Giáo trình Gây mê hồi sức YDK CTUMP 2021

Trong giáo trìnhnày, chúng tôi đề cập đến những kiến thức cơ bản nhất, dễ tiếp cận nhất nhằm giúpsinh viên định hình được những kỹ thuật gây mê, gây tê cơ bản, những loại thuốc sửdụng tr

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

BỘ MÔN GÂY MÊ HỒI SỨC

GIÁO TRÌNH GÂY MÊ HỒI SỨC

Dành cho sinh viên Y đa khoa

Năm 2020

Đồng chủ biên

PGs Ts Phạm Văn Năng Ths Bs Vũ Văn Kim Long

GIÁO TRÌNH

GÂY MÊ HỒI SỨC

Năm 2020

ĐỒNG CHỦ BIÊN

PGs Ts Phạm Văn Năng

Ths Bs Vũ Văn Kim Long

BAN BIÊN SOẠN

LỜI NÓI ĐẦU

Ngành Gây mê hồi sức thế giới phát triển khoảng một thế kỷ nay do nhu cầuphát triển các kỹ thuật phẫu thuật trên bệnh nhân nặng và phức tạp Ở nước ta nóichung và ở khu vực Đồng bằng sông Cửu Long nói riêng, ngành Gây mê hồi sứcchỉ mới phát triển khoảng 50 năm trở lại đây nhưng cũng đã bắt kịp những thànhtựu gây mê hồi sức của thế giới

Ngày nay, gây mê có thể tiến hành trên bất kỳ đối tượng nào, từ trẻ sơ sinhđến người cao tuổi hay phụ nữ có thai, từ những người mang một vấn đề ngoại khoađơn thuần hay mắc rất nhiều bệnh kèm theo như: đái tháo đường, tăng huyết áp, timbẩm sinh, hay những bệnh nặng: chấn thương sọ não, đa chấn thương, Chính vìthế, gây mê phải gắn liền với hồi sức cũng như nội khoa nói chung Gây mê chỉđược thực hiện tốt khi tiến hành hồi sức tốt những bệnh nhân nặng trước trong vàsau mổ, kiểm soát tốt hay điều trị các bệnh lý nội khoa đi kèm

Giáo trình “Gây mê hồi sức cơ bản” được bộ môn Gây mê hồi sức, trườngĐại học Y Dược Cần Thơ biên soạn nhằm mục đích giảng dạy một số vấn đề cơ bảntrong lĩnh vực gây mê hồi sức cho đối tượng sinh viên Y đa khoa Trong giáo trìnhnày, chúng tôi đề cập đến những kiến thức cơ bản nhất, dễ tiếp cận nhất nhằm giúpsinh viên định hình được những kỹ thuật gây mê, gây tê cơ bản, những loại thuốc sửdụng trong lĩnh vực gây mê hồi sức hay việc chuẩn bị bệnh nhân trước mổ cũng nhưchăm sóc, hồi sức bệnh nhân sau mổ… Chúng tôi hy vọng, quyển giáo trình này cóthể đáp ứng nhu cầu học tập và giúp sinh viên Y đa khoa nói riêng, người học nóichung có thể hiểu và vận dụng được những kiến thức cơ bản về ngành gây mê hồisức trong thực hành lâm sàng

Trong quá trình soạn thảo, do hạn chế về thời gian và năng lực, nên giáotrình này cũng không tránh khỏi những thiếu sót Chúng tôi rất mong được tiếp thunhững ý kiến đóng góp của đọc giả Chân thành cảm ơn

Nhóm tác giả

MỤC LỤC

Lời nói đầu

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

1 Lịch sử ngành gây mê hồi sức 1

2 Đại cương về vô cảm 13

3 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 23

4 Những loại dịch truyền thường dùng trong gây mê hồi sức 31

5 Thuốc thường dùng trong gây mê hồi sức 39

6 Oxy liệu pháp 61

7 Gây tê tủy sống 73

8 Gây tê ngoài màng cứng-Gây tê khoang xương cùng 83

9 Gây mê nội khí quản 95

10.Gây mê cho phẫu thuật bệnh nhân ngoại trú 104

11.Xác định độ mê 113

12.Tai biến và biến chứng của gây mê 125

13.Chăm sóc bệnh nhân sau mổ 139

14.Giảm đau sau mổ 147

15.Tài liệu tham khảo 153

16.Đáp án 154

HATT: Huyết áp tâm thu

MAC: Minimum Alveolar Concentration (Nồng độ phế nang tối thiểu)NKQ: Nội khí quản

NMC: Ngoài màng cứng

NMCT: Nhồi máu cơ tim

PACU: Post Anesthesia Care Unit (đơn vị chăm sóc bệnh nhân sau mổ)PCA: Patient Controlled Analgesia (giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát)PCEA: Patient Controlled Epidural Analgesia (giảm đau bệnh nhân tự kiểm

soát qua đường ngoài màng cứng)PEEP: Positive End Expiratory Pressure (áp lực dương cuối thì thở ra)SCAT: Sốt cao ác tính

TB: Tiêm bắp

TIVA: Total IntraVenous Anesthesia (Gây mê tĩnh mạch toàn phần)

TM: Tiêm mạch

TS: Tủy sống

LỊCH SỬ NGÀNH GÂY MÊ HỒI SỨC

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Trình bày được nguồn gốc và sự phát triển của các loại thuốc mê

2 Trình bày được sự phát triển các thiết bị gây mê

3 Nêu được sự hình thành các tổ chức gây mê hồi sức

1 ĐẠI CƯƠNG

Thực hành gây mê đã được ghi nhận từ thời xa xưa Tuy nhiên, mãi cho tới

giữa thế kỷ XIX bắt đầu phát triển thành một chuyên khoa và chỉ được công nhận làmột chuyên khoa của ngành y chỉ cách đây khoảng gần một thế kỷ

Vào thời kỳ văn minh cổ đại người ta đã biết dùng cây thuốc phiện, lá câycoca, rễ cây mandrake (cây độc có quả vàng), rượu và ngay cả việc trích máu (mụcđích tạo nên mất tri giác) để cho phép các nhà ngoại khoa thực hiện phẫu thuật điềutrị bệnh nhân Người Ai Cập cổ đại cũng đã biết kết hợp cây thuốc phiện và câyhyoscyamus (là hai cây thuốc sau này điều chế thành morphin và scopolamin được

sử dụng trong tiền mê) để gây mê Ngoài ra, phương thức giảm đau gần giống nhưgây tê vùng cũng đã được sử dụng từ thời xưa: Gây chèn ép thân thần kinh (gâythiếu máu nuôi dây thần kinh), làm lạnh để gây tê vùng mổ hoặc các phẫu thuật viêngây tê tại chỗ bằng cách nhai các lá cây coca rồi đắp lên vết thương Lúc đó, các thủthuật và phẫu thuật bị giới hạn, chỉ thực hiện được với các trường hợp gãy xương,các vết thương do chấn thương, cắt cụt chi hoặc lấy sỏi bàng quang Vì vậy, sự pháttriển của lĩnh vực ngoại khoa bị cản trở không những do kém hiểu biết về quá trìnhbệnh lý, giải phẫu, vô trùng trong phẫu thuật mà còn thiếu sự tin cậy và an toàn của

kỹ thuật gây mê Mặc dù kỹ thuật phẫu thuật phát triển nhưng bệnh nhân vẫn cònchịu nhiều đau đớn trong lúc mổ, họ thường la hét, khóc thét Điều này ảnh hưởngrất nhiều đến tinh thần và thể xác của bệnh nhân sau đó

Những yếu tố kể trên cộng với sự nhiễm trùng làm tăng tỉ lệ tử vong trongphẫu thuật Giữa thế kỷ XIX, các bác sĩ quyết tâm tìm ra cách cải thiện tử vong, tuynhiên tỉ lệ này vẫn còn rất cao, chiếm khoảng 50% trong tổng số các trường hợpđược phẫu thuật Việc tiếp cận, đánh giá các yếu tố nguy cơ đã được thực hiện đầutiên ở Boston, Massachusetts Vào ngày 16-10-1846, William Thomas GreenMorton đã chứng minh được việc sử dụng ether cho gây mê phẫu thuật

Kỹ thuật gây mê được phát triển trước hết bắt nguồn từ việc sử dụng thuốc

mê bốc hơi và khí mê, tiếp theo là các thuốc tê để áp dụng trong gây tê vùng và tê

tại chỗ sau cùng là các thuốc mê tĩnh mạch, thuốc giảm đau trung ương và thuốcdãn cơ.

2 SỰ PHÁT TRIỂN CỦA CÁC LOẠI THUỐC MÊ

2.1 Các loại thuốc mê hơi

- Đầu tiên là khí N2O được đồng khám phá bởi Priestley và Joseph Black, cókhả năng làm mất đi đau đớn Tuy nhiên, khí này sau đó được coi là một khí nguyhiểm vì N2O có thể là nguyên nhân chính của sự lây lan các bệnh dịch hạch Năm

1800, Humphry Davy, một nhà khoa học trẻ đã viết N2O có khả năng hoạt độngrộng, làm mất đi đau đớn về thể xác, làm giảm chảy máu trong quá trình phẫu thuật.Vào đêm 10-10-1844, giáo sư Colton đã trình bày những đặc tính của việc sử dụng

N2O tại Union Hill Sau đó N2O đã được chứng minh cho việc phẫu thuật không đaubằng cách cho một nam sinh viên hít N2O để nhổ răng cùng Tuy nhiên, không maylúc đó cảm giác đau không hoàn toàn mất hẳn, việc chứng minh bị thất bại và N2Okhông còn được sử dụng sau đó

- Ngày 16-10-1846, Morton đã có một sự thành công hoàn hảo khi ông sửdụng ether để gây mê thành công cho bác sĩ John Collins Warren phẫu thuật u ở cổ

có nhiều mạch máu bao quanh cho một bệnh nhân Sự thành công đầy ngoạn mục

và gây ấn tượng sâu sắc này gây ra những hoài nghi nhất định của một số ngườitham dự trong buổi báo cáo khoa học đó, đến nỗi mà người nghiên cứu và nhữngnhà ngoại khoa đã phải trấn an rằng: “Thưa các ông các bà đây không phải sự lừadối bịp bợm đâu!”

