THUYẾT TRÌNH BỆNH án THI lâm SÀNG môn PHẪU THUẬT hàm mặt

Ghi nhận tại khoa Răng Hàm Mặt:- Khớp cắn sai, rộng kẽ răng 31- 41, chạm khớp bên trái trước - X- quang: gãy xương hàm dưới vùng cằm, gãy lồi cầu thấp Kết luận: gãy xương hàm dưới 2 vị

BỆNH ÁN THI LÂM SÀNG

MÔN: PHẪU THUẬT HÀM MẶT 2

NHÓM 2 L P RHM5AỚ

• Ngày vào viện: 22h15 phút ngày 19/12/2016

• Ngày vào khoa RHM: 6h30 phút ngày

20/12/2016

• Ngày làm bệnh án: 21/12/2016

II LÝ DO VÀO VIỆN

Chấn thương vùng mặt do tai nạn giao thông

III QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ

Khoảng 19h ngày 19/12/2016, BN chở hàng cồng kềnh, lái xe với tốc độ chậm - 30km/h (đường xấu, không có đèn đường và đèn xe khá yếu) thì bị xóc phải ổ gà BN ngã chúi đầu xuống, vùng cằm bên trái của BN đập trực tiếp xuống mặt đường Sau khi ngã,

BN vẫn tỉnh táo, không đau, có bị chảy máu ở vùng cằm nên được người dân chở bằng xe máy đến bệnh viện Cuba (Phú Lộc) để sơ cứu

Tại bệnh viện Cuba – Phú Lộc:

Chẩn đoán : Đa chấn thương và gãy xương hàm dưới.

Xử trí:

- Vết thương xây xát ở vùng cằm và má trái : được làm sạch bằng nước muối sinh lý và sát trùng betadine.

- Vết thương rách da vùng cằm và phía trong môi dưới được khâu lại.

Sau đó, được chuyển tuyến lên bệnh viện đại học Y dược Huế tại khoa cấp cứu lúc 22h15 ngày 19/12/2016.

III QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ

Ghi nhận tại khoa cấp cứu: (23h10; 19/12/16)

 Bệnh nhân tỉnh táo, không yếu liệt

Khoa RHM khám ghi nhận: (23h30‘ ngày 19/12/16)

-BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- đa chấn thương vùng hàm mặt, vết thương vùng

cằm đã khâu ở tuyến dưới

- xương hàm dưới mất liên tục

- X-quang: kết quả gãy xương hàm dưới

Đề nghị chuyển vào khoa RHM-TMH-Mắt khi đã loại trừ chấn thương sọ não.

Mời khoa Ngoại thần kinh hội chẩn.

III QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ

• Khoa ngoại Thần kinh hội chẩn:

-Chưa phát hiện chấn thương liên quan đến thần

kinh, sọ não nên không xử trí gì, đề nghị chuyển khoa RHM điều trị

* 6h00 ngày 20/12/2016, BN được chuyển lên khoa RHM để điều trị

III QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ

Ghi nhận tại khoa Răng Hàm Mặt:

- Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt

- Bệnh nhân đau vùng góc hàm

(P) và cằm, lồi cầu (P) vận động hạn chế

- Vết thương xây xát và phù nề vùng má trái , cằm

- Vết thương rách da vùng cằm và niêm mạc môi dưới đã khâu

Huyết áp: 140/90 Nhịp thở: 21 lần/phút Nhiệt độ: 38 0 C

Mạch: 102 lần/ phút

III QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ

Ghi nhận tại khoa Răng Hàm Mặt:

- Khớp cắn sai, rộng kẽ răng 31- 41, chạm khớp bên trái trước

- X- quang: gãy xương hàm dưới vùng cằm, gãy lồi cầu thấp

Kết luận: gãy xương hàm dưới 2 vị trí: vùng

cằm và lồi cầu (P)

Bệnh nhân được chụp phim Panorama và điều trị ban đầu dùng thuốc

III QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ

Đơn thuốc:

- Vimotram 1.5g x 2 lọ, tiêm TMC chia 2 lần (8h – 16h)

- Aldozen 4.2mg x 6 viên, uống chia 3 lần (8h – 14h – 20h)

- Paracetamol 500mg x 3 viên , uống chia 3 lần (8h – 14h – 20h)

- Vitamin C 500mg x 2 viên, uống chia 2 lần (8h – 18h)

- SAT 1500 UI x 1 ống, tiêm dưới da, 8h

III QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ

IV TIỀN SỬ

1.Bản thân:

a) Toàn thân:

+ Sống khỏe

+ Chưa có chấn thương gì trước đây

b) Răng miệng: chưa từng có điều trị răng miệng gì

trước đây

2 Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý gì đặc biệt có liên

quan.

