Sử dụng kháng đông để phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư phải điều trị bằng phẫu thuật đã được khuyến cáo rộng rãi không những ở các nước phương tây mà ngay cả các nước ở khu vực Châu Á. Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả và tính an toàn của sử dụng kháng đông dự phòng huyết khối trên bệnh nhân phẫu thuật cắt bán phần hoặc toàn bộ dạ dày điều trị ung thư.
Trang 1TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
250
PHÒNG NGỪA HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN
PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY ĐIỀU TRỊ UNG THƯ KINH NGHIỆM BAN ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC
NGUYỄN VIẾT HẢI1, VÕ DUY LONG2, HỒ LÊ MINH QUỐC3, TRẦN QUANG ĐẠT4
TÓM TẮT
Giới thiệu: Sử dụng kháng đông để phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư phải điều trị
khu vực Châu Á
Mục đích: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của sử dụng kháng đông dự phòng huyết khối trên bệnh
nhân phẫu thuật cắt bán phần hoặc toàn bộ dạ dày điều trị ung thư
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng Tiến hành nghiên cứu trên các bệnh
nhân phẫu thuật cắt dạ dày điều trị ung thư tại Bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh từ tháng 01/2017 đến tháng 10/2017, chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm, nhóm 1 là các bệnh nhân có sử dụng kháng đông dự phòng
đông
Kết quả: Tổng số bệnh nhân được phẫu thuật trong thời gian này là 110, trong đó nam giới 61 (55,5%) nữ
giới 49 (44,5%), độ tuổi trung bình 57,5, các tỉ lệ này tương đồng ở cả 2 nhóm Nhóm 1 có 53 bệnh nhân và nhóm 2 là 57 Các yếu tố được đánh giá bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi phát hiện sau mổ, chảy máu ổ bụng, xuất huyết tiêu hoá, tỉ lệ xì miệng nối, thời gian rút ống dẫn lưu, thời gian nằm viện Kết quả không có bệnh nhân mắc huyết khối tĩnh mạch sâu hay thuyên tắc phổi sau mổ trong cả 2 nhóm Nhóm 1 có 1 trường hợp chảy máu phải mổ lại, tuy nhiên nguyên nhân là do rách thành tĩnh mạch đại tràng giữa Nhóm 2 có
1 ca chảy máu ổ bụng từ ngày hậu phẫu (Hp) 1 đến Hp6 và nhiều khả năng chảy từ đường cắt Stapler, điều trị nội khoa Nhóm 1 không có trường hợp ghi nhận xuất huyết tiêu hoá, còn trong nhóm 2 có 1 trường hợp, chính
là trường hợp chảy máu đường Stapler đã nêu ở trên Cả 2 nhóm đều có 1 ca xì miệng nối cần phải mổ lại Thời gian rút ống dẫn lưu trung bình cho nhóm 1 là 3 ngày, nhóm 2 là 4,5 ngày Thời gian nằm viện trung bình của nhóm 1 là 5,5 ngày, và nhóm 2 là 6,5 ngày
Kết luận: Khuyến cáo sử dụng kháng đông dự phòng huyết khối tĩnh mạch đã được chấp nhận và áp dụng
rộng rãi nhiều nơi, trong nghiên cứu này cho thấy việc sử dụng kháng đông không làm tăng thêm các nguy cơ chảy máu hay xì miệng nối, thậm chí thời gian rút ống dẫn lưu và nằm viện còn ngắn hơn Tuy nhiên cần nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn nhằm đánh giá hiệu quả và nguy cơ của kháng đông dự phòng huyết khối
1 BSCKI BSĐT Khoa Ngoại Tiêu Hóa - Bệnh viện Đại học Y Dược
2TS.BS Phó Khoa Ngoại Tiêu Hóa - Bệnh viện Đại học Y Dược
3BSĐT Khoa Ngoại Tiêu Hóa - Bệnh viện Đại học Y Dược
4 BSNT Khoa Ngoại Tiêu Hóa - Bệnh viện Đại học Y Dược
GIỚI THIỆU
Huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi là
biến chứng có tỉ lệ gây tử vong cao sau các phẫu
thuật lớn, nhiều báo cáo ở các nước phương tây
cho thấy đây là biến cố thường gặp Tuy nhiên tại
các nước châu Á thì chưa có sự thống nhất rõ ràng,
một số ý kiến cho rằng tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch tại
