Di căn não là một vấn đề rất quan trọng trong việc quản lý tổng thể ung thư phổi, cũng là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong do ung thư trên toàn thế giới. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu nhận xét đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả xạ trị di căn não trong ung thư phổi.
Trang 1TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 175
KẾT QUẢ XẠ TRỊ DI CĂN NÃO BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI
CAO KHẢ CHÂU1, VÕ THẾ THỌ2, PHẠM NGUYÊN TƯỜNG3, PHAN CẢNH DUY2,TRẦN KHOA2
TÓM TẮT
Mục tiêu: Di căn não là một vấn đề rất quan trọng trong việc quản lý tổng thể ung thư phổi, cũng là nguyên
nhân phổ biến nhất gây tử vong do ung thư trên toàn thế giới Nghiên cứu này nhằm mục tiêu nhận xét đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả xạ trị di căn não trong ung thư phổi
Đối tượng, phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu 63 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phổi, di căn não,
được xạ trị tại Trung tâm Ung Bướu, Bệnh viện Trung Ương Huế, trong thời gian từ tháng 03 năm 2016 đến tháng 06 năm 2017
Kết quả: Các bệnh nhân đều có biểu hiện thần kinh do di căn não với nhiều mức độ Sau điều trị, các triệu
chứng đã cải thiện đáng kể, nhất là các triệu chứng đau đầu, nôn mửa, mất ngủ… Sự cải thiện về chỉ số thể lực KPS tăng đáng kể ở nhóm 60-50% Chủ yếu là dùng kỹ thuật xạ toàn não (WBRT) với liều 30Gy, 10 phân liều Có một số bệnh nhân áp dụng kỹ thuật xạ phẫu với 1 liều duy nhất 20Gy
Kết luận: Xạ trị di căn não trong ung thư phổi với chỉ định thích hợp, đã góp phần giảm các triệu chứng
thần kinh cho người bệnh, các biểu hiện về đau đầu, xoàng đầu, nôn mửa, mất ngủ góp phần giúp bệnh nhân nâng cao chất lượng sống trong giai đoạn bệnh muộn Về kỹ thuật xạ trị áp dụng, phổ biến nhất vẫn là liệu trình
xạ toàn não (WBRT), xạ trị kỹ thuật cao như xạ phẫu (SRS) cần chú ý đến các điều kiện về tiêu chuẩn chọn bệnh, cũng như giá thành điều trị
ABTRACT
Results radiotherapy of brain metastases in ung cancer patients Aims: Brain metastasis is a very important issue in the overall management of lung cancer, which is also
the most common cause of cancer death worldwide This study aims to review clinical characteristics and assess the outcome of brain metastases in lung cancer
Subjects, methods: Retrospective study of 63 patients diagnosed with lung cancer, brain metastases,
radiotherapy at the Cancer Center, Hue Central Hospital, from March 2016 to June 2017
Result: All patients have neurological symptoms with multiple levels of brain metastases After treatment,
symptoms improved significantly, especially symptoms of headache, nausea, insomnia The improvement of KPS index increased significantly in the group 60-50% Mainly using the whole brain (WBRT) at 30Gy dose, 10 doses Some patients underwent radiotherapy with a single dose of 20Gy
Conclude: Radiotherapy for brain metastases in lung cancer with appropriate indications has contributed
to reducing neurological symptoms for patients, headache, headache, vomiting, insomnia, increased quality of life during late stages of disease The most commonly used radiotherapy technique is WBRT, high-tech radiotherapy such as radiosurgery (SRS), which requires attention to criteria for disease selection, as well as cost treatment
1BSCKII Phó Trưởng Khoa Xạ trị - Trung tâm Ung Bướu-Bệnh viện Trung Ương Huế
2BS.Khoa Xạ trị - Trung tâm Ung Bướu-Bệnh viện Trung Ương Huế
3 TS.BS - Trung tâm Ung Bướu-Bệnh viện Trung Ương Huế
ĐẶT VẤN ĐỀ
