Bài viết trình bày mô tả đặc điểm lâm sàng, đánh giá áp lực cơ thắt hậu môn và các ngưỡng cảm nhận ở bệnh nhân có rối loạn đồng vận phản xạ rặn bằng kĩ thuật đo áp lực hậu môn trực tràng độ phân giải cao (HRAM).
Trang 1Đặc điểm lâm sàng, áp lực cơ thắt hậu môn
và các ngưỡng cảm nhận ở bệnh nhân
có rối loạn đồng vận phản xạ rặn bằng kĩ thuật
đo áp lực hậu môn trực tràng độ phân giải cao
Ngày nhận bài: 21/10/2020 Ngày phản biện: 05/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 10/11/2020
Đào Việt Hằng 1,2,3 , Nguyễn Thùy Linh 1 , Nguyễn Vân Anh 1 , Lưu Thị Minh Huế 1
1 Viện nghiên cứu và Đào tạo Tiêu hóa, Gan mật
2 Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
3 Trường Đại học Y Hà Nội
TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, đánh giá
áp lực cơ thắt hậu môn và các ngưỡng cảm nhận ở
bệnh nhân có rối loạn đồng vận phản xạ rặn bằng kĩ
thuật đo áp lực hậu môn trực tràng độ phân giải cao
(HRAM)
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi
cứu ở 81 bệnh nhân trên 18 tuổi, được chẩn đoán
rối loạn đồng vận phản xạ rặn trên HRAM từ tháng
7/2018 đến tháng 7/2019
Kết quả: Tỷ lệ nữ/nam: 1,5, tuổi trung bình
47,4 ± 14,3 (năm) Triệu chứng chủ yếu liên quan
đến rối loạn thói quen đại tiện (48,1%) Chiều dài
ống hậu môn là 2,77 ± 0,47 (cm), áp lực khi nghỉ,
khi co thắt ngắn và dài của cơ thắt hậu môn lần
lượt là 67,65 ± 22,03, 150,07 ± 47,90, 138,8 ± 48,9
(mmHg), trung vị các ngưỡng bắt đầu cảm nhận
– bắt đầu buồn đi ngoài –dung nạp tối đa của trực
tràng lần lượt là 30, 85 và 140 mmHg Phân loại rối
loạn đồng vận: type I (n=48), type II (n=16), type
III (n=16), type IV (n=1) Không có sự khác biệt
về chiều dài ống hậu môn, áp lực cơ thắt hậu môn khi nghỉ và co thắt, và các ngưỡng cảm nhận trực tràng giữa 4 nhóm
Kết luận: Rối loạn thói quen đại tiện thường
gặp ở bệnh nhân có rối loạn đồng vận phản xạ rặn trên HRAM Rối loạn đồng vận phản xạ rặn gặp chủ yếu là type I Áp lực cơ thắt hậu môn và các ngưỡng cảm nhận trực tràng không có sự khác biệt giữa 4 type rối loạn đồng vận
Từ khóa: Rối loạn đồng vận phản xạ rặn, đo áp
lực hậu môn trực tràng độ phân giải cao (HRAM)
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn đồng vận phản xạ rặn là một trong những rối loạn hậu môn – trực tràng chức năng liên quan đến quá trình bài xuất phân, thường gặp
ở những bệnh nhân táo bón mạn tính Cơ chế bệnh sinh do sự mất khả năng phối hợp giữa các cơ thành bụng và các cơ sàn chậu trong quá trình bài xuất phân dẫn đến các tình trạng áp lực tống đẩy phân của trực tràng yếu trong khi co bóp hậu môn nghịch
Trang 2thường hay khả năng giãn của ống hậu môn kém
Tỷ lệ rối loạn đồng vận trên những bệnh nhân táo
bón mạn tính được ghi nhận khoảng 27 – 59%[1],
trong khi tỷ lệ táo bón mạn tính trong cộng đồng
theo một nghiên cứu tổng quan ước tính khoảng
11 – 18%[2] Nguyên nhân dẫn đến tình trạng rối
loạn đồng vận hiện còn chưa rõ ràng Một nghiên
cứu trên 118 bệnh nhân có rối loạn đồng vận cho
thấy 31% người bệnh có khởi phát bệnh từ nhỏ,
29% người bệnh có liên quan đến tiền sử sinh đẻ,
chấn thương, và 40% không rõ nguyên nhân[3]
Bệnh nhân thường có các triệu chứng như táo
bón, khó đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết
phân, đau bụng hay cảm giác đau tức hậu môn –