Sau 63 ngày Morton biểu diễn thành công với ether, nha sĩ người Anh tênJames Robinson gây mê bằng ether để nhổ răng cho bé gái 13 tuổi, 2 ngày sau đó,Robert Liston đã phẫu thuật cắt cụt chân tại bệnh viện Đại học London dưới gây mêbằng ether Vài tháng sau đó, gây mê bằng ether được phổ biến khắp châu Âu

Tuy nhiên, có một vài tài liệu nói rằng không phải Morton là người sử dụngether đầu tiên, mà ether đã được sử dụng đầu tiên vào ngày 30-3-1842 bởi bác sĩJefferson Georgia để cắt bỏ một khối u ở cổ cho một người đàn ông trẻ nhưngkhông được công khai và chưa được công nhận

Sau một năm, với sự xuất hiện của ether, việc tìm kiếm các thuốc khác đãđược nghiên cứu Mặc dù ether là một thuốc mê khá an toàn, có thể không cần tậphuấn nhiều mà vẫn có thể sử dụng được, tuy nhiên ether cũng có những nhược điểmnhư dễ cháy, thời gian tác dụng kéo dài, mùi khó chịu, tỉ lệ nôn ói cao và do đó việctìm kiếm các thuốc mê mới là rất cần thiết

- Ngày 04-9-1847, chloroform đã được sử dụng, sau đó phổ biến ở Anh, cóthể được dùng trong giảm đau sản khoa Tuy nhiên, vấn đề giảm đau sản khoa đã bịbác bỏ thời điểm đó vì lý do tôn giáo Chloroform được sử dụng rộng rãi ở Anhnhưng sự an toàn của chloroform vẫn tiếp tục được bàn cãi khi kết hợp vớiadrenalin, chloroform có thể gây rung thất, đều này đã làm cho chloroform khôngcòn được tiếp tục sử dụng.

- Nitơ oxit: Sau ngày 10-10-1844, N2O đã không còn được sử dụng, mãi đến

1863, N2O đã được sử dụng lại để gây mê phẫu thuật nhổ răng, N2O còn được xem

là khí cười Từ năm 1864-1897, N2O đã được sử dụng trong Nha khoa khoảng200.000 trường hợp mà không có biến chứng N2O và O2 đã được sử dụng tại Mỹbởi Elmer I Mckesson Tuy nhiên, do sử dụng N2O 100% nên đã dẫn đến việc thiếuoxy và có những biến chứng nguy hiểm có thể dẫn đến tử vong trong quá trình gây

mê Đến 1868 Edmund Andrews đã dùng lại bằng cách pha trộn với 20% oxy, khí

mê này hiện nay còn được sử dụng phổ biến và vẫn là một khí mê tốt

Dẫu rằng về sau có thêm nhiều loại thuốc mê hơi khác được tìm ra (ethylchloride, ethylene, divinylether, cyclopropane ), nhưng ether vẫn được đánh giá làthuốc gây mê toàn thân tiêu chuẩn và tiếp tục sử dụng cho đến đầu thập niên 60 củathế kỷ XX

Suốt những thập kỷ đầu của thế kỷ XX, các bác sĩ đã có vài cải tiến chonhững thuốc mê thế hệ mới Một quyển sách về gây mê đã được viết bởi James T.Gwathmey và được xuất bản năm 1914 nói về 600 loại thuốc mê để người đọc cóthể tham khảo Cho đến năm 1930, tất cả các thuốc mê đều thành công trừchloroform

- Đầu năm 1930, họ Halogen bắt đầu được nghiên cứu Năm 1954 halothanđược tổng hợp và được giới thiệu sử dụng lâm sàng năm 1956 bởi MichaelJohnston Halothan có những ưu điểm nhất định như mùi dễ chịu, độc tính thấp.Vào thời điểm đó, halothan là một thành công, có thể thay thế các thuốc mê cũ,được sử dụng trên toàn thế giới Tuy nhiên, vào năm 1958, một báo cáo mô tả mộtphụ nữ 39 tuổi chết do viêm gan tối cấp sau gây mê với halothan Năm 1963, mộttrường hợp khác cũng bị hoạt tử gan sau khi gây mê với halothan và từ đó thuật ngữ

“viêm gan halothan” đã ra đời từ đó

- Năm 1960, thuật ngữ MAC (Minimum Alveolar Concentration-nồng độphế nang tối thiểu) được xuất hiện MAC đại diện cho nồng độ cuối thì của bất kỳthuốc mê hô hấp nào mà tại đó có 50% bệnh nhân đáp ứng với kích thích đau cựcđại, với MAC, các thuốc mê có thể được giới thiệu rộng rãi đến cộng đồng gây mê

- Enfluran và Isofluran được giới thiệu cách đây 40 năm, isofluran đã rấtthành công và được sử dụng rộng rãi từ thời điểm đó đến nay Desfluran là mộttrong những thuốc mê được tổng hợp cuối cùng và được sử dụng trên người năm

1990 đến nay

- Sevofluran được tổng hợp từ hơn 40 năm trước nhưng vì không ổn địnhtrong vôi soda nên không được sử dụng Đến năm 1980 sevofluran bắt đầu được sửdụng ở Nhật sau đó đến Mỹ, đến nay sevofluran đã được sử dụng khắp thế giới

2.2 Thuốc tê và gây tê

2.2.1 Thuốc tê

Cây coca được sử dụng đầu tiên như một thuốc tê tại chỗ bởi một người TâyBan Nha tên Jesuit Bernale Cobo năm 1653, ông dùng coca nhai để làm giảm đaurăng Năm 1856, Albert Niemann đã chiết xuất Alkaloid từ lá khô cho ra cocaindạng hoạt động Người Mỹ và châu Âu đã ứng dụng trực tiếp cocain cho tác dụngtrung ương Vasili von Anrep là người đầu tiên nhận xét về tính chất gây tê cục bộcủa cocain và đề nghị sử dụng như một thuốc tê tại chỗ Sau đó, Carl Koller đã sửdụng cocain để gây tê tại chỗ trong nhãn khoa Ngày 15-9-1884, Carl Koller đãchứng minh việc sử dụng cocain để làm giảm đau tại chỗ, giảm đau bề mặt trongnhãn khoa

Cocain rất độc và có tính gây nghiện, do đó procain được tổng hợp năm 1905

và được sử dụng rộng rãi đến năm 1932, sau đó tetracain có thời gian tác dụng dàicũng được biết đến Lidocain được giới thiệu năm 1948 bởi Torsten Gorolh, có độctính thấp, thời gian tác dụng trung bình và được sử dụng rộng rãi cho đến nay

Các thuốc tê khác lần lượt được giới thiệu, bao gồm: Chloroprocain (1952),Mepivacain (1957), Bupivacain (1963), Ropivacain (1996) và Levobupivacain.Hiện nay, bupivacain, ropivacain, levobupivacain là thuốc được sử dụng phổ biếncho giảm đau sau mổ và giảm đau sản khoa do thời gian tác dụng kéo dài

2.2.2 Gây tê vùng

Năm 1884, Halsted đã bắt đầu thành công trong gây tê vùng bằng cách sửdụng cocain 4% tiêm vào cẳng tay làm ngăn chặn dẫn truyền thần kinh và làm giảmđau Sau đó, họ tiêm 80mg vào dây thần kinh trụ ở khuỷu tay làm tê xa xuống cẳngtay Từ đó, gây tê đám rối thần kinh được thực hiện và phát triển

Năm 1908, kỹ thuật gây tê tĩnh mạch vùng được August Bier thực hiện bằngcách đặt garo trên cánh tay và tiêm vào tĩnh mạch dung dịch procain pha loãng

Năm 1911, Hirschel mô tả phương pháp gây tê ở nách, vài tháng sau đóKulenkampff giới thiệu phương pháp gây tê trên đòn, ông sử dụng procain để gây tê

và đạt được mức hoàn hảo ở cánh tay Năm 1917, Bazy và Pauchet đã mô tả kỹthuật gây tê giữa cơ bậc thang và đến những năm 1970s được phát triển nhiều dotránh được các biến chứng tràn khí màng phổi, đồng thời cũng chỉ ra các mốc giảiphẫu dựa vào cơ là không chính xác bằng dựa vào mạch máu, kỹ thuật truyền liêntục vào thần kinh cũng được phát triển trong giai đoạn này Sự thành công liên tụccủa kỹ thuật gây tê vùng được thể hiện qua việc gây tê dưới hướng dẫn của siêu âm,điều này làm giảm liều thuốc tê cũng như kéo dài thời gian tác dụng của thuốc tê

Gây tê tủy sống: Ngày 15-8-1898, August Bier đã thực hiện gây tê tủy sống

cho các phẫu thuật phần dưới cơ thể Sau đó, gây tê tủy sống đã lan truyền nhanhchóng ở châu Âu và Mỹ, trong vòng 2 năm có hơn 1.000 trường hợp gây tê tủy sốngđược báo cáo Sau đó, gây tê tủy sống được thực hiện với lidocain Việc sử dụngkim có đường kính nhỏ cũng được đề cập để giảm nhức đầu sau gây tê tủy sống Kỹthuật Blood Patch cũng được đề xuất vào năm 1960 bởi James B Gormley

Gây tê ngoài màng cứng: Năm 1901, gây tê khoang cùng được giới thiệu

bởi Jean Enthuse Sicard và Fernand Cathelin sử dụng cocain, gây tê khoang cùng cóthể dùng cho các phẫu thuật vùng đáy chậu Năm 1921, Fided Pages, một bác sĩ TâyBan Nha, đã giới thiệu kỹ thuật tiêm procain vào khoang ngoài màng cứng ở tất cảcác đoạn, ông báo cáo 43 trường hợp tê ngoài màng cứng đoạn lưng và đoạn ngực.Năm 1951, Oral Crawford và cộng sự đã báo cáo hơn 600 trường hợp gây tê ngoàimàng cứng cho phẫu thuật vùng ngực, có 2 trường hợp tử vong

Từ năm 1947, kim Tuohy được sử dụng rộng rãi

Năm 1960, gây tê ngoài màng cứng được phát triển trong giảm đau sản khoa,cũng như gây tê kéo dài trong các phẫu thuật lớn và giảm đau sau mổ thông quacatheter ngoài màng cứng

2.3 Thuốc mê tĩnh mạch

Gây mê tĩnh mạch được thực hiện đầu tiên trên người năm 1872 bởi Cyprien Oré bằng cách sử dụng chlorol hydrate Paraldehyd cũng được sử dụng đểgây mê tĩnh mạch trong và sau thế chiến thứ I Sự kết hợp morphin với scopolamincũng được thực hiện và rất phổ biến trong sản khoa, tuy nhiên do có nhiều tai biếnnên cũng bị lãng quên dần

Pierre-Thiopental được sử dụng năm 1934 bởi John Lundy tại Mayo Clinic, việc sửdụng thiopental là một nghệ thuật, khái niệm gây mê cân bằng cũng được ra đời từviệc sử dụng nhiều loại thuốc khác nhau Theo John Lundy, việc sử dụng nhiều loại

thuốc cho gây mê sẽ an toàn hơn do giảm được liều của thuốc và giảm được tácdụng phụ của từng thuốc Tuy nhiên sau đó, thiopental được sử dụng để gây mê chonhững bệnh nhân bị thương trong vụ đánh bom ở Trân Châu Cảng thì tỉ lệ tử vongrất cao Điều này làm nhấn mạnh tác dụng phụ trên hệ thống tim mạch củathiopental.

