Hiệu quả giảm đau bằng lidocain gel 2% bôi tại chỗ trong xạ trị áp sát suất liều cao ung thư cổ tử cung

Bài viết trình bày đánh giá mức độ giảm đau của bệnh nhân thực hiện thủ thuật xạ trị áp sát ung thư cổ tử cung được vô cảm bằng gây tê tại chỗ lidocain 2%. Gây tê tại chỗ sử dụng gel lidocain 2% có tác dụng giảm đau tốt, an toàn, trong xạ trị áp sát suất liều cao ung thư cổ tử cung.

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU BẰNG LIDOCAIN GEL 2% BÔI TẠI CHỖ TRONG XẠ TRỊ ÁP SÁT SUẤT LIỀU CAO UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

TRẦN ĐẶNG NGỌC LINH1, PHẠM THÀNH LUÂN2, PHAN THỊ HỒNG ĐÁNG3

Địa chỉ liên hệ: Trần Đặng Ngọc Linh

Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020

1 TS.BS Trưởng Khoa Xạ trị Phụ khoa - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM

Trưởng Bộ môn Ung thư Đại học Y Dược TP HCM

2 Bệnh viện Quân Y 175 TP HCM

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư cổ tử cung là một trong những ung thư

thường gặp nhất ở phụ nữ Xạ trị là mô thức điều trị

rất quan trọng trong ung thư cổ tử cung trong đó xạ

trị áp sát giúp tăng liều tại chỗ giúp tăng tỉ lệ kiểm

soát bướu tại chỗ, tăng thời gian sống còn cho bệnh

nhân[1],[3]

Để đảm bảo chất lượng điều trị của xạ trị áp

sát, vấn đề vô cảm để đặt bộ áp đúng vị trí rất quan

trọng Có nhiều biện pháp vô cảm được áp dụng

như gây mê, gây tê tủy sống, gây tê vùng và gây tê

tại chỗ với các ưu điểm và nhược điểm khác khau

Gây tê tại chỗ đơn giản, an toàn, dễ thực hiện và tiết

kiệm nhân lực, chi phí, thời gian theo dõi hơn và vẫn

có thể giảm đau đúng mức khi thực hiện thủ

thuật[4],[5],[6],[7],[8].

Tại Bệnh viện Ung Bướu TP HCM hiện đang

áp dụng 2 phương pháp vô cảm để thực hiện kỹ

thuật xạ trị áp sát là gây mê tĩnh mạch và gây tê tại chỗ bằng lidocain Vấn đề đặt ra là gây tê tại chỗ bằng lidocain 2% trong xạ trị áp sát suất liều cao ung thư cổ tử cung có giảm đau hiệu quả không? Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu

(NC): “Đánh giá hiệu quả giảm đau bằng bôi tê tại chỗ lidocain 2% trong xạ trị áp sát suất liều cao ung thư cổ tử cung” với 2 mục tiêu sau:

1 Xác định mức độ đau của bệnh nhân khi thực hiện kỹ thuật với biện pháp vô cảm gây tê tại chỗ, phân tích sự khác biệt của mức độ đau theo một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân

2 Xác định mức độ đau của các bệnh nhân khi thực hiện kỹ thuật với vô cảm bằng gây mê tĩnh mạch đang thực hiện song song tại bệnh viện

TÓM TẮT

Mục đích: Đánh giá mức độ giảm đau của bệnh nhân thư hiện thủ thuật xạ trị áp sát ung thư cổ tử

cung được vô cảm bằng gây tê tại chỗ lidocain 2%

Đối tượng và phương pháp: Tiến cứu, can thiệp lâm sàng không ngẫu nhiên Các bệnh nhân ung

thư cổ tử cung được xạ trị áp sát suất liều cao tử cung âm đạo được chia làm 2 nhóm vô cảm là bôi tê tại chỗ Lidocaine 2% và gây mê tĩnh mạch Tiêu chuẩn đánh giá chính là mức độ đau trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật

Kết quả: Tổng cộng có 100 bệnh nhân với 177 lần xạ trị (89 lần được gây tê tại chỗ, 88 lần gây mê

tĩnh mạch) Điểm đau NRS trung bình của 2 nhóm lần lượt là 4,97 ± 2,23 và 4,90 ± 2,92 Các yếu tố làm tăng mức độ đau ở bệnh nhân gây tê gồm: mức độ lo lắng trước điều trị, mức độ viêm âm hộ - âm đạo,