trực tràng Theo tiêu chuẩn ROME IV, chẩn đoán
rối loạn đồng vận ngoài dựa vào triệu chứng lâm
sàng táo bón mạn tính hoặc hội chứng ruột kích
thích thể táo bón chiếm ưu thế, cần có có hình
ảnh điển hình trên đo áp lực hậu môn trực tràng
và phải thỏa mãn ít nhất một trong 2 tiêu chuẩn:
(1) không đẩy được bóng đã được bơm 50ml
nước trong trực tràng ra ngoài trong vòng 1-2 phút
(balloon expulsion test), (2) không có khả năng
tống xuất hoặc còn lưu lại ≥ 50% thuốc cản quang
baryt trong kĩ thuật defecography Kĩ thuật đo áp
lực hậu môn trực tràng độ phân giải cao (HRAM)
là một trong những phương pháp hữu ích, có khả
năng áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng
Phương pháp không những cho phép loại trừ
được những bệnh lí có tổn thương thần kinh như
bệnh Hirschprung, các rối loạn cảm nhận cảm
nhận ở trực tràng mà còn cho phép phân nhóm
được các rối loạn đồng vận khác nhau Các phân
nhóm từ type I đến IV được phân chia dựa theo sự
thay đổi áp lực ở trực tràng và sự đáp ứng giãn ống
hậu môn trong phản xạ bài xuất phân Hiện nay ở
Việt Nam, phương pháp thăm dò áp lực hậu môn
trực tràng đặc biệt là với kĩ thuật sử dụng hệ thống
máy độ phân giải cao chưa được phổ biến Một
số nghiên cứu đã được tiến hành trên đối tượng trẻ em có rối loạn táo bón chức năng và bệnh lí Hirschprung áp dụng kĩ thuật đo truyền thống với catheter có 6 vị trí nhận cảm áp lực Tuy nhiên, hiện chưa có nghiên cứu nào về rối loạn đồng vận phản xạ rặn trên đối tượng người trưởng thành sử dụng kĩ thuật HRAM, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, đánh giá áp lực cơ thắt hậu môn và các ngưỡng cảm nhận ở bệnh nhân có rối loạn đồng vận phản xạ rặn bằng kĩ thuật đo áp lực hậu môn trực tràng độ phân giải cao(HRAM)
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Nghiên cứu hồi cứu mô tả trên các bệnh nhân
từ 18 tuổi trở lên được tiến hành kĩ thuật đo áp lực hậu môn trực tràng độ phân giải cao (HRAM)
và xác định có rối loạn đồng vận phản xạ rặn trên kết quả đo HRAM từ tháng 7 năm 2018 đến tháng 7 năm 2019 tại Viện nghiên cứu và Đào tạo Tiêu hóa Gan mật - Phòng khám Đa khoa Hoàng Long Nghiên cứu loại trừ các trường hợp bệnh nhân chẩn đoán Hirschprung trên HRAM, bệnh nhâncó khối u và/hoặc polyp vùng hậu môn – trực tràng, nứt kẽ hậu môn, rò hậu môn, các tổn thương đang chảy máu, trĩ nội độ IV, trĩ ngoại, trĩ đang có biến chứng kèm theo, bệnh nhân có các rối loạn về nghe, tâm thần kinh không hợp tác trong quá trình thực hiện kĩ thuật
Phương pháp
Nghiên cứu thu thập các thông tin về triệu chứng lâm sàng, tiền sử bệnh, kết quả nội soi đại trực tràng
và kết quả đo HRAM của người bệnh
Tiến hành kĩ thuật
Kĩ thuật được thực hiện trên hệ thống MMS sử dụng catheter bơm nước (water-perfused catheter)
22 kênh Quy trình thực hiện kĩ thuật đo HRAM được thực hiện theo hướng dẫn của Nhóm sinh
Trang 3lí hậu môn trực tràng quốc tế (IAPWG) năm
2018[4] Bệnh nhân được tiến hành thăm khám
hậu môn- trực tràng bằng tay trước khi đặt catheter
và được hướng dẫn các động tác thực hiện trong khi
tiến hành kĩ thuật Các giai đoạn chính của kĩ thuật
bao gồm: (1) ghi nhận áp lực hậu môn – trực tràng
khi nghỉ trong 60 giây và trong 3 lần thít hậu môn
(mỗi lần thít duy trì trong ít nhất 15 giây), (2) ghi