Từ những tác dụng phụ của thiopental đã thúc đẩy các nhà gây mê nỗ lực tìmkiếm các thuốc mê tĩnh mạch ít ảnh hưởng đến tim mạch Ketamin được tổng hợpnăm 1962, được giới thiệu như một thuốc mê vào năm 1966 Ketamin là thuốc mê

có thể sử dụng đường tiêm bắp cũng như đường tĩnh mạch Tuy nhiên, tác dụng ảogiác sau mổ cũng được đề cập đến và cân nhắc khi sử dụng Ngày nay, ketamindùng kết hợp với thuốc an thần khác Ketamin là thuốc duy nhất có tác dụng giảmđau đồng thời là thuốc ít có tác dụng tim mạch và hô hấp, thậm chí khi sử dụng liềugây mê

Etomidat được giới thiệu vào năm 1973 có tác dụng hạn chế tối đa các sự suygiảm huyết động và được sử dụng cho những bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàncũng như có bệnh lý tim mạch trầm trọng Tuy nhiên, etomidat có tác dụng phụ rấtđáng quan tâm là suy tuyến thượng thận

Propofol được giới thiệu trên lâm sàng năm 1977, propofol có nhiều ưu điểm

so với thiopental, có thể chống nôn và ức chế phản xạ thanh quản do đó có thể đặtnội khí quản dễ hơn Propofol được sử dụng rộng rãi ngay sau khi được giới thiệu,

có thể sử dụng để gây mê tĩnh mạch liên tục khi phối hợp với các thuốc giảm đaukhác như opioids sẽ tạo nên gây mê hoàn hảo, phương thức này gọi là TIVA (totalintravenous anesthesia-gây mê tĩnh mạch toàn phần), điều này có thể loại bỏ hoàntoàn việc dùng thuốc mê hơi Bên cạnh những ưu điểm hiện có, propofol cũng cótác dụng phụ là gây giảm huyết áp và đau chỗ tiêm

Các nhóm thuốc an thần cũng được tìm ra, có tác dụng giảm lo lắng, trong đódiazepam được giới thiệu năm 1959 và sử dụng vào năm 1963, midazolam đượcgiới thiệu năm 1976 và được sử dụng rộng rãi năm 1978 Các thuốc đối kháng thuốc

an thần cũng được tìm ra nhằm điều trị quá liều thuốc an thần

2.4 Thuốc dãn cơ

Thuốc ức chế thần kinh cơ hay dãn cơ là một phần không thể thiếu trongthực hành gây mê hằng ngày 100 năm trước đây người gây mê có thể không cầnthuốc dãn cơ nhưng ngày nay thì không thể không có thuốc dãn cơ

Thuốc dãn cơ đã được sử dụng cách đây khoảng 500 năm, bắt nguồn từ Nam

Mỹ Người ta dùng nhựa độc tẩm vào trong những mũi tên phục vụ cho việc đi săn

và chiến tranh

Trong thời kỳ thuốc dãn cơ chưa có, các loại phẫu thuật được thực hiện trênbệnh nhân bằng cách sử dụng với liều tương đối lớn của các thuốc mê với mục đích

để tạo ra dãn cơ Nhưng liều lớn các thuốc mê sử dụng thường gây ức chế tuần hoàn

và hô hấp quá mức cũng như kéo dài thời gian tác dụng sau mổ Hơn nữa, chúngthường không thích hợp cho những bệnh nhân trong tình trạng nặng, nguy kịch

Vào năm 1942 Harold Griffith và Enid Johnson báo cáo nghiên cứu sử dụngdẫn chất của cura (nhựa độc tẩm ở mũi tên để săn thú ở Nam Mỹ) dùng trong gây

mê là một mốc lịch sử lớn về sử dụng thuốc dãn cơ của ngành gây mê hồi sức

Succinylcholin là thuốc dãn cơ khử cực, được tổng hợp bởi Bover vào năm

1949 và đưa vào sử dụng năm 1951, đây là thuốc được đánh giá là dãn cơ tiêuchuẩn để đặt nội khí quản vì khởi phát tác dụng nhanh và thời gian tác dụng ngắn,hiện nay vẫn còn được sử dụng trong một số trường hợp Thuốc dãn cơ tạo điềukiện dễ dàng cho thủ thuật đặt nội khí quản cũng như trong phẫu thuật, đặc biệtphẫu thuật các cơ quan trong ổ phúc mạc

Các thuốc dãn cơ khác lần lượt được tìm ra và giới thiệu sử dụng trên lâmsàng (gallamin, decamethonium, metocurin, alcuronium và pancuronium), tuy nhiên

do các thuốc này có nhiều tác dụng phụ, đặc biệt giải phóng nhiều histamin nênthường gây sốc như dạng phản vệ Vì vậy, tìm kiếm thuốc dãn cơ lý tưởng vẫn đượctiếp tục Mivacum một thuốc dãn cơ không khử cực có thời gian tác dụng ngắn rađời, ít có tác dụng phụ nhưng khởi phát tác dụng vẫn chậm hơn so vớisuccinylcholine

Một thuốc dãn cơ mới khác xuất hiện vào thập niên 1990 đó là Rocuronium,

có thời gian tác dụng trung bình nhưng khởi phát tác dụng gần bằng vớisuccinylcholin Sau đó có thuốc dãn cơ Rapacuronium, có thời gian tác dụng vàkhởi phát tác dụng bằng succinylcholin Tuy nhiên, nhà sản xuất đã tự ý loại bỏ khỏithị trường vì có một vài báo cáo ghi nhận gây biến chứng co thắt phế quản, ngay cảmột vài trường hợp tử vong mà không giải thích được lý do

2.5 Thuốc giảm đau trung ương

Ngoài các thuốc mê hô hấp, thuốc mê tĩnh mạch, thuốc giảm đau cũng làmột trong các điều kiện tiên quyết cho sự phát triển của ngành Gây mê hồi sức

Morphin được chiết xuất từ cây thuốc phiện từ năm 1805 bởi Sertuner và vềsau cũng được thử nghiệm như một thuốc mê tĩnh mạch Do tỷ lệ đe dọa tử vong và

tử vong cao khi sử dụng liều cao của morphin trong gây mê đã dẫn đến các nhà gây

mê tránh sử dụng, mãi cho đến năm 1939, meperidin (pethidine, dolargan) đượctổng hợp thì nhóm morphin mới được sử dụng lại trong gây mê

Khái niệm “gây mê cân bằng” được ra đời do John Lundy giới thiệu cũng làmột bước phát triển mới của lĩnh vực gây mê, bằng cách dùng thiopental để khởi

mê, khí N2O để duy trì mê và làm quên đi mọi sự việc xảy ra trước và trong gây mê,meperidin hoặc các dẫn chất khác của morphin để giảm đau và thuốc dãn cơ

Năm 1969, Lowenstein quan tâm và nhen lại ngọn lửa sử dụng liều cao thuốcphiện trong gây mê và đã giới thiệu lại khái niệm dùng liều cao của morphin như làmột kỹ thuật gây mê toàn thân, về sau các dẫn chất tổng hợp khác như fentanyl,sufentanil, alfentanil lần lượt được dùng với một liều cao ngay từ đầu trong gây mê

Vào thập niên 70-80 của thế kỷ XX, một kỹ thuật gây mê mới được ứngdụng là kỹ thuật “giảm đau-liệt thần kinh trung ương” bằng cách kết hợp hai nhómthuốc fentanyl và droperidol để gây mê tĩnh mạch hoặc mê tĩnh mạch kết hợp đặtnội khí quản Tuy nhiên, kỹ thuật này dần dần ít được sử dụng vì có tác dụng ức chế

hô hấp sau mổ nếu dùng thuốc nhóm morphin liều cao

Hiện nay, có loại morphin tổng hợp mới là remifentanil có thời gian tác dụngngắn, đặc biệt bị phá hủy nhanh tại huyết tương do men pseudocholinesterase, đãtạo điều kiện thoát mê nhanh cũng như thuận lợi cho gây mê ở bệnh nhân có chứcnăng thận kém là một tiến bộ mới về dược chất sử dụng trong ngành gây mê hồisức

3 SỰ PHÁT TRIỂN CÁC THIẾT BỊ GÂY MÊ

Hệ thống gây mê ban đầu: khi gây mê với ether, Morton đã sử dụng một chaithủy tinh có cấu tạo đặc biệt với một ống thổi dính vào chai thủy tinh

Ở Anh, John Snow đã phát triển hệ thống mới, có van để ngăn sự hít lại khíthở ra, ông cũng đã sử dụng phương pháp hấp thu khí CO2 Nhiều loại máy gây mê

đã được phát triển sau đó để cải thiện chất lượng máy gây mê và giúp thở cho bệnhnhân Việc sử dụng vôi soda để hấp thu CO2 cũng được sử dụng từ nửa đầu thế kỷXIX Sự ra đời của thuốc mê bốc hơi như halothan cũng thúc đẩy việc sản xuất racác bình bốc hơi đặc biệt sử dụng riêng cho từng loại thuốc với độ chính xác cao vàđược kiểm soát một cách dễ dàng

Mặt nạ và ống nội khí quản

Thông khí khi gây mê không được kiểm soát bằng các phương tiện đặc biệtsau hơn 50 năm kể từ cuộc biểu diễn đầu tiên của Morton Tử vong xảy ra nhiều

trong thời kỳ này lên đến mức báo động cao Nguyên nhân chính là tắc nghẽnđường thở Friedrich von Esmarch đã mô tả việc nâng cằm là cần thiết để cứu sốngbệnh nhân khi bị tắc nghẽn đường thở, các loại mặt nạ cũng như airway ra đời.

