Di căn não là khối u ác tính hay gặp nhất của não, gấp hơn 10 lần ung thư nguyên phát tại não. Đối với khối di căn não lớn hiện nay chưa có phương pháp điều trị tối ưu nào. Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả bước đầu điều trị khối u não di căn kích thước lớn bằng phương pháp xạ phẫu phân liều tại bệnh viện K.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KHỐI U DI CĂN NÃO
KÍCH THƯỚC LỚN BẰNG PHƯƠNG PHÁP XẠ PHẪU PHÂN LIỀU
NGUYỄN ĐỨC LIÊN1, PHAN THANH DƯƠNG2, NGUYỄN MINH THUẬN2
PHẠM HỒNG PHÚC2, TRẦN TRUNG BÁCH2
Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Minh Thuận
Email: minhthuan@gmail.com Ngày nhận bài: 02/10/2020 Ngày phản biện: 03/11/2020
Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020
1 TS Khoa Ngoại Thần kinh - Bệnh viện K
ĐẶT VẤN ĐỀ
Di căn não là khối u ác tính hay gặp nhất của
não, gấp hơn 10 lần ung thư nguyên phát tại não
Dựa theo đường kính hoặc thể tích, khối di căn não
lớn được định nghĩa là khối u có đường kính ≥3cm
hoặc thể tích ≥10cm3 Đối với khối di căn não lớn
hiện nay chưa có phương pháp điều trị tối ưu nào
Các phương pháp điều trị có thể bao gồm kết hợp
phẫu thuật và xạ trị bổ trợ vào giường u hoặc xạ
toàn não, hoặc xạ phẫu, hoặc xạ trị giảm phân liều
Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ kiểm
soát tại chỗ đối với khối u não lớn thấp hơn đáng kể
so với khối u kích thước nhỏ hơn Trước đây, với tổn
thương di căn lớn, nếu đủ khả năng phẫu thuật,
phẫu thuật kết hợp với xạ trị bổ trợ sẽ giúp giảm
hội ứng khối, cải thiện triệu chứng thần kinh Trong trường hợp không thể phẫu thuật, xạ toàn não được chỉ định nhằm điều trị triệu chứng Tuy nhiên,
xạ toàn não thường kém hiệu quả trong kiểm soát tại chỗ với khối di căn não lớn[1] Xạ phẫu đang ngày càng trở thành một phương pháp điều trị ưa thích đối với tổn thương di căn não, nhưng với khối u lớn, hiệu quả kiểm soát của xạ phẫu một phân liều giảm đáng kể Do đó, chiến lược xạ phẫu phân liều đang được các tác giả trên thế giới đưa ra như một giải pháp hiệu quả[2],[3] Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục tiêu đánh giá kết quả bước đầu điều trị khối u di căn não kích thước lớn bằng phương pháp xạ phẫu phân liều tại Bệnh viện K
TÓM TẮT
Mục tiêu: Di căn não là khối u ác tính hay gặp nhất của não, gấp hơn 10 lần ung thư nguyên phát tại
não Đối với khối di căn não lớn hiện nay chưa có phương pháp điều trị tối ưu nào Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả bước đầu điều trị khối u não di căn kích thước lớn bằng phương pháp xạ phẫu phân liều tại bệnh viện K
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 36 bệnh nhân di căn
não kích thước lớn (≥10cm³) từ tháng 7/2019 đến 6/2020 Bệnh nhân được lựa chọn di căn não từ 1 - 5 ổ, trong đó có ít nhất 1 khối đường kính lớn nhất ≥3cm (hoặc thể tích ≥10cm 3 ), chỉ số toàn trạng Karnofsky
≥60 Bệnh nhân được điều trị 9Gy x 3 phân liều bằng xạ phẫu Gamma Knife thế hệ ICON Khoảng cách giữa các phân liều 2 tuần Chúng tôi đánh giá đáp ứng lâm sàng và kiểm soát tại não tại thời điểm 3 tháng
