Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) thực hành trong lâm sàng

Bài viết trình bày cơ chế bệnh sinh; Triệu chứng lâm sàng bệnh trào ngược dạ dày thực quản; Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản; Điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD); Phòng ngừa bệnh trào ngược dạ dày thực quản.

Ngày nhận bài: 15/10/2020 Ngày phản biện: 05/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 11/11/2020

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD)

thực hành trong lâm sàng

Nguyễn Duy Thắng

Viện nghiên cứu và Đào tạo Tiêu hóa, gan mật

ĐỊNH NGHĨA Thực quản có vai trò rất quan trọng trong hệ tiêu hóa Thực quản có hai chức năng chính: Vận chuyển thức ăn từ miệng đến dạ dày và ngăn chặn dòng chảy ngược bằng cơ thắt thực quản, góc Hiss

Định nghĩa bệnh trào ngược dạ dày thực quản (Gastroesophageal Reflux Disease- GERD)

Cần phân biệt: Trào ngược dạ dày thực quản (GER): Là tình trạng sinh lý bình thường khi dịch

dạ dày trào lên thực quản Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD): Là tình trạng dịch dạ dày trào lên thực quản có gây ra các triệu chứng hoặc tổn thương thực quản, họng, thanh quản hoặc đường

hô hấp

Đồng thuận Montreal về bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD)

dày thực quản (Gastroesophageal Reflux Disease – GERD) là tình trạng bệnh lý khi chất trong dạ dày trào ngược gây triệu chứng khó chịu và có / hoặc gây biến chứng

Các chất dịch trong dạ dày như HCl, pepsin, dịch mật v.v trào ngược từng lúc hay thường xuyên lên thực quản Các chất dịch này kích thích niêm mạc thực quản, gây ra các triệu chứng và biến chứng của bệnh Những bệnh nhân không có triệu chứng

lâm sàng nhưng có biến chứng như thực quản Barrett cũng được coi là GERD Cho phép chẩn đoán GERD dựa vào triệu chứng lâm sàng đơn thuần, không cần qua các phương pháp nội soi, xét nghiệm Những bệnh nhân có triệu chứng ợ hơi hay

ợ chua cũng được xem là GERD

DỊCH TỄ

Tỷ lệ người mắc bệnh ở châu Âu khác nhau,

từ 10 đến 30% dân số Ở châu Á tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn, từ 4 đến 18% và đang có xu hướng tăng nhanh trong những năm gần đây Nếu tính theo kết quả nội soi thì ở Mỹ là 15-20%, ở Trung quốc là 5% và Nhật bản là 15% Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về GERD, nhưng ước tính tỷ lệ mắc bệnh khoảng 10 -15 % bệnh nhân được nội soi dạ dày thực quản