nhận sự thay đổi áp lực khi thực hiện phản xạ ho
và phản xạ ức chế hậu môn – trực tràng (RAIR), (3) ghi nhận các ngưỡng cảm nhận của trực tràng: ngưỡng bắt đầu cảm nhận (FS) – ngưỡng bắt đầu buồn đi ngoài (ND)– ngưỡng dung nạp tối đa (MTV), (4) ghi nhận áp lực hậu môn – trực tràng khi thực hiện phản xạ rặn[4]
Các type rối loạn đồng vận trên đo HRAMđược dựa theo phân loại của Satish S C Rao và Tanisa Patcharatrakul (2016)[1] bao gồm:
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu đã được thông qua hội đồng đạo
đức trường Đại học Y Hà Nội số IRB-1908 ngày 25
tháng 8 năm 2020 Các thông tin thu thập được lưu
trữ theo mã số nghiên cứu Cơ sở dữ liệu nghiên cứu
không lưu trữ thông tin về danh tính hoặc số liệu
nhạy cảm của bệnh nhân Dữ liệu chỉ phục vụ cho
mục đích nghiên cứu
KẾT QUẢ
Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Từ tháng 7 năm 2018 đến tháng 7 năm 2019,
có 81 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn
Tuổi trung bình 47,4 ± 14,3 (năm) (min-max: 20-82), có 33 bệnh nhân nam và 48 bệnh nhân
nữ (tỷ lệ nữ/nam: 1,5) Trong 48 bệnh nhân nữ, 90,7% đã qua sinh nở Tỷ lệ bệnh nhân đến khám
có các triệu chứng rối loạn thói quen đại tiện (táo bón đơn thuần, tiêu chảy đơn thuần và xen
kẽ giữa táo bón với tiêu chảy) là 48,1%; có các triệu chứng rối loạn về phân (phân sống, phân nhầy, phân nát, phân có máu…) là 9,9% và có các triệu chứng liên quan đến cảm giác/phản xạ đại tiện (cảm giác đau tức hậu môn-trực tràng, cảm giác đại tiện không hết phân, mất cảm giác đại tiện…) là 32,1%
Bảng 1 Tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng giữa hai giới
(n = 33)
Nữ
Trang 4Bảng 1 so sánh tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng của
bệnh theo hai giới Theo đó, các triệu chứng liên
quan đến rối loạn cảm giác/phản xạ hậu môn-trực
tràng ở nhóm nữ giới cao hơn nam giới có ý nghĩa
thống kê (p = 0,026)
Đặc điểm nội soi đại trực tràng
Có 57/81 bệnh nhân được ghi nhận lại kết quả
nội soi đại trực tràng, trong đó viêm đại trực tràng:
36,8% (n=21), polyp đại trực tràng: 19,3% (n= 11),
trĩ: 36,8% (n=21)
Đặc điểm trên đo HRAM
Chiều dài ống hậu môn trung bình của nhóm
nghiên cứu là 2,77 ± 0,47 (cm) (min-max, 1,7-3,8), áp lực khi nghỉ của cơ thắt hậu môn trung bình là 67,7 ± 22,0 (mmHg), áp lực khi nghỉ của cơ thắt hậu môn trong khi thít trong 5 giây là 150,1 ± 47,9 (mmHg),
áp lực cơ thắt hậu môn khi thít trong thời gian dài là 138,8 ± 48,9 (mmHg), trung vị các ngưỡng cảm nhận trực tràng (ngưỡng bắt đầu cảm nhận – ngưỡng bắt đầu buồn đi ngoài – ngưỡng dung nạp tối đa) lần lượt
là 40, 85 và 140 mmHg Một số đặc điểm về chiều dài ống hậu môn, áp lực cơ thắt hậu môn và các ngưỡng nhạy cảm trực tràng phân chia theo giới và tiền sử sinh nở của bệnh nhân được mô tả ở bảng 2
Bảng 2 So sánh đặc điểm HRAM theo giới và tiền sử sinh đẻ
(n=81)
Nam (n=33)
Nữ chưa sinh (n=4)
Nữ đã sinh
Áp lực của cơ thắt hậu môn khi nghỉ
Áp lực của cơ thắt hậu môn khi thít
Áp lực của cơ thắt hậu môn khi thít
Thời gian duy trì thít cơ thắt hậu môn
trong thời gian dài (giây)
30 (21-32)
31 (27,2-32,3)
21,4 (11,0-26,1)
29,8
(30-50)
40 (30-60)
32,5 (21-89)
37,5
(60-110)
90 (75-120)
57,5 (48-132)
80
(105-180)
160 (120-180)
117.5 (81-165)
120
