GÂY mê nội KHÍ QUẢN TRONG PHẪU THUẬT nội SOI ổ BỤNG tại BỆNH VIỆN đa KHOA hợp lực năm 2021 (2)

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2 1.1. Một số nét về gây mê hồi sức: 2 1.2. Lịch sử của phẫu thuật nội soi hiện đại 2 1.3. Danh sách một số phẫu thuật nội soi ổ bụng thường được thực hiện ngày nay 4 1.4. Lợi ích của phẫu thuật nội soi so với mổ mở 4 1.5. Ảnh hưởng của sinh lý của bơm hơi ổ bụng 4 1.6. Thăm khám trước khi gây mê: 8 1.7. Chỉ định, chống chỉ định của phương pháp gây mê nội khí quản. 9 1.8. Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng. 9 1.9. Dược lý học của thuốc gây mê. 10 1.10. Một số biến chứng thường gặp trong quá trình gây mê và sau phẫu thuật. 15 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1. Đối tượng nghiên cứu và và tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 20 2.2. Thiết kế nghiên cứu 20 2.3. Phương pháp tiến hành 20 2.4. Các chỉ tiêu theo dõi và phương pháp đánh giá. 22 E. Giai đoạn sau mổ: 23 2.6. Xử lý số liệu: 24 3.1. Đặc điểm chung 25 3.2. Đánh giá thời gian phẫu thuật. 26 3.3. Các biến chứng trong thời kỳ khởi mê 26 3.4. Biến chứng trong quá trình gây mê. 26 3.5. Biến chứng sau khi rút ống nội khí quản 27 3.6. Ảnh hưởng của quá trình gây mê tới hô hấp và tuần hoàn 27 3.7. Các biến chứng của phẫu thuật nội soi. 28 3.8. Đánh giá thời gian nằm viện 29 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 29 CHƯƠNG V: KẾT LUẬN 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO 29 DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Phân loại phẫu thuật 25 Bảng 2: Phân loại giới tính. 25 Bảng 3: Phân loại về độ tuổi. 25 Bảng 4: Đánh giá thời gian phẫu thuật. 26 Bảng 5: Các biến chứng trong thời kỳ khởi mê 26 Bảng 6: Các biến chứng trong quá trình gây mê. 26 Bảng 7: Các biến chứng sau khi rút ống nội khí quản. 27 Bảng 8: Ảnh hưởng của quá trình gây mê tới SpO2, EtCO2 27 Bảng 9: Ảnh hưởng của quá trình gây mê đến mạch, huyết áp 28 Bảng 10: Đánh giá các biến chứng của phẫu thuật nội soi. 28 Bảng 11: Đánh giá thời gian nằm viện 29 ĐẶT VẤN ĐỀ Gây mê nội khí quản là kĩ thuật gây mê toàn thân được thực hiện bằng cách đặt một ống thông làm bằng cao su hay chất dẻo đi từ miệng hoặc mũi vào trong khí quản của bệnh nhân với mục đích kiểm soát hô hấp trong suốt cuộc phẫu thuật và hồi sức sau phẫu thuật. Kỹ thuật này nhằm mục đích duy trì thông thoáng đường hô hấp trên, hút khí quản dễ dàng, dễ dàng hỗ trợ hay chỉ huy hệ hô hấp; đồng thời đảm bảo hô hấp trong suốt cuộc gây mê toàn thân. Như vậy, khi gây mê nội khí quản, bệnh nhân sẽ mất tri giác tạm thời dưới tác dụng của 1 hoặc nhiều loại thuốc gây mê. Nói cách khác, trong quá trình phẫu thuật bệnh nhân sẽ ngủ và không nhớ gì về quá trình phẫu thuật, làm giảm bớt lo ây, gánh nặng về tâm lý trong phẫu thuật. Gây mê nội khí quản được áp dụng khá rộng rãi trông các loại phẫu thuật như Phẫu thuật