thời gian từ KPCD- sinh là dobóng lớn hơn sẽ tiếp xúc với màng ối nhiều hơn và làm tăng phóng thích PG nộisinh nhiều hơn Kết quả CTC mở rộng hơn sau khi rơi bóng có thể là do sự nonggiãn cơ học của thể tích bóng lớn hơn, hoặc do tăng phóng thích PG nội sinh hoặc

là do một cơ chế nào khác thì vẫn chưa được biết rõ [30]

Qua các nghiên cứu trên chúng tôi thấy thể tích bóng lớn hơn sẽ có hiệu quảKPCD cao hơn, các thể tích 60 và 80 được sử dụng so sánh với thể tích 30ml Vấn

đề đặt ra là chọn thể tích nào: 60ml hay 70ml hay 80ml

Nguy cơ và biến chứng khi sử dụng bóng thông có thể tích>60ml:

Trong một nghiên cứu đánh giá nguy cơ sa dây rốn sau KPCD bằng thôngFoley của Yamada và cs, tỉ lệ sa dây rốn của nhóm có bóng bơm 180-250ml caohơn đáng kể so với nhóm có thể tích bóng bơm 70-150ml (8,2% so với 0,15%,p<0,0001) Tác giả kết luận KPCD bằng thông Foley đặt qua lỗ trong CTC với thểtích 180-250ml sẽ làm gia tăng nguy cơ sa dây rốn [76] Như vậy với thể tích tốithiểu của bóng là 70 ml thì vẫn còn nguy cơ sa dây rốn (0,15%) khi KPCD bằngthông Foley

Với mục đích xác định việc KPCD bằng thông Foley đặt qua lỗ trong CTC

có phải là yếu tố nguy cơ với bệnh bại não của trẻ sơ sinh, Yamada và cs nghiêncứu trên 102 trẻ sơ sinh bị bại não Tác giả chọn ra 6 trẻ có sa dây rốn-bại não và 50trẻ còn lại có bại não mà nguyên nhân không do sa dây rốn Kết quả nghiên cứu: tỉ

lệ KPCD của nhóm bại não do sa dây rốn là 83% so với 32% ở nhóm bại não không

do sa dây rốn (p=0,023); KPCD bằng thông Foley ở nhóm bại não do sa dây rốn là67% so với 10% ở nhóm bại não không do sa dây rốn (p=0,004) Tác giả nhận thấychỉ có KPCD bằng thông Foley đặt qua lỗ trong CTC có liên quan đến bại não vớiOR=18 (KTC 95% [2,6-124], p=0,003) Ở 4 trẻ bại não có sa dây rốn, KPCD đượcthực hiện với bóng bơm có thể tích 80ml Tác giả kết luận rằng việc KPCD bằngthông Foley với bóng bơm ≥80ml sẽ là một yếu tố nguy cơ gây sa dây rốn-bại não,tuy nhiên nguy cơ này là rất thấp, có tỉ lệ xấp xỉ 1 trong 7875 thai phụ [75]

Như vậy theo 2 nghiên cứu của Yamada và cs, chúng tôi thấy với thể tíchbơm bóng ít nhất 70ml thì vẫn có nguy cơ sa dây rốn, và với thể tích bóng 80ml thìnguy cơ bại não do sa dây rốn vẫn có mặc dù với tỉ lệ rất thấp

Qua những bằng chứng trên, nghiên cứu của chúng tôi chọn thể tích bóng60ml để có thể đạt được hiệu quả cao trong KPCD mà vẫn an toàn

1.4.4 Thời gian lưu thông:

Cromi A và cs thực hiện nghiên cứu với mục đích xác định thời gian tối đagây chín muồi CTC (từ 12-24 giờ) của KPCD bằng thông Foley và so sánh với hiệuquả của PGE2 đặt AĐ Có 397 thai phụ được thành 3 nhóm, nhóm 1: đặt thôngfoley trong thời gian tối đa là 24 giờ, nhóm 2: thông foley đặt tối đa 12 giờ , vànhóm 3: Prostaglandin E2 miếng đặt AĐ phóng thích chậm Kết quả cho thấy:nhóm đặt thông 24 giờ có tỉ lệ sinh AĐ trong vòng 24 giờ thấp hơn nhóm đặt thông

