Bệnh bạch cầu lymphocytic hạt lớn (LGL) là một rối loạn tăng sinh hệ bạch huyết mãn tính, biểu hiện sự gia tăng mãn tính không rõ nguyên nhân (>6 tháng) của các tế bào lympho dạng hạt lớn (LGL) trong máu ngoại vi. Bệnh bạch cầu lymphocyte hạt lớn tế bào T được đặc trưng bởi sự tham gia của các tế bào T gây độc tế bào- có hạt).
Trang 1BÁO CÁO CA BỆNH: CHẨN ĐOÁN BỆNH BẠCH CẦU TẾ BÀO LYMPHO T HẠT LỚN
BẰNG KỸ THUẬT FLOW CYTOMETRY TẠI TRUNG TÂM HUYẾT HỌC VÀ TRUYỀN MÁU, BỆNH VIỆN BẠCH MAI
ĐỖ THỊ VINH AN1, VŨ VĂN TRƯỜNG1, NGUYỄN TUẤN TÙNG1
Địa chỉ liên hệ: Đỗ Thị Vinh Anh
Email: vinhanhbm@gmail.com Ngày nhận bài: 02/10/2020 Ngày phản biện: 03/11/2020
Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020
TỔNG QUAN
Bệnh bạch cầu tế bào lympho T hạt lớn (T - cell
Large granular lymphocytic leukemia - T - LGLL) là
một rối loạn tăng sinh số lượng lympho hạt lớn mạn
tính không rõ nguyên nhân (>6 tháng) ở máu ngoại
vi, thường có từ 2 - 20G/l[1,2]
Bệnh bạch cầu tế bào lympho T hạt lớn CD8 +
là một bệnh tăng sinh mạn tính của T lympho bao
gồm sự tăng sinh lympho và lympho có hạt và
T - gamma lympho[3]
Hầu hết số ca bệnh có độ tuổi 45 - 75 tuổi
(73%)[4,5] Bệnh có thể gây tăng sinh lympho ở máu
ngoại vi, trong tủy xương, có thể tổn thương gan,
lách hoặc bề mặt da, ít khi gặp hạch to bệnh lý[6]
Phần lớn các ca bệnh không rõ nguyên nhân,
có thể ghi nhận giảm bạch cầu trung tính, có thể
thiếu máu hoặc không, số lượng tiểu cầu không ghi
nhận nhiều thay đổi[7] Tuy nhiên, với các ca bệnh có
số lượng lympho dưới 2G/l sẽ thường gặp các tiêu
chuẩn khác thích hợp với chẩn đoán bệnh này[8,9,10]
Về mặt hình thái, gặp trong máu ngoại vi và tủy
xương các lympho có nguyên sinh chất rộng và
nhiều hạt ưa azur Trong tủy xương, khoảng >50%
số ca tăng đơn dòng lympho Có thể gặp hình ảnh
tăng lympho có hạt trong lách[11]
Về miễn dịch học, có các dấu ấn của tế bào lympho T trưởng thành gồm CD3+, CD8+, CD2+, một vài trường hợp biến đổi có thể có CD4+, TCR-gamma delta +, CD5+, CD7+ CD57 và CD16+ mạnh > 80% quần thể[1,9,10]
Về điều trị, hàng đầu là các liệu pháp ức chế miễn dịch, bằng Methotrexate (có hoặc không có kết hợp Prednisolone), hoặc các thuốc khác như Cyclosporin, Cyclophosphamide Aletuzumab đang được nghiên cứu cho điều trị các trường hợp dai dẳng, hoặc Calcitrol (thể hoạt động của vitamin D) cũng có hiệu quả theo một số dữ liệu thống
kê[12,13,14]
BÁO CÁO CA BỆNH
Bệnh nhân nữ, 49 tuổi, vào viện vì sốt, bụng chướng Tiền sử: chẩn đoán và điều trị xơ gan cổ trướng chưa rõ nguyên nhân khoảng 1 năm nay bệnh viện Xanh pôn
Diễn biến: 1 năm nay, có biểu hiện bụng to tăng dần, thi thoảng có sốt về chiều, gầy sút cân, đi khám được chẩn đoán Xơ gan cổ trướng chưa rõ nguyên nhân Cách 3 tháng, được làm huyết tủy đồ và sinh thiết tủy xương, kết quả: Tăng sinh lympho trong tủy, chuyển khám tại Trung tâm Huyết học và Truyền máu, bệnh viện Bạch Mai 2 ngày nay, biểu hiện sốt khoảng 38 độ C, vào viện
TÓM TẮT
Bệnh bạch cầu lymphocytic hạt lớn (LGL) là một rối loạn tăng sinh hệ bạch huyết mãn tính, biểu hiện
sự gia tăng mãn tính không rõ nguyên nhân (>6 tháng) của các tế bào lympho dạng hạt lớn (LGL) trong máu ngoại vi Bệnh bạch cầu lymphocyte hạt lớn tế bào T được đặc trưng bởi sự tham gia của các tế bào
T gây độc tế bào- có hạt) Các tế bào ung thư của bệnh này hiển thị kiểu miễn dịch tế bào T trưởng thành, với phần lớn các trường hợp cho thấy kiểu miễn dịch tế bào T CD4- / CD8 +, TCR dương tính
Trang 2Tình trạng khi vào viện: tỉnh, thể trạng gầy, da
niêm mạc hồng nhạt, không XHDD, tuần hoàn bàng
hệ +, không sờ thấy hạch ngoại vi, phù hai chân
Tim đều, M 98ck/p, tiếng tim rõ, HA 100/60mmHg