Đầu tiên người ta tẩm ether vào một miếng xốp cho bệnh nhân hít, sau đómột số mặt nạ khung đã được sử dụng, phổ biến nhất là mặt nạ Schimmelbusch.Nhược điểm của các mặt nạ này là khí mê sẽ lan khắp phòng mổ, ô nhiễm môitrường và lãng phí thuốc mê

Mặt nạ Sibson là tiền thân của mặt nạ hiện đại, được làm bằng sắt đóng hộpdẻo và bao bọc bởi găng tay, mặt nạ bao phủ cả mũi và miệng bệnh nhân JohnSnow nhanh chóng nhận ra sự vượt trội này và đưa vào thực tế lâm sàng

Ống nội khí quản: trong thế kỷ XVIII, ống thông vào khí quản đã được sửdụng trong hồi sức, tuy nhiên việc đặt ống chỉ được thực hiện mò, không nhìn thấytrực tiếp, và cũng không được sử dụng trong gây mê Kỹ thuật mở khí quản để cứusống bệnh nhân tắc nghẽn đường thở cũng được thực hiện đầu tiên bởi Trousseau tạiParis John Snow đã dùng chloroform để gây mê qua ống mở khí quản ở động vật

và Friesrich Trendelenburg sử dụng kỹ thuật tương tự ở người Sir WilliamMacewen là người đầu tiên đặt nội khí quản qua đường miệng để gây mê, ông biểudiễn ngày 05-7-1878 đặt nội khí quản mò qua đường miệng ở bệnh nhân tỉnh thànhcông Sau đó, Franz Kulon đã báo cáo việc đặt nội khí quản năm 1905 qua đườngmũi hoặc đường miệng đồng thời sử dụng hộp hấp thu CO2, ông cũng đã đề xuấtviệc sử dụng ống nội khí quản có bóng chèn Việc sử dụng ống nội khí quản đượchoàn thiện trong thập niên đầu của thế kỷ XX

Kỹ thuật thông khí một phổi được giới thiệu năm 1932 bởi Gale và Waters,bốn năm sau đó Malfill giới thiệu dụng cụ chặn phế quản nhằm ngăn chặn sự tiếtdịch và nhiễm trùng từ phổi này sang phổi kia Ống nội khí quản 2 nòng dùng chothông khí một phổi được giới thiệu bởi Carlens năm 1949, sau đó có các ống nội khíquản hai nòng sử dụng ngày nay như: Robertshaw dùng cho phổi trái, ống Green-Gordon dùng cho phổi phải…

Đèn soi thanh quản

Đầu tiên việc đặt nội khí quản được thực hiện mù, bệnh nhân tỉnh để có thểkiểm soát được ống nội khí quản

Kỹ thuật được cải tiến bắt đầu bởi Alfred Kirstein sau đó đến ChivalierJackson và Gustar Killian đã tạo ra đèn soi thanh quản cầm tay

Sau đó các bác sĩ gây mê đã bắt đầu thiết kế đèn cho riêng mình sao cho phùhợp với ống nội khí quản Robert A Miller thiết kế đèn soi thanh quản tương tự

Killian nhưng có đoạn cong ở đầu xa Robert R Macintosh đã tạo ra lưỡi đèn cong

sử dụng đến ngày nay

Năm 1961, kỹ thuật khởi mê nhanh đã được mô tả bởi Brian A Sellick,phương pháp này liên quan đến việc ấn sụn nhẫn và chống trào ngược

Trong vòng 30 năm qua, công nghệ mới được phát triển để đo độ sâu của gây

mê như điện não đồ, Bispectral (BIS) nhằm đảm bảo an toàn cho bệnh nhân

4 SỰ HÌNH THÀNH TỔ CHỨC CHUYÊN NGÀNH GÂY MÊ-HỒI SỨC 4.1 Trên thế giới

Những hoạt động, thực hành gây mê-hồi sức và nguồn gốc để trở thành mộtchuyên ngành của y học là xuất xứ từ nước Anh Thật vậy, sau chứng minh trướccông chúng lần đầu tiên về việc sử dụng ether để gây mê ở Mỹ, sử dụng ether tronggây mê đã lan rộng nhanh sang nước Anh John Snow được đánh giá là cha đẻ củangành Gây mê hồi sức, ông là người bác sĩ đầu tiên đầu tư nhiều thời gian nghiêncứu thuốc mê hơi này Ông cũng là người đầu tiên thực hiện thăm dò khoa học đốivới ether và sinh lý học của gây mê toàn thân và là người đầu tiên chế tạo raphương tiện hô hấp nhân tạo và để sử dụng ether gây mê qua đường hô hấp Năm

1847, Snow xuất bản cuốn sách thứ nhất về gây mê toàn thân với tiêu đề: “On the

Inhalation of Ether” và “On Chloroform and Other Anaesthetics” là cuốn sách thứ

hai của ông được xuất bản vào năm 1858

- Sau khi John Snow qua đời Joseph T Clover thay vào vị trí đầu ngành gây

mê hồi sức của Anh quốc Ông luôn nhấn mạnh phải dõi liên tục mạch của bệnhnhân trong lúc gây mê, một công việc thực hành mà không được chấp nhận rộng rãivào thời đó Ông là người đầu tiên mô tả và thực hiện động tác nâng hàm trongtrường hợp bị tắc đường thở và cũng là người đầu tiên dùng thông nòng chọc quamàng giáp nhẫn để cứu sống bệnh nhân bị tắc đường hô hấp do khối u trong miệng

- Sir Frederick Hewitt cũng là một nhà gây mê lỗi lạc của nước Anh thời đó.Ông là người có nhiều phát minh các phương tiện dùng trong gây mê như là dụng

cụ khai thông đường miệng Hewitt đã viết nhiều cuốn sách trong đó có cuốn

“Textbook of anesthesia” là cuốn sách đầu tiên thực sự viết cho gây mê và đã được

tái bản 5 lần

Các ông Snow, Clover, Hewitt đã xây dựng nên “truyền thống của các bác sĩ

gây mê hồi sức” mà hiện nay vẫn còn tồn tại ở Anh quốc

- Năm 1893, một tổ chức đầu tiên của những người làm chuyên khoa gây mê

được thành lập, đó là: “The society of Anaesthetists” (Hội của những người gây mê)

được J.F Silk thành lập ở Anh Sau đó ở Hoa kỳ một tổ chức đầu tiên của những

người làm gây mê được thành lập vào năm 1911 đó là “The Long Island Society of

Anesthetists”, tổ chức này về sau được đổi tên “New York Society of Anesthetists”

và trở thành tầm cỡ quốc gia với tên gọi: “American Society of Anesthetists” vào năm 1936 Về sau, vào năm 1945 tổ chức này được đổi tên lại “American Society of

Anesthesiologists” (ASA) Ở Mỹ có ba bác sĩ gây mê nổi tiếng vào đầu thế kỷ XX

trong lĩnh vực gây mê đó là: Arthur E Guedel, Ralph M Waters và John S Lundy.Guedel là người đầu tiên viết một cách tỉ mỉ về các dấu hiệu theo dõi trong gây mêtoàn thân sau mô tả đầu tiên của John Snow Chính ông là người đề xướng sử dụngbóng chèn của ống nội khí quản và là người giới thiệu phương thức thông khí nhân

tạo trong gây mê, sau này Ralph Waters gọi là hô hấp kiểm soát Ralph Waters là

người luôn quan tâm và có công hình thành tổ chức huấn luyện, đào tạo chuyênkhoa gây mê hồi sức của Hoa Kỳ

Mặc dù ngành gây mê hồi sức có một sự phát triển không ngừng, có một vài

tổ chức của ngành được hình thành ở Anh, Mỹ, nhưng sự công nhận chính thức tổchức gây mê đầu tiên là: “American Board of Anesthesiology” (nghiệp đoàn củanhững người gây mê của Mỹ) vào năm 1937, dù rằng trước đó vào năm 1933 RalphWaters đã được phong giáo sư gây mê đầu tiên của Hoa Kỳ ở Đại học Wisconsin ỞAnh quốc cuộc thi lấy bằng gây mê đầu tiên vào năm 1935 và Sir Robert Macintoshđược phong chức giáo sư đại học về gây mê đầu tiên ở Đại học Oxford vào năm

1937 nhưng ngành gây mê hồi sức được công nhận chính thức vào năm 1947 khiKhoa gây mê của Đại học Hoàng Gia các phẫu thuật viên Anh quốc được thành lập.Ngày nay, tổ chức gây mê không còn chỉ giới hạn trong một quốc gia mà đã hìnhthành một tổ chức có tầm cỡ thế giới đó là Hội Gây mê hồi sức thế giới

4.2 Tại Việt Nam

Ngành gây mê hồi sức Việt Nam được kế thừa từ những thành tựu của gây

mê hồi sức thế giới Phát triển về gây mê ở Việt nam cũng khoảng hơn 50 năm trởlại đây, tuy nhiên, để trở thành một chuyên ngành chính thức hoạt động trong nền yhọc Việt Nam thì chỉ vào thập niên 1960 Trước thập niên 60 của thế kỷ XX, phầnlớn những người làm công tác gây mê là những y tá hoặc kỹ thuật viên dưới sự điềuhành của phẫu thuật viên Cho đến thập niên 1960, ngành gây mê hồi sức Việt Nammới thực sự có vị trí của mình

Trước sự phát triển của ngành Gây mê hồi sức thế giới, nhu cầu của ngànhNgoại khoa trong nước và của cuộc kháng chiến bảo vệ Tổ quốc, một số bệnh việnlớn thành lập Khoa gây mê hồi sức (khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Việt Đức1962), tiếp đến tổ chức Hội gây mê hồi sức Việt Nam được thành lập vào thập niên