Kết quả: Trong nghiên cứu của chúng tôi, thể tích u tại phân liều 1 là 32,68 ± 20,34cm 3 , thể tích u tại phân liều 2 là 28,42 ± 20,72cm 3 (giảm 4,26cm 3 (14%), p = 0,003), thể tích u tại phân liều 3 là 22,09 ± 19,4cm 3 (giảm 10,59cm 3 (32,4%), p < 0,0001) Tỷ lệ đáp ứng triệu chứng lâm sàng là 89,9% Tỷ lệ kiểm soát tại u tại thời điểm 3 tháng là 93,8% (12,5% đáp ứng hoàn toàn, 68,8% đáp ứng một phần), 12,5% u giữ nguyên Không có bệnh nhân nào xuất hiện nốt tổn thương mới tại thời điểm 3 tháng
Kết luận: Xạ phẫu phân liều giường như là một phương pháp điều trị hiệu quả đối với di căn não kích
thước lớn
Từ khóa: Xạ phẫu phân liều, di căn não lớn
Trang 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn
Chẩn đoán ung thư di căn não
Số ổ di căn não 1 - 5 ổ, trong đó có tổn thương
đường kính lớn nhất ≥3cm (hoặc thể tích ≥10cc)
Chỉ số toàn trạng Karnofsky ≥60
Phân loại RPA 1 - 2
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân đã được xạ toàn não trước đó
Bệnh nhân đã được phẫu thuật lấy khối u não di
căn
Bệnh nhân có các bệnh ung thư nguyên phát
thứ hai
Bệnh nhân bệnh nội khoa cấp và mãn tính trầm
trọng
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 7 năm 2019
đến tháng 6 năm 2020
Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện K
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp lâm
sàng không nhóm chứng
Cỡ mẫu
Cỡ mẫu: Thuận tiện
Trong nghiên cứu, chúng tôi đã thu thập được
36 bệnh nhân
Các bước tiến hành
Bệnh nhân được khám lâm sàng, cận lâm sàng
trước điều trị
Bệnh nhân được điều trị xạ phẫu bằng hệ thống
máy xạ phẫu Leksell Gamma Knife ICON (Elekta
AB, Thụy Điển
Liều điều trị 9Gy x 3 phân liều Khoảng cách
giữa 2 phân liều là 2 tuần
Bệnh nhân được đánh giá định kỳ mỗi 3 tháng
sau khi kết thúc điều trị xạ phẫu: Chỉ số Karnofsky,
đánh giá triệu chứng thần kinh, chụp phim cộng
hưởng từ sọ não
Trong nghiên cứu, có 31 bệnh nhân đã được
chụp cộng hưởng từ tại thời điểm 3 tháng, 5 bệnh
nhân chưa đủ thời gian 3 tháng
Các chỉ số đánh giá
Thay đổi thể tích giữa các phân liều
Đáp ứng triệu chứng thần kinh: đau đầu, liệt, rối loạn cảm giác, hội chứng tiểu não dựa theo thang điểm chất lượng cuộc sống EORTC - BN20
Đáp ứng tại u: bằng hình ảnh cộng hưởng từ sọ não dựa theo tiêu chuẩn RECIST
Xử lý số liệu
Các thông tin được mã hóa và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0
Mô tả: Trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn, giá trị min, max
So sánh các tỷ lệ: Sử dụng test 2 Các so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm bệnh nhân
Bệnh nhân
Tuổi
KPS
Triệu chứng thần kinh
U nguyên phát
Số lượng khối u
Kiểm soát u nguyên phát
Di căn ngoài não
Bảng 1 Đặc điểm bệnh nhân (n = 36)
Trang 3Chú thích: KPS = Karnofsky Performance Status
Nhận xét: Tỷ lệ nam/nữ là 2,3/1 Tuổi của bệnh
nhân dao động từ 36 đến 76 tuổi, trung bình là 57
tuổi Các bệnh ung thư nguyên phát chính là phổi và
vú chiếm 80,5% Triệu chứng thần kinh gặp trên 35