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Các yếu tố bảo vệ

Các cơ thắt thực quản

Bình thường dịch vị và các chất trong dạ dày

không trào ngược lên thực quản được do bị ngăn lại

bởi hai cơ thắt thực quản trên và dưới

a Cơ thắt thực quản trên (UES): là một bó cơ ở

đầu của thực quản Các cơ của UES được nằm dưới

sự kiểm soát có ý thức khi thở, ăn, và nôn mửa Khi

người ta nuốt thức ăn hay uống nước vào, cơ thắt

thực quản trên giãn ra trong khoảng 0,2 giây sau đó

co lại trong lúc nghỉ để chống trào ngược dịch và các

chất trong dạ dày lên thực quản

b Cơ thắt thực quản dưới (lower esophageal

sphincter -LES): là một bó cơ ở đầu thấp của thực

quản, nơi nó gặp dạ dày Các cơ LES không nằm

trong sự kiểm soát tự nguyện Trong quá trình tiêu

hóa bình thường, cơ vòng thực quản dưới sẽ mở ra

cho thức ăn đi xuống dạ dày và đóng lại để ngăn

không cho thức ăn và dịch dạ dày có tính axit trào

ngược trở lại thực quản Cơ thắt thực quản dưới sẽ

duy trì vùng áp lực cao hơn áp lực dạ dày tăng lên

sau khi ăn để chống trào ngược Khi nuốt thức ăn

thì cơ thắt thực quản dưới sẽ giãn ra khoảng 2 giây

và khi thức ăn đi qua khoảng 3-5 giây. Mức độ nặng

của trào ngược dạ dày lên thực quản phụ thuộc vào

rối loạn chức năng của cơ thắt thực quản dưới cũng

như loại và lượng chất lỏng đi lên từ dạ dày và tác

động trung hòa của nước bọt

Khi nào trào ngược dạ dày thực quản ? Khi một

hoặc cả hai cơ thắt thực quản yếu đi thì sẽ xảy ra tình

trạng chất trong dạ dày sẽ trào ngược lên thực quản

Cơ chế tự bảo vệ

Nhu động thực quản có tác động làm sạch acid

Khi nhu động yếu đi thì quá trình làm sạch acid sẽ

kéo dài Acid không được làm sạch sẽ gây nên viêm

thực quản Cơ thể con người cũng có cách để bảo vệ

bản thân khỏi những tác động có hại của hồi lưu và

acid Đa số trào ngược không xẩy ra trong ngày khi

người ta hoạt động ở tư thế thẳng đứng Khi ngủ với

tư thế nằm nên lực hấp dẫn không còn có tác dụng

Nuốt cũng sẽ bị ngừng lại Việc tiết nước bọt cũng giảm xuống nhiều Do đó trào ngược sẽ xuất hiện vào ban đêm và ở tư thế nằm nhiều hơn, nhất là nằm đầu thấp

Sức đề kháng của niêm mạc thực quản

Người ta thấy có sự cân bằng giữa acid và base ở lớp niêm mạc thực quản Khi lòng thực quản có acid thì dòng máu đến thực quản cũng tăng lên, mang đến nhiều oxy, các chất dinh dưỡng cùng HCO3- đến và mang đi H+ cũng như carbon dioxit giúp duy trì, căn bằng các yếu tố bảo vệ và tấn công ở niêm mạc thực quản

Các yếu tố tấn công

Chất lỏng có thể làm nóng và làm hỏng lớp lót gây viêm thực quản Chất lỏng trào lên thực quản thường chứa axit và pepsin được sản xuất bởi dạ dày Chất lỏng trào ngược cũng có thể chứa dịch mật đã có sẵn tại dạ dày Dịch mật này trước đó

đã được trào lên dạ dày từ tá tràng Axit được cho

là thành phần nguy hại nhất của chất lỏng trào ngược lên thực quản Pepsin và mật cũng có thể gây tổn thương thực quản, nhưng vai trò của nó trong viêm thực quản và hậu quả không rõ ràng như vai trò của axit

Nguyên nhân trào ngược dạ dày thực quản

Cho đến nay nguyên nhân gây nên bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) chưa được biết đến một cách cụ thể rõ ràng Người ta thường nói đến một số yếu tố nguyên nhân thường gặp sau đây:

Do giãn tạm thời, giảm áp lực cơ thắt thực quản dưới

Đây là cơ chế quan trọng nhất gây nên hiện tượng trào ngược dạ dày thực quản Áp lực cơ thắt thực quản dưới (LES) chủ yếu do cơ hoành duy trì Áp lực lúc nghỉ khoảng 10 - 45 mmHg, cuối thì thở ra 4 - 6 mmHg, cuối thì hít vào 10 - 20 mmHg,

hít gắng sức 50 -150 mmHg Khi cơ thắt thực quản dưới bị suy yếu thì sẽ dẫn đến có sự trào ngược của dịch dạ dày lên thực quản

Nhu động thực quản quá yếu

Không đủ sức để đẩy trở lại dạ dày các chất trào ngược lên thực quản

Trào ngược tự do và trào ngược do bị stress

Cơ chế của trào ngược tự do hiện nay chưa rõ

Trào ngược tự do làm giảm pH thực quản nhưng không làm thay đổi áp lực trong dạ dày Chỉ xẩy ra

ở những bệnh nhân bị viêm thực quản nặng.Trào ngược do stress xảy ra khi có sự giảm áp lực cơ thắt thực quản dưới và mở nhanh do tăng đột ngột áp lực ổ bụng ví dụ khi người bệnh cúi người, tập thể dục gập người nhanh, nín thở, ho, mặc quần thắt quá chặt

Giải phẫu thực quản

Thực quản ngắn hơn bình thường, có khối u trong thực quản, sự di chuyển của cơ thắt thực quản dưới từ cơ hoành vào lồng ngực làm ngắn phần cơ thắt bên trong ổ bụng cũng gây ra hiện tượng giảm

áp lực

Một số yếu tố khác cũng hay được nói đến như:

yếu tố gene gia đình; tăng áp lực trong dạ dày và ứ đọng thức ăn; tăng áp lực trong ổ bụng; do ăn uống

có nhiều rượu bia, nước có gas, thuốc lá; do dùng thuốc NSAID, steroid; chậm làm rỗng dạ dày; thoát

vị hoành; tình trạng tiết acid của dạ dày; H.Pylori và GERD; Túi Acid

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG BỆNH TRÀO NGƯỢC

DẠ DÀY THỰC QUẢN

Triệu chứng tại thực quản

Hội chứng trào ngược điển hình:

Ợ nóng (Heart-burn)

Ợ nóng là cảm gíác nóng rát ở vùng ngực Ợ nóng xuất phát từ sau xương ức lan lên cổ và họng

Đây là triệu chứng điển hình nhất của GERD

Chứng ợ nóng thường được miêu tả như là một cơn

đau rát ở giữa ngực Ợ nóng được mô tả như một cảm giác không thoải mái đằng sau xương ức, cảm giác nóng bỏng Triệu chứng xuất hiện về ban đêm nhiều hơn ban ngày, tăng lên khi bệnh nhân ăn hoặc cúi gập người, ép bụng, nằm ngửa và giảm đi khi uống nước ấm và sữa Nó có thể bắt đầu ở thượng

vị hoặc có thể kéo dài ở cổ hoặc lưng Đôi khi có thể đau rát hoặc đau tức, chứ không phải là như bị đốt Đau nhức như vậy có thể giống với đau tim (đau thắt ngực) Triệu chứng này xuất hiện ít nhất

2 lần trong 1 tuần Triệu chứng tăng lên khi bệnh nhân nằm ngay sau khi ăn, vì lúc nằm không có ảnh hưởng của trọng lực nên trào ngược dễ dàng xảy ra hơn, và axit được đưa trở lại dạ dày cũng chậm hơn Nhiều bệnh nhân bị GERD bị đánh thức ban đêm bởi các cơn ợ nóng do trào ngược Các đợt ợ nóng

có xu hướng xảy ra theo định kỳ và nó hầu như luôn luôn trở lại Nguy cơ ung thư biểu mô thực quản tăng lên cùng với tần suất và thời gian ợ nóng ngày càng gia tăng

Ợ trớ

Ợ trớ là cảm giác có một dòng chảy của các chất (thức ăn, dịch, acid ) bị trào ngược vào trong thực quản, miệng, hạ hầu Ở hầu hết bệnh nhân GERD, thường chỉ có một lượng nhỏ chất lỏng tiếp cận thực quản, và chất lỏng vẫn còn ở đoạn thực quản dưới Khoảng trên 90% chẩn đoán GERD trên lâm sàng dựa vào 2 triệu chứng này Hội chứng trào ngược điển hình có thể được chẩn đoán dựa trên các triệu chứng đặc trưng, không cần xét nghiệm chẩn đoán Đây là hai triệu chứng lâm sàng đặc trưng của bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Các triệu chứng sau đây có thể gặp trong GERD:

Ợ chua và ợ ra thức ăn

Thường xuất hiện sau ăn và đặc biệt là nằm ngay sau ăn Đây cũng là triệu chứng rất có giá trị trong chẩn đoán GERD

Nuốt đau và khó nuốt

Thông thường triệu chứng này ít gặp, chỉ gặp

trong trường hợp niêm mạc thực quản bị tổn

thương nặng

Đau tức ngực

Đau ngực không do bệnh lý tim mạch là triệu

chứng phổ biến và được coi là dấu đặc trưng, quan

trọng ở những bệnh nhân GERD người châu Á

Người bệnh có cảm giác đau, co thắt ở vùng ngực

Lồng ngực như bị đè ép xuống, bó chặt lại, khó thở

Đôi khi có cảm giác đâm xuyên ra phía sau lưng, lên

cánh tay nên rất dễ nhầm với triệu chứng bệnh tim

mạch Nguyên nhân của biểu hiện này là do axid

trào ngược từ dạ dày lên thực quản đã kích thích

vào đầu mút các sợi dây thần kinh trên niêm mạc

thực quản gây nên cảm giác đau ở vùng ngực và

người bệnh nhầm là bị đau tim Đau ngực không

thể phân biệt được do đau tim thiếu máu cục bộ, có

thể do GERD

Khó nuốt

Khó nuốt là một sự suy giảm về việc chuyển

thức ăn từ miệng vào dạ dày Triệu chứng khó nuốt

là không phổ biến ở GERD

Rối loạn giấc ngủ

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản thường kết

hợp với rối loạn giấc ngủ Nhiều người mắc bệnh

GERD có triệu chứng vào ban đêm đánh thức họ

khỏi giấc ngủ Bệnh nhân bị chứng trào ngược acid

uric trong thời gian ban đêm cũng có nhiều khả

năng chịu các chứng bệnh liên quan đến giấc ngủ

như mất ngủ, ngưng thở khi ngủ, mệt mỏi ban ngày

và hội chứng bồn chồn Khoảng 10% những người

bị bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) có

triệu chứng ban đêm Những người có các triệu

chứng ban đêm thường có chất lượng sống tồi tệ

hơn những người có các triệu chứng chỉ xảy ra vào

ban ngày

Triệu chứng ngoài thực quản

Cơ chế gây tổn thương ngoài thực quản:

• Trực tiếp:

- Lượng dịch trào lên “ quá nhiều ”

- Do dịch mật kích thích / hút vào vùng hầu họng

• Gián tiếp:

- Yếu tố thần kinh, kích thích (hầu, họng - TQ) gây ho

- Tăng áp lực ổ bụng: gây GERD và vòng xoáy

A Biểu hiện đã được xác định có liên quan đến GERD

Ho mạn tính, hen phế quản, viêm thanh quản, triệu chứng đau ngực không do tim, bào mòn răng

B Biểu hiện nghi ngờ có liên quan đến GERD

Viêm xoang, viêm họng, viêm tai giữa hay tái phát, xơ hóa phổi vô căn

C Các triệu chứng khác Khàn tiếng, buồn nôn, bệnh trào ngược dạ dày thực quản và cảm giác vướng ở cổ

CHẨN ĐOÁN BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN

Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày - thực quản chủ yếu dựa vào các triệu chứng chức năng kết hợp triệu chứng, xét nghiệm khách quan với nội soi, giám sát trào ngược

Chẩn đoán lâm sàng

Sử dụng bộ câu hỏi GerdQ

Đây là bộ câu hỏi đơn giản, thuận tiện để bệnh nhân tự trả lời về các triệu chứng của mình trong vòng 7 ngày qua Tổng số điểm được dùng để cung cấp thông tin cho bác sĩ chẩn đoán và khuyến cáo phương pháp điều trị đối với bệnh nhân GerdQ giúp chẩn đoán chính xác, đánh giá tác động của triệu chứng và theo dõi đáp ứng điều trị

Điều trị thử bằng thuốc ức chế bơm Proton (PPI) trong vòng 7 đến 14 ngày (PPI test)

Nếu với liều tiêu chuẩn hoặc liều gấp đôi tiêu chuẩn mà hết các triệu chứng thì được xác định là bệnh trào ngược dạ dày thực quản Người ta nhận thấy độ nhạy của PPI test ở những bệnh nhân đau ngực không do tim là 80% Tuy nhiên nếu các

Có nhiều phân loại bệnh trào ngược dạ dày thực quản qua nội soi:

- Hệ thống phân loại kết hợp đối với bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD, Combined Staging System)

- Phân loại bệnh trào ngược dạ dày thực quản của Savary-Miller (GERD, Savary-Miller Classification) dùng để xác định mức độ nặng của viêm thực quản trào ngược

- Phân loại MUSE đối với viêm thực quản (MUSE Classification of Esophagitis).

- Phân loại Hetzel

- Phân loại của Tytgat.

- Phân loại nếp van dạ dày thực quản theo Hill

- Phân loại của Los Angeles: Đây là cách phân

loại đơn giản đang được áp dụng nhiều nhất ở các nước trong thực hành lâm sàng Ở Việt Nam phân loại Los Angeles đang được áp dụng rộng rãi nhất + Độ A: Một hoặc nhiều vết loét ở niêm mạc nhưng không dài hơn 5 mm, không có vết loét nào lan rộng hơn đỉnh của các nếp xếp niêm mạc + Độ B: Một hoặc nhiều vết loét niêm mạc dài hơn 5 mm, không có vết loét nào lan rộng hơn đỉnh của 2 nếp xếp niêm mạc

+ Độ C: Vết loét niêm mạc lan rộng hơn đỉnh của 2 hoặc nhiều nếp xếp niêm mạc, nhưng chỉ khu trú dưới 75 % chu vi niêm mạc thực quản

triệu chứng không mất đi thì cũng không được loại trừ GERD Vì GERD không chỉ liên quan đến bài tiết acid dạ dày do đó cũng không nên coi các thuốc PPI là nhóm thuốc duy nhất sử dụng trong điều trị Khoảng 1/3 bệnh nhân nghi ngờ bệnh trào ngược dạ dày-thực quản là những người đáp ứng với thuốc ức chế bơm proton (PPIs) Khoảng 10% đến 40% bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản (GERD) không đáp ứng với thuốc ức chế bơm proton (PPIs) một phần hoặc toàn bộ Thất bại với PPI 2 lần mỗi ngày thường gặp ở những bệnh nhân bị ợ nóng không đáp ứng với PPI một lần mỗi ngày, GERD kháng trị thật sự, rối loạn thực quản chức năng

