Theo thống kê phình mạch ở đa giác Willis, vị trí hệ động mạchsống- nền tuần hoàn sau chiếm tỉ lệ 15% trong các trường hợp vỡphình động mạch não trong sọ, gây nguy cơ chảy máu hệ não thấ
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
1 Tính cấp thiết
Phình động mạch não trong sọ chiếm tỉ lệ từ 1,5-8% dân số, làmột bệnh lý thầm lặng, thường được chẩn đoán khi phình vỡ Phìnhđộng mạch não trong sọ vỡ là nguyên nhân chính (85%) gây chảy máukhoang dưới nhện không do chấn thương
Theo Hội Đột quỵ Hoa kỳ, 10/100.000 người/năm có phình độngmạch trong sọ, nhưng phần lớn các trường hợp không phát hiện đượclúc phình động mạch trong sọ chưa vỡ Tỉ lệ mắc bệnh thay đổi rấtnhiều tùy theo khu vực, tùy chủng tộc trên thế giới
Theo thống kê phình mạch ở đa giác Willis, vị trí hệ động mạchsống- nền (tuần hoàn sau) chiếm tỉ lệ 15% trong các trường hợp vỡphình động mạch não trong sọ, gây nguy cơ chảy máu hệ não thất,chảy máu khoang dưới nhện gấp 2,3 lần so với tuần hoàn trước (theoMorita 2005); gây khó khăn trong điều trị, tỉ lệ tái phát, di chứng và
Tuy nhiên, ở Việt Nam kỹ thuật này chưa được áp dụng rộng rãi.Việc nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, chỉ địnhđiều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch, cũng như đánh giá kếtquả sau điều trị là rất cần thiết, góp phần vào việc giúp người bệnhtrở lại cuộc sống hằng ngày với chất lượng cao nhất có thể, hạn chếtối đa các di chứng thần kinh và tỉ lệ tử vong Vì vậy chúng tôi tiếnhành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị can thiệp mạch phình động mạch hệ sống-nền vỡ”.
2 Mục tiêu nghiên cứu
- Nhận xét đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của bệnhnhân vỡ phình động mạch hệ sống - nền có chỉ định can thiệp mạch
- Đánh giá kết quả điều trị can thiệp nội mạch nút phình độngmạch hệ sống - nền vỡ
Trang 23 Ý nghĩa của đề tài
Kết quả đạt được qua nghiên cứu đóng góp cho chuyên ngành vềđặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị can thiệp mạch túiphình hệ động mạch sống – nền
Đề tài có ý nghĩa khoa học, có giá trị thực tiễn góp phần nângcao chất lượng chẩn đoán, điều trị cứu sống bệnh nhân, giảm tỷ lệ tửvong và tàn phế do vỡ túi phình động mạch sống – nền
4 Cấu trúc của luận án
Luận án có 121 trang, gồm các phần: Đặt vấn đề (2 trang),Chương 1 (Tổng quan tài liệu 33 trang), Chương 2 (Đối tượng vàphương pháp nghiên cứu) 28 trang; Chương 3 (Kết quả nghiên cứu)
25 trang; Chương 4 (Bàn luận) 31 trang; Kết luận 2 trang
Luận án có 52 bảng, 6 biểu đồ, 18 hình và 124 tài liệu tham khảo(16 tài liệu tiếng Việt, 108 tài liệu tiếng Anh)
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử và tình hình nghiên cứu điều trị phình động mạch não vỡ
- Trên thế giới
- Tình hình nghiên cứu trong nước
1.2 Giải phẫu bệnh của phình động mạch não
1.2.1 Cấu trúc giải phẫu bệnh phình động mạch não
1.2.2 Căn nguyên bệnh sinh: Khiếm khuyết và suy thoái lớp lưới
ngoại bào, Sức ép huyết động, Phản ứng viêm, Tính yếu của thànhđộng mạch
1.2.3 Phân bố vị trí túi phình động mạch não: 85% tuần hoàn trước
của đa giác Willis, 15% hệ ĐM sống- nền (10% ĐM nền, 5% ĐMsống)
1.2.4 Phân loại hình dáng phình động mạch trong sọ: dạng túi,
dạng hình thoi, dạng bóc tách
1.2.5 Phân loại về kích thước: Yasargil chia 5 loại (vi túi phình, túi
phình nhỏ, túi phình trung bình, túi phình lớn, túi phình khổng lồ)
1.3 Sinh lý bệnh, tiến triển tự nhiên và hồi phục của phình động mạch não vỡ
Sau khi vỡ PĐMN, tỷ lệ vỡ tái phát hay gặp nhất trong ngày đầutiên Chảy máu tái phát sớm trong vài giờ đầu sau CMDMN có thể