Di căn não là khối u nội sọ phổ biến nhất, xuất
hiện ở 8-10% bệnh nhân ung thư và là một nguyên
nhân quan trọng gây tử vong và tử vong trên toàn
thế giới Nguyên nhân phổ biến nhất của di căn não bao gồm ung thư phổi, ung thư vú, da (u hắc tố), và đường tiêu hóa Trong đó, ung thư phổi là nguyên nhân phổ biến nhất của di căn não, do có tới 65%
Trang 2TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
176
bệnh nhân bị ung thư phổi sẽ phát triển thành di căn
não(3)
Ung thư phổi là loại ung thư phổ biến nhất trên
thế giới trong nhiều thập kỷ Trong năm 2012 ước
tính có khoảng 1,8 triệu trường hợp mới (12,9%
trong tổng số), 58% trong số các khu vực kém phát
triển Bệnh này vẫn là ung thư phổ biến ở nam giới
trên toàn thế giới (1,2 triệu người, chiếm 16,7% tổng
số) Ung thư phổi cũng là nguyên nhân phổ biến
nhất gây tử vong do ung thư trên toàn thế giới,
ước tính có tới 1,59 triệu người tử vong, 19,4%
trong số đó(1)
Do đó, di căn não là một vấn đề rất quan trọng
trong việc quản lý tổng thể ung thư phổi Trong số
các mô học khác nhau, ung thư phổi tế bào nhỏ
(SCLC) di căn não khoảng 80% sau hai năm kể từ
khi chẩn đoán Bệnh nhân ung thư phổi không phải
là tế bào nhỏ (NSCLC), di căn não phát triển ở
khoảng 30% Trong số các mô khác nhau của
NSCLC, tần suất di căn não ở những bệnh nhân ung
thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tế bào lớn
cao hơn nhiều so với ở những bệnh nhân ung thư
biểu mô tế bào vảy(3,4)
Tại Trung tâm Ung Bướu, Bệnh viện Trung
Ương Huế, xạ trị di căn não là một phần trong quá
trình điều trị đa mô thức bệnh lý ung thư phổi,
nghiên cứu “KẾT QUẢ XẠ TRỊ DI CĂN NÃO BỆNH
NHÂN UNG THƯ PHỔI” nhằm mục tiêu nhận xét
đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả xạ trị di căn
não trong ung thư phổi
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm 63 bệnh nhân được chẩn đoán ung
thư phổi, di căn não được xạ trị tại Trung tâm Ung
Bướu, Bệnh viện Trung Ương Huế, trong thời gian
từ tháng 03 năm 2016 đến tháng 06 năm 2017
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Các bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư
phổi, di căn não dựa trên lâm sàng, cận lâm sàng
Bệnh nhân đã và đang điều trị với chẩn đoán
xác định ung thư phổi có biểu hiện tiến triển di căn
não, hoặc khi phát hiện bệnh đã có biểu hiện di căn
não do ung thư phổi
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Hồi cứu kết hợp tiến cứu mô tả, có theo dõi
Vật liệu nghiên cứu
Đánh giá trước điều trị với các dấu hiệu lâm
sàng của di căn não, khám tiền sử bệnh sử qua
bệnh nhân và người nhà Về cận lâm sàng, có đầy
đủ các dữ liệu từ CT scan toàn thân, MRI sọ não…
Chuẩn bị điều trị tia xạ: Hội chẩn đầy đủ với các
bộ phận: Phẫu thuật viên Ngoại Thần kinh, Bác sĩ
chẩn đoán hình ảnh, Bác sĩ xạ trị, Kỹ sư vật lý
Máy xạ trị gia tốc ELEKTA, mức năng lượng 6 Mev, phần mềm lập kế hoạch Precise PLAN
Release 2.16-28.76
Kỹ thuật điều trị
Sử dụng 2 kỹ thuật chiếu xạ với:
Sử dụng kỹ thuật xạ trị toàn não (WBRT) với liều 30Gy, phân liều 10 buổi
Sử dụng kỹ thuật xạ phẫu (SRS) với liều 20Gy, một phân liều duy nhất
Phác đồ xạ trị
Phác đồ dựa theo khuyến cáo của NCCN 2016
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1 Tuổi và giới
N 11 22 24 6 63 39 24
% 17,5 34,9 38,1 9,5 100 61,3 38,7
Tỷ lệ độ tuổi cao nhất là 50-70 tuổi Tỷ lệ giới tính nam/nữ khoảng 1,6/1
Bảng 2 Quá trình điều trị
Đã điều trị Đang điề tr ị u Chưa điều tr ị TC
% 68,2 12,6 19,2 100 Khoảng 68,2% bệnh nhân đã được điều trị, tái phát với di căn não khi tái khám Tỷ lệ bệnh nhân tiến triển di căn não khi đang điều trị 12,6% Có khoảng 19,2% khi phát hiện bệnh đã có di căn não