sinh mổ, Phẫu thuật vùng tai mũi họng, Phẫu thuật vùng đầu, sọ não, Phẫu thuật vùng bụng trên, dạ dày, tắc ruột, Phẫu thuật lớn, kéo dài, cần hồi sức tích cực, Phẫu thuật vùng hậu môn, tử cung, bàng quang, Phẫu thuật cần kiểm soát đường thở như khoang lồng ngực, máy thở, dùng thuốc giãn cơ… Hiện nay, tại Bệnh Viện Đa Khoa Hợp Lực triển khai phẫu thuật ổ bụng nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng như: phẫu thuật cắt ruột thừa viêm, khâu lỗ thủng dạ dày… được áp dụng khá rộng rãi, mang lại hiệu quả cao, rút ngắn thời gian phẫu thuật, quan sát tổng thể, hạn chế sự xâm lấn từ vết mổ, rút ngắn thời gian hồi phục và điều trị. Nhưng, phẫu thuật nội soi cần ổ bụng cần phải bơm khí CO2 vào ổ bụng để cải thiện phẫu trường. Bơm CO2 vào ổ bụng gây ra những tác động bất lợi do tăng thán khí, thay đổi huyết động và thông khí do áp lưc tăng cao. Để đánh giá một cách khách quan những ưu nhược điểm của phương pháp trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “ Gây mê nội khí quản trong phẫu thuật nội soi ổ bụng tại Bệnh Viện Đa Khoa Hợp Lực năm 2021” với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát, đánh giá hiệu quả của quá trình gây mê nội khí quản trong phẫu thuật 2. Đánh giá những biến động, biến chứng xảy ra trước, trong và sau quá trình gây mê CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Một số nét về gây mê hồi sức: Gây mê hồi sức (ANESTHESIA – REANIMATION) là một chuyên khoa có nhiệm vụ phối hợp với phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ thuận lợi và giữ cho người bệnh an toàn về sức khỏe trong mổ và sau mổ, gây mê hồi sức bao hàm hai lĩnh vực: gây mê và hồi sức Gây mê là việc đưa vào cơ thể người bệnh một lượng thuốc mê, thuốc ngủ, an thần… hay thuốc tê (trong gây tê) bằng các kỹ thuật khác nhau để làm cho người bệnh ngủ sâu không biết cảm giác đau, mềm cơ trong thời gian cần thiết giúp phẫu thuật thuận lợi, cuộc phẫu thuật thành công. Bệnh nhân ở mức độ mê hoàn toàn hay chỉ an thần tùy thuộc vào tính chất phẫu thuật, phụ thuộc vào liều lượng thuốc mê, thuốc ngủ, an thần cần thiết mà bác sỹ gây mê đưa vào người bệnh nhân, trong quá trình trước, trong và sau mổ khi cần thiết. Trước mổ, trong mổ và kể cả sau mổ do quá trình bệnh lý, do tác động của quá trình phẫu thuật gây sang chấn, chảy máu, tác dụng bất lợi của thuôc mê, thuốc tê phảu dùng, do tình trạng bệnh lý của cơ quan đích, bệnh lý đi kèm, bệnh nhân tuổi già, trẻ nhỏ… mà có thể có các rối loạn về tuần hoàn, hô hấp, thần kinh, chuyển hóa…. Thậm chí đôi khi đe dọa đến tính mạng người bệnh, người gây mê phải dùng kiến thức, kinh nghiệm và cả trang thiết bị máy móc để thực hiện công tác hồi sức để đưa các chỉ số sinh lý, huyết động của cơ thể bệnh nhân về cân bằng, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. 