Trang 3lên tới 15%, sau đó cứ tăng lên 2-3% mỗi ngày, hai tuần đầu là 20%
và 50% trong vòng 6 tháng đầu đối với phình mạch vỡ không đượcđiều trị và có tiên lượng rất xấu với tỷ lệ tử vong lên đến 60-80% Cơchế của chảy máu tái phát chưa được xác định chính xác và bị ảnhhưởng bởi nhiều yếu tố
1.4 Đặc điểm lâm sàng của phình động mạch não hệ sống - nền vỡ
Vỡ túi PĐMN phổ biến nhất là gây ra chảy máu dưới màng nhện
có thể kèm theo chảy máu trong nhu mô não
Biểu hiện lâm sàng: Khởi phát bệnh thường đột ngột đau đầu vàhội chứng kích thích màng não, rối loạn ý thức, chảy máu nhãn cầu,triệu chứng thần kinh khu trú, cơn động kinh hoặc cơn duỗi cứng, cáctriệu chứng rối loạn thần kinh thực vật
Biến chứng lâm sàng sau vỡ phình mạch: tăng áp lực trong sọ(alts), chảy máu tái phát, giãn não thất, co thắt động mạch não, cácbiến chứng về toàn thân
1.5 Đặc điểm về hình ảnh của phình động mạch não vỡ
1.5.1 Chụp não cắt lớp vi tính và chụp mạch não cắt lớp vi tính
Chụp não CLVT chẩn đoán sớm (95% các trường hợp) ChụpCLVT càng sớm càng tốt Hình ảnh CLVT: hình tăng tỷ trọng ở cáckhoang dưới nhện, chảy máu não thất, phù não, ổ thiếu máu não cụcbộ
Chụp mạch máu CLVT có độ chính xác cao trong chẩn đoánPĐMN, đặc biệt máy CLVT đa dãy Chụp động mạch CLVT có thể bổsung hoặc thay thế có chọn lọc MNSHXN ở bệnh nhân nghi ngờ cóPĐMN Hơn nữa, chụp mạch não cắt lớp còn giúp chẩn đoán tình trạng
co thắt mạch
1.5.2 Chụp cộng hưởng từ não và cộng hưởng từ mạch não
Không phải là lựa chọn ưu tiên đối với CMDMN cấp tính, khôngthay thế cho CLVT mà là biện pháp bổ trợ Tuy nhiên, trongCMDMN bán cấp hoặc mạn tính, CHT ưu thế hơn CLVT
1.5.3 Chụp động mạch não số hóa xóa nền
Hình dung chính xác của cổ phình động mạch và mối quan hệ của
nó với các mạch mang cũng như hình dạng và kích thước của PĐMN
là những yếu tố cơ bản phải được đánh giá trước khi lựa chọn giữađiều trị nội mạch hay vi phẫu thuật Chụp MNSHXN là tiêu chuẩnvàng để phát hiện PĐMN vỡ và là bước đầu tiên cần thiết trong thủthuật can thiệp nội mạch
Trang 41.6 Phương pháp điều trị phình động mạch não vỡ
1.6.1 Điều trị phình mạch não chưa vỡ
Đây vẫn là một vấn đề còn nhiều tranh luận, phương pháp điềutrị phụ thuộc vào tiền sử của bệnh, sự rủi ro trong điều trị và nguy cơ
vỡ phình trong thời gian mang bệnh
1.6.2 Điều trị nội khoa: ổn định huyết áp, chống co thắt mạch;
chống co giật, điều trị rối loạn điện giải
1.6.3 Điều trị phẫu thuật: Phẫu thuật dùng clip kẹp cổ phình mạch;
dẫn lưu trong giãn não thất
1.6.4 Điều trị can thiệp nội mạch
- Chỉ định điều trị rất chặt chẽ dựa trên nguyên tắc: tình trạng bệnh nhân, đặc điểm giải phẫu, vị trí, hình dáng và tỷ lệ đường kính giữa thân túi và cổ của túi phình và diễn biến tự nhiên của bệnh
- Chống chỉ định:
+ Tình trạng lâm sàng không cho phép (Hunt và Hess V)
+ Rối loạn đông máu hay phản ứng với heparin
+ Phản ứng hoặc dị ứng với thuốc đối quang
+ Suy chức năng thận không cho phép dùng thuốc cản quang.+ Giá thành can thiệp mạch cao hơn với phẫu thuật kẹp túiphình
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
51 bệnh nhân (tuổi từ 22 đến 82) đột quỵ chảy máu khoang dướinhện do vỡ phình động mạch Sống- Nền được xử trí nút phình độngmạch bằng phương pháp can thiệp nội mạch, điều trị nội trú tại bệnhviện Nhân dân 115 từ 1/ 2014 đến 12/ 2018
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Trang 5- Bệnh nhân với các triệu chứng lâm sàng như trên không tìmthấy phình động mạch não sau khi chụp MNSHXN, bệnh nhân từchối can thiệp.
