Bài viết trình bày khảo sát các dấu ấn dịch tễ học chẩn đoán và các dấu ấn sinh học trong hóa mô miễn dịch chẩn đoán; Khảo sát các biểu hiện đột biến gen và biểu hiện PD-L1 trong UTMATMP; Ứng dụng trong đánh giá chẩn đoán và các xu hướng điều trị trong tương lai cho UTMATMP.
Trang 1BIỂU HIỆN CÁC DẤU ẤN SINH HỌC U TRUNG MẠC ÁC TÍNH MÀNG PHỔI TRONG 5 NĂM TỪ 2015-2019
TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH
NGUYỄN SƠN LAM1
Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Sơn Lam
Email: drnsl1963@gmail.com
1 ThS BS Khoa Giải phẫu bệnh-
Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
Ngày nhận bài: 01/10/2020 Ngày phản biện: 03/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020
TÓM TẮT
Phần mở đầu: Việc khảo sát các dấu ấn sinh học của UTMATMP nhằm phần nào xây dựng được
việc chuẩn hóa trong chẩn đoán và đón đầu các xu hướng điều trị sắp tới cho loại bệnh lý ung thư này Tại Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào sâu rộng về các dấu ấn sinh học của UTMATMP với số lượng lớn Chúng tôi thực hiện nghiên cứu khảo sát các dấu ấn sinh học UTMATMP nhằm các mục tiêu sau:
1 Khảo sát các dấu ấn dịch tễ học chẩn đoán và các dấu ấn sinh học trong hóa mô miễn dịch chẩn đoán
2 Khảo sát các biểu hiện đột biến gen và biểu hiện PD-L1 trong UTMATMP
3 Ứng dụng trong đánh giá chẩn đoán và các xu hướng điều trị trong tương lai cho UTMATMP
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, thống kê mô tả cắt ngang Khảo sát các biểu hiện: dịch tễ học,
hóa mô miễn dịch chẩn đoán, biểu hiện biến đổi gen và biểu hiện PD-L1 trong UTMATMP
Kết quả nghiên cứu: Có bằng chứng hiện diện của thể amiăng (16,93%) và SV-40 (7,26%)
Các dấu ấn hóa mô miễn dịch Calretinin, Glut-1, Xiap và WT-1 [Tỉ lệ dương tính lần lượt là: 105 (84,68%), 102 (82,26%), 103 (83,06%) và 116 (93,54%)] có biểu hiện cao nhất trong các trường hợp UTMATMP và có giá trị tốt nhất trong chẩn đoán UTMATMP
Các biểu hiện biến đổi gen quan trọng nhất là p16 Deletion và BAP1 (Tỉ lệ dương tính: 8 ca (6,45%)
và 15 ca (12,09%) Điều này giúp ứng dụng trong điều trị nhắm trúng đích
Có một tỉ lệ PD-L1 dương tính với hai dấu ấn 22C3 và SP263 (Tỉ lệ dương tính: 17 ca (13,71%) và 25
ca (20,16%) Điều này cũng đưa đến khả năng ứng dụng điều trị miễn dịch cho loại bệnh lý UTMATMP
Kết luận: Qua việc khảo sát các dấu ấn sinh học trong 124 trường hợp UTMATMP tại BV Phạm
Ngọc Thạch từ 2015-2019 đưa đến các nhận định sau:
Về mặt chẩn đoán: Có bằng chứng hiện diện của thể amiăng và SV-40 và các dấu ấn hóa mô miễn dịch Calretinin, Glut-1 và WT-1 có biểu hiện cao nhất trong các trường hợp UTMATMP và có giá trị tốt nhất trong chẩn đoán dịch tễ học và chẩn đoán dương tính UTMATMP
Về mặt điều trị: Các biểu hiện biến đổi gen quan trọng nhất là p16 Deletion và BAP1 và một tỉ lệ PD-L1 dương tính với hai dấu ấn 22C3 và SP263 Điều này cũng đưa đến khả năng ứng dụng điều trị nhắm trúng đích và điều trị miễn dịch cho loại bệnh lý UTMATMP này