độ sâu lòng tử cung lớn hơn 60mm, giai đoạn bệnh trễ, và lần xạ trị đầu tiên so với lần sau Các tác dụng phụ, tai biến - biến chứng ghi nhận ở hai nhóm ít và ở mức độ nhẹ

Kết luận: Gây tê tại chỗ sử dụng gel lidocain 2% có tác dụng giảm đau tốt, an toàn, trong xạ trị áp sát

suất liều cao ung thư cổ tử cung

ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân ung thư cổ tử cung được xạ trị

bằng kỹ thuật xạ trị áp sát suất liều cao tại bệnh viện

Ung Bướu TP HCM gồm 2 nhóm vô cảm gây tê tại

chỗ và gây mê tĩnh mạch Các bệnh nhân đã chọn

lựa biện pháp vô cảm từ trước tùy theo bác sĩ thực

hiện thủ thuật, nghiên cứu viên không can thiệp vào

quyết định lựa chọn biện pháp vô cảm

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên tiến cứu, can thiệp không ngẫu nhiên

Các bước tiến hành nghiên cứu

Bước 1: Lựa chọn hồ sơ bệnh nhân đủ tiêu

chuẩn vào nghiên cứu, BN kí đồng ý tham gia

nghiên cứu

Bước 2: Ghi nhận các thông tin về đặc điểm

bệnh nhân và bệnh sử điều trị theo hồ sơ bệnh án

Bước 3: Tại khoa Xạ 1, Xạ 2 ghi nhận mức độ

đau (theo thang điểm NRS có giá trị từ 0 đến 10) và

các tác dụng phụ, tai biến - biến chứng của bệnh nhân vào 3 thời điểm: Trước khi thực hiện kỹ thuật; ngay sau khi thực hiện kỹ thuật và 24 giờ sau thực hiện kỹ thuật

Bước 4: Nhập và xử lý số liệu Viết báo cáo

nghiên cứu

Phân tích và xử lý số liệu

Nhập liệu bằng phần mềm Epidata Xử lý bằng phần mềm thống kê R, exel

Trị số p ≤ 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

Đạo đức nghiên cứu

Thông tin thu thập trong nghiên cứu được giữ bí mật theo đúng quy tắc và luật Y đức, đã được Hội đồng Y đức bệnh viện Ung Bướu TP HCM thông qua

KẾT QUẢ

Trong thời gian từ tháng 6/2020 - 9/2020, nghiên cứu đã thu thập được 100 bệnh nhân với 177 lần thực hiện kỹ thuật (gây tê 89 lần và gây mê 88 lần)

Đặc điểm lâm sàng và điều trị nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Phân liều HDR

Tác dụng phụ của

Thời gian thực hiện thủ thuật 28,0 ± 7,5 phút 29,5 ± 9,2 phút

Tất cả bệnh nhân nhóm gây tê đều được bôi tê 4ml gel lidocain 2% (80mg) Nhóm gây mê, sử dụng sulfentanyl (tỷ lệ 94,4%, 5 ± 0,0mcg) hoặc fentanyl (tỷ lệ 5,6%, 50 ± 0mcg) và 100% được kết hợp với propofol (62,2 ± 9,7mg)

Mức độ đau khi thực hiện thủ thuật

Bảng 2 Mức độ đau theo thang điểm NRS tại các thời điểm thực hiện thủ thuật

Trong điều trị 4,97 ± 2,23 4,90 ± 2,92

Bảng 3 Thời điểm đau nhất khi thực hiện thủ thuật

Thời điểm đau nhất Gây tê (%) Gây mê (%)

Các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ đau khi thực hiện thủ thuật dưới gây tê

Bảng 4 Các yếu tố liên quan đến mức độ đau của nhóm gây tê

Không lo lắng với lo lắng nhẹ, lo lắng vừa 3,90 - 4,94 - 5,71 < 0,02

Không viêm âm hộ âm đạo so với viêm độ 1 và viêm độ 2 3,14 - 4,94 - 5,42 p1, p2 < 0,001 p3 = 0,09