* Các giá trị được biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị (khoảng tứ phân vị)
Giá trị p so sánh giữa các nhóm nam – nữ chưa sinh – nữ đã sinh
Trang 5Chiều dài ống hậu môn, áp lực cơ thắt hậu môn
khi nghỉ và khi thít có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê giữa ba nhóm (nam, nữ chưa sinh đẻ và nữ đã sinh
đẻ), trong đó nam giới có chiều dài ống hậu môn dài
hơn và áp lực cơ thắt hậu môn cả khi nghỉ và khi thít
lớn hơn ở nữ giới Ở hai nhóm nữ chưa sinh đẻ và nữ
đã sinh đẻ, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các giá trị này Thời gian duy trì cơ thắt hậu môn thít trong thời gian dài có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm Tương tự, các ngưỡng cảm nhận của trực tràng (ngoại trừ ngưỡng bắt đầu cảm nhận) ở 3 nhóm có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
Hình 1 Mối liên quan giữa tuối và áp lực khi nghỉ của cơ thắt hậu môn
Tuổi và áp lực khi nghỉ của cơ thắt hậu môn
có mối tương quan nghịch với p = 0,019 và giá trị
Pearson r = -0,260 (Hình 1) Các giá trị áp lực cửa
cơ thắt hậu môn khi co thắt trong 5 giây và co thắt
trong thời gian dài không có mối tương quan tuyến
tính với tuổi
Trên kết quả đo HRAM, rối loạn đồng vận type
I là phân loại phổ biến nhất, chiếm 59,3% (n = 48),
type II và type III mỗi type chiếm 19,8% (n = 16), chỉ 1 bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn đồng vận type IV So sánh đặc điểm lâm sàng như trong bảng 1 giữa 4 type rối loạn đồng vận cho thấy tỷ lệ triệu chứng liên quan đến rối loạn cảm giác/phản
xạ hậu môn-trực tràng khác biệt có ý nghĩa thống
kê (p = 0,028), tỷ lệ này ở type I – IV lần lượt là 22,9%, 62,5%, 31,3% và 0%
Bảng 3 Đặc điểm HRAM theo phân loại rối loạn đồng vận
(n=48)
Type II (n=16)
Type III (n=16)
Type IV
Áp lực của cơ thắt hậu môn khi nghỉ
Trang 6Áp lực của cơ thắt hậu môn khi thít
Áp lực của cơ thắt hậu môn khi thít
Thời gian duy trì thít của cơ thắt hậu
môn (giây)
30,7 (20,6-32,4)
29,9 (25,2-32,9)
27,2
(30 – 50)
42,5 (33 – 60)
30
(60 – 110)
87,5 (63 – 133)
77,5
(116 – 180)
145 (104 – 195)
115
* Các giá trị được biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị (khoảng tứ phân vị)
Bảng 3 so sánh các chỉ số đo HRAM ở các
nhóm rối loạn đồng vận khác nhau Tuy nhiên các
chỉ số này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê giữa các nhóm
BÀN LUẬN
Nghiên cứu thu tuyển được 81 bệnh nhân
có chẩn đoán rối loạn đồng vận trên đo HRAM,
trong đó có 48 nữ và 33 nam, tuổi trung bình của
nhóm nghiên cứu là 47,4 ± 14,3 (năm) (min-max:
20-82) Kết quả này khá tương đồng với nghiên
cứu của Yan Zhao và cộng sự (2019) trên 60 bệnh
nhân có rối loạn tống phân chức năng (functional
defecation disorders), tỷ lệ nữ/nam: 1,6, độ tuổi
trung bình là 51,9 ± 18,8 (năm) [5]
Triệu chứng đến khám chủ yếu của bệnh nhân
là các triệu chứng liên quan đến thay đổi thói quen
đại tiện (48,1%), trong đó triệu chứng táo bón gặp
ở 39,5% Điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả Rao ghi nhận rối loạn đồng vận gặp ở hơn 50% bệnh nhân táo bón mạn tính [1] Các triệu chứng liên quan đến rối loạn cảm giác/phản