1980, sau đó các Khoa-Bộ môn gây mê hồi sức ở các Bệnh viện, các Trường Đạihọc lớn, dần dần được thành lập để đào tạo và thực hành gây mê nhằm đáp ứng nhucầu phát triển nhanh chóng của ngành Ngoại khoa Việt nam

Hội Gây mê hồi sức ở Việt Nam được thành lập năm 1980 và không ngừngphát triển trong đào tạo đội ngũ bác sĩ gây mê hồi sức cũng như thực hành lâm sàng

Riêng tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long, đội ngũ bác sĩ gây mê còn rấtthiếu, phân bố không đồng đều, chủ yếu bác sĩ gây mê chỉ có ở các bệnh viện lớn.Riêng tại khu vực thành phố Cần Thơ, một số bệnh viện lớn cũng chưa đủ bác sĩgây mê Điều này ít nhiều ảnh hưởng đến sự phát triển chung của các chuyên ngànhngoại khoa Trường Đại học Y Dược Cần Thơ là một trong những cơ sở có tươngđối đủ nhân lực về chuyên ngành gây mê hồi sức đáp ứng được nhu cầu phục vụcho bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ cũng như đào tạo nguồn nhân lựccho khu vực Đồng bằng sông Cửu Long

Câu hỏi lượng giá:

1 Ống nội khí quản được hoàn thiện vào những năm:

ĐẠI CƯƠNG VỀ VÔ CẢM

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Trình bày khái quát được ưu và nhược điểm một số phương pháp gây mê

2 Trình bày khái quát được ưu và nhược điểm một số phương pháp gây tê

3 Nêu được cách chọn lựa một số phương pháp vô cảm cho bệnh nhân

An toàn trong gây mê hồi sức phải được đặt lên hàng đầu đối với tất cảnhững người làm công tác liên quan đến phẫu thuật-gây mê hồi sức

Các phương pháp vô cảm để phẫu thuật ngày nay rất đa dạng, tùy từng bệnhnhân cụ thể mà có thể lựa chọn phương pháp vô cảm thích hợp

2 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI:

2.1 Định nghĩa:

Vô cảm là làm cho bệnh nhân mất cảm giác một cách tạm thời để phẫu thuậthoặc làm thủ thuật, các cảm giác sẽ phục hồi hoàn toàn sau một thời gian nhất địnhtùy thuộc vào phương pháp vô cảm

2.2 Phân loại: có hai loại vô cảm

Vô cảm toàn thể: (gây mê) là phương pháp làm mất cảm giác toàn thân

đồng thời mất ý thức Sự mất cảm giác và ý thức chỉ có tính cách tạm thời, sau mộtthời gian người bệnh sẽ hồi phục trở lại hoàn toàn, không để lại di chứng

Vô cảm vùng: (gây tê) là phương pháp làm mất hay giảm cảm giác ở một bộ

phận, một vùng của cơ thể một cách tạm thời nhưng không làm mất ý thức, ngườibệnh vẫn tỉnh

Có thể tóm tắt như sau: Vô cảm = Mất cảm giác  Mất ý thức + An toàn

Trong đó, mất cảm giác là mục đích quan trọng hàng đầu

Một phương pháp vô cảm tốt phải đạt những yếu tố sau:

- An thần: bệnh nhân bớt lo âu, gây ngủ, làm quên, an toàn cho bệnh nhân.

- Bớt đau: bệnh nhân ít đau hay không đau khi phẫu thuật.

- Chống những phản ứng bất lợi cho bệnh nhân: co thắt khí phế quản, dị ứng.

- Dãn cơ: các cơ mềm để động tác gây mê và phẫu thuật thuận lợi.

3 VÔ CẢM TOÀN THỂ: GÂY MÊ

Làm mất hoàn toàn cảm giác và ý thức bằng các loại thuốc mê, giảm đau, dãn

cơ được đưa vào cơ thể bệnh nhân

3.1 Thuốc mê

Thuốc mê là những chất khi được đưa vào cơ thể người bệnh mà có khả năng

ức chế hệ thần kinh trung ương một cách tạm thời Thuốc mê thường có những tínhchất sau đây:

- Làm mất ý thức: người bệnh sẽ trong tình trạng mê

- Làm giảm hay mất cảm giác đau đớn

- Làm giảm trương lực cơ, làm mềm cơ

3.2 Cơ chế mê và phân loại thuốc mê

Cho đến nay, tất cả các giả thuyết đưa ra chưa giải thích được cơ chế rõ ràng

mà hầu như chỉ lý giải được những hiện tượng dựa trên những dữ kiện vật lý, hóahọc, sinh lý, sinh hóa thần kinh Đặc biệt là những phản ứng lý hóa của thuốc mêđối với màng sinh học và những thay đổi chức năng của tế bào thần kinh Tác dụngcủa thuốc mê là làm thay đổi cấu trúc của màng sinh học, làm thay đổi về chuyểnhóa hay chức năng sinh lý thần kinh, ngăn cản sự dẫn truyền thần kinh tại nhữngnơi tiếp hợp, đưa đến tình trạng mê

Người ta phân ra làm hai loại: đường hô hấp và đường tĩnh mạch

3.2.1 Thuốc mê đường hô hấp

3.2.1.1 Thuốc mê thể khí: trong điều kiện bình thường về nhiệt độ và áp suất thuốc mê

ở thể khí như là Cyclopropan (C3H6); Protoxyde d’azote (N2O)

3.2.1.2 Thuốc mê bốc hơi: Trong điều kiện bình thường về nhiệt độ và áp suất,

thuốc mê ở thể lỏng, dễ bốc hơi  cần phải có bình bốc hơi thích hợp để sử dụng.Các thuốc này gồm có: Ether, Halothan, Enflurane, Isofluran, Sevofluran,Desfluran…

Đối với gây mê qua đường hô hấp, lúc khởi mê, người ta cho người bệnh thởmột hỗn hợp khí mê-oxy cao Do nồng độ khí mê trong phế nang cao hơn trongmáu, khí mê sẽ khuếch tán qua màng phế nang-mao mạch để vào máu, nồng độthuốc mê trong máu sẽ tăng dần Khi duy trì mê, tiếp tục cho người bệnh thở một tỷ

lệ khí mê/oxy thích hợp để nồng độ thuốc mê trong máu được duy trì Khi giảmnồng độ khí mê trong hơi thở vào, khí mê sẽ khuếch tán từ máu ra phế nang để thải

ra ngoài, nồng độ thuốc mê trong máu sẽ giảm xuống và người bệnh sẽ tỉnh lại dần

3.2.2 Thuốc mê tĩnh mạch

Thuốc được đưa vào cơ thể người bệnh qua đường tiêm tĩnh mạch hoặc tiêmbắp Các thuốc này hiện nay được sử dụng rất rộng rãi Thiopental, Ketamine,Propofol, Etomidate…

Đối với gây mê tĩnh mạch, lúc khởi mê, người ta tiêm thuốc ngủ vào tĩnhmạch, nồng độ thuốc mê trong máu sẽ lập tức tăng cao Sau đó xâm nhập vào các

mô, người bệnh sẽ mê khi nồng độ thuốc mê đạt mức ức chế hệ thần kinh trungương Muốn duy trì độ mê, cần tiêm thêm hoặc truyền tĩnh mạch với một liều lượngthích hợp Khi không cung cấp thuốc nữa, thuốc trong cơ thể sẽ được biến dưỡng, thải

ra ngoài, nồng độ thuốc mê giảm xuống và người bệnh sẽ tỉnh lại

3.3 Các phương pháp gây mê

3.3.1 Gây mê mạng hở

Dùng mặt nạ Schimmelbusch (hình 2.1), là một khung bằng sợi kim loại,được phủ nhiều lớp gạc, chụp kín mũi-miệng người bệnh và nhỏ giọt Ether,Halothan đều đặn lên lớp gạc, thuốc mê bốc hơi Người bệnh thở tự nhiên, hít vàohỗn hợp thuốc mê và khí trời Ngày nay không còn áp dụng phương pháp này vì tốnthuốc mê, oxy và gây ô nhiễm môi trường, chỉ còn mang chỉ tính chất lịch sử

Hình 2.1: Mặt nạ Schimmelbusch (nguồn Mike 2014)

3.3.2 Gây mê mặt nạ

Dùng mặt nạ (mask) bằng cao su hay chất dẻo, chụp kín mũi-miệng ngườibệnh, cho thuốc mê và oxy vào đường hô hấp Người bệnh có thể tự thở hay đượcgiúp thở Phương pháp này ngày nay còn áp dụng trong gây mê nhi khoa

3.3.3 Gây mê tĩnh mạch

Dùng thuốc mê tiêm vào tĩnh mạch hay tiêm bắp, tiêm ngắt quãng hoặctruyền tĩnh mạch liên tục nhờ những bơm tiêm tự động Người bệnh có thể tự thởhay được giúp thở bằng mặt nạ với không khí hay oxy nhưng không dùng thuốc mêqua đường hô hấp

3.3.4 Gây mê nội khí quản

Dùng một ống nội khí quản đặt qua ngã miệng hay qua mũi người bệnh đểmột đầu nằm trong khí quản Thuốc mê sử dụng qua đường hô hấp hoặc dùng thuốc

3.3.5 Gây mê phối hợp cân bằng

Có thể dùng nhiều cách, kết hợp các kỹ thuật: đặt nội khí quản để kiểm soát

hô hấp; dùng thuốc an thần, thuốc mê tĩnh mạch, thuốc giảm đau, thuốc mê đường

hô hấp để duy trì độ mê; dùng thuốc dãn cơ để làm mềm cơ, với một tỉ lệ phù hợpcủa mỗi loại thuốc sao cho người bệnh đạt độ mê thích hợp mà không còn đau đớn,

ổn định về huyết động, sinh lý, hạn chế những xâm kích,… là phương pháp vô cảmrất phổ biến hiện nay

3.3.6 Phương pháp Jackson-Rees (hình 2.3)

Là phương pháp dùng ống Ayre, ống Y cải tiến bằng cách gắn vào đầu tự docủa ống một túi hơi có lỗ thoát nhỏ ở đầu đối diện, để hỗ trợ hay điều khiển hô hấpkhi cần thiết Túi hơi thường có thể tích nhỏ và lưu lượng khí mê-oxy lớn để tránh ứđọng thán khí