Chẩn đoán cận lâm sàng

Do chưa có một tiêu chuẩn chẩn đoán vàng nào được áp dụng cho nên người ta dựa vào các phương pháp sau đây:

Chụp thực quản - dạ dày có cản quang

Trước khi có nội soi, chụp X quang thực quản là phương tiện duy nhất để chẩn đoán GERD

Nội soi thực quản - dạ dày tá tràng

Nội soi là test nhạy nhất để chẩn đoán viêm thực quản trào ngược Nội soi chẩn đoán chính xác nhất đối với các sang thương niêm mạc thực quản như viêm thực quản, loét thực quản, barrett thực quản, phát hiện và điều trị hẹp thực quản do loét, các bệnh lý ác tính khác Nội soi cũng là cách hữu hiệu nhất để phân độ viêm thực quản, điều này quan trọng trong việc chọn lựa cách điều trị cho GERD

Nội soi được chỉ định ưu tiên cho những người

có triệu chứng như nuốt nghẹn, nuốt đau, sút cân nhanh, xuất huyết tiêu hóa, gia đình có người bị ung thư, có bệnh lý dạ dày thực quản

Nhược điểm: đây là thủ thuật xâm lấn nên gây khó chịu cho người bệnh nếu không gây mê, tốn kém tài chính Tỷ lệ không có tổn thương viêm thực quản cao (>50%)

Viêm thực quản do trào ngược

+ Độ D: Vết loét niêm mạc lan rộng ít nhất 75%

của chu vi niêm mạc thực quản

Tổn thương niêm mạc được mô tả như một

vết trợt ở biểu mô vẩy thực quản, có kèm theo hay

không kèm theo xuất tiết

Đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao

(HRM)

Là kỹ thuật cho phép đánh giá áp lực trong lòng

thực quản và áp lực các cơ thắt thực quản trên và

dưới, từ đó cho phép đánh giá chức năng, hình thái

vùng nối dạ dày- thực quản và nhu động thực quản

Chỉ định của phương pháp này là để đánh giá bệnh

nhân nghi ngờ có hội chứng trào ngược tại thực quản

nhưng không đáp ứng với điều trị thử bằng PPI liều

2 lần/ngày và nội soi có hình ảnh bình thường

a Chỉ định

- Bệnh nhân có rối loạn nuốt nghi ngờ các rối loạn

nhu động thực quản (ví dụ, co thắt tâm vị, thực quản

Jackhammer, co thắt toàn bộ thực quản, v.v.); bệnh

nhân có triệu chứng gợi ý GERD ngoài thực quản;

trước và sau phẫu thuật cơ thắt thực quản dưới; bệnh nhân GERD không đáp ứng với điều trị PPI; trên các bệnh nhân bệnh hệ thống (ví dụ, xơ cứng bì) có triệu chứng tại thực quản; xác định vị trí cơ thắt thực quản dưới để phục vụ đo pH-trở kháng 24 giờ

b Chống chỉ định

- Phụ nữ có thai; bệnh nhân có bệnh lý tâm thần hoặc thần kinh không hợp tác được theo hướng dẫn;

bệnh nhân có bệnh lý tim mạch và hô hấp nặng;

bệnh nhân có tiền sử mổ cắt đoạn thực quản; đang nghi ngờ hoặc chẩn đoán ung thư thực quản; hẹp thực quản hoặc bệnh lí mũi họng không đưa catheter vào được; xuất huyết tiêu hóa trên; xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa (giãn tĩnh mạch thực quản)

Đo pH-trở kháng thực quản 24 giờ

Kỹ thuật đo pH-trở kháng thực quản 24 giờ được sử dụng để ghi nhận bằng chứng trực tiếp là các cơn trào ngược và đánh giá tính chất của các cơn trào ngược, phục vụ chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày-thực quản (GERD)

a Chỉ định

- Bệnh nhân GERD có triệu chứng không điển hình; bệnh nhân GERD không đáp ứng với điều trị PPI; bệnh nhân có các triệu chứng ho kéo dài, đau ngực không rõ nguyên nhân hoặc các triệu chứng GERD ngoài thực quản khác kéo dài đã loại trừ nguyên nhân tim mạch, hô hấp

- Chỉ định đo pH-trở kháng thực quản 24 giờ khi ngừng sử dụng thuốc ức chế bơm proton (off PPI) 7 ngày cho những bệnh nhân có triệu chứng trào ngược điển hình nhưng chưa có chẩn đoán xác định GERD, những bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ trào ngược ngoài thực quản, những bệnh nhân nghi ngờ rối loạn “ợ hơi trên dạ dày” (supragastric belching)