Từ khóa: UTMATMP dạng biểu mô, UTMATMP dạng sarcom, UTMATMP dạng hỗn hợp, UTMATMP
biệt hóa cao dạng nhú, Deletion p16: p16 deletion, BAP1: BRCA1 associated protein-1 (ubiquitin carboxy-terminal hydrolase
Trang 2PHẦN MỞ ĐẦU
Hiện nay, việc chẩn đoán và điều trị cho bệnh
nhân UTMATMP (U trung mạc ác tính màng phổi)
vẫn cực kỳ khó khăn mặc dù có nhiều tiến bộ trong
chiến lược và kỹ thuật UTMATMP là một khối u
nguyên phát của màng phổi liên quan đến phơi
nhiễm amiăng Bên cạnh phơi nhiễm amiăng, phóng
xạ, virus simian 40 và các yếu tố di truyền, cũng như
tiếp xúc với sợi khoáng chất cũng được coi là tác
nhân gây bệnh Tỷ lệ mắc UTMATMP dự kiến sẽ đạt
đỉnh trên toàn cầu, đặc biệt là ở châu Âu và các
nước đang phát triển khác Tại Việt Nam tỉ lệ mắc
UTMATMP dự kiến cũng khá cao khi việc sử dụng
các vật liệu chứa amiăng vẫn còn rất phổ biến Và
dự đoán rằng gánh nặng toàn cầu do UTMATMP sẽ
cũng rất cao trong những thập kỷ tới[2,5,6,8,10,15]
Tại BV Phạm Ngọc Thạch TP.Hồ Chí Minh, tỉ lệ
bình quân UTMATMP so với u ác tính trong lồng
ngực chiếm khoảng ≥1% (Khoảng 15 - 30 ca
bệnh/năm) Việc điều trị chủ yếu dựa vào kỹ thuật
bóc vỏ màng phổi hay làm dầy dính màng phổi và
hóa trị liệu theo các công thức của các hiệp hội ung
thư trên thế giới như: NCCN, ASCO, ESMO,
IASLC… Hiện chưa có các kỹ thuật điều trị mới như:
điều trị đích, thuốc chống tăng sinh mạch, điều trị
kháng thể đơn dòng, điều trị miễn dịch… Việc khảo
sát các dấu ấn sinh học của UTMATMP nhằm phần
nào xây dựng được việc chuẩn hóa trong chẩn đoán
và đón đầu các xu hướng điều trị sắp tới cho loại
bệnh lý ung thư này Tại Việt Nam hiện chưa có
nghiên cứu nào sâu rộng về các dấu ấn sinh học của
UTMATMP với số lượng lớn Chúng tôi thực hiện
nghiên cứu khảo sát các dấu ấn sinh học UTMATMP
nhằm các mục tiêu sau:
Khảo sát các dấu ấn dịch tễ học chẩn đoán và
các dấu ấn sinh học trong hóa mô miễn dịch chẩn
đoán
Khảo sát các biểu hiện đột biến gen và biểu
hiện PD-L1 trong UTMATMP
Ứng dụng trong đánh giá chẩn đoán và các xu
hướng điều trị trong tương lai cho UTMATMP
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu, thống kê mô tả cắt ngang, sử dụng
phần mềm Excel 2013
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các trường hợp UTMATMP nhập viện
điều trị tại BV.Phạm Ngọc Thạch từ 01/01/2015 đến
31/12/2019
hiện dấu ấn sinh học
Khảo sát dịch tễ học
Thực hiện tại Khoa Giải Phẫu Bệnh BV Phạm Ngọc Thạch
Tìm thể amiăng trong các loại dịch: Dịch rửa phế quản-phế nang, dịch rửa phế quản, đàm
Chẩn đoán virus SV-40 bằng nhuộm hóa mô miễn dịch với kháng thể đặc hiệu kháng với SV40 Large T antigen (SV-40 Tag)
Khảo sát hóa mô miễn dịch chẩn đoán
Với các dấu ấn (Markers): Vimentin, Desmin,
CK 5/6, HBME-1, Mesothelin, Calretinin, Glut-1, XiAP, WT-1
Khảo sát các biến đổi gen UTMATMP
Sử dụng hệ thống giải trình tự gen thế hệ mới (Next Generation Sequensing) của Illumina NextSeq
550 Series Với các mẫu mô sinh thiết màng phổi và sinh thiết phổi được đúc khối paraffine
Khảo sát biểu hiện PD-L1