12 giờ và nhóm PGE2 (21% so với 59,8% và 48,5%, p<0,0001) Như vậy đặtthông trong 12 giờ làm tăng tỉ lệ sinh AĐ trong vòng 24 giờ và có hiệu quả tươngđương với PGE2 [23]

Ekele và cs đã nghiên cứu thời gian lưu thông bao lâu là phù hợp Có tổngcộng 85 TH được đặt thông và theo dõi thời gian từ khi đặt đến khi thông rơi, có

uống kháng sinh dự phòng Tỉ lệ KPCD thành công chung là 77 TH (91%) Thờigian đặt thông có thể dài hơn 24 giờ khi màng ối vẫn còn và tình trạng mẹ và thainhi đều ổn [33]

Nghiên cứu đặt thông Foley với bóng 60ml qua lỗ trong CTC trong 12 giờ,

Hồ Thái Phong ghi nhận hiệu quả KPCD là 80% và không có tai biến trầm trọngnào [7] Nghiên cứu của Mai Thị Mỹ Duyên đặt bóng thông 60ml qua kênh CTCtrong 12 giờ và ghi nhận kết quả trong 24 giờ có tỉ lệ thành công 85% với tỉ lệ tácdụng ngoại ý rất thấp [9] Nghiên cứu của Nguyễn Bá Mỹ Ngọc đặt thông Foley60ml tại kênh CTC trong vòng 12 giờ có tỉ lệ thành công 76% và không có tai biếnhay tác dụng ngoại ý nào [10]

Qua những nghiên cứu trên, ta thấy đặt thông trong 12 giờ có hiệu quảKPCD cao và an toàn Do vậy chúng tôi chọn qui trình này để áp dụng trong nghiêncứu của mình

1.4.5 Sau khi đặt, thông có được kéo trọng lượng hay không:

Sau khi đặt thông, có hai cách chọn lựa: hoặc là dán cố định thông vào mặttrong đùi hoặc đeo trọng lượng để tăng hiệu quả Gibson và cs đã so sánh hiệu quảcủa việc dán thông vào mặt trong đùi và đeo trọng lượng 500ml vào thông với thểtích bóng bơm 30ml Kết quả cho thấy việc đeo túi trọng lượng chỉ làm rút ngắnthời gian rơi thông tự nhiên (1,5 giờ so với 2,6 giờ) và không có liên quan đến thờigian từ KPCD-sinh [37]

Có một số nghiên cứu cũng thực hiện dán cố định thông vào mặt trong đùi

mà không kéo trọng lượng đều ghi nhận hiệu quả cao của KPCD bằng thông Foley[6],[10],[40],[79],[82]

Như vậy nghiên cứu của chúng tôi chọn cách dán cố định thông vào mặttrong đùi sau khi đặt thông vì tính đơn giản mà vẫn có hiệu quả

1.4.6 Các nghiên cứu về tai biến và tác dụng không mong muốn của KPCD bằng thông Foley:

Nguy cơ vỡ TC:

Bujold và cs tìm hiểu tỉ lệ vỡ TC trên bệnh nhân có vết mổ cũ lấy thai đượcKPCD bằng ống thông Foley đặt kênh CTC Tác giả đã kết luận rằng KPCD bằngthông Foley là không có liên quan đến nguy cơ vỡ TC [19] Ravasia và cs đã kếtluận rằng KPCD bằng thông Foley có nguy cơ vỡ TC là rất thấp và không có ýnghĩa thống kê khi so với PGE2 [60] Trong một tổng kết về tình hình vỡ TC năm

2006 của Hiệp hội các BV tại Hoa Kỳ , trong 69 TH vỡ TC thì chỉ có 41 TH là vỡthực sự Trong đó không có TH nào vỡ TC do KPCD bằng thông Foley [80]

Như vậy việc dùng thông Foley gần như không gây ra nguy cơ vỡ TC Tuynhiên trong quá trình KPCD bằng thông Foley cần phải theo dõi sát để loại trừ đượctai biến này