- Chỉ định đo pH-trở kháng thực quản 24 giờ khi đang sử dụng thuốc ức chế bơm proton (on PPI) cho những bệnh nhân có GERD dai dẳng với triệu

chứng GERD điển hình và đã có chẩn đoán xác định GERD trước đó

b Chống chỉ định

- Phụ nữ có thai

- Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch và hô hấp nặng

- Bệnh nhân có bệnh lý tâm thần hoặc thần kinh không hợp tác được

- Bệnh nhân có tiền sử mổ cắt đoạn thực quản;

đang nghi ngờ hoặc chẩn đoán ung thư thực quản;

có hẹp thực quản hoặc bệnh lí mũi họng không đưa catheter vào được; xuất huyết tiêu hóa trên; xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa (giãn tĩnh mạch thực quản)

Đo điện thế của niêm mạc đường tiêu hóa trên

Kỹ thuật đo điện thế của niêm mạc đường tiêu hóa trên để đánh giá sự thay đổi khả năng dẫn điện của niêm mạc thực quản trong các trường hợp bệnh nhân mắc bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản

a Chỉ định

- Bệnh nhân có các triệu chứng điển hình nghĩ đến bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản như: trào ngược, Nóng rát sau xương ức

- Triệu chứng nghi ngờ trào ngược ngoài thực quản như: ho kéo dài đã được loại trừ bệnh lý hô hấp; đau ngực không do tim (đã được làm các thăm

dò về tim mạch); tổn thương nghi ngờ trào ngược trên nội soi tai mũi họng; bệnh nhân được tiến hành nội soi dạ dày thực quản

c Chống chỉ định

- Bệnh nhân có chống chỉ định với nội soi đường tiêu hóa trên, bệnh nhân đặt máy tạo nhịp hoặc có rối loạn nhịp tim

PepTest

Test nhanh phát hiện pepsin trong nước bọt (PepTest) được sử dụng để phát hiện sự có mặt của pepsin trong mẫu nước bọt, qua đó hỗ trợ cho việc chẩn đoán trào ngược dạ dày-thực quản thể ngoài thực quản Pepsin là một enzym sinh ra do pepsinogen hoạt hóa dưới tác động của axit clohydric (HCl) trong dạ dày Pepsin chỉ xuất hiện trong nước

bọt khi có cơn trào ngược dạ dày-thực quản

Định lượng pepsin trong nước bọt thông qua xét nghiệm Nếu pepsin Dương tính (+) tức là dịch dạ dày đã xuất hiện ở miệng, chứng tỏ người bệnh bị trào ngược dạ dày thực quản Đo pepsin trong nước bọt để chẩn đoán trào ngược ở những bệnh nhân không đủ điều kiện nội soi hoặc làm các phương pháp khác Tại các quốc gia sử dụng PEPTEST tỷ lệ người bệnh dương tính với pepsin khá cao, từ 70-90%

a Chỉ định

Bệnh nhân có triệu chứng gợi ý GERD ngoài thực quản từ 18 tuổi trở lên như: ho, rát họng kéo dài đã được loại trừ bệnh lý hô hấp; đau ngực không do tim; nội soi tai mũi họng có kết quả nghi ngờ GERD; bệnh nhân nghi ngờ GERD nhưng không thể thực hiện các kĩ thuật xâm lấn khác để chấn đoán như nội soi

và đo pH trở kháng 24 giờ; mổ cắt đoạn thực quản; nghi ngờ hoặc chẩn đoán ung thư thực quản; hẹp thực quản; xuất huyết tiêu hóa trên; xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa; phụ nữ có thai; có bệnh lý tim mạch,

hô hấp nặng; có bệnh lý tâm thần hoặc thần kinh không hiểu được hoặc không làm theo hướng dẫn của nhân viên y tế; bệnh nhân lơ mơ, suy giảm ý thức không thể phối hợp để thực hiện kĩ thuật

b Chống chỉ định

Không có chống chỉ định cho bệnh nhân thực hiện kỹ thuật này

Mô bệnh học

Qua nội soi thực quản người ta bấm sinh thiết

vùng chỉ điểm tổn thương thực quản để làm xét

nghiệm mô bệnh học Nội soi sinh thiết được chỉ

định ở bệnh nhân có hội chứng GERD tại thực

quản gây khó nuốt và khó chịu kéo dài

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán phân biệt các tổn thương thực quản

không do GERD:

Chít hẹp thực quản

Bệnh túi thừa Zenkel

Loét dạ dày, hành tá tràng

Viêm thực quản do nấm

Viêm thực quản do hóa chất

Viêm thực quản do thuốc

Viêm thực quản do tia xạ

Chứng khó tiêu chức năng

Ung thư dạ dày

Bán tắc nghẽn đường tiêu hóa trên

Achalasia (co thắt tâm vị)

ĐIỀU TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC

QUẢN (GERD)

Mục đích của điều trị là làm giảm các triệu

chứng trên lâm sàng, làm lành tổn thương tại thực

quản, chống tái phát viêm thực quản và các biến

chứng của bệnh

A Điều trị nội khoa

Điều trị không dùng thuốc

Chế độ ăn uống, lối sống:

- Tránh dùng đồ ăn có thể gây triệu chứng ợ

nóng (các gia vị cay, chua, nóng quá như hạt tiêu,

ớt, nước cà chua, nước cam, đồ chiên, xào, rán, đồ

nướng, hành, nhiều chất béo, kẹo sôcôla) Tránh các

đồ uống dễ gây trào ngược như rượu, bia, cà phê,

nước có gas, bạc hà Không ăn quá no nhất là buổi

tối Tránh ăn trước khi đi ngủ ít nhất là 2 đến 3 giờ

Tránh nằm ngay sau khi ăn, tối thiểu từ 30 phút đến

60 phút trở lên, không nằm nghiêng bên phải

- Không nằm đầu thấp Kê chân phía đầu giường cao từ 20-30 cm Điều này tốt cho bệnh nhân có triệu chứng xảy ra về đêm hay triệu chứng thanh quản

- Tránh uống nước quá lạnh, nước đá, ăn kem

- Uống nước ấm: Khi có cảm giác nghẹn họng, rát họng, buồn nôn, trào ngược thì uống một ít nước ấm Phải uống từ từ cho đến khi hết cảm giác khó chịu đó

- Giảm cân nếu bị béo phì, không hút thuốc lá, thuốc lào

- Hạn chế hoặc tránh dùng các thuốc làm giảm

áp lực cơ thắt thực quản dưới như: thuốc giảm đau không steroid (NSAID), cortisol, thuốc chẹn canxi, thuốc ngủ, Theophylin, Anticholinergics, Progesterone

- Không nên mặc đồ quá chật, ép bụng nhất là sau bữa ăn

- Đối với phụ nữ có thai bị bệnh trào ngược dạ dày thực quản thì khuyến cáo bệnh nhân nên thay đổi lối sống, chế độ ăn uống trước tiên để tránh phải dùng thuốc

Điều trị bằng thuốc

Mục đích điều trị GERD khi chưa có biến chứng

là chỉ sử dụng thuốc an toàn với liều thấp nhất mà vẫn có thể cải thiện được triệu chứng trên lâm sàng

Thuốc để giảm sản xuất axit

Các thuốc này được gọi là thuốc kháng thụ thể H2 bao gồm cimetidine, famotidine, nizatidine và ranitidine

Các thuốc ức chế bơm proton (PPI)

Đây là các loại thuốc ngăn chặn sự sản xuất axit

và chữa lành thực quản, là thuốc chẹn acid mạnh hơn thuốc kháng thụ thể H2 và cho phép thời gian

để các mô thực quản bị tổn thương lành lại PPI là lựa chọn hiệu quả nhất trong điều trị bệnh nhân

bị viêm thực quản trào ngược (GERD) và trào ngược dạ dày thực quản không viêm (NERD)

Các thuốc ức chế bơm proton được chỉ định dùng

Thuốc hỗ trợ kích thích nhu động (Prokinetics)

Một số thuốc hỗ trợ nhu động trong chức năng vận động thực quản có thể kể đến như: Domperidone, Metoclopramide, Itopride, Cisapride, Mosapride, Prucalopride, Acotiamide

Lý do dùng Prokinetics trong GERD: có thể tăng

thanh thải acid thực quản, chồng lấp giữa GERD và khó tiêu chức năng khá phổ biến, làm trống dạ dày chậm ở bệnh nhân GERD, PPI có thể gây làm trống

dạ dày chậm và đầy hơi

Phối hợp thuốc

Hiện nay điều trị GERD chủ yếu được khuyến

trước bữa ăn sáng ít nhất từ 30 phút đến 1 giờ Đây

là thời điểm thuốc có khả năng bất hoạt được bơm acid với tỷ lệ cao nhất khi mà bơm này đang trong trạng thái hoạt động