trường hợp (97,2%) Số khối u từ 1-5 khối, trung
bình là 2,3 khối Ung thư nguyên phát và di căn não
được chẩn đoán đồng thời ở 19 bệnh nhân (52,8%)
Bảng 2 Đặc điểm khối u (n = 39)
Khối u
10 ≤ V < 15 2 5,1
15 ≤ V < 20 9 23,1
20 ≤ V < 25 6 15,4
25 ≤ V 22 56,4
Nhận xét: Có tổng 39 khối u có thể tích từ
10cm3 trở lên Thể tích khối u trung bình là
32,68 ± 20,34cm3, trong đó khối u có kích thước lớn
trên 25cm3 chiếm tỷ lệ nhiều nhất (56,4%)
Kết quả điều trị
Thay đổi thể tích trong quá trình điều trị
Thể tích u tại phân liều 1 là 32,68 ± 20,34cm3,
thể tích u tại phân liều 2 là 28,42 ± 20,72cm3
(giảm 4,26cm3, p = 0,003), thể tích u tại phân liều 3
là 22,09 ± 19,4cm3 (giảm 10,59cm3 (p <0,0001) Thể
tích khối u tại thời điểm phân liều 2 và phân liều 3 so
với phần liều 1 giảm 14,03% và 32,41% với lần lượt
p = 0,002 và p < 0,0001 rất có ý nghĩa thống kê
Biểu đồ 1 Sự thay đổi thể tích u tại thời điểm phân
liều 2 và phân liều 3
Kết quả đáp ứng Bảng 3 Lâm sàng và kết quả chụp cộng hưởng từ
tại thời điểm 3 tháng sau điều trị
Đáp ứng tại u
Xuất hiện tổn thương mới
Cải thiện lâm sàng
Nhận xét:
Kiểm soát tại chỗ khối u
Có 31 bệnh nhân được chụp lại phim cộng hưởng từ tại thời điểm 3 tháng, tỷ lệ kiểm soát khối u
là 93,8% (12,5% đáp ứng hoàn toàn, 68,8% đáp ứng một phần, 12,5% u giữ nguyên) Không có trường hợp nào xuất hiện nốt mới tại thời điểm 3 tháng
Cải thiện triệu chứng lâm sàng
Tỷ lệ trường hợp cải thiện triệu chứng thần kinh tại thời điểm 3 tháng là 89,9%
BÀN LUẬN
Hiện nay, xạ phẫu đang ngày càng trở thành một phương pháp điều trị ưa thích đối với tổn thương di căn não, không chỉ vì khả năng kiểm soát tại chỗ cao, cải thiện thời gian sống thêm mà vì giảm độc tính trên các tế bào não lành đặc biệt là chức năng nhận thức thần kinh so với xạ toàn não Tuy nhiên, khi kích thước khối u tăng, liều xạ phải giảm để đảm bảo liều xạ an toàn và không gây ra độc tính thì hiệu quả kiểm soát lại giảm Trong nghiên cứu của Vogebaum và cộng sự, tỷ lệ kiểm soát tại chỗ với khối u 2,1 - 3cm và 3,1 - 4cm chỉ là 49% và 45%, trong khi với khối u ≤2cm, tỷ lệ đó là hơn 85% với liều xạ phẫu 24Gy[4] Các nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự[5] Petrovich và cộng
sự nhận thấy tỷ lệ kiểm soát tại chỗ tại thời điểm 1 năm với tổn thương <3cm3 là cao hơn tổn thương
Trang 4>3cm3 (90% so với 78%)[6] Do đó, các tác giả nhận
thấy rằng để kiểm soát tại chỗ tốt hơn thì cần phải
tăng liều cao hơn, tuy nhiên nếu điều trị liều cao
trong một phân liều trên một thể tích lớn sẽ dẫn đến
nguy cơ tăng độc tính, vì vậy chiến lược xạ phẫu
phân liều được đưa ra như một giải pháp hiệu
quả[4],[7] Nghiên cứu của Higuchi và cộng sự trên 43
bệnh nhân di căn não lớn (>10cm3)[2] Liều xạ phẫu
là 30Gy trong 3 phân liều cách nhau mỗi 2 tuần
Tác giả nhận thấy khoảng cách 2 tuần giúp giảm
đáng kể thể tích khối u Tại thời điểm phân liều 2 và
3, thể tích khối u giảm tương ứng 18,8% và 39,8%
Yamamoto và cộng sự nghiên cứu trên 78 bệnh
nhân đã báo cáo, thể tích u tại phân liều 1 là