Nguy cơ nhiễm trùng:

Đã có nhiều nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, cũng như cácphân tích tổng hợp và tổng kết hệ thống đã tiến hành đánh giá nguy cơ nhiễm trùngkhi thực hiện KPCD bằng thông Foley [70],[38],[50]

Phân tích tổng hợp của Fox cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ viêmmàng ối giữa hai nhóm KPCD bằng thông Foley và Misoprostol [36] Dalui và cs

đã khẳng định không có bằng chứng viêm màng ối ở cả hai nhóm KPCD bẳngFoley và Misoprostol [29] Jagielska và cs đã xét nghiệm định lượng CRP trước và

20 giờ sau khi đặt thông Kết quả cho thấy lượng CRP tăng trong giới hạn bìnhthường ở phụ nữ có thai và không có biểu hiện nhiễm trùng lâm sàng [41]

Cromi và cs tìm hiểu tác động lên mẹ và con trong một nghiên cứu loạt ca cóKPCD bằng thông Foley Trong 602 TH, nhiễm trùng có tỉ lệ rất thấp: viêm màng

ối có 3 TH (0,5%), viêm nội mạc TC sau sinh có 6 TH (1%), nhiễm trùng sơ sinh

có 4 TH (0,7%) nhưng kết quả cấy máu âm tính Tác giả kết luận KPCD bằngthông Foley là an toàn, nguy cơ nhiễm trùng mẹ và nhiễm trùng chu sinh khôngđáng kể [25]

Một số nghiên cứu tại Việt Nam cũng ghi nhận nguy cơ nhiễm trùng rấtthấp Kết quả nghiên cứu Bùi Ngọc Phượng và nghiên cứu của Mai Thị Mỹ Duyên

chỉ có 1 TH mẹ nhiễm trùng [6] [9] Nghiên cứu của Nguyễn Bá Mỹ Ngọc và HồThái Phong không có TH nào nhiễm trùng [10] [7]

* Ngược lại, đã có những báo cáo về nguy cơ nhiễm trùng có thể xảy ra nhưtrong các nghiên cứu dưới đây

Jagath và cs ghi nhận tình trạng sốt sau sinh xảy ra ở 15,9% bà mẹ, 4,5%trẻ, và 6,8% cả mẹ lẫn con [41] Siddiqui và cs cấy dịch CTC trước khi đặt và saukhi lấy thông ra hoặc khi thông rơi tự nhiên Kết quả cho thấy các loại vi sinh vậtgây bệnh tăng đáng kể sau khi đặt thông ( từ 0% tăng lên 16,3%) Tác giả kết luận:

có nguy cơ gia tăng các loại vi khuẩn sinh bệnh ở CTC mặc dù đã sát khuẩn trướckhi đặt thông Do vậy cần thực hiện các nghiên cứu lớn hơn để đánh giá nguy cơnhiễm trùng khi KPCD bằng thông Foley, và cần phải áp dụng các biện pháp vôtrùng tốt nhất để phòng tránh [66]

Như vậy không thể khẳng định được KPCD bằng thông Foley là không cónguy cơ nhiễm trùng Do vậy cần phải tuân thủ đúng các nguyên tắc vô trùng khithăm khám và đặt thông Foley khi thực hiện kỹ thuật này

Nguy cơ sinh non cho lần có thai sau:

Sciscione và cs đã nghiên cứu KPCD bằng Foley liệu có mối liên quan đếnnguy cơ sinh non của lần có thai sau hay không? Kết quả cho thấy không có mốiliên quan giữa việc sử dụng ống thông Foley để KPCD trong lần có thai trước vàkhả năng sinh non sau này [64] Bằng chứng này sẽ được sử dụng trong tư vấn chothai phụ về những nguy cơ lâu dài của kỹ thuật KPCD bằng thông Foley

Các tác dụng không mong muốn và biến chứng khác:

Một số nghiên cứu tại Việt Nam ghi nhận các tác dụng ngoại ý và tai biến làkhông có hoặc xảy ra rất thấp, không gây ảnh hưởng lên sức khỏe của mẹ và trẻ sơsinh Trong nghiên cứu của Nguyễn Bá Mỹ Ngọc, nhóm KPCD bằng thông Foley

có tỉ lệ khó chịu của thai phụ khi KPCD là 30%, không có TH nào băng huyết sausinh, vỡ TC hoặc nhau bong non [10] Bùi Ngọc Phượng cũng ghi nhận không cóbiến chứng vỡ tử cung, sa dây rốn, thay đổi ngôi thai, nhau bong non [6] Hồ TháiPhong ghi nhận không có biến chứng do đặt thông Foley, tỉ lệ khó chịu sau đặt là

21,4% [5] Mai Thị Mỹ Duyên ghi nhận tác dụng ngoại ý như đau nhiều khi đặtthông có 4 TH (3,8%), thay đổi ngôi thai có 1 TH (0,9%), nhiễm trùng 1 (0,9%).

Nghiên cứu của Yamada và cs xác định tỉ lệ sa dây rốn có liên quan đếnnguy cơ sa dây rốn trên 800 TH được KPCD bằng thông Foley đặt qua lỗ trongCTC Kết quả có 2 TH sa dây rốn trong bọc ối và 4 TH sa dây rốn khi ối đã vỡ Tỉ

lệ sa dây rốn ở nhóm thể tích bóng lớn hơn (180-250ml) cao hơn nhóm thể tíchbóng nhỏ hơn (70-150ml) (8,2% so với 0,15%, =0,0001) [76]

Pennell đã thực hiện nghiên cứu so sánh 3 nhóm KPCD bằng: thông 2 bóng,thông foley 1 bóng, và PGE20 để đánh giá hiệu quả và sự hài lòng của thai phụ Kếtquả cho thấy thông Foley 1 bóng gây cảm giác đau cho thai phụ ít hơn so với thôngFoley 2 bóng và PGE2 (tỉ lệ số TH có thang điểm đau ≥4: thông 2 bóng 55%, thông

1 bóng 36% và PGE2 63%, p<0,001) Như vậy thông Foley 1 bóng là một lựa chọnphù hợp nhất với hiệu quả KPCD cao và tỉ lệ hài lòng bệnh nhân tốt nhất [57]

1.4.7 SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA THÔNG FOLEY VỚI DÙNG THUỐC:

Với mục đích đánh giá phương pháp KPCD nào có tác động lên yếu tố củaCTC trong việc tính điểm Bishop, AdeJini và cs đã so sánh thông foley vớiMisoprostol AĐ Theo tác giả, để cải thiện độ xóa và mật độ CTC thì Misoprostol

có hiệu quả hơn Foley Ngược lại Foley chủ yếu có tác động lên độ mở CTC Nhưvậy tuỳ theo khi khám và đánh giá các yếu tố của chỉ số Bishop, muốn cải thiện yếu

tố nào thì chọn một trong hai phương pháp trên [13]

Kết quả nghiên cứu của Merovitz và cs cho thấy cả hai phương pháp KPCDbằng thuốc và bằng thông Foley đều có hiệu quả ngang nhau và trong một số tìnhhuống cụ thể thì mỗi phương pháp có một giá trị riêng [48] Nguyễn Bá Mỹ Ngọccũng cho rằng PGE2 và Foley có hiệu quả gây KPCD như nhau [10] Oliveira và

cs đã so sánh Misoprostol AĐ và thông Foley thì thấy 2 phương pháp cũng có kếtquả tương tự nhau và thông Foley trên thai phụ có sẹo mổ cũ có hiệu quả hơn sovới dùng thuốc [54]

Trong nghiên cứu về hiệu quả KPCD giữa PGE2 đặt AĐ và thông Foley trênthai phụ sinh con rạ, Al-Taani đã kết luận rằng nhóm dùng ống thông Foley cầnphải tăng go thêm bằng oxytocin, còn nhóm PGE2 có tỉ lệ suy thai nhiều hơn [16]

Petker đã so sánh hiệu quả KPCD của hai nhóm: nhóm 1 sử dụng thôngFoley, nhóm 2 phối hợp thông foley và truyền oxytocin Kết quả cho thấy sự phốihợp thông Foley và truyền oxytocin không làm rút ngắn thời gian từ khi KPCD đếnkhi sinh và không giảm được số TH sinh sau 24 giờ [58]