1.2. Lịch sử của phẫu thuật nội soi hiện đại Trường hợp sử dụng nội soi ổ bụng chẩn đoán lâm sàng trên người đầu tiên được thực hiện bởi H.Jacobaeus vào năm 1910. Cho tới thập kỷ 70 do có sự cải tiến về công nghệ và an toàn thiết bị cho nên phẫu thuật nội soi phụ khoa qua đường ổ bụng được thực hiện thường quy hơn. Lần đầu tiên vào năm 1983 tác giả Semm đã thực hiện phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi, và vào năm 1985 tác giả Muhe đã thực hiện phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Từ đó phẫu thuật nội soi đã nhanh chóng phát triển và mở rộng bao gồm nhiều loại phẫu thuật khác nhau. Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu là sử dụng loại dụng cụ chính xác để giảm kích thước vết mổ cũng như giảm tổn thương mô xung quanh và thường thực hiện dưới nội soi. Phẫu thuật nội soi (laparoscopy) là kỹ thuật thường sử dụng nhất để chẩn đoán và phân loại giai đoạn, là phẫu thuật cấp cứu cũng như chương trình bao gồm cắt thực quản (oesophagectomy), cắt nữa đại tràng (hemicolectomy), cắt gan (liver resection), cắt dạ dày (gastrectomy), cắt thận (nephrectomy), cắt tuyến tiền liệt tận gốc (radical prostatectomy), cắt bàng quang (cystectomy) và cắt thân đuôi tụy (distal pancreatectomy) (Gerges FJ, 2006; Doyle PW, 2009). Ngoài ra, phẫu thuật robot (robotic surgery) đang ngày càng phổ biến hơn. Phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm hơn mổ hở. Nó giảm đáp ứng stress, giảm chảy máu trong mổ, giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ sau mổ, suy giảm chức năng hô hấp và biến chứng phổi ít hơn, ít đau và khó chịu sau mổ và thời gian nằm viện ngắn và thẩm mỹ hơn (Haque Z, 2004; Lee JY, 2014; Gerges FJ, 2006; Doyle PW, 2009). Phẫu thuật nội soi có nhược điểm là giới hạn tầm nhìn phẫu trường, thời gian phẫu thuật dài hơn, thay đổi sinh lý bệnh do bơm hơi ổ bụng, khó đánh giá lượng máu mất nhưng lợi ích vượt qua những nhược điểm này (Arulpragasam SP, 2013; Safran DB, 1994). Phẫu thuật nội soi cần bơm khí vào ổ bụng để có tầm nhìn phẫu thuật. Thông thường bơm từ 2,55 lít khí CO2 (Gerges FJ, 2006). Phẫu thuật ổ bụng cần áp lực trong ổ bụng (IAP: intraabdominal pressure) lên đến 15 mmHg. CO2 được sử dụng vì không gây cháy, giá rẻ, loại thải nhanh hơn các khí khác và hòa tan trong máu rất cao nên làm giảm nguy cơ thuyên tắc khí. Bất lợi là hấp thu CO2 vào máu gây tăng thán khí và toan hô hấp. Gây mê cho những phẫu thuật nội soi chọn lọc thường thực hiện trên bệnh nhân trẻ khỏe mạnh như khâu treo thành trước dạ dày vào thành bụng trước (gastropexy), cắt buồng trứng (ovariectomy) có vẻ đơn giản, nhưng phẫu thuật nội soi có thể gây thay đổi hệ thống đáng kể, ngay cả ở bệnh nhân khỏe mạnh và có thể bị các biến chứng (Gutt CN, 2004; Fors D, 2010). Gây mê cho các phẫu thuật nội soi không chọn lọc như cắt tuyến thượng thận (adrenalectomy), cắt túi mật, thắt shunt cửa chủ (portosystemic shunt ligation), sinh thiết khối u và sinh thiết