Sử dụng kỹ thuật hóa mô miễn dịch với hai dấu
ấn 22C3 (Dako) và SP263 (Ventana) trên hai hệ thống máy hóa mô miễn dịch: Doublestaining System for Autostainer Link 48 Dako, ROCHE Ventana BenchMark XT 750-700 Automated IHC/ISH Slide Stainer Với các mẫu mô sinh thiết màng phổi và sinh thiết phổi được đúc khối paraffine
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Số liệu tổng quát
Tổng số 124 ca UTMATMP thu nhận được trong 5 năm (2015-2019) tại BV PNT
Giới tính: Nam 71 ca (57,26%) - Nữ 53 ca (42,74%)
Tuổi trung bình: 59,7 ± 8,75 tuổi
Có tiền sử tiếp xúc amiăng: 69 ca (55,65%) Phân phối loại mô học: Phân phối loại mô học UTMATMP trong 124 ca bệnh tại BV.PNT cho thấy kết quả: chiếm tỉ lệ cao nhất là các loại UTMATMP dạng biểu mô (43 ca # 35%) và UTMATMP dạng hỗn hợp (35 ca # 28%) Kết quả này cũng tương tự như kết quả của các tác giả: Fabien Gueugnon và
cs (P = 0,063 - 0,077); Greta Ali và cs (P = 0,059 - 0,063); Kei Kushitani & Kouki Inai (P = 0,62 - 0,083); Sergio Pina Oviedo & Philip T.Cagle (P = 0,060 - 0,071)[3,7,9,12,15]
Các loại mô học khác chiếm tỉ lệ < 20% Tuy nhiên có hai loại mô học UTMATMP khi chẩn đoán
Trang 3cần chú ý phân biệt với carcinom tuyến biệt hóa cao:
UTMATMP biệt hóa cao dạng nhú
(Well-differentiated Papillary MPM: 13 ca # 11%) và
UTMATMP dạng giống tuyến (Adenomatoid MPM:
15 ca # 12%) Điều này càng khẳng định vai trò quan
trọng của hóa mô miễn dịch (HMMD) trong chẩn
đoán UTMATMP: luôn luôn phải thực hiện nhuộm
HMMD khi chẩn đoán xác định và chẩn đoán loại mô học UTMATMP[1,2,4,5,7,8,11,14,15]
Biểu đồ Phân phối loại mô học u trung mạc ác tính màng phổi
Biểu hiện về dịch tễ học
Chẩn đoán sự hiện diện của thể amiăng
Các bệnh phẩm chẩn đoán thể amiăng: dịch
rửa phế quản phế nang (91 ca # 73,79%), dịch rửa
phế quản (13 ca # 10,48%), đàm (20 ca # 15,73%)
Tỉ lệ tìm được thể amiăng trong các mẫu bệnh
phẩm:
Loại bệnh
phẩm Dịch rửa PQ-PN rửa PQ Dịch Đàm Tổng cộng
Số ca tìm
thấy thể
amiăng
15 ca
(16,48%) (7,69%) 1 ca (15,00%) 3 ca (16,93%) 21 ca
Bảng 1 Tỉ lệ tìm thấy thể amiăng trong các loại
bệnh phẩm
BÀN LUẬN
Đa số các trường hợp tìm được thể amiăng có trong dịch rửa phế quản-phế nang (15 ca), điều này cũng phù hợp với những nhận định từ các nghiên cứu khác trên thế giới Tổng số ca tìm thấy thể amiăng 21 ca chiếm tỉ lệ 16,93% các ca nghiên cứu Tuy nhiên, so với kết quả khảo sát dịch tễ học có tiếp xúc amiăng (69 ca) tỉ lệ phát hiện này còn thấp (21/69 # 30,43%) Điều này cho thấy cần chú ý tầm soát yếu tố hiện diện của thể amiăng trong bệnh lý UTMATMP, đặc biệt trong bệnh phẩm dịch rửa phế quản phế nang[1,2,4,6,10,12,15]
Chẩn đoán sự hiện diện của virus SV-40
Tổng số ca có phát hiện SV-40 bằng nhuộm hóa mô miễn dịch với SV40 large T antigen: 9 ca, chiếm tỉ lệ 7,26% So sánh với các nghiên cứu khác trên thế giới cho thấy tỉ lệ này cao hơn (1,24 - 5,05%) (Với P = 0,025 - 0,039)[2,4,6,12,14]
Trang 4Biểu hiện của các dấu ấn hóa mô miễn dịch chẩn đoán
Phân phối tỉ lệ dương tính trong nhuộm hóa mô miễn dịch UTMATMP được thể hiện qua bảng sau:
UTMATMP
dạng biểu
mô (Số ca)
UTMATMP dạng sarcom (Số ca)
UTMATMP dạng hỗn hợp (Số ca)
UTMATMP biệt hóa cao dạng nhú (Số ca)
UTMATMP các loại
mô học khác (Số ca)
Tổng cộng (Số ca & %)
Bảng 2 Phân phối số ca và tỉ lệ dương tính của các dấu ấn hóa mô miễn dịch chẩn đoán UTMATMP
Bàn luận
Kết quả nhuộm hóa mô miễn dịch cho thấy 4 dấu ấn Calretinin, Glut-1, XiAP và WT-1 có tỉ lệ dương tính cao nhất, cho thấy đây là 4 dấu ấn giúp chẩn đoán UTMATMP tốt nhất Ngoài ra, các dấu ấn khác CK 5/6, HBME-1, Mesothelin cũng có tỉ lệ dương tính cao đặc biệt ở các loại mô học: UTMATMP dạng biểu mô, dạng hỗn hợp và biệt hóa cao dạng nhú Hai dấu ấn có nguồn gốc trung mô Vimentin và Desmin có tỉ lệ dương tính thấp hơn, tỉ lệ dương tính cao ở các loại mô học: UTMATMP dạng sarcom (5/11 ca # 45,45%), UTMATMP dạng hỗn hợp (23/35 ca # 65,71%) và UTMATMP các loại mô học khác (9/20 ca # 45%) Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả: Fabien Gueugnon và cs., Greta Ali và cs., Kei Kushitani & Kouki Inai, Sergio Pina Oviedo & Philip T.Cagle[7,9,11,12,13]
Biểu hiện biến đổi gen
UTMATMP dạng biểu
mô (Số ca)
UTMATMP dạng sarcom (Số ca)
UTMATMP dạng hỗn hợp (Số ca)
UTMATMP biệt hóa cao dạng nhú (Số ca)
UTMATMP các loại
mô học khác (Số ca) (Số ca) & %) Tổng cộng
Bảng 3 Phân phối các biểu hiện biến đổi gen của UTMATMP
(EGFR: Epidermal growth factor receptor, VEGF: Vascular endothelial growth factor, Platelet-derived growth factor, HGF/c-Met: Hepatocyte Growth Factor (HGF)/c-Met Pathway, mTOR: PI3K/Akt/mTOR pathway with NF2 mutations, hTNF-α: Human Tumor Necrosis Factor Alpha, Deletion p16: p16 deletion, BAP1: BRCA1 associated protein-1 (ubiquitin carboxy-terminal hydrolase)
Bàn luận
Biểu hiện của biến đổi gen trong UTMATMP tại BV Phạm Ngọc Thạch với biểu hiện cao nhất là đột biến mất đoạn Deletion p16 và BAP1 Kết quả này cũng phù hợp với những kết quả khác trên thế giới như: Aaron
Trang 50,071), Marjorrie G.Zauderer (P = 0,064), Maxwell Smith va cs (P = 0,121), Michele Carbone (P = 0,113), Najmunnisa Nasreen (P = 0,082), Praad S.Adusumilli (P = 0,153), Steven Kao (P = 0,78) Đây cũng là tiền đề cho các thử nghiệm lâm sàng với các thuốc nhắm trúng đích đối với hai loại biến đổi gen này (Nintedanib, Imatinib, Soratininb…)[1,7,9,13,15]
Biểu hiện PD-L1
Biểu hiện điểm kiểm soát miễn dịch PD-L1 với hai dấu ấn phổ biến 22C3 và SP263:
UTMATMP dạng biểu
mô (Số ca)
UTMATMP dạng sarcom (Số ca)
UTMATMP dạng hỗn hợp (Số ca)
UTMATMP biệt hóa cao dạng nhú (Số ca)
UTMATMP các loại mô học khác (Số ca)
Tổng cộng (Số ca & %)
Bảng 4 Biểu hiện điểm kiểm soát miễn dịch PD-L1 của UTMATMP
BÀN LUẬN
Biểu hiện nhuộm hóa mô miễn dịch PD-L1 hai dấu ấn 22C3 và SP263 có kết quả dương tính: 13,71% và 20,16% Tỉ lệ dương tính của SP263 cao hơn 22C3 có ý nghĩa thống kê (P = 0,031) Loại mô học UTMATMP dạng biểu mô có biểu hiện cao nhất (11 + 14 ca = 25 ca # 20,16%) So sánh tỉ lệ dương tính này với các nghiên cứu khác trên thế giới cũng tương đương (P = 0,059 - 0,167) Việc này đưa đến triển vọng điều trị miễn dịch trong UTMATMP: Pembrolizumab, Nivolumad, Avelumab, Duvarlumab, Atezolumab…[1,2,3,4,6,9,12]