V THĂM KHÁM HIỆN TẠI

5.1 Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt

- Tổng trạng bình thường

- Da, niêm mạc bình thường

- Hạch ngoại biên không sờ thấy

+ Mạch: 96 lần/phút + Nhiệt độ: 380C

+ Huyết áp: 140/90mmHg + Nhịp thở: 21 lần/phút

•Vết thương khâu da vùng cằm kích thước 4cm đã khâu hiện tại khô và không rỉ dịch

•Há miệng hạn chế 2cm

•Cằm hơi lệch về bên trái

•Ấn dọc bờ dưới xương hàm dưới thấy có điểm đau chói, mất liên tục ở cành ngang XHD (T).

•Gián đoạn cung răng tại kẽ R31, R41

•Biến dạng cung răng dưới: phần hàm bên trái nâng cao lên vào phía lưỡi hơn phần hàm bên phải

•Ấn dọc cung tiếp trái, phải không có điểm đau chói và không có dấu khuyết bậc thang

•Không có dấu hiệu tê, liệt mặt

5.2 Khám chuyên khoa

b) Khám khớp cắn và khớp thái dương hàm

Khớp cắn:

•Sai khớp cắn, chạm sớm vùng hàm bên trái.

•Vùng bên phải : cắn hở

•Vùng bên trái:

+ Hạng I theo Angle + Độ cắn phủ: 1 mm + Độ cắn chìa: 1 mm.

5.2 Khám chuyên khoa

Khớp thái dương hàm:

•Vận động khớp TDH hai bên không cân xứng.

•Há miệng hạn chế #2cm, cằm lệch sang bên trái

•Đau vùng góc hàm phải và vùng cằm khi vận động sang bên và ra trước, (sang bên trái không đau vùng cằm)

•Ấn vào giữa nắp tai và lồi cầu (P) đau

•Dấu ổ khớp rổng âm tính cả 2 bên phải và trái

•Không nghe thấy tiếng khớp bệnh lý.

•Chưa phát hiện bất thường nào khác.

5.2 Khám chuyên khoa

c) Khám trong miệng:

Khám mô mềm trong miệng:

• Môi dưới sưng nề, có giả mạc

và vết thương đã khâu khoảng 3cm, hiện tại vết thương không rĩ dịch, máu.

• Bầm tím vùng sàn miệng, dưới lưỡi, vùng ngách lợi và đáy ngách lợi R31- R41

5.2 Khám chuyên khoa

Khám mô nha chu:

Cao răng 2 hàm, bờ nướu sưng đỏ

Khám răng:

R31 lung lay độ II; R41, R42 lung lay độ I theo Gary C

5.2 Khám chuyên khoa

Sơ đồ răng:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

5.2 Khám chuyên khoa

a Thần kinh:

- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Glasgow : 15 điểm

b Tai mũi họng:

- Không chảy máu mủ

-Vành tai 2 bên bình thường, không sưng nề, không

có tổn thương

c Mắt: Không có dấu hiệu bệnh lý

d Các cơ quan khác: Không có dấu hiệu bất

thường

5.3 Cơ quan khác

3 X-Quang

a.Sọ thẳng:

Có 2 đường thấu quang

đi từ bờ dưới cành ngang (T) XHD (R35) lên trên và ra

trước đến kẽ R31,41

VI CẬN LÂM SÀNG:

b Hàm chếch:

-Bên phải: Có 2 đường thấu quang đi từ đáy khuyết sigma hướng chéo ra sau xuống dưới về phía bờ sau cành cao XHD

VI CẬN LÂM SÀNG:

b.Hàm chếch:

-Bên trái: Có 2 đường thấu quang đi từ bờ dưới cành ngang (T) ra trước và lên trên, sát lỗ cằm (T)

-Bờ dưới cành ngang (T) mất liên tục

VI CẬN LÂM SÀNG:

c Panorama

• Có 2 đường thấu quang

đi từ bờ dưới cành ngang

• Có 1 đường thấu quang

đi từ đáy khuyết sigma

hướng chéo ra sau xuống

dưới về phía bờ sau cành

cao.