xạ vùng hậu môn trực tràng (như cảm giác đau tức hậu môn –trực tràng, cảm giác đi ngoài không hết phân, không nhịn được khi buồn đi ngoài) xuất hiện tỷ lệ cao hơn ở nữ giới và khác biệt tỷ lệ có ý nghĩa thống kê giữa 4 phân nhóm rối loạn đồng vận Trong nghiên cứu của Rao và cộng sự (2016) trên đối tượng táo bón chức năng có rối loạn đồng vận, đa số bệnh nhân có cảm giác đi ngoài không hết phân (75%), một số bệnh nhân lại có các biểu hiện đau tức hậu môn – trực tràng hay cảm giác đau/khó chịu ở bụng là chủ yếu [1] Tỉ lệ đại tiện không kiểm soát theo các nghiên cứu trước có tỷ lệ ngang bằng nhau giữa hai giới, tuy nhiên xuất hiện nhiều hơn ở nhóm nữ giới có triệu chứng tiểu tiện
Trang 7không kiểm soát[6, 7] Nghiên cứu của chúng tôi
ghi nhận một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân (9,9%) có các
biểu hiện rối loạn phân kết hợp (như phân nhầy,
phân nát, phân sống…) Các triệu chứng này ít
được ghi nhận trong những nghiên cứu khác về
rối loạn hậu môn – trực tràng chức năng
Ở nghiên cứu trước của Yan Zhao (2019) trên
60 đối tượng có rối loạn tống phân chức năng cho
kết quả: chiều dài ống hậu môn 3,5 ±1,0 cm, áp lực
cơ thắt hậu môn khi nghỉ 69,6± 22,8 mmHg, áp
lực cơ thắt hậu môn khi thít 197,6 ± 79,0 mmHg,
thể tích trực tràng bắt đầu cảm nhận, bắt đầu buồn
đi ngoài và chịu đựng tối đa lần lượt là 45,7 ± 29,3
(ml); 80,5± 37,8 (ml); 162,0± 41,9 (ml) So với
nghiên cứu của Yan Zhao, kết quả trong nghiên
cứu của chúng tôi có giá trị thấp hơn[5] Khi so
sánh các giá trị này theo giới tính, và theo tiền sử
sinh đẻ của bệnh nhân, nam giới có chiều dài ống
hậu môn chức năng dài hơn, áp lực hậu môn khi
nghỉ và khi thít lớn hơn, các ngưỡng cảm nhận
trực tràng cũng cao hơn so với nữ giới Kết quả
này tương đồng với nghiên cứu của Lee (2014) và
Carrington (2014) cùng các cộng sự [8, 9] Các
giá trị này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê giữa nhóm nữ chưa sinh đẻ và nhóm nữ đã qua
sinh đẻ Điều này khác với kết quả trong nghiên
cứu của Carrington (2014) chỉ ra rằng áp lực cơ
thắt hậu môn khi thít của nhóm chưa sinh đẻ cao
hơn ở nhóm phụ nữ đã qua sinh đẻ Các giá trị
trung vị thời gian duy trì thít cơ thắt hậu môn của
chúng tôi cao hơn so với kết quả nghiên cứu của
Lee và cộng sự (giá trị trung vị lần lượt ở 3 nhóm
nam, nữ chưa sinh và nữ đã sinh là 19, 6 và 6 giây)
[8], tuy nhiên cả 2 nghiên cứu đều cho thấy khả
năng duy trì thít cơ thắt hậu môn ở nam giới tốt
hơn.Sự khác biệt các giá trị giữa nam và nữ được
giải thích do sự khác nhau khối lượng cơ và lực co
bóp của cơ thắt hậu môn; sự tổn thương thần kinh
thẹn trong và các cơ thắt trong quá trình chuyển
dạ Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra mối tương quan nghịch giữa tuổi và áp lực khi nghỉ của cơ thắt hậu môn Điều này cho thấy trương lực của
cơ thắt hậu môn có xu hướng giảm dần khi tuổi cao Kết quả của nghiên cứu tương đồng với các nghiên cứu trước của Y Li và F Gundling[10, 11] Mối liên quan này được giải thích do quá trình thoái hoá cơ trơn, thay thế bằng mô xơ mở, đồng thời các sợi cơ sắp xếp lỏng lẻo hơn ở người già Khi phân tích hồi quy đa biến với các yếu tố tuổi, giới, BMI, và tiền sử đẻ thường, giới tính là một yếu tố độc lập ảnh hướng đến các giá trị ngưỡng bình thường trên đo HRAM Do đó, giới tính là một yếu tố cần được cân nhắc và phân loại khi phân tích kết quả HRAM [9]