Phổi không rale, rì rào phế nang giảm 2 đáy Bụng
chướng nhiều, mềm, gan to dưới bờ sườn, lách to
độ 3
Về Xét nghiệm huyết học
Máu ngoại vi
Bảng 1 Kết quả chỉ số xét nghiệm máu ngoại vi
Hình 1 Tế bào lympho trên tiêu bản máu ngoại vi
của bệnh nhân
Huyết tủy đồ (24/07): Tế bào tủy 119.36G/l, mật độ tế bào tủy tăng, tăng lympho (33%), kích thước không
đồng đều, nhân thô, nguyên sinh chất có hạt
Hình 2 Hình ảnh trên tiêu bản máu tủy đồ của bệnh nhân Sinh thiết tủy xương (28/07): Mật độ tế bào tăng, các khoang sinh máu đều tăng lympho, hình thái biến đổi,
kích thước không đồng đều
Hình 3 Hình ảnh trên tiêu bản máu sinh thiết tủy xương của bệnh nhân Công thức nhiễm sắc thể: 46,XY[20]
Trang 3Flow cytometry: Quần thể mang dấu ấn CD45+ chiếm 90.2% tế bào quần thể gating Quần thể lympho chiếm
49.5%, dương tính với các dấu ấn dòng tế bào T như CD2, CD8, CyCD3, CD5, CD7 và các dấu ấn CD56, CD16 dương tính, TCR- delta gamma dương tính
Hình 4 Đặc điểm các dấu ấn miễn dịch trên Flow của bệnh nhân
BÀN LUẬN
Bệnh nhân trong báo cáo của chúng tôi là nữ,
49 tuổi, có biểu hiện lâm sàng là mệt mỏi, gan to, và
được điều trị theo hướng xơ gan khoảng 1 năm
(không hiệu quả) Trong quá trình điều trị, bệnh nhân
được phát hiện có tăng lympho và được chuyển
khám chuyên khoa Huyết học Tại đây, bệnh nhân
được làm xét nghiệm huyết tủy đồ, sinh thiết tủy
xương và xác định dấu ấn miễn dịch bằng Flow
Cytometry
Bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm vi
sinh: HBV, HCV, CMV, EBV, Dengue có kết quả âm
tính Cấy nấm, vi khuẩn máu âm tính Như vậy, đã
loại trừ được các nguyên nhân gây tăng lympho do
virus, vi khuẩn,…
Trong máu ngoại vi, gặp 74% lympho, trong đó
> 50% tế bào lympho có hạt ưa azur trong nguyên
sinh chất (Hình 1) Trong tủy, gặp 33% lympho
(Hình 2), trong đó hầu hết là lympho có nguyên sinh
chất rộng, có hạt Hình ảnh sinh thiết tủy xương gặp
nhiều lympho trong các khoang sinh máu (Hình 3)
Với hình ảnh tế bào như trên, bệnh nhân được nghĩ
tới bệnh bạch cầu mạn dòng lympho (thường tế bào
lympho B), và sẽ được điều trị bằng phác đồ có
Rituximab, Fludarabin,
Khi xác định các dấu ấn miễn dịch bằng phương pháp Flow Cytometry, chúng tôi nhận thấy trong quần thể lympho, hầu hết là lympho T trưởng thành, dương tính với các dấu ấn CD2, CD5, CD7 Tuy nhiên, dấu ấn T-CD8+ rất mạnh trong quần thể lympho trên (>70%), và dương tính đồng thời với CD56, CD16 Dấu ấn TCR-dg cũng dương tính mạnh ở quần thể lympho trên (Hình 4) Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức y tế thế giới - WHO (2016), đây là hình ảnh dấu ấn miễn dịch của bệnh bạch cầu lympho tế bào T hạt lớn[6] và được điều trị hàng đầu bằng Methotrexat (có hoặc không có kết hợp với Prednisolone), thay vì điều trị như phác đồ của bệnh bạch cầu mạn dòng lympho thông thường[12,13,14]
Sau khi được chẩn đoán như trên và điều trị bằng Methotrexat, bệnh nhân đã có những đáp ứng tốt, như hết sốt, bụng giảm cổ trướng, tỉ lệ bạch cầu trung tính tăng (Bảng 1)
KẾT LUẬN
Bệnh bạch cầu lympho tế bào T hạt lớn là một trong các trường hợp hiếm gặp (khoảng 2 - 3% tổng
số bệnh nhân bệnh lý bệnh bạch cầu tế bào lympho trưởng thành), đã được xác định bằng các dấu ấn miễn dịch thông qua Flow Cytometry
Trang 4TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Elaine Sarkin Jaffe; Nancy Lee Harris; World
Health Organization; International Agency for
Research on Cancer; Harald Stein; J.W
Vardiman (2001) Pathology and genetics of
tumours of haematopoietic and lymphoid tissues
World Health Organization Classification of
Tumors 3 Lyon: IARC Press
ISBN 978-92-832-2411-2
2 Kwong YL, Wong KF (September 1998)