Chung và cs đã so sánh 3 nhóm: nhóm 1 dùng misoprostol đơn thuần, nhóm

2 dùng thông foley đơn thuần và nhóm 3 phối hợp Misoprostol-thông foley Tác giảkết luận rằng cả ba nhóm đều có kết quả KPCD tương tự nhau, việc kết hợpMisoprostol-thông foley không làm cải thiện kết quả KPCD [20] Saleem và cs đã

so sánh 3 nhóm: Dinoprostol, thông Foley và Misoprostol Kết quả nghiên cứu chothấy cả ba phương pháp đều tương tự nhau về hiệu quả gây chín muồi CTC, thờigian từ KPCD-sinh, cách sinh, và tỉ lệ biến chứng của mẹ [62]

Fox và cs đã thực hiện một phân tích tổng hợp để xem xét hiệu quả của 2nhóm KPCD bằng Misoprostol và thông Foley Tác giả kết luận rằng hiệu quảKPCD của 2 phương pháp là như nhau và KPCD bằng thông foley ít gây suy timthai hơn [36]

Qua những nghiên cứu trên, ta thấy hiệu quả KPCD của thông Foley làtương tự với KPCD bằng thuốc, ít tác dụng không mong muốn, an toàn Tuy nhiênkhi KPCD bằng thông Foley thì tỉ lệ truyền oxytocin tăng go sẽ cao hơn

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.1.Thiết kế nghiên cứu: Mô tả dọc tiến cứu

2.2 Đối tượng nghiên cứu:

2.2.1 Dân số mục tiêu: Tất cả các thai phụ ≥ 37 tuần chưa CD với điểm Bishop ≤

4 có chỉ định KPCD

2.2.2 Dân số nghiên cứu: Tất cả thai phụ ≥ 37 tuần chưa CD với điểm Bishop ≤ 4

có chỉ định KPCD vào khoa phụ sản BVĐK Quảng Nam trong thời gian tiến hànhnghiên cứu (12/2012-4/2013)

2.2.3 Dân số chọn mẫu: thoả tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc nhóm tiêu

chuẩn loại trừ, đồng ý tham gia nghiên cứu trong thời gian tháng 12/2012-4/20132.3 Cỡ mẫu: Thu thập mẫu thuận tiện trong thời gian từ tháng 12/2012 đến

4/2013 Tính cỡ mẫu theo công thức sau:

2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Đơn thai, ≥37 tuần, ngôi đầu, tiên lượng có thể đẻ đường AĐ

- Nonstress test có đáp ứng

- Màng ối còn nguyên vẹn, không rỉ ối

- Điểm Bishop ≤4

- Có chỉ định KPCD:

 Thiểu ối (thể tích một khoang ối lớn nhất ≤20mm trên siêu âm)

 Thai quá ngày (≥41 tuần)

 Thai ≥37 tuần bị tiền sản giật

2.5 Tiêu chuẩn loại trừ:

Mẹ:

- Mẹ có thai con so lớn tuổi, tiền sử vô sinh, sảy thai liên tiếp

- Mẹ mắc bệnh nội khoa nặng (suy tim, tăng áp lực nội sọ, phù phổi cấp)

- TC có sẹo mổ cũ (mổ lấy thai, bóc nhân xơ TC)

- Viêm nhiễm đường sinh dục cấp

- Đã có CD: CTC mở ≥2cm, xoá >50%, go 3 cơn/10 phút

- Dị tật TC, TC đôi, u xơ TC, ung thư CTC, Herpes, condyloma, u tiền đạo

Thai và phần phụ:

- Ngôi thai bất thường (ngang, mông)

- Nhau tiền đạo, nhau bong non

- Vỡ ối, rỉ ối

2.6 Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện

Chọn mẫu thuận tiện thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc nhómtiêu chuẩn loại trừ trong thời gian từ tháng 12/2012-tháng 4/2013