23,74 ± 10,94cm3, thể tích u tại phân liều 2 là
19,51 ± 12,55cm3 (giảm 4,23cm3 (20%), p <0,001),
thể tích u tại phân liều 3 là 22,09 ± 19,4cm3 (giảm
9,68cm3 (42%), p < 0,0001) Nghiên cứu của chúng
tôi cũng cho thấy kết quả tương tự Trong nghiên
cứu, thể tích u tại phân liều 1 là 32,68 ± 20,34cm3,
thể tích u tại phân liều 2 là 28,42 ± 20,72cm3 (giảm
4,26cm3, p = 0,003), thể tích u tại phân liều 3
là 22,09 ± 19,4 cm3 (giảm 10,59cm3 (p <0,0001)
Thể tích khối u tại thời điểm phân liều 2 và phân liều
3 so với phân liều 1 giảm 14,03% và 32,41% với lần
lượt p = 0,002 và p < 0,0001 có ý nghĩa thống kê
Về kết quả kiểm soát khối u, trong nghiên cứu
của chúng tôi, tại thời điểm 3 tháng, tỷ lệ kiểm soát
khối u là 93,8% (12,5% đáp ứng hoàn toàn, 68,8%
đáp ứng một phần), 12,5% u giữ nguyên, không có
trường hợp nào xuất hiện nốt mới, tỷ lệ cải thiện
triệu chứng lâm sàng là 88,9% Kết quả này cũng
phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên
thế giới Nghiên cứu của Higuchi, tỷ lệ kiểm soát tại
chỗ tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng là 89,8% và
75,9% Nghiên cứu của Yamamoto cũng cho kết quả
tương tự[3] Yomo và Hayashi nghiên cứu trên 58
bệnh nhân di căn não lớn (≥10cm3) xạ phẫu 2 phân
liều[8] Liều xạ 20 - 30Gy trong 2 phân liều, cách
nhau 3 - 4 tuần Tỷ lệ kiểm soát tại chỗ tại 6 tháng và
1 năm là 85% và 64% Angelov và cộng sự nghiên
cứu trên 54 bệnh nhân với 63 khối di căn não ≥2cm
với liều xạ 24 - 33Gy (trung vị 30Gy) trong 2 - 3 phân
liều, khoảng cách 1 tháng[9] Thể tích khối u sau
phân liều 1 giảm 17%, 90% tổn thương không tiến
triển, tỷ lệ kiểm soát tại chỗ tại 6 tháng là 88%
Dohm và cộng sự nghiên cứu trên 33 bệnh nhân với
39 tổn thương điều trị 2 phân liều cách nhau 4
tuần[10] Liều phân liều 1 trung vị 15Gy (10 - 21Gy),
phân liều 2 là 14Gy (10 - 18Gy) Thể tích khối u giảm
sau phân liều đầu là 32,6% Tỷ lệ thất bại tại chỗ tại
1 năm là 13%
KẾT LUẬN
Xạ phẫu phân liều dường như là một phương pháp điều trị hiệu quả đối với di căn não kích thước lớn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nieder C, Berberich W, Schnabel K Tumor-related prognostic factors for remission of brain
metastases after radiotherapy Int J Radiat Oncol Biol Phys Aug 1 1997;39(1):25-30 doi:10.1016/s0360-3016(97)00154-5
2 Higuchi Y, Serizawa T, Nagano O, et al Three-staged stereotactic radiotherapy without whole brain irradiation for large metastatic brain tumors International journal of radiation oncology, biology, physics Aug 1 2009;74(5):1543-8
doi:10.1016/j.ijrobp.2008.10.035
3 Yamamoto M, Higuchi Y, Serizawa T, et al Three-stage Gamma Knife treatment for metastatic brain tumors larger than 10 cm3: a 2-institute study including re-analyses of earlier results using competing risk analysis Journal of neurosurgery Dec 1 2018;129(Suppl1):77-85 doi:10.3171/2018.7.GKS181392
4 Vogelbaum MA, Angelov L, Lee SY, Li L, Barnett
GH, Suh JH Local control of brain metastases