KẾT LUẬN
Các biểu hiện dấu ấn sinh học ở 124 trường
hợp UTMATMP tại BV Phạm Ngọc Thạch từ
2015-2019 đưa đến các nhận định sau:
Có bằng chứng hiện diện của thể amiăng và
SV-40
Các dấu ấn hóa mô miễn dịch Calretinin, Glut-1,
XiAP và WT-1 có biểu hiện cao nhất trong các
trường hợp UTMATMP và có giá trị tốt nhất trong
chẩn đoán UTMATMP
Các biểu hiện biến đổi gen quan trọng nhất là
p16 Deletion và BAP1 Có khả năng ứng dụng trong
điều trị nhắm trúng đích
Có một tỉ lệ PD-L1 dương tính với hai dấu ấn
22C3 và SP263 Điều này cũng đưa đến khả năng
ứng dụng điều trị miễn dịch cho loại bệnh lý
UTMATMP này
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Aaron Mansfield; An Overview of Present and
Future Immunotherapy Trials in Mesothelioma:
Progress and Problems; IASLC WCLC 2018
Mesothelioma Workshop 23 September 2018
2 Andrew G Nicholson, et.al; EURACAN/IASLC
Proposals for Updating the Histologic
Classification of Pleural Mesothelioma: Towards
a More Multidisciplinary Approach; Journal of Thoracic Oncology 2019, Vol 15 No 1: 29-49
3 Anne S Tsao; IASLC Mesothelioma Workshop 2018: Early stage I/O trials in Mesothelioma; IASLC 19th World Conference on Lung Cancer, September 23-26, 2018, Toronto, Canada
4 Arnaud Scherpereel; Malignant Pleural Mesothelioma: Immunotherapy: clinical results; ELCC 2018, April 2018 Geneva, Switzerland
5 Cornedine Jannette de Gooijer, Maria Disselhorst, and Paul Baas; What Can We Offer
a Patient with a Malignant Mesothelioma; V4 N3 June 2019, Journal of Thoracic Oncology For Thoracic Specialist
6 Fabien Gueugnon, Sabrina Lecler, Christophe Blanquart, Christine Sagan, Laurent Cellerin, Martine Padieu, Christian Perigaud, Arnaud Scherpereel, and Marc Gregoire; Identification of Novel Markers for the Diagnosis of Malignant Pleural Mesothelioma; AJP March 2011, Vol
178, No 3, 1034-1042
7 Greta Alì, Rossella Bruno, Gabriella Fontanini; The pathological and molecular diagnosis of malignant pleural mesothelioma: a literature review; J Thorac Dis 2018; 10(Suppl 2):S276-S284
Trang 68 Haining Yang; A subset of mesotheliomas with
improved survival occurring in carriers of BAP1
and other germline mutations; WCLC 2019,
Mesothelioma Workshop, September 2019,
Barcelona, Spain
9 Kei Kushitani, Yukio Takeshima, Vishwa Jeet
Amatya, Osamu Furonaka, Akio Sakatani and
Kouki Inai; Immunohistochemical marker panels
for distinguishing between epithelioid
mesothelioma and lung adenocarcinoma;
Pathology International 2007; 57: 190-199
10 Laurent Greillier; Epidemiology and asbestos
ban: European picture; European Lung Cancer
Congress Geneva, April 2019
11 Marjorie G Zauderer; Novel approaches for
targeting BAP1; IASLC 19th World onference on
Lung Cancer, September 23-26, 2018, Toronto,
Canada