Giai đoạn bệnh xâm lấn sớm so với giai đoạn tiến xa tại chỗ 4,22 - 5,05 0,077

Tác dụng phụ, tai biến - biến chứng

Thời điểm ngay sau thực hiện kỹ thuật: Nhóm

gây tê có 1 bệnh nhân buồn nôn (đã có từ trước điều

trị do ngày hôm trước có hóa trị), 1 trường hợp hạ

đường máu Nhóm gây mê có 1 trường hợp bị tăng

huyết áp, buồn nôn và nôn, 4 trường hợp nghi hạ

đường máu Cả hai nhóm bệnh nhân đều có đau

nhẹ niệu đạo do đặt thông tiểu

Thời điểm sau 24 giờ: Nhóm gây tê có 97,3%

bệnh nhân tiểu buốt, nhóm gây mê có 90,5% bệnh

nhân tiểu buốt và 1 bệnh nhân buồn nôn do được

hóa trị cùng ngày

BÀN LUẬN Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 53 tuổi là độ tuổi thường gặp của ung thư cổ

tử cung theo nhiều nghiên cứu là 50 - 60 tuổi[1,3] Tất cả các bệnh nhân đều được phối hợp xạ trị ngoài với xạ trị áp sát với liều xạ trị ngoài trung bình

44 - 46Gy Đa số bệnh nhân ở giai đoạn tiến xa tại chỗ nên được hóa trị đồng thời với tỉ lệ 73% ở nhóm gây tê và 77% ở nhóm gây mê phù hợp với các phác đồ chuẩn được khuyến cáo cho điều trị ung thư

cổ tử cung hiện nay[1,2,3]

Đa số bệnh nhân có viêm âm đạo do xạ trị ngoài tại thời điểm thực hiện thủ thuật và khoảng 60% bệnh nhân có lo lắng nhẹ trước thủ thuật

Mức độ đau trong thời gian thực hiện kỹ thuật

Ở nhóm gây tê điểm đau NRS trung bình là

4,97 ± 2,23, nhóm gây mê điểm đau NRS trung bình

là 4,90 ± 2,92 Điểm đau của hai nhóm gây tê và gây

mê tương đương nhau, tuy nhiên trong NC này khi

chọn mẫu hai nhóm không được phân bố ngẫu

nhiên do đó không tiến hành phân tích ý nghĩa thống

kê của sự khác biệt

Theo nghiên cứu của Chen HC và cs[5] thực

hiện trên 40 bệnh nhân Kết quả cho thấy ở pha

được vô cảm bằng lidocain điểm đau trung bình là

4,99 ± 2,41 và ở pha dùng giả dược là 6,01 ± 2,48,

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so (p < 0,001)

Điểm đau ở 2 nhóm trong NC này cũng tương đồng

với NC của nhóm tác giả Chen

Bhanabhai và cs[4] đánh giá mức độ đau khi sử

dụng vô cảm kết hợp gây mê tĩnh mạch với bôi tê tại

chỗ Kết quả điểm đau trung bình là 4,70 ± 2,5 Điểm

đau của bệnh nhân trong nghiên cứu tác giả cũng

tương đương so với 2 nhóm bệnh nhân trong nghiên

cứu này (4,70 so với 4,97 và 4,90)

Phân tích các yếu tố liên quan đến mức độ đau

của nhóm gây tê

Bệnh nhân xạ trị lần đầu và có lo lắng trước

điều trị thường đau hơn, nguyên nhân của sự khác

biệt này do ở lần điều trị đầu tiên bệnh nhân thường

lo lắng nên co thắt cơ âm đạo và đáy chậu gây đau

hơn, ở những lần sau mức độ lo lắng giảm và bệnh

nhân đã biết quy trình nên phối hợp tốt hơn Nguyên

nhân thứ hai do thao tác nong cổ tử cung, đây là

thao tác thường gây đau nhất cho người bệnh, ở lần

thực hiện kỹ thuật đầu việc thăm dò tìm lỗ cổ tử

cung khi bướu lớn khó khăn hơn, tốn thời gian và có

thể gây đau hơn so với những lần sau đã biết trước

đường vào nong cổ tử cung Từ kết quả này cho

thấy ở lần xạ trị đầu tiên cần sự động viên an tâm về

tâm lý và có thể cân nhắc những biện pháp giảm

đau bổ sung (ví dụ: thuốc giảm đau đường uống)

nhằm cải thiện mức độ đau phải chịu đựng cho

người bệnh

Ở những bệnh nhân có độ sâu lòng tử cung lớn

hơn 60mm, điểm đau NRS trung bình cũng lớn hơn

nhóm có độ sâu nhỏ hơn 60mm, (5,20 so với 4,68)

sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (với p = 0,02)