Theo nghiên cứu của Ting Yu (2016), trực tràng giảm nhạy cảm thường gặp ở nhóm đối tượng táo mạn tính và có rối loạn tống phân chức năng (79,8%), trong đó có rối loạn đồng vận [12] Dựa theo số liệu của Ting Yu trên nhóm chứng khỏe mạnh người Trung Quốc (n = 54) và định nghĩa trực tràng giảm nhạy cảm: khi có ít nhất một trong 3 ngưỡng cảm nhận của trực tràng lớn hơn ngưỡng bình thường trên đo HRAM, nghiên cứu của chúng tôi có 8/81 (9,9%) bệnh nhân rối loạn đồng vận có giảm nhạy cảm trực tràng Sự khác biệt về tỷ lệ này do đối tượng tuyển chọn 2 nghiên cứu khác nhau Thêm vào đó, nhóm chứng khỏe mạnh trong nghiên cứu của Ting Yu và cộng
sự còn nhỏ, phương pháp chọn mẫu chưa đại diện cho quần thể người Trung Quốc nói riêng, cũng như cho Châu Á nói chung Vì vậy, việc áp dụng chỉ số bình thường của nhóm vào làm tiêu chuẩn đánh giá các ngưỡng cảm nhận trực tràng có thể còn chưa chính xác
Phân loại rối loạn đồng vận trên HRAM, type
I là phân loại phổ biển nhất (59,26%), các type II, III, IV có tỷ lệ lần lượt là 19,75%, 19,75% và 1,24% Trong nghiên cứu trước đây của Yan Zhao(2019),
Trang 8Ting Yu (2017), type I cũng là rối loạn đồng vận
thường gặp nhất[5, 13] Các giá trị chiều dài ống
hậu môn, áp lực khi nghỉ và khi thít của cơ thắt hậu
môn và các ngưỡng cảm nhận trực tràng không
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 4 phân
nhóm.Trong nghiên cứu trước của Grossi và cộng
sự (2016) so sánh đặc điểm phân nhóm rối loạn
đồng vận giữa nhóm táo bón chức năng và nhóm
chứng khỏe mạnh kết quả cho thấy: Trên kết quả
đo HRAM, tỷ lệ có rối loạn đồng vận ở nhóm táo
bón chức năng cao hơn không nhiều so với nhóm
chứng, trong đó rối loạn đồng vận type I gặp tỷ
lệ cao hơn ở nhóm chứng, các type II và III có tỷ
lệ không khác biệt giữa hai nhóm, chỉ có rối loạn
đồng vận type IV cao hơn có ý nghĩa thống kê ở
nhóm táo bón chức năng [14] Điều này khẳng
định thêm rằng, không nên sử dụng một phương
pháp đánh giá duy nhất để thăm dò rối loạn đồng
vận phản xạ rặn, cũng như các rối loạn hậu môn –
trực tràng chức năng khác.Trên một nghiên cứu sử
dụng kĩ thuật đo áp lực hậu môn trực tràng truyền
thống với catheter sử dụng 6 kênh nhận cảm áp
lực trên đối tượng trẻ em ≥ 6 tuổi có táo bón chức
năng tại Việt Nam, phần lớn trẻ có kết quả phản xạ
rặn thường, tỷ lệ các type rối loạn đồng vận I – IV
lần lượt là 7,3%, 12,2%, 2,4% và 0%[15] Sự khác
nhau này có thể do lối sống sinh hoạt và thói quen
đại tiện ở trẻ em và người lớn có sự khác biệt Một
trong những nguyên nhân thường xuyên dẫn đến
táo báo chức năng ở trẻ là thói quen nhịn đại tiện,
sợ đau khi đại tiện Hiện nay, hướng dẫn của AGIP
(Association of Gastro-intestinal Physiologist)
(2017) về kĩ thuật đo áp lực hậu môn trực tràng
đã khuyến cáo sử dụng catheter có khoảng cách
giữa các thụ thể < 10mm để cung cấp một cách
chi tiết và trực quan hơn về sự thay đổi áp lực của
hậu môn, trực tràng Điều này giúp việc nhận định
và phân nhóm rối loạn đồng vận được dễ dàng và
chính xác hơn so kĩ thuật đo áp lực hậu môn trực
tràng truyền thống khi có số lượng thụ thể ít, và khoảng cách giữa các thụ thể xa