VI CẬN LÂM SÀNG:

VII TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nam 52 tuổi vào viện vì lý do bị chấn thương vùng hàm mặt sau tai nạn giao thông Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng, em rút ra các dấu chứng sau:

VII TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

*Gãy kín xương hàm dưới vùng cằm và cành ngang (T),

VII TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

• Sai khớp cắn, chạm sớm vùng bên trái

• Há miệng hạn chế khoảng 2cm

• Bầm tím vùng ngách lợi từ R31- R43

• Vết thương rách da vùng cằm không lộ xương

• Sưng nề ở vùng cằm

VII TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

• Hai đầu đoạn xương liên tục và hơi di lệch ở

bờ dưới cành ngang xương hàm dưới (T)

• Lưu ý: đường gãy đi sát và dưới lỗ cằm (T)

VII TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

* Gãy lồi cầu thấp (P) không di lệch

Lâm sàng

- Lồi cầu 2 bên không cân xứng khi há và ngậm miệng

- Ấn giữa nắp tai và lồi cầu (P) đau

- Dấu hiệu ổ khớp rỗng âm tính

Cận lâm sàng:

Phim hàm chếch (P) và Panorama:

-Có đường thấu quang đi từ đáy khuyết sigma hướng chéo ra sau xuống dưới về phía bờ sau cành cao.

- Hai đầu xương không di lệch.

VII TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán sơ bộ: Gãy xương hàm dưới hai đường không đối xứng

1 Gãy kín xương hàm dưới vùng cằm và

cành ngang (T), di lệch ít

2 Gãy lồi cầu thấp (P) không di lệch

VII TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

2 Biện luận:

2.1.Về chẩn đoán:

Trên bệnh nhân này dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng đã thể hiện đầy đủ dấu chứng gãy xương hàm dưới

VII TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

2.2.Về cơ chế chấn thương:

Bệnh nhân bị tai nạn giao thông ngã chúi đầu xuống đất, phần cằm (T) đập trực tiếp vào mặt đường Tạo một lực trực tiếp vào xương hàm dưới bên trái, đồng thời lực đó được truyền theo xương hàm dưới rồi tạo 1 lực gián tiếp vào vùng lồi cầu bên phải gây chấn thương Từ đó, gây ra hai đường gãy ở xương hàm dưới không đối xứng và trên lâm sàng và cận làm sàng đã thấy rõ

VII TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

2.3 Phân loại kiểu gãy

Dựa vào phân loại hình thái đường gãy trong

từ điển y khoa Dorland và vị trí đường gãy của

VII TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

2 Gãy kín gián tiếp lồi cầu phải, không di lệch

Do tính chất quan trọng trong vận động của xương hàm dưới của lồi cầu ,trên phim hàm chếch (P) và Panorama thấy đường gãy đi từ đáy khuyết sigma hướng chéo ra sau xuống dưới về phía bờ sau cành cao xương hàm dưới nên theo phân loại của Dechaume 1980 và Lindahl 1977 thì ta có thể phân loại gãy lồi cầu trong trường hợp này là gãy lồi cầu thấp, không

di lệch

VII TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

2.4 Về vấn đề khớp cắn:

Ở đây bệnh nhân bị tai nạn giao thông gây ra chấn động mạnh vào xương hàm dưới dẫn đến gãy xương làm biến dạng cung hàm Sở dĩ cung hàm bị biến dạng ở đây là do vị trí đường gãy đi

từ bờ dưới cành ngang (T) XHD( R35) lên trên và

ra trước đến kẽ R31,41, làm cho đoạn xương phía bên trái đường gãy được đưa lên và hơi vào trong so với bên phải và trên lâm sàng thì thể hiện

là cắn chạm sớm bên trái làm hở phía bên phải, đồng thời khi há miệng hàm hơi đưa qua bên trái

2.5 Vấn đề điều trị:

Với một chấn thương vùng hàm mặt việc lựa phương pháp điều trị cho bệnh nhân là hết sức quan trọng , đảm bảo hai tiêu chí về chức năng

và thẩm mỹ:

VII TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

- Về chức năng: phải trả lại vị trí ban đầu cho

bênh nhân,đảm bảo chức năng cho bộ máy nhai

về ăn nhai, nói, nuốt, há ngậm bình thường Nhưng ở đây bệnh nhân bị một đường gãy vùng cằm và cành ngang xương hàm dưới làm sai lệch khớp cắn, cũng như khó khăn trong việc ăn nhai hay há ngậm miệng, kết hợp tình trạng chung tốt nên lựa chọn phẩu thuật nắn chỉnh và kết hợp xương ở vùng cằm và cành ngang xương hàm dưới

- Về thẩm mỹ: chọn đường mổ nằm ngay trên

vết thương rách da trước đó

VII TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

* Riêng đối với gãy lồi cầu thấp (P) thì điều trị bảo tồn vì

- Đường gãy không di lệch

- Vận động lồi cầu bên phải giảm nhưng vẫn còn

- Nằm ở vùng gần tổ chức nguy hiểm: ĐM cảnh

ngoài, TK mặt,

- Đoạn phía dưới đường gãy được nâng đỡ bởi hệ thống cơ nhai làm ổn định hơn.