by stereotactic radiosurgery in relation to dose to the tumor margin Journal of neurosurgery Jun 2006;104(6):907-12
doi:10.3171/jns.2006.104.6.907
5 Elliott RE, Rush SC, Morsi A, et al Local control
of newly diagnosed and distally recurrent, low-volume brain metastases with fixed-dose (20 gy) gamma knife radiosurgery Neurosurgery Apr 2011;68(4):921-31; discussion 931 doi:10.1227/NEU.0b013e318208f58e
6 Petrovich Z, Yu C, Giannotta SL, O'Day S, Apuzzo ML Survival and pattern of failure in brain metastasis treated with stereotactic gamma knife radiosurgery Journal of neurosurgery Dec
doi:10.3171/jns.2002.97.supplement
7 Mayo C, Martel MK, Marks LB, Flickinger J, Nam
J, Kirkpatrick J Radiation dose-volume effects of optic nerves and chiasm International journal of radiation oncology, biology, physics Mar 1
doi:10.1016/j.ijrobp.2009.07.1753
8 Yomo S, Hayashi M A minimally invasive treatment option for large metastatic brain
Trang 5tumors: long-term results of two-session Gamma
Knife stereotactic radiosurgery Radiation
oncology Jun 10 2014; 9:132 doi:10.1186/1748
- 717X-9-132
9 Angelov L, Mohammadi AM, Bennett EE, et al
Impact of 2-staged stereotactic radiosurgery for
treatment of brain metastases 2cm Journal of
neurosurgery Aug 2018;129(2):366-382
doi:10.3171/2017.3.JNS162532
10 Dohm A, McTyre ER, Okoukoni C, et al Staged Stereotactic Radiosurgery for Large Brain Metastases: Local Control and Clinical Outcomes of a One-Two Punch Technique Neurosurgery Jul 1 2018; 83(1):114-121 doi:10.1093/neuros/nyx355
Trang 6ABSTRACT
Results of staged radiosurgery for large brain metastasis Purpose: Brain metastasis is the most common malignant tumor of the brain, 10 times more than primary
cancer in the brain For large brain metastases, there is currently no optimal treatment Our study aimed to evaluate the preliminary outcome of staged stereotactic radiosurgery by Gamma Knife for large brain metastases
Methods: We analyzed 36 patients with large brain metastatic from July 2019 to June 2020 Selected
patients have brain metastases from 1 to 5 tumors, including at least 1 tumor with the largest diameter ≥3cm (≥10cc), KPS score ≥60 Patients were treated with three fractions at a peripheral dose of 9Gy using Leksell Gamma Knife ICON unit (Elekta AB) The interval between fractions was two weeks Patients were assessed for clinical response and local control at 3 months
Results: In our study, tumor volume at first fraction was 32,68 ± 20,34cm 3 , tumor volume at second fraction was 28,42 ± 20,72cm 3 (decreased 4,26cm 3 (14%), p = 0,003), tumor volume at third fraction was 22,09 ± 19,4cm 3 (decreased 10,59cm 3 (32,4%), p < 0,0001) The rate of clinal response was 89,9% The local tumor control rate at 3 months was 93,8% (12,5% complete response, 68,8% partial response), 12,5% stable disease
No patient developed new lesions at 3 months
Conclusion: Staged Gamma Knife radiosurgery seem to an effective treatment for large brain metastases Key words: Staged radiosurgery, large brain metastases