Điều này chứng tỏ điểm đau sẽ tăng khi độ sâu lòng

tử cung tăng, tuy nhiên việc bộ áp đặt sâu hay nông

trên thực tế do hai khả năng xảy ra, thứ nhất do lòng

tử cung của bệnh nhân sâu thực sự, thứ hai do bác

sĩ đẩy bộ áp quá căng, việc điểm đau tăng theo độ

sâu lòng tử cung có thể là do nguyên nhân thứ hai

Viêm âm hộ - âm đạo do điều trị trước đó chủ

yếu là do xạ trị chiếu ngoài Do đó với các bệnh

nhân này, đặc biệt là nhóm có viêm độ 2 việc hỗ trợ giảm đau (có thể là giảm đau đường uống) cho bệnh nhân nên là vấn đề cần lưu tâm

Khi phân bệnh nhân nhóm có giai đoạn sớm ít đau hơn, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê có thể là do tỷ lệ bệnh nhân giai đoạn xâm lấn sớm thấp (p = 0,077) Do ở các bệnh nhân

có giai đoạn tiến xa, bướu lớn và xâm lấn xung quanh nên khi thao tác làm căng âm đạo sẽ gây đau nhiều hơn

Thời điểm đau nhất trong quá trình thực hiện

kỹ thuật

Nhóm bệnh nhân gây tê thời điểm đau nhất chủ

yếu xảy ra khi đặt bộ áp (98,9%), kết quả này cũng phù hợp vì lúc đặt bộ áp là thời điểm thực hiện nhiều thao tác gây đau nhất (đặt mỏ vịt thăm khám, sát trùng, nong cổ tử cung, đặt dụng cụ và chèn gạc) Sau thời điểm này hầu như bệnh nhân chỉ nằm cố định không có thao tác can thiệp nào thêm

Nhóm bệnh nhân gây mê đau nhất chủ yếu xảy

ra trong thời gian sau khi đặt bộ áp đến lúc nạp nguồn xạ xong (88,7%), điều này do chỉ ở bước đặt dụng cụ bệnh nhân được sử dụng thuốc mê, hầu hết các bệnh nhân sau khi đặt dụng cụ đều đã hồi tỉnh khi chuyển qua các bước sau nên cảm nhận đau

Các tác dụng phụ, tai biến - biến chứng

Nhóm bệnh nhân gây tê

Chỉ ghi nhận một số trường hợp nhẹ không ảnh hưởng đến điều trị và hầu như không cần điều trị gì, vẫn có thể hoàn thành kỹ thuật So với nghiên cứu của Chen và cs[5], khi xịt tê lidocaine 10% tác giả còn tiến hành đo nồng độ lidocaine hấp thu vào máu và kết quả cho thấy nồng độ này ở ngưỡng an toàn Trong nghiên cứu này không đo được nồng độ lidocain như vậy nhưng với cùng lượng lidocaine được sử dụng (4ml) thì nồng độ lidocaine trong nghiên cứu này chỉ là 2% có thể nhận định nồng độ lidocaine trong máu cũng không cao hơn Cũng trong nghiên cứu của Chen thì các tác dụng phụ trên tim mạch, huyết áp cũng không khác biệt giữa hai nhóm được gây tê hay không gây tê tại chỗ

Nhóm bệnh nhân gây mê

Ghi nhận 1 trường hợp bị tăng huyết áp, buồn nôn và nôn sau khi gây mê Bệnh nhân đã được xử trí bằng thuốc hạ áp và sau đó có thể tiếp tục điều trị hoàn thành kỹ thuật Có 4 trường hợp nghi hạ đường máu do có thời gian nhịn ăn trước đó là

14 - 15 giờ Do đó so với gây tê tại chỗ thì bệnh nhân gây mê có khác biệt là cần phải nhịn ăn trước Nên ở những bệnh nhân này sẽ có nguy cơ xảy ra

hạ đường máu nếu nhịn ăn kéo dài đặc biệt nếu bệnh nhân có bệnh lý về đường máu kết hợp