Bảng 3 Chẩn đoán hình ảnh
Tất cả bệnh nhân đều được chụp CT scanner, khoảng 55,5% được kiểm tra bằng MRI sọ não, và 7,9% bệnh nhân được kiểm tra thêm với PET-CT
Bảng 4 Số lượng u di căn
Trang 3TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 177
Đa số bệnh nhân có ≥3 u với 73,1%, có khoảng
26,9% bệnh nhân có từ 1-3 u di căn
Bảng 5 Kích thước khối u
% 27,0 38,1 34,9
Kích thước khối u thường từ 10-30mm, không
có sự khác biệt nào về kích thước
Bảng 6 Triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị
Nh
Li ệt thần
kinh khu
trú
R ối loạn
Rối loạn
R ối loạn
Sa sút trí
Tất cả bệnh nhân đều có biểu hiện nhức-xoàng
đầu, phần lớn đều có biểu hiện nôn mửa, mất ngủ
rối loạn cảm giác Sau điều trị, các triệu chứng đã
cải thiện đáng kể
Bảng 7 Chỉ số KPS trước và sau điều trị
≥70% 36 57,1 46 73,0
Sự cải thiện về chỉ số thể lực KPS tăng đáng kể
ở nhóm 60-50%
Bảng 8 Mô bệnh học
UT ph ổi
tb nh ỏ mô tuy UT bi ểu ến UT bi mô gai ểu
Chưa sinh thi ết
% 11,1 39,7 34,9 14,2
Đa số có mô bệnh học là UT biểu mô tuyến và biểu mô gai, có tỷ lệ thấp hơn là UT phổi tế bào nhỏ
Bảng 9 Các kỹ thuật xạ trị
Chủ yếu là dùng kỹ thuật xạ toàn não (WBRT) với liều 30Gy, 10 phân liều Có 3 bệnh nhân áp dụng
kỹ thuật xạ phẫu với 1 liều duy nhất 20Gy
BÀN LUẬN
Về đặc điểm bệnh nhân
Trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy lứa tuổi cao nhất là 50-70 tuổi với khoảng 73% Tỷ lệ giới tính nam/nữ khoảng 1,6/1, tỷ lệ này cũng phù hợp với các công bố của các tác giả trong Globocan
2012(1)
Về bệnh sử, phần lớn bệnh nhân đã được điều trị đa mô thức trước đó (68,2%) chủ yếu là phẫu thuật, xạ trị và hóa chất, phát hiện có di căn não trong thời gian tái khám với các biểu hiện lâm sàng
về triệu chứng của não: nhức-xoàng đầu, nôn mửa, liệt nửa người… Cũng có một tỷ lệ khá cao chưa điều trị (19,2%) khi có triệu chứng thần kinh với nhức đầu, nôn mửa, động kinh… thì đã có u di căn não trên phim CT scanner do ung thư phổi giai đoạn
VI Khi vào viện, tất cả bệnh nhân đều được hội chẩn đa chuyên khoa với các chuyên khoa liên quan, cùng với các xét nghiệm cần thiết Do đó, dù chưa có sinh thiết mô bệnh học từ phổi, bệnh nhân vẫn được tiến hành điều trị đúng theo phác đồ đã có Hầu hết các bệnh nhân có các triệu chứng thần kinh quan trọng và các triệu chứng có liên quan đến
vị trí và kích thước khối u ở não, bao gồm cả sự thay đổi thần kinh và các triệu chứng chung làm tăng áp lực nội sọ Chụp MRI hoặc chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là các xét nghiệm hình ảnh cần thiết để phát hiện và phân biệt các di căn não, các dị dạng thần kinh-não, hoặc các tổn thương nguyên phát của hệ thống thần kinh trung ương (CNS)(3,4,5)
Về số lượng u di căn ở não, phần lớn bệnh nhân có ≥3 u với 73,1%, có chỉ định xạ trị toàn não liều 30Gy, phân liều 3Gy/ng Trong số 26,9% bệnh
Trang 4TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
178
nhân có từ 1-3 u, có thể lựa chọn xạ phẫu hoặc xạ
toàn não tùy theo tiên lượng bệnh cũng như điều
kiện cho phép với lứa tuổi ≤60t, KPS ≥70%(2,3,4)
Về đáp ứng điều trị
Theo tác giả Chang, D.B.; Yang, P.C, nếu
không điều trị, tỷ lệ sống trung bình của bệnh nhân
là 4-7 tuần Giảm phù não với corticosteroids và
thuốc chống co giật để ngăn ngừa cơn co giật tái
phát Với steroid có hệ thống cải thiện chức năng
thần kinh và kéo dài sự sống còn cho khoảng hai
tháng Xạ trị não toàn bộ (WBRT) cải thiện chức
năng thần kinh và kéo dài thời gian sống trung bình
từ 3 đến 5 tháng(3,4)
Trong nghiên cứu này, sau xạ trị, các triệu
chứng đã cải thiện đáng kể với bệnh nhân có biểu