2.7 Nhân lực và phương tiện nghiên cứu:

Nhân lực: Người làm nghiên cứu, 3 Bs khoa phụ sản của 3 phiên trực cùng

với sự hỗ trợ của các NHS trực phòng sinh Tổ chức huấn luyện cho nhóm nghiên cứu trong 3 ngày về quy trình nghiên cứu, nội dung tư vấn, thống nhất cách tính điểm số Bishop, cách xử lý những tai biến và tác dụng ngoại ý

Phương tiện nghiên cứu:

 Bảng thu thập số liệu: bảng câu hỏi soạn sẵn ghi các biến số nghiên cứu

 Máy đo CTG (monitoring sản khoa), máy doppler tim thai, máy đo huyết áp

 Dụng cụ khám thai (thước dây, mỏ vịt, kẹp hình tim, bông gòn, băng keo)

 Ống thông Foley số 16, bơm tiêm 30 ml

 Thuốc: kháng sinh, giảm đau, nước muối sinh lý, thuốc sát khuẩn

2.8 Vai trò của người nghiên cứu chính:

 Soạn đề cương nghiên cứu, trình duyệt, hoàn chỉnh bảng câu hỏi soạn sẵn

 Tập hợp nhóm nghiên cứu, thông qua bảng thu thập số liệu với sự góp ý, bổsung sửa đổi của nhóm nghiên cứu Tập huấn và thống nhất cách tính điểm sốBishop

 Giám sát, kiểm tra tiến độ thực hiện, đồng thời trực tiếp tham gia nghiên cứu

- Hỏi tiền căn bệnh nội khoa, ngoại khoa, sản khoa- Khám tổng quát

- Tính tuổi thai: hỏi ngày đầu của kỳ kinh cuối, xem siêu âm ba tháng đầu

- Khám thai: đo bề cao TC và vòng bụng, thủ thuật Leopold, khám AĐ

- Khám âm hộ, AĐ nhằm phát hiện những thương tổn bất thường, viêm nhiễmAĐ-CTC, đặt mỏ vịt xem xét CTC, tìm kiếm các sang thương CTC Xácđịnh tình trạng rỉ ối-vỡ ối

- Đánh giá điểm Bishop, đánh giá khung chậu trên lâm sàng

- Nếu điểm Bishop ≤4, dự kiến đưa vào mẫu nghiên cứu

- Thực hiện Nonstress test (NST) trong 40 phút

- Tư vấn thai phụ về chỉ định, phương pháp KPCD bằng thông Foley Nêu rõcách thực hiện, quy trình theo dõi, những tác dụng ngoại ý và tai biến có thểxảy ra Nếu thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu, mời ký đơn tình nguyện.Cho sử dụng kháng sinh đường uống trước khi đặt thông 30 phút

 Tiến hành bơm bóng với thể tích 60ml nước muối và kéo xuống để bóng nằmtrên lỗ trong CTC rồi dán cố định ống thông vào mặt trong của đùi thai phụ.

 Trong lúc bơm, theo dõi phản ứng của thai phụ, nếu cảm giác đau tức nhiều thìngưng bơm, kiểm tra lại kỹ thuật đặt

 Đưa thai phụ về phòng chờ sinh

Theo dõi và đánh giá kết quả sau khi đặt ống thông:

 Thai phụ được cho ra giường nằm nghỉ, đo CTG khoảng một giờ sau đặt Đánhgiá cơn gò, tim thai mỗi một giờ Đo CTG và khám AĐ mỗi 4 giờ để phát hiệnkịp thời và xử trí nếu có bất thường hoặc tai biến

 Những TH sau phải rút thông ngay, xem như KPCD bằng thông Foley thất bại:vỡ/rỉ ối trong thời gian lưu thông, rối loạn tim thai, cơn go cường tính, dọa vỡ

TC, nhau bong non, ra máu AĐ lượng nhiều Sau khi xử trí những tình huốngtrên, chuyển sang theo dõi, đổi phương pháp KPCD hoặc mổ cấp cứu

 Những TH rơi thông trước thời hạn 12 giờ, khám và ghi nhận điểm số Bishop vàđánh giá hiệu quả KPCD ngay tại thời điểm rơi thông

 Những TH không rơi thông, tiến hành rút thông đặt 12 giờ, tính điểm Bishop vàđánh giá tiêu chuẩn thành công

+ Nếu Bishop tăng từ 3 điểm trở lên, KPCD thành công Chuyển phòng sinhtheo dõi, nếu cơn go TC không đủ thì điều chỉnh cơn go bằng truyền oxytocin.Dùng oxytocin liều 4mUI/phút, tăng liều thêm 4mUI/phút mỗi 30 phút nếu cơn

go TC chưa đạt Liều tối đa cho phép là 40mUI/phút

Theo dõi: khám AĐ, tình trạng CTC và độ lọt của ngôi thai 1-2 giờ/lần.