Đo áp lực hậu môn trực tràng độ phân giải cao (HRAM) là kĩ thuật thăm dò áp lực cơ thắt hậu môn, các phản xạ và ngưỡng nhận cảm của vùng hậu môn-trực tràng mới được triển khai tại Việt Nam Các dữ liệu về thông số cơ bản của người châu Á, cũng như của người Việt Nam khi sử dụng phương pháp đo này còn chưa được thống nhất Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu bước đầu tại Việt Nam cung cấp những số liệu cơ bản về áp lực hậu môn, các ngưỡng cảm nhận trực tràng và
tỷ lệ các phân nhóm ở bệnh nhân có rối loạn đồng vận trên HRAM Tuy nhiên, nghiên cứu có một
số điểm còn hạn chế Thứ nhất, đây là một nghiên cứu hồi cứu trên đối tượng bệnh nhân có các biểu hiện tiêu hóa dai dẳng, nghi ngờ các rối loạn hậu môn trực tràng chức năng và chưa có nhóm chứng
để đối chiếu Thứ hai, nghiên cứu này chỉ sử dụng một phương pháp thăm dò là HRAM vì vậy chưa
có sự so sánh về giá trị chẩn đoán với một số phương pháp khác
KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ
Rối loạn thói quen đại tiện thường gặp ở bệnh nhân có rối loạn đồng vận phản xạ rặn trên HRAM Rối loạn đồng vận phản xạ rặn gặp chủ yếu là type I Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 4 nhóm phân loại về chiều dài ống hậu môn, áp lực cơ thắt hậu môn khi nghỉ
và thít, các ngưỡng cảm nhận trực tràng Trong tương lai, để tiếp cận chẩn đoán, điều trị và theo dõi tốt hơn các rối loạn hậu môn trực tràng chức năng, cụ thể là rối loạn đồng vận, chúng ta cần tiến hành những nghiên cứu trên số lượng bệnh nhân lớn, có thêm nhóm đối chứng khỏe mạnh, không có triệu chứng, so sánh với các phương pháp thăm dò - chẩn đoán khác, và theo dõi định
kì sau điều trị
Trang 9Clinical characteristics, anal sphincter pressure and rectal sensations in patients with dyssynergic defecation on high-resolution anorectal manometry
Objectives: To evaluate clinical symptoms, anal sphincter pressure and rectal sensations in patients
with dyssynergic defecation (DD) on high-resolution anorectal manometry (HRAM)
Methods: A retrospective study on 81 patients who were ≥ 18 years old and diagnosed with DD on
HRAM from July 2018 to July 2019
Results: The female-to-male ratio was 1.5, the mean age was 47.4 ±14.3 48.1% of the patients had
symptoms related to bowel habit changes (constipation and diarrhea) On HRAM,the mean anal canal length, mean anal resting pressure, mean anal squeeze pressure, and mean anal endurance pressure were 2.77 ±0.47,67.65 ± 22.03, 150.07 ± 47.9, and 138.8 ± 48.9 (mmHg) and were significantly higher in males In the rectal sensory test, the median first constant sensation volume, desire to defecate volume, and maximum tolerable volume were 30, 85 and 140 mmHg, respectively In the push maneuver,dyssynergic defecation type I was the most common (48 patients), followed by type II (16), type III (16), and type IV (1) There were no differences between 4 types in anal canal length, anal squeeze and endurance pressures, and rectal sensations
Conclusion: Bowel habit changes are common in DD patients The most common type of DD is type
I Anal canal pressures and rectal sensations were not different among 4 types of DD
Keywords: Dyssynergic defecation, high-resolution anorectal manometry.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Rao S.S., Patcharatrakul T (2016) Diagnosis and Treatment of Dyssynergic Defecation J
Neurogastroenterol Motil.22(3):423-35.