UBND TỈNH THANH HÓA BỆNH VIỆN ĐA KHOA HỢP LỰC

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI

Ổ BỤNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HỢP LỰC NĂM 2021

Chủ đề tài:

Cộng sự:

Thanh Hóa, 3 -2021

MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG

Bảng 1: Phân loại phẫu thuật 25

Bảng 2: Phân loại giới tính

Bảng 3: Phân loại về độ tuổi

Bảng 4: Đánh giá thời gian phẫu thuật

Bảng 5: Các biến chứng trong thời kỳ khởi mê

Bảng 6: Các biến chứng trong quá trình gây mê

Bảng 7: Các biến chứng sau khi rút ống nội khí quản

Bảng 8: Ảnh hưởng của quá trình gây mê tới SpO2, EtCO2

Bảng 9: Ảnh hưởng của quá trình gây mê đến mạch, huyết áp

Bảng 10: Đánh giá các biến chứng của phẫu thuật nội soi

Bảng 11: Đánh giá thời gian nằm viện

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gây mê nội khí quản là kĩ thuật gây mê toàn thân được thực hiện bằngcách đặt một ống thông làm bằng cao su hay chất dẻo đi từ miệng hoặc mũi vàotrong khí quản của bệnh nhân với mục đích kiểm soát hô hấp trong suốt cuộcphẫu thuật và hồi sức sau phẫu thuật

Kỹ thuật này nhằm mục đích duy trì thông thoáng đường hô hấp trên, hútkhí quản dễ dàng, dễ dàng hỗ trợ hay chỉ huy hệ hô hấp; đồng thời đảm bảo hôhấp trong suốt cuộc gây mê toàn thân

Như vậy, khi gây mê nội khí quản, bệnh nhân sẽ mất tri giác tạm thời dướitác dụng của 1 hoặc nhiều loại thuốc gây mê Nói cách khác, trong quá trìnhphẫu thuật bệnh nhân sẽ ngủ và không nhớ gì về quá trình phẫu thuật, làm giảmbớt lo ây, gánh nặng về tâm lý trong phẫu thuật

Gây mê nội khí quản được áp dụng khá rộng rãi trông các loại phẫu thuậtnhư Phẫu thuật sinh mổ, Phẫu thuật vùng tai mũi họng, Phẫu thuật vùng đầu, sọnão, Phẫu thuật vùng bụng trên, dạ dày, tắc ruột, Phẫu thuật lớn, kéo dài, cần hồisức tích cực, Phẫu thuật vùng hậu môn, tử cung, bàng quang, Phẫu thuật cầnkiểm soát đường thở như khoang lồng ngực, máy thở, dùng thuốc giãn cơ…

Hiện nay, tại Bệnh Viện Đa Khoa Hợp Lực triển khai phẫu thuật ổ bụngnội soi có bơm thán khí vào ổ bụng như: phẫu thuật cắt ruột thừa viêm, khâu lỗthủng dạ dày… được áp dụng khá rộng rãi, mang lại hiệu quả cao, rút ngắn thờigian phẫu thuật, quan sát tổng thể, hạn chế sự xâm lấn từ vết mổ, rút ngắn thờigian hồi phục và điều trị Nhưng, phẫu thuật nội soi cần ổ bụng cần phải bơmkhí CO2 vào ổ bụng để cải thiện phẫu trường Bơm CO2 vào ổ bụng gây ranhững tác động bất lợi do tăng thán khí, thay đổi huyết động và thông khí do áplưc tăng cao

Để đánh giá một cách khách quan những ưu nhược điểm của phương pháptrên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “ Gây mê nội khí quản trong phẫu thuậtnội soi ổ bụng tại Bệnh Viện Đa Khoa Hợp Lực năm 2021” với các mục tiêusau:

1 Khảo sát, đánh giá hiệu quả của quá trình gây mê nội khí quản trong phẫu thuật

2 Đánh giá những biến động, biến chứng xảy ra trước, trong và sau quá trình gây mê

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Một số nét về gây mê hồi sức:

Gây mê hồi sức (ANESTHESIA – REANIMATION) là một chuyên khoa

có nhiệm vụ phối hợp với phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ thuận lợi và giữcho người bệnh an toàn về sức khỏe trong mổ và sau mổ, gây mê hồi sức baohàm hai lĩnh vực: gây mê và hồi sức

Gây mê là việc đưa vào cơ thể người bệnh một lượng thuốc mê, thuốcngủ, an thần… hay thuốc tê (trong gây tê) bằng các kỹ thuật khác nhau để làmcho người bệnh ngủ sâu không biết cảm giác đau, mềm cơ trong thời gian cầnthiết giúp phẫu thuật thuận lợi, cuộc phẫu thuật thành công Bệnh nhân ở mức độ

mê hoàn toàn hay chỉ an thần tùy thuộc vào tính chất phẫu thuật, phụ thuộc vàoliều lượng thuốc mê, thuốc ngủ, an thần cần thiết mà bác sỹ gây mê đưa vàongười bệnh nhân, trong quá trình trước, trong và sau mổ khi cần thiết

Trước mổ, trong mổ và kể cả sau mổ do quá trình bệnh lý, do tác độngcủa quá trình phẫu thuật gây sang chấn, chảy máu, tác dụng bất lợi của thuôc

mê, thuốc tê phảu dùng, do tình trạng bệnh lý của cơ quan đích, bệnh lý đi kèm,bệnh nhân tuổi già, trẻ nhỏ… mà có thể có các rối loạn về tuần hoàn, hô hấp,thần kinh, chuyển hóa… Thậm chí đôi khi đe dọa đến tính mạng người bệnh,người gây mê phải dùng kiến thức, kinh nghiệm và cả trang thiết bị máy móc đểthực hiện công tác hồi sức để đưa các chỉ số sinh lý, huyết động của cơ thể bệnhnhân về cân bằng, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân

1.2 Lịch sử của phẫu thuật nội soi hiện đại

Trường hợp sử dụng nội soi ổ bụng chẩn đoán lâm sàng trên người đầutiên được thực hiện bởi H.Jacobaeus vào năm 1910 Cho tới thập kỷ 70 do có sựcải tiến về công nghệ và an toàn thiết bị cho nên phẫu thuật nội soi phụ khoa quađường ổ bụng được thực hiện thường quy hơn Lần đầu tiên vào năm 1983 tác

Muhe đã thực hiện phẫu thuật cắt túi mật nội soi Từ đó phẫu thuật nội soi đãnhanh chóng phát triển và mở rộng bao gồm nhiều loại phẫu thuật khác nhau.

Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu là sử dụng loại dụng cụ chính xác để giảmkích thước vết mổ cũng như giảm tổn thương mô xung quanh và thường thựchiện dưới nội soi Phẫu thuật nội soi (laparoscopy) là kỹ thuật thường sử dụngnhất để chẩn đoán và phân loại giai đoạn, là phẫu thuật cấp cứu cũng nhưchương trình bao gồm cắt thực quản (oesophagectomy), cắt nữa đại tràng(hemicolectomy), cắt gan (liver resection), cắt dạ dày (gastrectomy), cắt thận(nephrectomy), cắt tuyến tiền liệt tận gốc (radical prostatectomy), cắt bàngquang (cystectomy) và cắt thân đuôi tụy (distal pancreatectomy) (Gerges FJ,2006; Doyle PW, 2009) Ngoài ra, phẫu thuật robot (robotic surgery) đang ngàycàng phổ biến hơn

Phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm hơn mổ hở Nó giảm đáp ứng stress,giảm chảy máu trong mổ, giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ sau mổ, suy giảm chứcnăng hô hấp và biến chứng phổi ít hơn, ít đau và khó chịu sau mổ và thời giannằm viện ngắn và thẩm mỹ hơn (Haque Z, 2004; Lee JY, 2014; Gerges FJ, 2006;Doyle PW, 2009) Phẫu thuật nội soi có nhược điểm là giới hạn tầm nhìn phẫutrường, thời gian phẫu thuật dài hơn, thay đổi sinh lý bệnh do bơm hơi ổ bụng,khó đánh giá lượng máu mất nhưng lợi ích vượt qua những nhược điểm này(Arulpragasam SP, 2013; Safran DB, 1994)