12 Massimo C P Barberis, Maurizio Faleri, Silvio Veronese, Chiara Casadio, and Giuseppe Viale; Calretinin: A Selective Marker of Normal and Neoplastic Mesothelial Cells in Serous Effusions; The International Academy of Cytology Acta Cytologica, 2017, 121-129
13 Michele Carbone; BAP1 Mutations: Mechanisms and Significance; IASLC Toronto Sept 23 2018
14 Sanjay Popat; Immunotherapy for mesothelioma: what’s new?; ESMO Immuno-Oncology Congress 2019, 11-14 December Geneva
15 Steven Kao et.al.; Malignant Pleural Mesothelioma; ESMO Preceptorship on Lung Cancer Manchester March 2019
Trang 7SUMMARY
Expressions of biomarkers of malignant pleural mesothelioma in 5 years from 2015 to 2019
at Pham Ngoc Thach Hospital The Opening: The survey of the biomarkers of MPM partly aims to build a standard in diagnosis and
anticipate upcoming treatment trends for this malignant tumors In Vietnam, currently there are no extensive studies on the biomarkers of MPM in large quantities We carry out research on MPM biomarkers for the following objectives:
Investigation of diagnostic epidemiological markers and diagnostic immunochemistry biomarkers in diagnostic MPM
Investigation of gene mutation expressions and PD-L1 expressions in MPM
Application in diagnostic evaluation and future treatment trends for MPM
Research Methods: Retrospective, descriptive statistics with cross-section Investigation of manifestations:
epidemiology, diagnostic immunohistochemistry, gene expressions, and PD-L1 expressions in MPM
Results: There is evidence of presentative asbestos bodies (16.93%) and SV-40 (7.26%)
Calretinin, Glut-1, XiAP and WT-1 immunohistochemistry markers [Positive ratios: 105 cases (84.68%), 102 cases (82.26%), 103 cases (83,06%) and 116 cases (93.54%)] have been the highest expressions in the cases
of MPM and has the best value in diagnosing MPM
The most important gene expression have been recognized: p16 Deletion and BAP1 [Positive rates: 8 cases (6.45%) and 15 cases (12.09%)] There is possibility of application in targeted treatment
There is a positive PD-L1 ratio with two markers 22C3 and SP263 [Positive rate: 17 cases (13.71%) and 25 cases (20.16%)] This also leads to applicability of immunotherapy for MPM
Conclusions: Through a survey of biomarkers in 124 cases MPM at Pham Ngoc Thach Hospital from
2015-2019 we have brought the following statements:
For diagnosis: There is evidence of presence of asbestos body and SV-40 and the IHC markers of Calretinin, Glut-1 and WT-1 have been the highest expressions in the cases of MPM and have been the best values in epidemiological diagnosis and positive diagnosis of MPM
For treatment: The most important gene expressions have been p16 Deletion and BAP1 and a positive PD-L1 ratio with two markers: 22C3 and SP263 This also leads to the possibility of targeted application and immunotherapy for MPM
Key word: Epitheliod MPM, Sarcomatoid MPM, Biphasic MPM, Well-differentiated Papillary MPM, Deletion
p16: p16 deletion, BAP1: BRCA1 associated protein-1 (ubiquitin carboxy-terminal hydrolase)