2 Suares N.C., Ford A.C.(2011) Prevalence of, and risk factors for, chronic idiopathic constipation in the
community: systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol.106(9):1582-91; quiz 1, 92.
3 Rao S.S., Tuteja A.K., Vellema T., et al.(2004) Dyssynergic defecation: demographics, symptoms,
stool patterns, and quality of life J Clin Gastroenterol.38(8):680-5.
4 Carrington E.V., Heinrich H., Knowles C.H., et al.(2020) The international anorectal physiology
working group (IAPWG) recommendations: Standardized testing protocol and the London classification for disorders of anorectal function Neurogastroenterol Motil.32(1):e13679.
5 Zhao Y., Ren X., Qiao W., et al.(2019) High-resolution Anorectal Manometry in the Diagnosis of
Functional Defecation Disorder in Patients With Functional Constipation: A Retrospective Cohort Study
J Neurogastroenterol Motil.25(2):250-7.
6 Rao S.S.(2010) Advances in diagnostic assessment of fecal incontinence and dyssynergic defecation
Clin Gastroenterol Hepatol.8(11):910-9.
7 Ditah I., Devaki P., Luma H.N., et al.(2014) Prevalence, trends, and risk factors for fecal incontinence
in United States adults, 2005-2010 Clin Gastroenterol Hepatol.12(4):636-43.e1-2.
Trang 108 Lee H.J., Jung K.W., Han S., et al.(2014) Normal values for high-resolution anorectal manometry/
topography in a healthy Korean population and the effects of gender and body mass index Neurogastroenterol
Motil.26(4):529-37.
9 Carrington E.V., Brokjaer A., Craven H., et al.(2014) Traditional measures of normal anal sphincter
function using high-resolution anorectal manometry (HRAM) in 115 healthy volunteers Neurogastroenterol
Motil.26(5):625-35.
10 Li Y., Yang X., Xu C., et al.(2013) Normal values and pressure morphology for three-dimensional
high-resolution anorectal manometry of asymptomatic adults: a study in 110 subjects Int J Colorectal
Dis.28(8):1161-8.
11 Gundling F., Seidl H., Scalercio N., et al.(2010) Influence of gender and age on anorectal function:
normal values from anorectal manometry in a large caucasian population Digestion.81(4):207-13.
12 Yu T., Qian D., Zheng Y., et al.(2016) Rectal Hyposensitivity Is Associated With a Defecatory
Disorder But Not Delayed Colon Transit Time in a Functional Constipation Population Medicine
(Baltimore).95(19):e3667.
13 Yu T., Shen X., Li M., et al.(2017) Efficacy and Predictors for Biofeedback Therapeutic Outcome in
Patients with Dyssynergic Defecation Gastroenterol Res Pract.2017:1019652.
14 Grossi U., Carrington E.V., Bharucha A.E., et al.(2016) Diagnostic accuracy study of anorectal
manometry for diagnosis of dyssynergic defecation Gut.65(3):447-55.
15 Lương Thị Minh, Nguyễn Thị Việt Hà Nhận xét kết quả đo áp lực hậu môn trực tràng ở trẻ em bị táo
bón chức năng tại Bệnh viện Nhi Trung ương Hội nghị khoa học Nhi khoa toàn quốc 2018