Tiến triển tốt nếu sau 2 giờ: Con so mở thêm 1-1,5cm; con rạ mở thêm 2-3cm.Nếu sau 6 giờ, CTC không xóa mở thêm, phù nề, ngôi thai không xuống, đầu cóbướu huyết thanh: giục sinh thất bại

Trong quá trình theo dõi nếu thấy cơn go cường tính, nhịp tim thai giảm cầnngưng truyền oxytocin, cho sản phụ nằm nghiêng và thở oxy Theo dõi sát tim thaibằng monitoring Nếu hồi phục nhanh có thể bắt đầu điều chỉnh lại số giọt cho phù

hợp Khi tăng go hiệu quả, cần giảm bớt số giọt, duy trì tốc độ truyền ở mức thấpnhất đủ để quá trình xóa mở CTC tiến triển.

+ Nếu điểm Bishop tăng dưới 3 điểm: KPCD thất bại Đánh giá lại sức khỏe mẹ

và thai nhi Nếu có biểu hiện suy thai, chèn ép rốn thì mổ lấy thai Nếu sức khỏe

mẹ tốt, tim thai nhi ổn định, thì tư vấn cho thai phụ chuyển sang KPCD bằngtruyền oxytocin tĩnh mạch

* Tiếp tục theo dõi thai phụ trong quá trình hậu sản, ghi nhận tình trạngnhiễm trùng hậu sản, xử trí

2.10 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả KPCD bằng thông Foley:

 KPCD thành công: khi điểm Bishop tăng ≥ 3 điểm sau 12 giờ đặt thông hoặc

khi rơi thông

 KPCD thất bại:

- Điểm Bishop tăng dưới 3 điểm vào thời điểm rút thông

- Khi có biến chứng trong thời gian đặt thông 12 giờ: sốt, ối vỡ, nhau bong non,suy thai, sa dây rốn, rối loạn cơn go TC

2.11 Quy định ngừng tham gia nghiên cứu :

 Thai phụ không đồng ý tiếp tục tham gia thì ngưng thủ thuật/ rút thông, tư vấnphương pháp CD khác (TH này bị loại ra khỏi nhóm nghiên cứu)

2.12 Dự phòng, xử trí các tai biến và các tác dụng không mong muốn :

Trước khi đặt thông 30 phút, cho thai phụ uống kháng sinh Chúng tôi tư vấncho thai phụ biết về những cảm giác khó chịu khi đặt thông, đau tức khi bơm bóng,cảm giác vướng víu sau đặt thông Chúng tôi cung cấp thông tin những biến chứng

có thể xảy ra khi sử dụng phương pháp này như : đau tức, chảy máu AĐ, sốt, vỡ ối,suy thai, rối loạn cơn go TC, vỡ TC, nhau bong non, sa dây rốn

Cảm giác khó chịu/ đau : Dùng thuốc giảm đau, nếu đau không chịu được

thì phải rút thông (xem như KPCD thất bại)

Sốt : Nếu thân nhiệt ≥ 380c trong thời gian đặt thông thì cảnh giác tình trạngviêm màng ối, phải rút thông và cho thuốc hạ sốt Xem xét dịch AĐ, xét nghiệm

công thức bạch cầu, CRP để đánh giá tình trạng nhiễm trùng Nếu biểu hiện mộttình trạng nhiễm trùng cấp, chuyển sang sử dụng kháng sinh tĩnh mạch.