- Các bệnh nhân có chống chỉ định can thiệp
2.2 Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu, mở, cắt ngang, không đối chứng cótheo dõi dọc
2.2.1 Nội dung nghiên cứu
2.2.1.1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh của bệnh nhân vỡ túi phình động mạch sống – nền có chỉ định điều trị can thiệp mạch
* Đánh giá đặc điểm lâm sàng:
+ Tuổi (năm), giới (nam/nữ)
+ Tiền sử và các yếu tố tác động
+ Khai thác triệu chứng vỡ tái phát từ khi bị bệnh đến khi bệnhnhân được chuyển đến cơ sở can thiệp
+ Các triệu chứng tại thời điểm khởi phát
+ Đánh giá biểu hiện triệu chứng lâm sàng khi vào viện theo độHunt– Hess
+ Đánh giá mức độ ý thức theo thang điểm của Liên đoàn Phẫuthuật Thần kinh thế giới WFNS
+ Đánh giá mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow.+ Phân chia mức độ lâm sàng dựa theo nghiên cứu quốc tế(ISAT) về chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não vàkhuyến cáo của Hội Đột quỵ não thuộc Hội tim mạch Mỹ
- Theo dõi tình trạng lâm sàng, tỷ lệ các biến chứng theo cácmốc thời gian: 24 giờ đầu, trong 2- 3 ngày đầu, ngày thứ 4 đến ngàythứ 7, ngày thứ 8 đến ngày thứ 14 và sau 15 ngày
- Tỷ lệ chảy máu tái phát theo từng vị trí động mạch qua lâmsàng và kết quả chụp MNSHXN
* Đánh giá đặc điểm hình ảnh:
- Chụp cắt lớp vi tính
- Chụp cắt lớp đa dãy có tiêm thuốc cản quang
- Chụp cộng hưởng từ, chụp cộng hưởng từ mạch
- Chụp động mạch não số hoá xoá nền
+ Vị trí, hình dạng, kích thước, độ rộng của cổ túi phình, tỷ lệđường kính đáy và cổ túi phình, nhận dạng túi phình đã vỡ, chưa vỡ,phình mạch đơn độc, nhiều phình mạch, động mạch nhánh xuất phát
từ túi phình
Trang 62.2.1.2 Kết quả của phương pháp điều trị can thiệp mạch, nút phình động mạch hệ sống-nền.