các nước châu Á thấp và không cần điều trị dự
phòng Nhưng gần đây các báo cáo tại những trung tâm lớn của Nhật(1,2) và Hàn Quốc(3)cho thấy có sự tăng lên của tỉ lệ mắc huyết khối cũng như thuyên tắc phổi sau mổ
Tỉ lệ cho thấy tại trung tâm ung thư Tokyo Nhật Bản, trên bệnh nhân phẫu thuật dạ dày mà không dự phòng huyết khối thì tỉ lệ bị thuyên tắc phổi là 1,11%
Trang 2TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 251
Và tỉ lệ này sẽ giảm còn 0,2% nếu có điều trị dự
phòng
Tại Việt Nam chúng ta chưa có báo cáo về vấn
đề này, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm
đánh giá hiệu quả và độ an toàn của sử dụng kháng
đông dự phòng huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân
cắt dạ dày điều trị ung thư
BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân
Từ tháng 01/2017 đến tháng 10/2017 có tổng
cộng 110 bệnh nhân được phẫu thuật cắt dạ dày
điều trị ung thư, được chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm:
Nhóm 1 có sử dụng kháng đông: 53 bệnh nhân
Nhóm 2 không sử dụng kháng đông: 57 bệnh nhân
Phương pháp sử dụng kháng đông dự phòng
Sử dụng Enoxaparin 40mg tiêm dưới da một
liều mỗi ngày, bắt đầu trong khoảng 24 - 48 giờ sau
phẫu thuật, và duy trì đến buổi sáng ngày xuất viện,
do một số điều kiện không thuận lợi nên chúng tôi
không áp dụng được biện pháp vớ áp lực thường
qui như tại các báo cáo của Nhật Bản(1), cũng như
không quản lý dự phòng sau khi bệnh nhân xuất viện
và có hóa trị sau đó
Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên
tắc phổi
Trong điều kiện tiến hành nghiên cứu này
chúng tôi tập trung chủ yếu vào các triệu chứng
thuyên tắc tĩnh mạch sâu có triệu chứng, thuyên tắc
phổi, nếu bệnh nhân có các dấu hiệu của đau tê
chân, phù chân hay khó thở, giảm oxy máu, tụt
huyết áp thì sẽ được thực hiện siêu âm doppler
mạch máu chi dưới, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
Phân tích số liệu
Các dữ liệu của bệnh nhân sẽ được thống kê
và xử lý trên phần mềm SPSS 20
Kết quả
Đặc điểm bệnh nhân trong 2 nhóm
Bảng 1 Đặc điểm bệnh nhân
Tu ổi trung bình 57,3 58,1 0,842
Gi ới tính (nam/nữ) 1,24 1,32 0,055
BMI trung bình 22,2 21,8 0,154
Ung thư giai đoạn
s ớm (T1) 2 ( 4% ) 3 ( 5,3% ) 0,261
Ung thư giai đoạn
tr ễ (≥T2) 51 ( 96% ) 54 ( 54,7% ) 0,222
Bảng 2 Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật
C ắt toàn bộ dạ dày 13 ( 25% ) 17 ( 30% )
C ắt bán phần dưới 40 ( 75% ) 40 ( 70% )
Th ời gian phẫu thuật 210 phút 220 phút Lượng máu mất
trong m ổ 55 ml 60 ml
Với các phẫu thuật cắt bán phần hay toàn bộ, chúng tôi thực hiện theo hướng dẫn của Nhật Bản, nạo hạch rộng theo khuyến cáo Riêng một số ca ung thư giai đoạn trễ ở 1/3 dưới gần môn vị, chúng tôi thực hiện kỹ thuật nạo hạch D2 +, tức là lấy thêm nhóm 12b, 12p
Bảng 3 Biến chứng và các yếu tố theo dõi sau mổ
Ch ảy máu ổ bụng 1 ( 1,9% ) 1 ( 1,8% ) Xuất huyết tiêu hoá 0 1
Xì miệng nối 1 ( 1,9% ) 1 ( 1,8 % )
Th ời gian rút ống dẫn lưu 3 ngày 4,5 ngày
Th ời gian nằm viện 5,5 ngày 6,5 ngày
Huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi
Không phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng và thuyên tắc phổi xuất hiện sau mổ trong cả 2 nhóm
Biến chứng chảy máu ổ bụng sau mổ và xuất huyết tiêu hóa
Trường hợp chảy máu ổ bụng ở nhóm 1 được phát hiện do dẫn lưu ra máu vào ngày Hp3, bệnh nhân không tụt huyết áp, tuy nhiên có HCT giảm đáng kể Sau khi được theo dõi 1 ngày thì được mổ lại, sang thương trong mổ là rách thành bên tĩnh mạch đại tràng giữa
Còn trường hợp chảy máu trong nhóm 2 là có đồng thời chảy máu qua dẫn lưu ổ bụng và tiêu máu