Theo dõi sau khi sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong 3-5 giờ, đánh giá lạitình trạng CD Nếu nguy cơ CD kéo dài thì chỉ định mổ sinh

Sau mổ, theo dõi sát tình trạng nhiễm trùng hậu sản, đặc biệt là viêm nộimạc TC sau sinh để có hướng xử trí tiếp theo kịp thời

Chảy máu: để dự phòng chảy máu, trước hết cần loại trừ nhau bám thấp.

Trong thao tác đặt thông cần phải nhẹ nhàng, không được thô bạo

Nếu ra máu AĐ trong thời gian theo dõi, phải rút thông ra, xác định nguyênnhân chảy máu và xử trí kịp thời

Rối loạn tim thai : trong quá trình theo dõi, tim thai được đo trên CTG mỗi

4 giờ, và nghe tim thai bằng máy doppler tim thai mỗi 1 giờ Nếu có suy thai, phảirút thông ngay và tiến hành hồi sức thai, nếu không hiệu quả thì mổ lấy thai Nếuhiệu quả, tư vấn thai phụ chuyển sang theo dõi và KPCD bằng một phương phápkhác (truyền oxytocin)

Nhau bong non : khám lâm sàng, theo dõi cơn go TC trên CTG Nếu là

nhau bong non thì rút thông ngay và chuyển mổ cấp cứu

Cơn go cường tính : khi có 6 cơn go/10 phút Phải rút thông ngay, dùng

thuốc giảm go Đánh giá lại tình trạng mẹ và thai, chỉ định mổ lấy thai nếu khônghiệu quả

Dọa vỡ TC: rút thông ngay, chỉ định mổ lấy thai cấp cứu.

Vỡ TC : rút thông ngay và mổ cấp cứu

Hình 2.5 Hình siêu âm Bóng thông Foley sau khi đặt qua khỏi lỗ trong CTC

(Nguồn : BVĐK Quảng Nam)

2.13 Quy trình nghiên cứu :

Hình 2.5 Sơ đồ : Quy trình nghiên cứu tại khoa Sản BVĐK Quảng Nam

Khám lâm sàng, siêu âm, NST, thỏa tiêu chuẩn nhận

bệnh, tư vấn, ký cam kết

Khám lâm sàng, siêu âm, NST, thỏa tiêu chuẩn nhận

bệnh, tư vấn, ký cam kết

- Uống KS- Đặt thông Foley

- Theo dõi tại phòng chờ 12 giờ

- Nếu rơi thông: tính điểm Bishop

- Uống KS- Đặt thông Foley

- Theo dõi tại phòng chờ 12 giờ

- Nếu rơi thông: tính điểm Bishop

Cơn go TC không hữu hiệu

Tư vấn KPCD bằng oxytocin

Đồng ý thìTruyền oxytocin

Đồng ý thìTruyền oxytocin

không đồng ý

mổ sinh

2.14 Danh sách các biến số nghiên cứu cần thu thập :

Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu cần thu thập:

Tên biến số Phân loại

biến

Giá trị Định nghĩa-cách thu thập

Tuổi mẹ Liên tục Số tuổi Bảng thu thập

2 siêu âm 3 tháng đầuKết quả KPCD Nhị giá 1 Thành công

Tuổi thai ≥41 tuần

2 có

Độ sâu xoang ối lớn nhất ≤20mm

Tiền sản giật Nhị giá 1 không

2 có

HA≥140/90 mmHgProtein niệu (+)Mật độ CTC Danh định 1 chắc

2 Không

Rối loạn cơn go : tần số ≥6 cơn/10 phút

và kéo dài >20 phút hoặc co cường độmạnh ≥ 100mmHg trong hơn 2 phút qua

đo CTG mỗi 3 giờ

Bishop trước

KPCD

Bishop tại thời

KPCD-CD

Liên tục Tính theo giờ

Thời gian

KPCD-sinh

Liên tục Tính theo giờ

2 có

Truyền tăng co oxytocin sau KPCD

thành côngKPCD bằng

2 Không khám AĐBăng huyết sau

sinh

2 không

Máu mất >500ml sau sổ thai

Sinh AĐ Danh định 1 sinh thường

4 BXĐC

5 KhácTrọng lượng

thai sau sinh