Có các loại thuốc ức chế bơm proton đang được sử dụng Đó là omeprazole, lansoprazole, dexlansoprazole, pantoprazole, rabeprazole, esomeprazole Các thuốc PPI được khuyến cáo dùng tối thiểu trong 4 tuần đến 8 tuần Trong các PPI thì Omeprazole và Rabeprazole là thuốc được lựa chọn hàng đầu do tính hiệu quả, an toàn, đặc biệt Rabeprazole ít phụ thuộc vào CYP2C19

Nếu các triệu chứng thực sự kháng lại liệu pháp điều trị thì có thể tăng liều hoặc thay thế PPI Cả hai phương pháp đều có thể dẫn đến cải thiện triệu chứng và cả hai đều có hiệu quả tương đương

Thuốc kháng acid và Alginate

Thuốc kháng acid và Alginate (Gaviscon) có thể giúp làm giảm triệu chứng của GERD từng đợt hoặc trong thời gian ngắn Có thể sử dụng Alginate và thuốc kháng acid ở bệnh nhân GERD có triệu chứng xẩy ra từng đợt hoặc sau các bữa ăn, lúc ngủ

Túi acid: được hình thành khoảng 70 ml trong

vòng 15 phút và kéo dài đến 90 phút sau ăn Có thể nằm dưới cơ hoành hoặc trên cơ hoành, tồn tại ở người bị TN DDTQ lâu hơn người bình thường Thành phần Alginate: Bicarbonate (sodium và calcium) có vai trò trung hòa acid Alginate tạo hàng rào bảo vệ niêm mạc và cạnh tranh choán chỗ với túi acid dạ dày được hình thành sau khi ăn, tạo ra một lớp màng nhày ngăn không cho các thức ăn và dịch trào ngược lên thực quản, ngăn cản sự trào ngược axit và làm giảm các triệu chứng ợ nóng, ợ trớ và khó tiêu

Túi acid

cáo là sử dụng PPI Tuy nhiên có thể phối hợp

thuốc trong các trường hợp bệnh nhân cụ thể

Có thể phối hợp PPI và kháng thụ thể H2

PPI và Alginate (ví dụ: Gaviscon, Gaviscon

Dual Action)

PPI và Prokinetics (ví dụ: Mosapride citrat

(Gasmotin)

Điều trị triệu chứng GERD ngoài thực quản

Chủ yếu vẫn sử dụng PPI liều cao để điều trị Hội

chứng trào ngược ngoài thực quản Thời gian có thể

kéo dài đến 6 tháng Có thể kết hợp PPI với thuốc

ức chế H2 nếu đơn trị liệu PPI không đáp ứng được

ở một số trường hợp

Điều trị nội soi can thiệp

Các phương pháp điều trị nội soi can thiệp như:

Nội soi ống mềm, đi qua đường miệng, không được

coi là phương pháp thay thế đối với điều trị bằng

thuốc hay phẫu thuật truyền thống

B Điều trị bằng ngoại khoa

Phẫu thuật

Được chỉ định cho những bệnh nhân bắt buộc

phải điều trị thuốc lâu dài Mục đích là phục hồi

các khiếm khuyết về giải phẫu thực quản, làm tăng

trương lực cơ thắt

Thiết bị thắt thực quản bằng từ tính (Magnetic

esophageal sphincter device)

Thiết bị hoạt động bằng cách tăng cường LES

với một chiếc nhẫn được làm bằng một loạt nam

châm Thiết bị Linx là một vòng hạt từ nhỏ xíu được quấn quanh mối nối của dạ dày và thực quản Thu hút từ tính giữa các hạt đủ mạnh để giữ mối nối đóng lại để acid hồi lưu, nhưng đủ yếu để cho phép thức ăn đi qua Các thiết bị Linx có thể được cấy ghép bằng cách sử dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN

Các biến chứng thực quản của bệnh trào ngược

dạ dày thực quản bao gồm viêm thực quản, loét thực quản, xuất huyết thực quản, dò thực quản, barrett thực quản, chít hẹp thực quản và ung thư thực quản

PHÒNG NGỪA BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN

Tránh bị tăng cân béo phì Không nên mặc quần

áo chật Cần có lối sống lành mạnh cùng thói quen

ăn uống điều độ Không ăn quá no, không ăn nhiều vào ban đêm Tránh các loại thực phẩm chiên rán, nướng, nhiều chất béo, đồ ăn có nhiều hành tây, tỏi

Không ăn thực phẩm và gia vị chua, cay, nóng như hạt tiêu, ớt; không ăn kẹo socola, không hút thuốc

lá, không uống rượu bia, cà phê, nước có ga vì có thể làm bệnh trở nên trầm trọng hơn như gây ra ợ nóng, khó tiêu và làm giãn cơ thắt thực quản dưới