* Đánh giá kết quả điều trị can thiệp nội mạch
- Đánh giá kết quả điều trị qua chụp MNSHXN trong can thiệp:+ Tỷ lệ thành công, tỷ lệ không nút đầy phình mạch
+ Tỷ lệ các tai biến trong can thiệp và phương pháp xử trí.+ Tỷ lệ nút thành công phình mạch, tỷ lệ số bệnh nhân cần sửdụng các biện pháp hỗ trợ đặt VXKL
+ Chụp CLVT hoặc cộng hưởng từ ngay sau can thiệp nếu cóbiểu hiện lâm sàng của biến chứng vỡ phình mạch, nhồi máu nãongay sau khi nút VXKL để đánh giá tiên lượng, lập phương án điềutrị tiếp theo
- Tỷ lệ tai biến trong can thiệp và biến chứng sau điều trị canthiệp
* So sánh lâm sàng trước và sau điều trị với các biểu hiện lâmsàng:
- Từ khi khởi phát đến khi điều trị can thiệp theo các mốc thờigian: 24 giờ đầu, 3 ngày đầu, ngày thứ 4 đến ngày thứ 7, ngày thứ 8-thứ 14 và sau 15 ngày
- Theo dõi toàn diện trong thời gian nằm viện để đánh giá: sựphục hồi ý thức (điểm Glasgow), dấu yếu dây thần kinh sọ, chảy máuđộng mạch Đùi hay dấu yếu liệt vận động
- Tìm mối tương quan giữa thời gian và kết quả lâm sàng sau canthiệp
- Đánh giá tiến triển lâm sàng của bệnh nhân ra viện theo thangđiểm Rankin sửa đổi tại thời điểm ra viện
- Đánh giá ý thức của bệnh nhân ra viện (điểm Glasgow - GOS),
so sánh kết quả tại thời điểm ra viện và sau 12 tháng ở hai nhóm: Nhóm
I (không tái phát) và Nhóm II (có tái phát)
- So sánh kết quả điều trị ở hai nhóm: nhóm lâm sàng tốt (độHunt-Hess I-III hoặc độ WFNS I-III) và nhóm lâm sàng xấu (độHunt-Hess IV-V hoặc độ WFNS IV-V)
- Khảo sát mối tương quan giữa kết quả ra viện theo điểmGlasgow (GOS) và mức độ lâm sàng khi vào viện (theo độ Hunt-Hess)
- Theo dõi đánh giá kết quả hình ảnh sau nút phình mạch tại thờiđiểm 3 tháng, 12 tháng bằng cộng hưởng từ mạch
Trang 7- Đánh giá tiến triển lâm sàng của bệnh nhân ra viện theo điểmGlasgow (GOS) ở các mốc thời gian : 3, 6, 12 tháng sau khi ra việntheo hẹn.
2.3 Phương pháp xử lý số liệu
Nghiên cứu được xử lý theo phầm mềm SPSS 22.0
2.4 Đạo đức nghiên cứu
Bệnh nhân được lựa chọn theo chỉ định điều trị Bệnh nhân vàgia đình người bệnh được giải thích về kỹ thuật can thiệp và ngườibệnh tự nguyện xin được làm theo kỹ thuật này
Số liệu của bệnh nhân nghiên cứu được đảm bảo tính bảo mật
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2018, chúng tôi
ghi nhận 51 trường hợp thỏa mãn các tiêu chí lựa chọn và loại trừ.
3.1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của phình động mạch hệ sống – nền vỡ
3.1.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.
Nhóm tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là 40 – 60 tuổi (56,86%),
độ tuổi trung bình là 54,55 ± 13,08 ; nhỏ tuổi nhất là 22 tuổi, lớn nhất
là 82 tuổi
Trang 8Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân phình động mạch não
theo giới tính
Nữ giới chiếm chủ yếu: 32 bệnh nhân (62,75%); nam giới chiếm
tỷ lệ 37,25%
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.2 Ý thức bệnh nhân theo thang điểm
glasgow khi vào viện Glasgow Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)
Bệnh nhân vào viện với biểu hiện rối loạn ý thức độ nhẹ chiếm
tỷ lệ khá cao (54,90%), 3 bệnh nhân có ý thức lú lẫn (5,88%) và hôn
3.1.3 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính
Bảng 3.4 Phân bố mức độ xuất huyết theo Fisher
Phân độ Fisher Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)
Trang 9Máu khoang dưới nhện lớp mỏng và lan tỏa tương ứng Fisher độ
II 25,49%, hình ảnh xuất huyết dưới nhện kèm theo trong não thấthoặc khối máu tụ trong nhu mô tương ứng Fisher độ IV chiếm tỷ lệcao 54,90% Xuất huyết khoang dưới nhện độ I chiếm tỉ lệ 19,61%
