Bài viết trình bày nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi vi phẫu qua đường miệng bằng Laser CO2 trong điều trị ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh.
Trang 1TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 101
UNG THƯ THANH QUẢN TẦNG THANH MÔN GIAI ĐOẠN SỚM
TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TP.HCM
TRẦN PHAN CHUNG THỦY1, NGUYỄN THÀNH TUẤN2
T ÓM TẮT
Đặt vấn đề: Thanh quản có vai trò quan trọng trong việc phát âm và hô hấp, do đó các phương pháp điều
trị ung thư thanh quản luôn gắn với việc bảo tồn chức năng
Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi vi phẫu qua đường miệng bằng Laser CO2
trong điều trị ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP Hồ Chí Minh
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát, có can thiệp, tiến cứu
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 32 bệnh nhân ung thư thanh quản giai đoạn sớm (T 1 /T 2 N 0 M 0 ) thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được phẫu thuật cắt dây thanh bằng laser qua đường miệng bệnh viện Tai Mũi Họng
TP Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 01/2016 đến tháng 06/2017
Kết quả: Đa số bệnh nhân là nam giới (96,9%), độ tuổi mắc bệnh chủ yếu là từ 51 đến 60 tuổi (42,4%)
Phần lớn bệnh nhân được phẫu thuật trong nhóm nghiên cứu này đều ở giai đoạn T1N0M0, trong đó chủ yếu
là giai đoạn T1a (78,1%), chỉ có 1 trường hợp ở giai đoạn T2N0M0 Trong nghiên cứu chúng tôi tiến hành phẫu thuật cắt bỏ tổn thương ung thư theo phân loại các type phẫu thuật cắt dây thanh nội soi của Hội thanh quản Châu Âu, phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu được phẫu thuật theo type IV chiếm 78,1% Biến chứng sau phẫu thuật chúng tôi gặp 3 trường hợp: 1 bệnh nhân nào bị chảy máu sau mổ tại diện cắt, 1 trường hợp mô hạt viêm và một trường hợp dính mép trước phải phẫu thuật tách dính, không có bệnh nhân nào bị khó thở hay phải mở khí quản Chức năng hô hấp và chức năng nuốt được bảo tồn tối đa, không có trường hợp nào phải
mở khí quản hay đặt ống nuôi ăn Chức năng phát âm được bảo tồn đáng kể so với cắt thanh quản bán phần
và cắt thanh quản toàn phần và cắt thanh quản bán phần
Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 4,4 ± 1,2 ngày Có 1/32 trường hợp tái phát được cắt thanh quản toàn phần
Kết luận: Phương pháp vi phẫu ung thư thanh quản bằng Laser qua đường miệng là phương pháp có hiệu
quả cao trong điều trị ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm, cũng như giúp bảo tồn các chức năng quan trọng hô hấp, phát âm, nuốt
Từ khóa: Laser, vi phẫu bằng Laser qua đường miệng, ung thư thanh quản tầng thanh môn
ABSTRACT
Background: For the treatment of early glottic cancer (T 1 /T 2 N 0 M 0 ), different treatment options, such as transoral laser microsurgery, open surgical techniques, and primary radiotherapy, are under discussion In this context, the aim of the present study was to describe oncologic results and complication rates of transoral laser microsurgery in treatment of early glottic cancer
Methods: A prospective cohort study in Ho Chi Minh City Ear Nose Throat Hospital included early stages
(T 1 /T 2 N 0 M 0 ) glottic cancer patients scheduled to undergo transoral laser microsurgery from January 2016 until June 2017 Data on demographics, site and extent of disease, treatment, complication and early outcome were collected and analyzed
Results: 32 early stages glottic cancer cases were exclusively treated by TLM and included into this study,