hiện nhức-xoàng đầu, nôn mửa, mất ngủ, rối loạn
cảm giác Có 2 bệnh nhân khi vào viện với tình trạng
đau đầu dữ dội, không nói được (RL ngôn ngữ), sau
xạ trị, đã giảm đau đầu đáng kể, và nói chuyện lại
bình thường
Về chỉ số KPS, sau điều trị có cải thiện tăng
đáng kể ở nhóm 60-50% Bệnh nhân sinh hoạt lại
gần như bình thường, giảm thời gian nằm liệt
giường như trước khi điều trị
Chúng tôi khám kiểm tra sau mỗi 3 tháng, 6
tháng, các dấu hiệu sinh tồn, hoạt động thể lực khá
tốt Phần lớn bệnh nhân đang điều trị hóa chất hoặc
chưa điều trị, đã được chuyển điều trị tiếp hóa chất
đầy đủ Việc theo dõi chăm sóc giảm nhẹ tiếp
thường dành cho các bệnh nhân lớn tuổi, bệnh có
giai đoạn bệnh nặng kèm theo bội nhiễm, suy kiệt
(KPS ≤60%)
Về kỹ thuật xạ trị
Việc sử dụng kỹ thuật xạ phẫu (SRS) kết hợp
với xạ toàn não (WBRT) hoặc điều trị độc lập vẫn
còn nhiều tranh cãi Các nghiên cứu ngẫu nhiên hỗ
trợ bổ sung SRS trước hoặc sau WBRT cho bệnh
nhân có 1-3 u di căn (Andrews và cộng sự, 2004)
SRS một mình có thể được áp dụng cho bệnh nhân
có 1-3 u (Chang và cộng sự, 2009, Aoyama và cộng
sự, 2006), nói chung, SRS thích hợp cho các tổn
thương có đường kính lớn nhất dưới 4cm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có đến 95,2%
dùng kỹ thuật WBRT, do tình trạng bệnh nhân có di
căn não đa ổ, thể trạng bệnh nhân sau điều trị hóa
chất còn kém, hoặc yếu tố u phổi chưa đáp ứng tốt
sau điều trị trước đó
Với kỹ thuật SRS, có 3 bệnh nhân (4,8%) được
áp dụng với 1 lần chiếu xạ duy nhất Trong đó 2
bệnh nhân đã điều trị hóa chất, phát hiện qua tái
khám với 1 u di căn não 15-22mm, đáp ứng tại phổi
đang ổn định dựa trên CT scanner, MRI sọ não, PET-CT, sau xạ trị bệnh trở lại sinh hoạt gần như bình thường Có 1 bệnh nhân đang điều trị hóa chất
2 đợt, phát hiện di căn não 1 ổ với kích thước 12-18mm, được kiểm tra với CT scanner, MRI sọ não,
và sau 1 lần chiếu xạ, đã được tiếp tục điều trị hóa chất theo phác đồ đã có
KẾT LUẬN
Xạ trị di căn não trong ung thư phổi với chỉ định thích hợp, đã góp phần giảm các triệu chứng thần kinh cho người bệnh, các biểu hiện về đau đầu,
xoàng đầu, nôn mửa, mất ngủ… cải thiện đáng kể tình trạng bệnh, tiếp tục liệu trình điều trị đa mô thức đang áp dụng, hoặc góp phần giúp bệnh nhân nâng cao chất lượng sống trong giai đoạn chăm sóc giảm nhẹ của giai đoạn bệnh muộn
Về kỹ thuật xạ trị áp dụng, phổ biến nhất vẫn là liệu trình xạ toàn não (WBRT), đạt được mục tiêu điều trị trong thời gian cho phép với sự cải thiện cao
về các triệu chứng thần kinh do u di căn não Việc
áp dụng xạ trị kỹ thuật cao như xạ phẫu (SRS) với máy xạ trị thế hệ mới, giúp giảm nhiều thời gian phải nằm viện, cũng như ít gián đoạn thời gian khi đang điều trị đa mô thức, tuy vậy, cần chú ý đến các điều kiện về tiêu chuẩn chọn bệnh, cũng như giá thành điều trị
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Lung Cancer Estimated Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012 WHO - Globocan
2012
2 Nancy Y Lee • Nadeem Riaz • Jiade J Lu, Target Volume Delineationfor Conformal andIntensity-ModulatedRadiation Therapy, Springer International Publishing Switzerland
2015
3 Alexander Chi and Ritsuko Komaki , Treatment
of Brain Metastasis from Lung Cancer
Published: 15 December 2010
4 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)
5 Central Nervous System Cancers Version 1.2016
6 Small cell Lung Cancer,Version 3.2016
7 Non - Small cell Lung Cancer,Version 3.2016
8 Trần Văn Việt, Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính U di căn não Bài giảng
chẩn đoán X quang, nhà xuất bản QĐND, 2008