Bảng 3.5 Vị trí xuất huyết ưu thế
Hình ảnh xuất huyết ở bể não chiếm tỷ lệ cao nhất là ở bể nền sọ64,71%, ở các não thất là 28 bệnh nhân chiếm 54,90%, xuất huyết tạirãnh vỏ não 2 bán cầu có 29 bệnh nhân chiếm 56,86%, cuống đại nãovới 23,53%, ở hố sau chiếm tỷ lệ thấp nhất là 1,96% Có 10 bệnhnhân (19,60%) không có hình ảnh xuất huyết khoang dưới nhện trênphim CLVT hoặc CHT
3.1.4 Đặc điểm hình ảnh học phình động mạch hệ sống nền vỡ trên chụp mạch số hóa xóa nền
Bảng 3.6 Phân bố số lượng phình động mạch nội sọ Phân bố số lượng túi
Trang 10Bảng 3.8 Đặc điểm kích thước túi phình động mạch nội sọ Kích thước PĐMSN Số TP (n=51) Tỉ lệ (%)
Bảng 3.10 Phân nhóm kích thước cổ túi phình động mạch hệ sống –
nền vỡ (đối với túi phình dạng túi) Kích thước cổ túi Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Bảng 3.11 Phân bố tỷ lệ thân túi/ cổ của phình độngmạch hệ sống – nền vỡ (đối với phình dạng túi)
Tỉ lệ túi/ cổ Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Trang 11Tổng 34 100,0
Các PĐMS-N có cổ hẹp với RSN >1,5 chiếm tỷ lệ cao nhất41,18%, cổ rộng trung bình chiếm 35,29% và cổ rất rộng chiếm tỷ lệthấp nhất chiếm 23,53%
Bảng 3.12 Tương quan cổ túi phình và kích thước túi phình Kích
Trang 13Bảng 3.15 Liên quan giữa hình dạng phình động mạch hệ sống –
nền vỡ và tình trạng lâm sàng Hình dạng
PĐMS-N vỡ
Độ Hunt-Hess Nhẹ
n (%)
Trung bình
n (%)
Nặng
n (%) n (%) Tổng
Dạng túi 28 (82,35) 3 (8,82) 3 (8,82) 34 (100,0)Dạng thoi 12 (80,0) 0 (0,0) 3 (20,0) 15 (100,0)Dạng bóc
n (%)
Trung bình
n (%)
Nặng
n (%) n (%) Tổng
ĐM Nền 16 (84,21) 1(5,26) 2(10,53) 19(100)Động mạch
Sống 14(87,50) 0 (0,0) 2(12,50) 16(100,0)Động mạch
ĐM Não sau 5(71,42) 1(14,29) 1(14,29) 7(100,0)Chung 41 (80,39) 3(5,88) 7(13,73) 51(100,0)
Phép kiểm Fisher: p= 0,662 > 0.05 (độ tin cậy 95%).
Không có mối tương quan giữa vị trí PĐMS-N tuần hoàn nãosau và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân
Trang 14Bảng 3.17 Liên quan giữa kích thước phình động mạch hệ sống –
nền vỡ và tình trạng lâm sàng Kích thước
PĐMN vỡ
Độ Hunt-Hess Nhẹ
n (%) Trung bình n (%) n (%) Nặng n (%) Tổng
Không 38 (80,85) 3 (6,38) 6 (12,77) 47 (100,0)Tổng 41 (80,39) 3 (5,88) 7 (13,73) 51 (100,0)
Phép kiểm Fisher: p = 0,595 > 0,05 (độ tin cậy 95%).Chưa thấy có mối tương quan giữa có co thắt mạch não haykhông co thắt mạch não và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân
Bảng 3.19 Liên quan giữa kích thước cổ phình động mạch hệ
sống – nền và tình trạng lâm sàng Kích thước
cổ PĐMN vỡ
Độ Hunt-Hess Nhẹ
Trang 15Phép kiểm Fisher có p = 0,609 > 0,05 (độ tin cậy 95%)
Không có sự khác biệt giữa kích thước cổ túi PĐMS-N vỡ vàtình trạng lâm sàng của bệnh nhân
3.3 Kết quả điều trị can thiệp trên bệnh nhân phình động mạch
hệ sống – nền vỡ
Bảng 3.20 Đặc điểm về thời điểm can thiệp của các đối tượng
nghiên cứu Thời gian Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Thời điểm can thiệp sớm cho các bệnh nhân PĐMN trong vòng
24 giờ và sau 21 ngày chiếm tỷ lệ ít, đa số các bệnh nhân được canthiệp ở thời điểm 2-3 ngày với tỷ lệ 50,98%
Bảng 3.21 Phương pháp can thiệp nút phình mạch
Phương pháp can thiệp Số túi phình (n=51) Tỉ lệ (%)
Các bệnh nhân được can thiệp chủ yếu bằng phương pháp nút
phình mạch bằng VXKL với 64,71 %, sử dụng keo NCBA 9,80%,
VXKL có hỗ trợ phương pháp thứ hai phối hợp nút mạch như: Bóng7,84%, hoặc với GĐNM 3,92% hoặc với keo NCBA 7,84% Vớiphình mạch cổ rất rộng dùng Giá đỡ nội mạch (Stent) chuyển dòng là5,89%