Thuận lợi: như ba phương pháp trên thêm vào đó là có thể hỗ trợ hô hấp nên

ngày nay rất được ưa chuộng dùng cho trẻ em

Bất lợi: có thể tăng CO2 máu nếu sử dụng lưu lượng khí mới thấp

Hình 2.3: Hệ thống Jackson-Rees (Nguồn: Anaesthesia UK)

3.3.7 Hệ thống đường vòng

Hình 2.4: Hệ thống vòng Nguồn: Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology, 5 th edition

Hệ thống đường vòng có gắn các van hít vào, van thở ra giúp cho luồng khí

mê, được hướng dẫn đi theo một chiều nhất định qua bình vôi hút thán khí Hơi thở

ra của người bệnh gồm khí mê, oxy được chứa trong túi hơi để dùng lại Hệ thốngnày cũng có van để thải khí mê, oxy ra ngoài hệ thống đường vòng

Người ta có thể gây mê với các thế:

- Lưu lượng trung bình: 20-40mL/Kg

- Lưu lượng cao: trên 40mL/Kg

4 VÔ CẢM VÙNG: GÂY TÊ

Dùng thuốc tê tiêm, thoa, hay xịt vào một vùng cơ thể làm mất cảm giác màkhông mất ý thức của người bệnh

4.1 Thuốc tê: là các dược chất có đặc tính ngăn chặn luồng thần kinh dẫn truyền

khi thuốc tê tiếp xúc với mô thần kinh ở nồng độ thích hợp Sau một thời gian, chứcnăng thần kinh phục hồi hoàn toàn, không có tổn thương hay di chứng ở tế bào vàsợi thần kinh Thuốc tê không làm mất ý thức, chỉ làm giảm hay mất cảm giác vàvận động

4.2 Cơ chế tê

Luồng thần kinh được dẫn truyền do sự di chuyển của các điện giải quamàng tế bào khi có kích thích, ion Na+ từ ngoài vào trong tế bào qua các lỗ nhỏ vàtạo ra hiệu điện thế Thuốc tê ngăn chặn luồng thần kinh bằng cách ngăn không chomàng tế bào thần kinh khử cực, giữ màng tế bào ở điện thế nghỉ, theo ba giả thuyết:

- Các phân tử thuốc tê bám vào màng tế bào, hoặc chui qua màng tế bào làm

ổn định cấu tạo, không để các chất điện giải Na+ và K+ thấm qua màng tế bào

- Thuốc tê làm cho chất Ca++ bám chặt hơn vào màng tế bào, khiến cho cácđiện giải Na+ và K+ không thấm qua được

- Thuốc tê thế vào chỗ của Acetylcholine, hóa chất giúp dẫn truyền thần kinh,Acetylcholin được phóng thích và tiêu hủy trong thời gian ngắn khi có dẫn truyền

Luồng thần kinh được dẫn truyền với vận tốc nhanh hay chậm khác nhau tùytheo đường kính sợi thần kinh lớn hay nhỏ Sợi nhỏ nhất dẫn truyền cảm giác đau,rồi đến cảm giác nhiệt độ Khi gây tê, cảm giác mất đi theo thứ tự: hoạt động tựđộng, đau ngoài da, cảm giác nóng lạnh, vận động, xúc giác Sau đó, thuốc tê dầndần được ngấm vào máu, được biến dưỡng, trung hòa, mất hoạt tính ở gan và đượcthận thải ra ngoài Quá trình hồi phục cảm giác tê cũng theo thứ tự trên

Khi muốn làm mất đi loại cảm giác nào, chúng ta có thể chọn trước nồng độthuốc tê thích hợp, không cần thiết phải dùng một nồng độ quá đậm đặc đối với kíchthước của sợi thần kinh

4.3 Các phương pháp gây tê

4.3.1 Gây tê ngoài da và niêm mạc

Thường gây tê mũi, họng, khí-phế quản, thực quản, niệu đạo

Các loại thuốc tê thường dùng:

- Lidocain 4-5%

- EMLA 5% (hỗn hợp lidocain và prilocain dạng kem)

Cách gây tê này chỉ tác dụng ở bề mặt, không mất cảm giác trong sâu, chonên khi đè ép, lôi kéo, bệnh nhân vẫn còn cảm giác đau đớn

Thuốc tê thấm vào niêm mạc, nhất là đường hô hấp, sẽ ngấm nhanh như tiêmtĩnh mạch Phương pháp gây tê niêm mạc chỉ dùng những thuốc tê mạnh, nồng độthường cao và liều thấp, người ta còn dùng Kelen xịt lên bề mặt da, thuốc bốc hơinhanh, lấy nhiệt, gây đông lạnh và mất cảm giác (dùng trong thể thao)

4.3.2 Gây tê tại chỗ, tê thấm lớp

Tiêm dung dịch thuốc tê trong da rồi dưới da và tiêm thẳng vào tổ chức, cơquan bị cắt rạch, có thể chỉ ngoài da hoặc trong sâu Thuốc tê thường dùng là:

- Procain 0,5-1%, liều tối đa 10mg/Kg

- Lidocain 0,5-1%, liều tối đa 7mg/Kg

Thời gian tác dụng khoảng 1 giờ

Ưu điểm của cách gây tê này là tác dụng tê tốt mà không gây gián đoạn hoạtđộng bình thường của cơ thể

Khuyết điểm là dùng lượng thuốc tê lớn, gây tê một vùng tương đối nhỏ

4.3.3 Gây tê cục bộ, tê đám rối

Thuốc tê vào tiếp xúc đám rối thần kinh hoặc dây thần kinh sẽ làm mất cảmgiác một vùng rộng lớn do dây thần kinh đó chi phối

Nồng độ thuốc tê sử dụng cho phương pháp này thường lớn hơn nồng độ gây

tê tại chỗ Phương pháp này thường áp dụng ở:

- Đám rối thần kinh ở cánh tay để mổ ở vùng chi trên

- Đám rối cổ để mổ vùng cổ

- Thần kinh liên sườn để làm tê và dãn cơ thành bụng

- Thần kinh đùi, thần kinh tọa để mổ chi dưới

4.3.4 Gây tê tĩnh mạch vùng, tê trong xương

- Gây tê tĩnh mạch vùng (Bier Block), dùng thuốc tê lidocain nồng độ 0,5%,liều lượng tối đa 1,5-2mg/Kg tiêm vào tĩnh mạch ở bàn tay hay bàn chân mà phầnchi này đã được dùng băng thun dồn máu về thân, rồi ở gốc chi có gắn garo hơibơm căng với áp suất lớn hơn huyết áp tâm thu Tác dụng gây tê ngay sau một vàiphút tiêm thuốc và khi mổ xong, mở garo ra từ từ, cảm giác và vận động sẽ trở lại ítphút sau

Gây tê trong xương, cũng nguyên tắc trên, nhưng tiêm thuốc vào đầu dướixương quay hay đầu dưới xương chày Hiện nay phương pháp này ít sử dụng

4.3.5 Gây tê ngoài màng cứng

Phương pháp gây tê này ngày nay được sử dụng rất rộng rãi và thườngxuyên, có hiệu quả rất tốt, có thể dùng để giảm đau trong khi chuyển dạ Thuốc têđược tiêm vào khoang ngoài màng cứng để làm tê các rễ thần kinh ở vùng đó

Phương pháp này có thể thực hiện từ vùng cổ (cao nhất) đến vùng xương cùng (thấpnhất) Thể tích thuốc tê thường lớn (10-15mL) nên dễ gây ngộ độc nếu tiêm vàomạch máu hay gây tê tủy sống toàn thể nếu tiêm vào khoang dưới nhện

4.3.6 Gây tê dưới màng cứng hay tê tủy sống

Tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện, thuốc tê sẽ hòa tan trong dịch não tủy

và làm tê các rễ thần kinh Để tránh làm tổn thương tủy sống, người ta thường chọc

dò tủy sống từ đoạn thắt lưng thứ L2-3 trở xuống Phương pháp gây tê này thườngdùng nồng độ thuốc tê cao hơn gây tê ngoài màng cứng và thể tích thuốc tê nhỏhơn, thường dùng từ 2-3mL

5 CHỌN LỰA MỘT PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM

Hiện nay, với sự tiến bộ nhanh chóng của khoa học kỹ thuật, người làm côngtác gây mê có rất nhiều phương pháp, kỹ thuật, trang thiết bị và thuốc men để tiếnhành, thực hiện một phương pháp vô cảm cho người bệnh Vấn đề quan trọng làchọn được một phương pháp vô cảm an toàn nhất cho người bệnh Điều cần lưu ý làđối với mỗi trường hợp, hoàn cảnh cụ thể mà có thể chọn lựa được một phươngpháp vô cảm tối ưu nhất Một phương pháp vô cảm tốt nhất đối với người bệnh này

có thể không thích hợp đối với người bệnh kia

Một số yếu tố chính sau đây cần tham khảo, nghiên cứu để giúp chọn lựamột phương pháp vô cảm thích hợp:

5.1 Tình trạng người bệnh

- Bệnh hiện tại, tình trạng người bệnh và dự kiến giải quyết bằng phẫu thuật

- Tiền sử bệnh hoặc các bệnh nội khoa kèm theo: tim mạch, hô hấp, thầnkinh, gan, thận

- Những cơ địa đặc biệt: dị ứng, hen suyễn, nghiện rượu, thuốc lá, ma túy,dùng thuốc ngủ lâu ngày

- Tiền sử vô cảm: đã được gây mê hoặc gây tê trước đây, kết quả ra sao Có taibiến, biến chứng gì không

- Những kết quả thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng thế nào

5.2 Tính chất của cuộc mổ

- Mổ vùng nào: đầu mặt, cổ, lồng ngực hay ổ bụng

- Mổ dự định làm gì: giải quyết tạm thời hay triệt để tổn thương

- Dự kiến thời gian cuộc mổ bao lâu: nhanh chóng hay kéo dài

- Tính chất cuộc mổ: mổ cắt bỏ mô, tổ chức nhiều hay ít.