đỏ bầm, sau đó có được thực hiện nội soi dạ dày kiểm tra, tuy nhiên tại thời điểm nội soi không ghi nhận điểm chảy diễn tiến, chỉ có ít máu cũ trong lòng
dạ dày, chụp cắt lớp vi tính mạch máu ổ bụng không thấy điểm chảy đang diễn tiến, nên nghĩ nhiều là từ đường cắt Stapler
BÀN LUẬN
Biến chứng thuyên tắc tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi là một trong các nguyên chính gây tử vong sau các phẫu thuật lớn Trong phẫu thuật cắt dạ dày điều trị ung thư, theo báo cáo tại trung tâm ung thư Tokyo Nhật Bản(1)cho thấy tỉ lệ mắc khi không dùng kháng đông dự phòng là 1,11% và có giảm đáng kể
Trang 3TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
252
xuống còn 0,2% khi có sử dụng kháng đông dự
phòng Nên hướng dẫn điều trị tại Nhật khuyến cáo
nhóm bệnh nhân này là nguy cơ cao cần điều trị dự
phòng thường qui
Trong nghiên cứu của chúng tôi không phát
hiện huyết khối tĩnh mạch sâu hay thuyên tắc phổi
có thể do hai nguyên nhân Thứ nhất do cỡ mẫu
nhỏ, thứ 2 là do chưa đủ điều kiện để tầm soát huyết
khối ở tất cả các bệnh nhân sau mổ Do đó nên có
một qui trình tầm soát thường qui bằng siêu âm
dopper mạch máu trong các trường hợp mổ cắt dạ
dày điều trị ung thư
Về các biến chứng chảy máu, thì trường hợp
chảy máu trong nhóm có sử dụng kháng đông đã
được xác định là do yếu tố kỹ thuật trong mổ, khi
nạo hạch gây tổn thương thành bên tĩnh mạch đại
tràng giữa do dụng cụ nhiệt, như vậy nguyên nhân
không do điều trị dự phòng huyết khối
Thời gian rút ống dẫn lưu và nằm viện có sự
khác biệt trong hai nhóm, tuy nhiên nhiều khả năng
do quan điểm bác sĩ điều trị Chúng tôi chia ngẫu
nhiên bệnh nhân vào 2 nhóm, nhóm 1 do các bác sĩ
đang thực hiện đề tài phục hồi sớm sau phẫu thuật
thì sẽ có khuynh hướng rút dẫn lưu và cho xuất viện
sớm, điều này khác với nhóm 2 điều trị theo kinh
nghiệm lâu nay
Tại Việt Nam chúng ta chưa áp dụng điều trị dự
phòng có thể xuất phất từ nhiều yếu tố, trong đó có
quan điểm tỉ lệ mắc thấp hơn phương tây Tuy nhiên
các nước trong khu vực chúng ta đã báo cáo cho
thấy theo thời gian thì sự thay đổi lối sống đã làm
cho tỉ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch trong dân số châu
Á tăng lên nhiều lần, và cần có phác đồ điều trị dự
phòng huyết khối tĩnh mạch sâu trên các bệnh nhân
có yếu tố nguy cơ cao, đặc biệt bệnh nhân ung thư
phải phẫu thuật
Trong nghiên cứu này chúng tôi có thể kết luận
sử dụng kháng đông để dự phòng không làm tăng các nguy cơ chảy máu hay xì miệng nối cũng như không kéo dài thời gian nằm viện Và cần có nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, có qui trình tầm soát huyết khối tĩnh mạch sâu nhằm đánh giá hiệu quả của điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu sau phẫu thuật
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Makoto Saka, Shinzi Morita, Takeo Fukagawa, Rajwinder Nijjar and Hitoshi Katai Incidence of pulmonary thromboembolism in gastric cancer surgery using routine thromboprophylaxis Gastric Cancer (2010) 13: 117–122
2 M.Sakon, *Y.Maehara, H.Yoshikawa and H.Akaza Incidence of venous thromboembolism following major abdominal surgery: a multi-center, prospective epidemiological study in Japan Journal of Thrombosis and Haemostasis, 4: 581–586
3 Jin Won Kim et al A Prospective Study on the Incidence of Postoperative Venous Thromboembolism in Korean Gastric Cancer Patients: An Inquiry into the Application of Western Guidelines to Asian Cancer Patients PLOS ONE.April 2013,Volume 8 , Issue 4, e61968
4 Gary H Lyman et al Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update.J Clin Oncol 31:2189-2204