31 (96.9%) patients were male and 1 (3.1%) were female The mean age was 61.1 years (± 9 years) 96.9% tumours is T1 and 3.1% for T2 The presence of intraoperative complications was low, affecting only 6,3% of
1 PGS.TS.- Giám Đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM
2 ThS.BS - Giảng viên Khoa Y - Đại học Quốc Gia TP.HCM
Trang 2TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
102
patients Immediate postoperative complications occurred in 3.1%, whereas delayed complications affected 6.3% of patients, without any of them being fatal The most frequent complication of TLM was bleeding 31,3%
of patients had normal voices and a further 65,6% had only mild or moderate voice change At their last followup, no patients assessed had any difficulty respiratory or swallowing to their treatment for glottic cancer
Conclusion: TLM has shown good results and low complication rate compared with traditional open
surgery during intervention, in the immediate and delayed postoperative period and in the long-term with respect to radiotherapy, and thus shows utility as a primary treatment modality for early glottic cancer
Keywords: Early glottic cancer, Early glottic carcinoma, Transoral laser microsurgery (TLM), Carbon
dioxide laser, Organ preservation
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thanh quản có vai trò quan trọng trong việc
phát âm và hô hấp, do đó các phương pháp điều trị
ung thư thanh quản luôn gắn với việc bảo tồn chức
năng Ngày càng nhiều bằng chứng cho thấy vi phẫu
Laser qua đường miệng có hiệu quả điều trị ung thư
giai đoạn sớm và bảo tồn chức năng tốt hơn so với
phương pháp mổ hở, xạ trị và hóa-xạ trị Bên cạnh,
phẫu thuật Laser qua đường miệng còn có lợi thế về
chi phí cũng như hiêu quả nhờ thời gian nằm viện và
hồi phục ngắn hơn
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi vi
phẫu qua đường miệng bằng Laser CO2 trong điều
trị ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn
sớm tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP Hồ Chí Minh
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
32 bệnh nhân ung thư thanh quản giai đoạn
sớm (T1/T2N0M0) thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được
phẫu thuật cắt dây thanh bằng laser qua đường
miệng bệnh viện Tai Mũi Họng TP Hồ Chí Minh
trong khoảng thời gian từ tháng 01/2016 đến tháng
06/2017
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát, có can thiệp, tiến cứu
Phương pháp thực hiện
Tất cả đối tượng thuộc mẫu nghiên cứu được
tiến hành hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng
để chọn ra các đối tượng có đủ điều kiện nghiên
cứu Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu bằng cách
lập phiếu thu thập số liệu ghi nhận lại các chỉ số
nghiên cứu
a Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
Cận lâm sàng:
Nội soi bằng ống soi mềm nhằm xác định:
Siêu âm vùng cổ tìm hạch
Soi thanh quản trực tiếp: cho phép đánh giá tổn thương đại thể, đánh giá chính xác được buồng Morgagni, mép trước và hạ thanh môn, đồng thời tiến hành sinh thiết khối u để làm giải phẫu bệnh Sinh thiết khối u: chẩn đoán và phân loại mô học của khối u
Tư vấn cho bệnh nhân trước mổ: giải thích cho bệnh nhân các tình huống có thể xảy ra về thay đổi phương pháp phẫu, các biến chứng, tai biến
Điều trị ồn định các bệnh nội khoa đi kèm nếu có
b Phẫu thuật phẫu cắt dây thanh bằng laser CO2 qua đường miệng
Phương pháp vô cảm: gây mê đặt ống nội khí quản
Các bước tiến hành phẫu thuật
Đặt soi treo thanh quản, đánh giá tổn thương dưới nội soi trực tiếp bằng các ống nội soi cứng 0o,