Phẫu thuật nội soi cần bơm khí vào ổ bụng để có tầm nhìn phẫu thuật.Thông thường bơm từ 2,5-5 lít khí CO2 (Gerges FJ, 2006) Phẫu thuật ổ bụngcần áp lực trong ổ bụng (IAP: intra-abdominal pressure) lên đến 15 mmHg CO2được sử dụng vì không gây cháy, giá rẻ, loại thải nhanh hơn các khí khác và hòatan trong máu rất cao nên làm giảm nguy cơ thuyên tắc khí Bất lợi là hấp thuCO2 vào máu gây tăng thán khí và toan hô hấp

Gây mê cho những phẫu thuật nội soi chọn lọc thường thực hiện trên bệnhnhân trẻ khỏe mạnh như khâu treo thành trước dạ dày vào thành bụng trước(gastropexy), cắt buồng trứng (ovariectomy) có vẻ đơn giản, nhưng phẫu thuậtnội soi có thể gây thay đổi hệ thống đáng kể, ngay cả ở bệnh nhân khỏe mạnh và

có thể bị các biến chứng (Gutt CN, 2004; Fors D, 2010) Gây mê cho các phẫuthuật nội soi không chọn lọc như cắt tuyến thượng thận (adrenalectomy), cắt túimật, thắt shunt cửa chủ (portosystemic shunt ligation), sinh thiết khối u và sinhthiết gan phức tạp hơn vì bệnh nhân thường có bệnh lý đi kèm Những bệnhnhân này bị thay đổi hệ thống tương tự hoặc nặng hơn bệnh nhân khỏe mạnh và

tỷ lệ biến chứng có thể cao hơn Hơn nữa, bệnh nhân còn bị ảnh hưởng bởi gây

mê (Bille C, 2002)

Bác sĩ gây mê phải hiểu những thay đổi hệ thống và biến chứng của phẫuthuật nội soi trước khi gây mê cho bệnh nhân, thậm chí là bệnh nhân khỏe mạnh.Mặc dù, cũng cần phải biết các bệnh lý đi kèm bị ảnh hưởng bởi gây mê như thếnào, nhưng bài viết này chỉ tập trung vào kiểm soát gây mê cho bệnh nhân phẫuthuật nội soi ổ bụng, những thay đổi hệ thống và biến chứng có thể xảy ra

1.3 Danh sách một số phẫu thuật nội soi ổ bụng thường được thực hiện ngày nay

1.3.1 Phẫu thuật phụ khoa: cắt tử cung qua đường âm đạo, thắt ống dẫntrứng, soi tử cung, cắt bỏ buồng trứng, tạo hình vòi trứng

1.3.2 Phẫu thuật dạ dày ruột: ruột thừa, đại tràng, ruột non, túi mật và ốngmật chủ, dạ dày, thực quản, gan, lách, tụy, tuyến thượng thận, sửa chữa thoát vị,nội soi ổ bụng chẩn đoán, gỡ dính

1.4 Lợi ích của phẫu thuật nội soi so với mổ mở

1.4.1 Lợi ích trong phẫu thuật: Đáp ứng với stress giảm với giảm các chấtphản ứng giai đoạn cấp (protein C phản ứng và interleukin-6), giảm đáp ứngchuyển hóa với giảm tăng đường máu và tăng bạch cầu, giảm dịch chuyển dịchthể, chức năng miễn dịch hệ thống được bảo tồn tốt hơn, và tránh được phơi bàycác tạng trong ổ bụng