- Mổ nội soi hay mổ mở Nếu mổ nội soi thì có bơm hơi hay không

- Tư thế người bệnh trên bàn mổ: nằm ngửa, nghiêng hay tư thế sản khoa…

- Có dùng dao điện hay không Có nguy cơ xảy ra cháy nổ, có ảnh hưởngđến máy tạo nhịp không

5.3 Phương tiện sẵn có

- Thuốc men: đầy đủ hay còn thiếu, thuốc thế hệ mới

- Trang thiết bị: máy gây mê, thuốc mê, hệ thống máy theo dõi tự động

- Nguồn oxy, khí nén

- Nhân sự gây mê: bác sĩ, kỹ thuật viên…, số lượng, chất lượng

- Phẫu thuật viên: bác sĩ, số lượng, chất lượng

Câu hỏi lượng giá:

1 Gây mê nội khí quản:

a Là phương pháp vô cảm vùng

b Là phương pháp vô cảm toàn thể

c Ít phổ biến ngày nay

d Tiết kiệm được chi phí điều trị

2 Gây tê có ưu điểm:

a Có thể kiểm soát tốt hô hấp

b Khó có thể kiểm soát tốt độ mê

c Chỉ làm mất cảm giác một vùng nào đó của cơ thể

d Bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn kể cả khi cho thuốc tiền mê

3 Lựa chọn phương pháp vô cảm dựa vào, NGOẠI TRỪ:

a Tình trạng bệnh nhân

b Tính chất cuộc mổ

c Yêu cầu của phẫu thuật viên

d Phương tiện sẵn có

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Trình bày được các bước thăm khám bệnh nhân trước mổ

2 Nêu được các phân loại nguy cơ phẫu thuật

3 Trình bày được các thuốc tiền mê thường dùng

1 ĐẠI CƯƠNG

Thăm khám bệnh nhân trước mổ là những việc làm cần thiết đầu tiên cho tất

cả các hoạt động gây mê hồi sức-phẫu thuật tiếp theo Qua thăm khám sẽ giúpngười gây mê hiểu rõ về bệnh cảnh ngoại khoa cũng như các hoạt động phẫu thuật

sẽ xảy ra, biết được tiền sử gia đình và bản thân của họ về bệnh tật, thói quen vàtình trạng hiện tại của bệnh nhân để có những đánh giá chính xác về bệnh tật và cácnguy hiểm sẽ xảy ra trong quá trình phẫu thuật, đồng thời có thể đề xuất khám vàxét nghiệm chuyên khoa bổ sung nếu cần thiết Trên cơ sở đó mà người bác sĩ gây

mê có những dự kiến, kế hoạch gây mê và hồi sức tốt nhất cho bệnh nhân Quathăm khám cùng với những lời giải thích và động viên phù hợp sẽ làm liều thuốc anthần tốt giúp bệnh nhân hiểu, tin tưởng và hợp tác tốt với thầy thuốc

có bệnh gì kèm theo, bệnh ở giai đoạn nào, đã ổn định hay chưa, đang điều trị hay

- Các bệnh tim-van tim: cần phải xác định xem đã ảnh hưởng đến chức năngtim chưa, thời gian xuất hiện bệnh, điều kiện xuất hiện bệnh, suy tim còn bù haymất bù, có tiền sử thiếu máu cơ tim hay nhồi máu cơ tim không

Bệnh hô hấp: hen phế quản, tâm phế mạn, lao phổi cũ hay đang tiến triển Các bệnh khác nếu có như: gan mật, tiêu hóa, tiết niệu, thần kinh, nội tiết

co thắt khí phế quản và tăng khả năng tắc nghẽn động, tĩnh mạch sau mổ

2.4.2 Nghiện thuốc phiện

Con nghiện sẽ lên cơn nếu không cung cấp thuốc kịp thời sau mổ, nên giảmdần liều, không nên cắt ngay để tránh vật vã, kích thích sau mổ

2.4.3 Thói quen uống rượu bia

Bệnh nhân nghiện rượu bia có nguy cơ suy gan, xơ gan, viêm tụy mạn… nênkhả năng chuyển hóa và đào thải thuốc kém, lâu tỉnh hơn sau khi gây mê Liềuthuốc mê, thuốc tê sẽ có sự khác biệt hơn người không uống rượu bia

2.5 Các loại thuốc đã và đang dùng

Trước một bệnh nhân đã và đang điều trị một số thuốc kéo dài mà cần phải

mổ, chúng ta phải cân nhắc cẩn thận, nên ngừng loại nào và tiếp tục loại nào tùytheo cơ chế tác dụng và thời gian bán hủy của từng thuốc Tránh những chỉ định saidẫn đến hậu quả không mong muốn

- Các thuốc chẹn beta-adrenergic: cần tiếp tục điều trị hoặc có thể giảm liều

- Các thuốc ức chế men chuyển: trước đây được khuyến cáo nên ngừng trước

mổ 24 giờ để tránh hạ huyết áp và mạch chậm lúc khởi mê, nhất là những bệnhnhân có thiếu khối lượng tuần hoàn hoặc gây tê tủy sống Tuy nhiên, hiện nay quanđiểm mới là vẫn có thể sử dụng ức chế men chuyển trước và sau mổ tùy theo mụcđích điều trị của thuốc ức chế men chuyển

- Các thuốc lợi tiểu nên ngừng trước mổ 24 giờ để tránh giảm khối lượngtuần hoàn và hạ kali máu.

- Các bệnh nhân bị bệnh hệ thống hoặc các bệnh cần điều trị corticoid kéodài thì cần phải duy trì

2.6 Tiền sử gia đình

Có ai mắc bệnh như bệnh nhân không, các bệnh di truyền như sốt cao áctính, porphyrin, hen phế quản, bệnh về máu…

3 THĂM KHÁM LÂM SÀNG

Khám tất cả các cơ quan một cách cẩn thận, toàn diện, chú ý nhiều đến tổngtrạng, hệ hô hấp và tim mạch cũng như gan, thận, thần kinh…

Khám đầu mặt cổ, răng miệng: giúp người gây mê hồi sức tiên lượng đượcviệc đặt nội khí quản khó hay dễ

- Khám cổ: cổ ngắn, cổ cứng, sẹo co cứng thì có thể đặt nội khí quản khó

- Kiểm tra và nghe mạch cổ để phát hiện tiếng thổi động mạch cảnh nếu có

- Đánh giá hệ thống tĩnh mạch, tìm kiếm các yếu tố toàn thân hay tại chỗthuận lợi cho bệnh tắc mạch do huyết khối, đặc biệt là ở người già

- Tình trạng răng miệng: lưỡi to hay nhỏ, có răng giả hay lung lay không,đánh giá Mallampati I, II, III, IV, đo khoảng cách cằm-giáp: nếu nhỏ hơn 3 khoátngón tay (6cm) thì có thể đặt nội khí quản khó

Mallampati được đánh giá ở bệnh nhân với tư thế ngồi, cổ ngửa thẳng, hámiệng, thè lưỡi và phát âm “A” Có 4 mức độ như sau (Hình 3.1):

Hình 3.1 Phân độ Mallampati (Nguồn: Mallampati 2015)

- I: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, lưỡi gà, thành sau họng, trụ trước vàtrụ sau Amidan.

- II: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, một phần lưỡi gà và thành sau họng

- III: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm và nền của lưỡi gà

- IV: Chỉ thấy khẩu cái cứng

Nếu ở mức độ III và IV là tiên lượng đặt nội khí quản khó

- Nếu gây tê vùng, phải kiểm tra vùng cần gây tê có dị dạng bất thường haynhiễm trùng vùng gây tê không…

- Đánh giá tình trạng tâm lý của bệnh nhân, giải thích một số hoạt động cầnthiết trong quá trình gây mê phẫu thuật

4 KIỂM TRA CÁC XÉT NGHIỆM CẦN THIẾT

4.1 Xét nghiệm cơ bản

Huyết học: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, chức năng đông máu…

Sinh hóa: ion đồ, chức năng thận, men gan, đường huyết…

X.Quang phổi

Điện tim đồ: cho tất cả bệnh nhân trên 60 tuổi, hoặc bệnh nhân có tiền sửbệnh lý tim mạch

4.2 Xét nghiệm bổ sung theo bệnh

Tùy theo từng bệnh lý mà có các xét nghiệm khác nhau Ví dụ: UIV, siêu âmtim, CT Scan, hocmon tuyến giáp …

Từ kết quả xét nghiệm đã có, người bác sĩ gây mê có thể điều chỉnh, chothêm các xét nghiệm khác để kiểm tra nhằm tạo điều kiện an toàn cho cuộc mổ

5 PHÂN LOẠI NGUY CƠ PHẪU THUẬT

5.1 Nguy cơ theo ASA (American Society of Anesthesiologists)

ASA I: bệnh nhân khỏe mạnh, không mắc bệnh lý kèm theo.

ASA II: bệnh nhân mắc một bệnh nhẹ không ảnh hưởng đến sinh hoạt và

chức năng các cơ quan trong cơ thể

ASA III: bệnh nhân mắc một bệnh nặng ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh

nhân (loét dạ dày-tá tràng, sỏi thận, tiểu đường…)

ASA IV: bệnh nhân mắc một bệnh nặng, thường xuyên đe dọa tính mạng

bệnh nhân và gây suy sụp chức năng của các cơ quan trong cơ thể (ung thư, bệnhvan tim, hen phế quản nặng, tim phổi mạn tính…)

ASA V: bệnh nhân đang hấp hối, quá nặng, có thể tử vong trong vòng 24 giờ

dù mổ hay không mổ

ASA VI: bệnh nhân đã chết não, lấy tạng để ghép cơ quan.