"Association of pure red cell aplasia with T large
granular lymphocyte leukaemia" J Clin Pathol
51 (9): 672–5 doi:10.1136/jcp.51.9.672 PMC
500904 PMID 9930071
3 Epling-Burnette PK, Sokol L, Chen X, et al
(December 2008) "Clinical improvement by
farnesyltransferase inhibition in NK large
granular lymphocyte leukemia associated with
imbalanced NK receptor signaling" Blood 112
(12): 4694–8
doi:10.1182/blood-2008-02-136382 PMC 2597136 PMID 18791165
4 Shah, M V; Hook, C C; Call, T G; Go, R S
(August 2016) "A population-based study of
large granular lymphocyte leukemia" Blood
Cancer Journal 6 (8): e455
doi:10.1038/bcj.2016.59 ISSN 2044-5385 PMC
5022177 PMID 27494824
5 Bareau, B; Rey, J; Hamidou, M; Donadieu, J;
Morcet, J; Reman, O; Schleinitz, N; Tournilhac,
O; et al (2010) "Analysis of a French cohort of
patients with large granular lymphocyte
leukemia: A report on 229 cases"
Haematologica 95 (9): 1534–41
doi:10.3324/haematol.2009.018481 PMC
2930955 PMID 20378561
6 Kojić Katović, Sandra (2018) "T-Cell Large
Granular Lymphocytic Leukemia – Case Report"
Acta Clinica Croatica 57 (2): 362–365
doi:10.20471/acc.2018.57.02.18 ISSN
0353-9466 PMC 6531996 PMID 30431731
7 Chan W.C., Foucar K., Morice W.G., Matutes E
(2016) “T-cell large granular lymphocytic
leukamia” WHO, 348-350
8 Lamy T, Loughran TP (January 1998) "Large Granular Lymphocyte Leukemia" Cancer Control 5 (1): 25 – 33 doi:10.1177/
107327489800500103 PMID 10761014
9 Chan WC, Link S, Mawle A, Check I, Brynes RK, Winton EF (November 1986) "Heterogeneity of large granular lymphocyte proliferations: delineation of two major subtypes" Blood 68 (5): 1142–53 PMID 3490288
10 Pandolfi F, Loughran TP, Starkebaum G, et al (January 1990) "Clinical course and prognosis
of the lymphoproliferative disease of granular lymphocytes A multicenter study" Cancer 65 (2): 341 – 8 doi:10.1002/1097-0142 (19900115) 65:2<341::AID-CNCR2820650227 > 3.0.CO;2-2 PMID 2403836
11 Lamy T, Loughran TP (July 2003) "Clinical features of large granular lymphocyte leukemia" Semin Hematol 40 (3): 185–95 doi:10.1016/ S0037-1963(03)00133-1 PMID 12876667
12 Sanikommu, Srinivasa R.; Clemente, Michael J.; Chomczynski, Peter; Afable, Manuel G.; Jerez, Andres; Thota, Swapna; Patel, Bhumika; Hirsch, Cassandra; Nazha, Aziz (2017-06-20) "Clinical features and treatment outcomes in large granular lymphocytic leukemia (LGLL)" Leukemia & Lymphoma 59 (2): 416–422 doi:10.1080/10428194.2017.1339880 ISSN 1042-8194 PMID 28633612
13 Rosenblum MD, LaBelle JL, Chang CC, Margolis
DA, Schauer DW, Vesole DH (March 2004)
"Efficacy of alemtuzumab treatment for refractory T-cell large granular lymphocytic leukemia" Blood 103 (5): 1969–71 doi:10.1182/blood-2003-11-3951 PMID 14976065
14 Olson, Kristine C.; Kulling, Paige M.; Olson, Thomas L.; Tan, Su-Fern; Rainbow, Rebecca J.; Feith, David J.; Loughran, Thomas P (2016-10-07) "Vitamin D decreases STAT phosphorylation and inflammatory cytokine output in T-LGL leukemia" Cancer Biology &
doi:10.1080/15384047.2016.1235669 ISSN 1538-4047 PMC 5499847 PMID 27715403
Trang 5ABSTRACT
Large granular lymphocytic (LGL) leukemia is a chronic lymphoproliferative disorder that exhibits an unexplained, chronic (>6 months) elevation in large granular lymphocytes (LGLs) in the peripheral blood
As the name suggests, T-cell large granular lymphocyte leukemia is characterized by involvement of
cytotoxic-T cells) cytotoxic-The neoplastic cells of this disease display a mature cytotoxic-T-cell immunophenotype, with the majority of cases showing a CD4-/CD8+ T-cell , TCR subset immunophenotype versus other permutations of those markers