Theo nghiên cứu của nhiều các tác giả ghi nhận

một số biến chứng của gây mê liên quan đến thuốc

mê như: buồn nôn, nôn, giảm oxy máu, đau đầu,

thay đổi huyết áp, rối loạn nhịp tim… Các tác dụng

phụ, tai biến - biến chứng này tuy nhẹ và đều được

điều trị khỏi nhưng làm cho quá trình theo dõi, quản

lý bệnh nhân đòi hỏi khắt khe và mất thời gian hơn

gây áp lực cho hệ thống y tế[4],[6],[7],[8] Trong nghiên

cứu này ở chúng tôi không ghi nhận các biến chứng

trên, thực tế do kỹ thuật gây mê được thực hiện

trong nghiên cứu này thực chất chỉ là tiền mê ngắn

khi đặt bộ áp nên tỷ lệ các biến chứng liên quan đến

thuốc mê sẽ ít hơn

KẾT LUẬN

Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu: Hầu hết bệnh

nhân được hóa xạ đồng thời trước, có viêm âm hộ

- âm đạo và lo lắng trước khi điều trị

Nhóm bệnh nhân gây tê: Mức độ đau vừa

(4,97 ± 2,23) Các tác dụng phụ ít và nhẹ Mức độ

đau tăng theo mức độ lo lắng, tình trạng viêm âm hộ

- âm đạo, độ sâu lòng tử cung và lần xạ trị đầu tiên

Nhóm bệnh nhân gây mê: Đau mức độ vừa

(4,90 ± 2,92) Một số bệnh nhân có tác dụng phụ

nhẹ và được điều trị khỏi hoàn toàn

Bôi tê tại chỗ lidocain 2% trong xạ trị áp sát suất

liều cao ung thư cổ tử cung có hiệu quả giảm đau

tốt, an toàn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Trần Đặng Ngọc Linh, (2013), Hiệu quả xạ trị

trong ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB - IIIB,

Luận án tiến sỹ y học, Đại học y dược TP HCM

2 Trần Đặng Ngọc Linh, Nguyễn Anh Khôi, Cung

Thị Tuyết Anh và cộng sự (2008), "Độc tính và

đáp ứng của hóa xạ trị đồng thời trong ung thư

cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB", Y học TP HCM,

số đặc biệt chuyên đề Ung Bướu học, 12 (4),

tr 340 - 347

3 Alain Gerbaulet, Richard Potter, Jean Jacques

Mazeron, et al, (2002), The GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy, The European

Societyfor Therapeutic Radiology and Oncology,

pp 301 - 364

4 Bhanabhai H, Samant R, Grenier L, et al, (2013),

"Pain assessment during conscious sedation for cervical cancer high-dose-rate brachytherapy", Curr Oncol, 20 (4), pp 307 - 310

5 Chen H.C, Leung S.W, Wang C.J, Sun L.M, et

al, (1998), "Local vaginal anesthesia during high-dose-rate intracavitary brachytherapy for cervical cancer", Int J Radiat Oncol Biol Phys, 42 (3), pp

541 - 544

6 Leong Y H, Tan K H S, Choo B A, Koh V Y, et al, (2017), "Novel anesthetic technique for combined intracavitary and interstitial brachytherapy for cervix cancer in an outpatient setting", J Contemp Brachytherapy, 9 (3), pp

236 - 241

7 Lim K H, Lu J J, Wynne C J, Back M F, et al, (2004), "A study of complications arising from different methods of anesthesia used in high-dose-rate brachytherapy for cervical cancer", Am

J Clin Oncol, 27 (5), pp 449 - 451

8 Yildirim Ilknur, (2019), Anesthesia Techniques in Brachytherapy, Turk J Oncol 2019, pp 99 - 101

ABSTRACT

Local anesthesia by lidocain gel 2% in cervical cancer high dose rate brachytherpy

Purpose: To evaluate the pain relief efficacy of lidocaine gel 2% in cervical cancer high dose rate (HDR)

brachytherapy procedure

Objects and methods: Prospective, non randomized controlled trial Cervical cancer patients treated by

high dose rate brachytherapy was enrolled into 2 groups:- local anesthesia with topical lidocaine gel 2% and - intravenous general anesthesia The primary endpoint was pain score

Results: 100 patients with 177 HDR fractions (89 fractions with local anesthesia, 88 fractions with

intravenous anesthesia) Average NRS pain scores during the procedure were were 4,97 ± 2,23 in local anesthesia group and 4,90 ± 2,92 in intravenous anesthesia groups NRS depends on pre-treatment anxiety, vaginitis, uterine depth, advanced stages, fraction of HDR brachytherapy Mild side effects were rarely reported

Conclusion: Local anesthesia with lidocaine gel 2% is effective, safe, and can be used in cervical cancer

HDR brachytherapy, to reduce the burden on the medical system