Dựa vào nguy cơ phẫu thuật này người bác sĩ có thể tiên lượng được khảnăng thành công của cuộc mổ và các nguy cơ trong và sau mổ

5.2 Nguy cơ theo loại phẫu thuật

Bảng 3.1: Phân loại nguy cơ phẫu thuật theo vùng phẫu thuật

Thấp

(nguy cơ trên tim < 1%)

Trung bình (nguy cơ trên tim từ 1%-5%)

Cao : Mạch máu (nguy cơ trên tim > 5%)

Thủ thuật nội soi

PT mạch máu ngoại biên

5.3 Tiêu chuẩn Goldman trong đánh giá trước mổ (nguy cơ tim mạch cho phẫu

thuật ngoài tim)

Bảng 3.2: Phân loại nguy cơ phẫu thuật theo tiêu chuẩn Goldman

Yếu tố Tiêu chuẩn Goldman Điểm

Bệnh sử Tuổi > 70

NMCT trong vòng 6 tháng

510

Khám thực thể Có T3 hoặc tĩnh mạch cổ nổi

Hẹp van động mạch chủ có ý nghĩa

113

ECG

Không phải là nhịp xoangECG tiền phẫu > 5 ngoại tâm thu thất ở bất kỳ thời điểm nào trước mổ

77

Tình trạng chung (bất kỳ

chi tiết nào sau đây)

PO2 < 60mmHg, PCO2 > 50 mmHg

Yếu tố Tiêu chuẩn Goldman Điểm

K < 3.0 mEq/L , HCO3 < 20 mEq/LBUN > 50mg%, Creatinin > 3mg%

Bệnh gan mãn, nằm liệt giường do nguyên nhân ngoài tim

Tử vong do tim

6 ĐIỀU CHỈNH CÁC RỐI LOẠN

Tùy theo từng bệnh nhân cụ thể sẽ có các điều chỉnh cụ thể Cố gắng đưatình trạng bệnh nhân về càng gần với sinh lý bình thường càng tốt Điều chỉnh cả vềlâm sàng cũng như cận lâm sàng

7 TIỀN MÊ

Sau khi thăm khám và đánh giá bệnh nhân, người bác sĩ gây mê hồi sức sẽ có

kế hoạch tiền mê và gây mê phù hợp cho từng bệnh nhân Có phương án hồi sứcbệnh nhân trong cũng như sau mổ

7.1 Mục đích

Giúp bệnh nhân yên tâm, làm giảm hoặc mất lo lắng, sợ hãi, gây quên, giảmđau, giảm tiết dịch, giảm chuyển hóa cơ bản, giảm lượng thuốc mê, thuốc dãn cơ…

Sau khi thăm khám đánh giá và phân loại bệnh nhân, tùy theo tình trạng bệnh

lý và yêu cầu phẫu thuật Người bác sĩ gây mê hồi sức sẽ có kế hoạch gây mê haygây tê phù hợp với yêu cầu của phẫu thuật và bệnh nhân

7.2 Các thuốc tiền mê

7.2.1 Các thuốc giảm đau trung ương

Họ Morphin đã được sử dụng rộng rãi trong tiền mê, cho phép làm giảm liềucác thuốc mê, giảm đau, dãn cơ…

Morphin: là thuốc giảm đau mạnh hàng đầu nhóm, có tác dụng giảm đau, anthần, gây ngủ nhưng không gây quên, thuốc có tác dụng phụ như: ức chế hô hấp,tiết histamin, buồn nôn, nôn, có thể gây tụt huyết áp khi bệnh nhân thiếu khối lượngtuần hoàn, co thắt cơ vòng Oddi… Liều lượng từ 0,1-0,2mg/Kg

Pethidin (dolargan): thuốc có tác dụng giảm đau nhưng kém Morphin 10 lần.Thuốc có tác dụng lên thần kinh X, làm tăng nhịp tim, ức chế sức co bóp cơ tim…

Pipolphen, phenergan… thuốc có tác dụng làm giảm hoặc mất các phản ứng

dị ứng do các thuốc khác gây nên

7.2.4 Thuốc ức chế phó giao cảm (anticholinergic)

Atropin: làm giảm tiết nước bọt, dịch dạ dày, dịch phế quản, giảm co thắtthanh khí phế quản Thường được dùng khởi mê ở trẻ em để tránh chậm nhịp timnhưng không được lạm dụng để vì dễ gây sốt cao sau mổ

Scopolamin: có tác dụng làm dịu, chống nôn, nhưng đôi khi có thể gây hiệntượng kích động, ảo giác và buồn ngủ kéo dài

7.2.5 Các thuốc phòng hội chứng viêm phổi hít (Mendelson)

Hội chứng Mendelson do hít phải dịch dạ dày, thường xảy ra ở bệnh nhân có

dạ dày đầy, mổ cấp cứu, sản khoa, bệnh nhân béo bệu…

Anti H2: Cimetidin: 200-400mg/24 giờ; Ranitidin:150-300mg/24

Antacide: dung dịch citrat natri

Chống nôn sau mổ: Primperan có tác dụng làm tăng biên độ và tần số co sợi

cơ dài của dạ dày và giảm trương lực môn vị, tăng trương lực cơ thắt tâm vị Liềulượng 10mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch

Tóm lại, thăm khám tiền mê giúp người bác sĩ gây mê có những bước chuẩn

bị về tiền mê, gây mê và hồi sức phù hợp với từng bệnh nhân khác nhau Dự trùđược những thuốc men, dụng cụ, phương tiện cần thiết trong gây mê hồi sức

Câu hỏi lượng giá:

1 Đánh giá đặt nội khí quản cần khám:

a Đầu mặt cổ, răng miệng, Mallampati

b Đầu mặt cổ, răng miệng, khí quản

c Đầu mặt cổ, răng miệng, amidan

d Đầu mặt cổ, răng miệng, thanh quản

2 Phân loại phẫu thuật theo ASA, ASA III có nghĩa là:

a Bệnh nhân mắc một bệnh nhẹ

b Bệnh nhân khỏe mạnh bình thường

c Bệnh nhân mắc một bệnh nặng

d Bệnh nhân mắc một bệnh nặng, đang hấp hối

3 Các thuốc tiền mê thường dùng bao gồm:

a Thuốc làm dịu, thuốc kháng histamin, thuốc giảm tiết acid dạ dày

b Thuốc làm dịu, thuốc cường đối giao cảm, thuốc histamin tổng hợp

c Thuốc làm dịu, thuốc ức chế giao cảm, thuốc giảm tiết acid dạ dày

d Thuốc làm dịu, thuốc histamin tổng hợp, thuốc giảm tiết acid dạ dày

NHỮNG LOẠI DỊCH TRUYỀN THƯỜNG DÙNG

TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Nêu được sinh lý phân bố dịch trong cơ thể và sự thay đổi dịch chu phẫu

2 Lựa chọn được loại dịch truyền cho bệnh nhân

3 Kể được các loại dịch truyền thường dùng trong gây mê hồi sức

1 ĐẠI CƯƠNG

Lập đường truyền và truyền dịch là công việc thường ngày của người gây mêhồi sức Đường truyền có ý nghĩa hết sức quan trọng vì đây là đường cho gần nhưtất cả các thuốc gây mê hồi sức Bên cạnh đó, lập đường truyền tĩnh mạch còn giúpbù lại lượng nước bị mất do nhịn ăn uống trước mổ Như vậy, khi lập đường truyềntrong gây mê hồi sức thì câu hỏi đặt ra là: khi nào cần truyền, truyền dịch gì, vàtruyền như thế nào

2 SINH LÝ PHÂN BỐ DỊCH TRONG CƠ THỂ

Phân bố dịch trong cơ thể bao gồm: Dịch nội bào (55%) Dịch ngoại bào(45%): dịch kẽ, dịch nội mạch, dịch gian bào, dịch trong xương và các mô liên kết

Tổng lượng dịch trong cơ thể và sự phân bố thay đổi tùy theo độ tuổi Thểtích dịch được tính bằng 10 x mL/Kg

Bảng 4.1: Phân bố dịch trong cơ thể

Tuổi Tổng dịch Dịch ngoại bào % Thể tích máu

3 SINH LÝ THAY ĐỔI DỊCH CHU PHẪU

Trong giai đoạn chu phẫu, bệnh nhân thường có những bất thường thể tích vàphân bố dịch nội mạch

K+)

Các nguyên nhân khác bao gồm:

- Giảm thể tích nội mạch trực tiếp do chảy máu

- Mất dịch qua đường tiêu hóa (nôn, tiêu chảy,…)

- Tái phân bố dịch nội mạch vào khoang ngoại bào liên quan đến đáp ứngviêm

- Phân bố dịch vào khoang thứ ba (phù, truyền dịch quá mức, cổ trướng)

3.2 Trong mổ

Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến mất cân bằng dịch trong mổ

- Thay đổi phân bố Các thuốc gây mê làm dãn cả động mạch và tĩnh mạchnên giảm cả tiền tải và hậu tải

4 KIỂM SOÁT DỊCH TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC

Kiểm soát dịch trong gây mê hồi sức khá khác biệt, phụ thuộc tình trạngbệnh nhân (trước, trong và sau mổ), tính chất cuộc mổ, thời gian cuộc mổ… Kiểmsoát dịch, đặc biệt đối với những cuộc mổ lớn, có ảnh hưởng đến thời gian hồi sứcsau mổ, tử vong sau mổ Nội dung bài này chỉ đề cập đến dịch thông thường, không

đề cập đến máu và các chế phẩm của máu cũng như các dung dịch chuyên biệt

Đối với những cuộc mổ lớn, mục đích kiểm soát dịch bao gồm:

- Đảm bảo khối lượng tuần hoàn đủ để cung cấp oxy cho tế bào, tránh các tácđộng có hại của hiện tượng giảm thể tích lên (1) chức năng tế bào, (2) đáp ứng viêm

và (3) đáp ứng thần kinh thể dịch Cần không chỉ đảm bảo thể tích tuần hoàn đơnthuần mà còn phải đảm bảo cung lượng tim cũng như kháng lực mạch máu

- Tránh các tác dụng phụ do truyền dịch gây ra: truyền dịch quá mức, phù,tăng quá mức Na+, Cl-, lactat, acetat…

Có rất nhiều phương thức tiếp cận để đạt được mục đích của kiểm soát dịch.Lượng dịch truyền tĩnh mạch có thể được ước lượng dựa vào cân nặng của bệnhnhân, giai đoạn phẫu thuật, lượng dịch mất; hoặc trực tiếp dựa vào những thay đổi

về mặt sinh lý của bệnh nhân

4.1 Nhu cầu thông thường

Đây là phương thức tiếp cận cổ điển, dựa vào:

(1) Lượng dịch cơ bản bệnh nhân mất do nhịn ăn trước mổ tính theo nguyêntắc 4-2-1 để bù lại nhu cầu dịch cơ bản trong mỗi giờ