1.4.2 Lợi ích sau phẫu thuật: Đau sau phẫu thuật ít hơn, giảm nhu cầuthuốc giảm đau, cải thiện chức năng hô hấp do bởi đau ít hơn, giảm xẹp phổi,vận động sớm hơn, cải thiện thẩm mỹ do đường rạch nhỏ hơn, nhiễm trùng vết

mổ ít hơn, giảm tắc ruột sau phẫu thuật, giảm thời gian nằm viện

Phẫu thuật nội soi cần phải bơm khí (helium, argon, nitơ oxide hoặc CO2)vào ổ bụng để cải thiện phẫu trường (Gupta A, 2002; Wong YT, 2005) CO2 làkhí được sử dụng nhiều nhất vì có đặc điểm lý tưởng: hòa tan nhanh trong máu,

do đó một lượng lớn khí sẽ lưu trữ trong máu và làm giảm khả năng thuyên tắc

CO2, CO2 bị loại bỏ nhanh chóng qua phổi, không có tác dụng gây mê ở nồng độlâm sàng, không cháy được và không kích thích các mô (Richter S, 2012) Tuynhiên, bơm bất kỳ khí nào vào ổ bụng đều gây tràn khí ổ bụng(pneumoperitoneum) và cần phải có trang thiết bị và kỹ thuật chuyên dụng.Sau khi đặt kim hoặc trocar đầu tiên bằng kỹ thuật kín (kim Veress) hay hở (kỹthuật Hasson) thì bắt đầu bơm khí trước khi đặt lỗ tiếp theo Bơm khí tạo ranhiều không gian hơn giữa thành bụng và các cơ quan trong ổ bụng, do đó làmgiảm tổn thương cơ quan trong ổ bụng do đặt ống

Bơm CO2 ổ bụng gây ra những tác động bất lợi do tăng IAP, tăng thánkhí, thay đổi huyết động và thông khí do IAP cao (Safran DB, 1994; Gutt CN,2010) Người khỏe mạnh thường dung nạp tốt nhưng có thể có hại đối với bệnhnhân có bệnh tim phổi Do đó, cần theo dõi sát tốc độ bơm khí và IAP trong quátrình bơm để điều chỉnh nhằm tránh áp lực cao

1.5.1 Ảnh hưởng trên hô hấp

Trong quá trình bơm khí CO2 ổ bụng, CO2 sẽ khuếch tán qua màng bụngvào các mạch máu và hấp thụ vào máu Điều này dẫn đến tăng áp lực riêng phầncủa CO2 trong máu động mạch, tăng CO2 tại phổi có thể lên đến 50%(Grabowski JE, 2009) Nồng độ CO2 động mạch (PaCO2), phế nang (PaCO2) vàtĩnh mạch trộn PCO2 thường tăng 10 mmHg 5 phút sau bơm, chúng có thể gâytăng thán khí và nhiễm toan hô hấp (Safran DB, 1994)

Thông thường trong thời gian bơm hơi ổ bụng, lượng CO2 hấp thu quamàng bụng quá nhỏ để có thể gây nhiễm toan máu nặng, nhưng nếu tổn thương

vi mạch máu phúc mạc hoặc rách mạch máu khoang phúc mạc trong quá trìnhluồn kim/trocar hoặc thao tác trên nội tạng, CO2 có thể khuếch tán trực tiếp vàomáu và có thể gây nhiễm toan máu nặng (Gutt CN, 2010) ngoài phúc mạc>

trong phúc mạc > PT chỉnh hình (tổn thương trực tiếp mạch máu nên PaCO2 tăngcao)