30o Lắp bộ gá vi chỉnh với kính hiển vi và kết nối với cánh tay khớp của hệ thống Laser
Chuẩn bị các bước đảm bảo an toàn laser như đeo kính bảo vệ mắt cho BN và nhân viên, đặt bông thấm ướt vùng mặt, vùng quanh ống nội khí quản,
hạ thấp FiO2 <27% Bật hệ thống Laser, chỉnh các thông số trên hệ thống Soi treo bộc lộ đủ rộng vùng tổn thương, chỉnh kính hiển vi quang học, chỉnh hội
tụ điểm tia laser, đặt bông ướt ở dưới thanh môn để bảo vệ ống nội khí quản và niêm mạc vùng kế cận Tiến hành cắt dây thanh: dùng laser đánh dấu giới hạn trước, sau và phía ngoài của phần u sẽ cắt
bỏ, sau đó tiến hành cắt từ phía trước đến phía sau Cắt vùng rìa để làm sinh thiết, kiểm soát chảy máu, đánh giá lại diện cắt (trong trường hợp diện cắt rộng có thể cân nhắc mở khí quản dự phòng tình huống chảy máu sau mổ)
c Hậu phẫu
Thuốc: Kháng sinh, kháng viêm, giảm đau
Trang 3TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 103
Theo dõi, xử lý biến chứng:
Khám sau mổ đánh giá:
Nội soi thanh quản bằng ống mềm đánh giá
diện cắt
Theo dõi và xử trí biến chứng (nếu có): khó thở,
chảy máu, tràn khí
Theo dõi kết quả mô học sau phẫu thuật của lát
cắt rìa xem có phù hợp với kết quả sinh thiết tức thì:
nếu khẳng định âm tính sẽ không phải can thiệp gì
thêm, còn nếu kết quả là dương tính sẽ đánh giá để
phẫu thuật cắt bỏ lại tổn thương hoặc xạ trị
Thời gian hậu phẫu: trung bình 3-4 ngày
d Tá i khám theo dõi sau phẫu thuật
Sẹo hẹp thanh quản
Tái phát tại chỗ
Di căn xa
Tỷ lệ sống còn
Trong 3 tháng đầu tiên: theo dõi định kỳ 1
tháng/lần
Trong các tháng tiếp theo: theo dõi định kỳ 3
tháng/lần
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Qua 32 bệnh nhân ung thư thanh quản tầng
thanh môn giai đoạn sớm được phẫu thuật laser qua
đường miệng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng chúng tôi
ghi nhận những kết quả sau:
Về đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Đa số bệnh nhân là nam giới (96,9%), trong 32
bệnh nhân chỉ có 1 bệnh nhân là nữ Tuổi trung bình
bị mắc bệnh là 61,1 ± 9 tuổi, bệnh nhân ít tuổi nhất
là 42 tuổi, nhiều tuổi nhất là 81 tuổi; độ tuổi mắc
bệnh chủ yếu là từ 51 đến 60 tuổi (42,4%)
Về các yếu tố nguy cơ của ung thư thanh quản
Tiền căn hút thuốc lá chiếm đa số (93,8%), chỉ
có 2/32 bệnh nhân không có tiền căn hút thuốc
B ảng 1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Đặc điểm b S ệnh nhân ố lượng N (t ổng)
Tu ổi median 61 years (Range 42 –81)
Về đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều đi khám vì lý do khàn tiếng và đây cũng là triệu chứng
cơ năng duy nhất Phần lớn bệnh nhân đi khám bệnh kể từ khi bị khàn tiếng trong khoảng thời gian dưới 6 tháng (81,3%)
V ề giai đoạn ung thư thanh quản
Phần lớn bệnh nhân được phẫu thuật trong nhóm nghiên cứu này đều ở giai đoạn T1N0M0, trong đó chủ yếu là giai đoạn T1a (78,1%), chỉ có 1 trường hợp ở giai đoạn T2N0M0
Về mô bệnh học: Kết quả đánh giá mô bệnh học của 32 bệnh nhân UTTQ cho thấy, toàn bộ số bệnh nhân này đều có tổn thương ác tính dạng carcinoma tế bào gai (100%) Trong đó, grad 2 chiếm đa số (59,4%)
Về phương pháp phẫu thuật laser
Trong nghiên cứu chúng tôi tiến hành phẫu thuật cắt bỏ tổn thương ung thư theo phân loại các type phẫu thuật cắt dây thanh nội soi của Hội Thanh quản Châu Âu
Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu được phẫu thuật theo type IV chiếm 78,1%
6 bệnh nhân được phẫu thuật theo type Va, chiếm 18,8%
1 bệnh nhân được phẫu thuật theo type Vb chiếm 3,1%
Về biến chứng
B ảng 2 Biến chứng phẫu thuật Laser CO 2
Bi ến chứng N
Biến chứng trong phẫu thuật chúng tôi gặp 2 trường hợp chảy máu vết mổ 6,3% Trong đó 1 bệnh nhân bị chảy máu khi cắt phần sau dây thanh khỏi