Vì vậy phải theo dõi kĩ và hướng dẫn bệnh nhân

để đảm bảo quá trình lành thương tốt

VII TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

* Khó khăn và thuận lợi trong quá trình phẩu thuật

1 Thuận lợi:

- Thời gian phẩu thuật sớm

- Tình trạng chung của bệnh nhân tương đối tốt

- Đường gãy một đường, gãy liên tục, và di lệch ít

- Vị trí không nằm trong vùng tổ chức nguy hiểm

- Vị trí phẩu trường làm việc thuận lợi

VII TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

2 Khó khăn:

- Đường gãy nằm sát với lổ cằm nên chú ý

tránh làm tốn thương TK cằm trong quá trình bóc tách

- Chú ý đến quá trình nắn chỉnh đảm bảo trả lại chức năng tốt cho bệnh nhân

VII TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

Phương pháp phẩu thuật

1.Đường rạch: rạch lại ngay vết rách ở vùng cằm để

đảm bào thẩm mĩ cho bệnh nhân

2.Bóc tách: bộc lộ đường gãy , lưu ý tránh làm tổn

thương TK cằm

3.Nắn chỉnh và nẹp vít kết hợp xương: cố gắng đẩy

xương hàm dưới cắn khớp với hàm trên cả hai bên đường gãy, cố định và nệp vít lại Dùng 2 nẹp bắt ngang qua đường gãy và song song với bờ dưới cành ngang ??, một nẹp ở trên, một ở dưới lổ cằm

4.Khâu đóng: khâu 2 lớp, cơ và da

VII TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

*Gãy xương hàm dưới:

1 Gãy xương hàm dưới vùng cành ngang (T) và vùng cằm:

- Phẩu thuật nắn chỉnh + kết hợp xương bằng nẹp vít

2 Gãy lồi cầu thấp(P): điều trị bảo tồn.

VIII ĐIỀU TRỊ

Đơn thuốc:

- Vimotram 1.5g x 2 lọ, tiêm tĩnh mạch chậm, chia 2 lần (8h – 16h)

- Alphachoay 4.2mg x 6 viên, uống chia 3 lần (8h – 14h – 20h)

- Paracetamol 500mg x 3 viên , uống chia 3 lần (8h – 14h – 20h)

- Vitamin C 500mg x 2 viên, uống chia 2 lần (8h – 18h)

Hậu phẩu:

- Dặn dò bệnh nhân há ngậm miệng nhẹ nhàng, hạn chế cử động trong thời gian đầu

- Theo dõi và chăm sóc hậu phẩu cho bệnh nhân:

1 Tiên lượng gần: Khá

Mặc dù bệnh nhân này bị gãy 2 đường xương hàm dưới không đối xứng, đường gãy vùng cằm lại di lệch làm cho bệnh nhân bị sai lệch khớp cắn, không ăn nhai được, tuy nhiên, do tình trạng chung của bệnh nhân tốt nên ta tiến hành phẩu thuật sớm, cố định chổ gãy di lệch ,nắn chỉnh khớp cắn lại cho bệnh nhân Chú ý là đường gãy

ở đây gần lỗ cằm nên khi bóc tách cần phải cẩn thận để tránh gây tổn thương TK cằm Còn đối với gãy lồi cầu thấp không di lệch nên được điều trị bảo tồn

VII TIÊN LƯỢNG

2 Tiên lượng xa: Khá

- Theo dõi quá trình lành thương của bệnh nhân để phát hiện sớm tình trạng nhiễm trùng do đào thải nẹp vít

- Theo dõi quá trình lành thương ở lồi cầu thấp và vết thương vùng hàm mặt của bệnh nhăn, đặc biệt

là vết rạch mổ trên chổ rách da vùng cằm của bệnh nhân

- Tiến hành kiểm tra và điều chỉnh khớp cắn cho bệnh nhân nếu có chạm sớm; đảm báo quá trình

ăn nhai tốt cho bệnh nhân khi tình trạng ổn định

VII TIÊN LƯỢNG