hạ thanh môn và 1 bệnh nhân chảy máu sau cắt băng thanh thất Cả 2 bệnh nhân đều được cầm máu bằng đốt điện bề mặt diện cắt
Biến chứng sau mổ: theo dõi sau phẫu thuật thì
có 1 bệnh nhân nào bị chảy máu sau mổ tại diện cắt băng thanh thất được cầm máu bằng đốt điện, 1 trường hợp mô hạt viêm và 1 trường hợp dính mép
Trang 4TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
104
trước phải phẫu thuật vi phẫu tách dính, không có
bệnh nhân nào bị khó thở hay phải mở khí quản
Về kết quả điều trị
Chức năng hô hấp và chức năng nuốt được
bảo tồn tối đa, không có trường hợp nào phải mở
khí quản hay đặt ống nuôi ăn
Chức năng phát âm: Sau phẫu thuật, bệnh
nhân thường khó khăn khi phát âm to, phải gắng
sức để phát âm, phần lớn hồi phục sau 1-3 tháng
28/32 (87,5%) bệnh nhân hài lòng với chất giọng sau
phẫu thuật laser thanh quản, chức năng phát âm
được bảo tồn đáng kể so với cắt thanh quản bán
phần và cắt thanh quản toàn phần và cắt thanh quản
bán phần
Thời gian nằm viện sau mổ: Số ngày nằm viện
điều trị hậu phẫu trung bình của bệnh nhân trong
nghiên cứu là 4,4 ± 1,2 ngày Bệnh nhân được ra
viện sau khi đã nội soi kiểm tra vết mổ lành tốt,
không có nguy cơ chảy máu, không khó thở
Tỉ lệ tái phát tính đến thời điểm báo cáo: 1/32
trường hợp vi phẫu laser thanh quản tái phát được
cắt thanh quản toàn phần
KẾT LUẬN
Phương pháp vi phẫu ung thư thanh quản bằng
Laser qua đường miệng là phương pháp có hiệu
quả cao trong điều trị ung thư thanh quản tầng thanh
môn giai đoạn sớm, cũng như giúp bảo tồn các chức
năng quan trọng hô hấp, phát âm, nuốt Bên cạnh,
phẫu thuật qua đường miệng còn có lợi thế về
chi phí cũng như thời gian điều trị nhờ thời gian
nằm viện ngắn hơn và bệnh nhân hồi phục sau mổ
nhanh hơn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Blakely BW, et al Letter to the editor Response
to Hornibrook J The role of tonsillectomy in
reducing pharyngitis: a systematic review
Otolaryngol head neck surg 2009 141:155-156
2 Caicedo-Granados et al Oncologic and
Functional Outcomes of Partial Laryngeal
Surgery for Intermediate-Stage Laryngeal
Cancer Otolaryngology - Head and Neck Surgery 2013 148: 235
3 Edge, S.B and C.C Compton (2010) The American Joint Committee on Cancer: the 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM Ann Surg Oncol, 17 (6): p 1471-4
4 Flint, P W., B H Haughey, et al (2014) Cummings Otolaryngology-Head and Neck Surgery: Head and Neck Surgery, Elsevier Health Sciences
5 Hartl DM, et al Evidence-based review of treatment options for patients with glottic cancer Head & Neck 2011 Nov; 33 (11): 1638-48
6 Haughey BH, Hinni ML, Salassa JR, Hayden RE, Grant DG, Rich JT, et al Transoral laser microsurgery as primary treatment for advanced‐stage oropharyngeal cancer: A united states multicenter study Head & neck 2011; 33 (12): 1683-94
7 Hinni et al Transoral Laser Microsurgery for Advanced Laryngeal Cancer Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007 12, vol 133
8 Network NCC Head and Neck Cancers Version 1.2012 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) 2012
9 Rich JT, Liu J, Haughey BH Swallowing function after transoral laser microsurgery (TLM) ± adjuvant therapy for advanced‐stage oropharyngeal cancer The Laryngoscope 2011;
121 (11): 2381-90
10 Sinha P, Hackman T, Nussenbaum B, Wu N, Lewis JS, Haughey BH Transoral laser microsurgery for oral squamous cell carcinoma: Oncologic outcomes and prognostic factors: Head Neck 2014 Mar; 36 (3):340-51 Epub 2013 Jun 1 doi: 10.1002/hed 23293