1.5.2 Ảnh hưởng do tăng áp lực trong ổ bụng

IAP, tư thế bệnh nhân và thể tích nội mạch đều ảnh hưởng đến huyết độngtrong quá trình bơm hơi ổ bụng Khi IAP =15 mmHg, cung lượng tim và thể tíchnhát bóp giảm 30% do giảm hồi lưu tĩnh mạch và tăng hậu tải (Grabowski JE,2009) Giảm cung lượng tim lớn hơn nếu IAP cao hơn Giảm cung lượng tim ởbệnh nhân béo phì có vẻ ít hơn, có lẽ do họ thường bị tăng IAP mãn tính từ 9-10mmHg (Nguyen NT, 2005) Ức chế tim thường thoáng qua với chỉ số tim quay

về mức ban đầu trong vòng 10-15 phút sau bơm hơi ổ bụng (Zuckerman RS,2002)

IAP cao (IAP =15 mmHg) gây co mạch ngoại biên (tăng kháng lực mạch máu hệthống) và tăng huyết áp động mạch (Safran DB, 1994; Gutt CN, 2010) Sự comạch này là do giải phóng các yếu tố hormon thần kinh (neurohormonal factor)như vasopressin và catecholamine và hoạt động của renin angiotensin (Doyle

PW, 2009; Wahba RW, 1995; Neudecker J, 2002) Nhịp tim cũng tăng và tănghậu tải có thể làm tăng sức căng thành tâm sthất (ventricular wall tension), do đó

có thể tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim (Grabowski JE, 2009)

Kích thích thần kinh phế vị (vagal) mạnh do chọc kim Veress/trocar, căngphúc mạc, thuyên tắc CO2 hoặc kích thích ống dẫn trứng trong quá trình đốt điệnlưỡng cực (bipolar electrocauterization) có thể gây nhịp chậm xoang, nhịp chậmnút nhĩ thất, phân ly nhĩ thất và thận chí vô tâm thu (Gerges FJ, 2006) Thường

có thể điều trị bằng atropine và ngừng kích thích

1.5.3 Ảnh hưởng do tăng thán khí

PaCO2 từ 45-50 mmHg ảnh hưởng trên huyết động ít PaCO2 từ 55-70mmHg, tăng thán khí và nhiễm toan có tác động trực tiếp và gián tiếp Tăng thánkhí ức chế trực tiếp co bóp cơ tim và gây dãn mạch, cơ thể chống lại bằng cáchkích thích giao cảm trung ương làm tăng nhịp tim, co bóp cơ tim và co mạch.Nhìn chung, tác động gián tiếp do kích thích giao cảm lớn hơn

Tăng IAP làm giảm lưu lượng máu thận, độ lọc cầu thận và lưu lượngnước tiểu (Grabowski JE, 2009) Giảm lưu lượng máu thận có thể do tác độngtrực tiếp trên lưu lượng máu vỏ thận và mạch máu thận, cũng như tăng hormonchống bài niệu, aldosterone và renin Lượng nước tiểu giảm đáng kể trong quátrình bơm khí nhưng trở lại bình thường sau khi áp lực ổ bụng trở lại bìnhthường (Chiu AW, 1995) Không có bằng chứng cho thấy có ảnh hưởng có hạilâu dài trên chức năng thận.

1.5.5 Ảnh hưởng trên cơ quan khác

Chức năng não cũng có thể bị ảnh hưởng bởi bơm hơi ổ bụng Có mốitương quan trực tiếp giữa lưu lượng máu não (LLMN) và áp lực nội sọ (ALNS),nếu LLMN tăng thì ALNS cũng tăng PaCO2 là một trong những nhân tố chínhảnh hưởng đến LLMN và tăng PaCO2 làm tăng LLMN do dãn mạch máu nãodẫn đến tăng ALNS (Mikhail MS, 2002) Bơm hơi ổ bụng làm tăng ALNS vàlàm giảm áp lực tưới máu não nhưng ít có ý nghĩa lâm sàng ở người khỏe mạnh

Ở bệnh nhân có khối u choán chỗ nội sọ, tăng ALNS do PaCO2 cao do bơmCO2 ổ bụng có thể làm tình trạng bệnh nhân xấu hơn Mặc dù, duy trì PaCO2trong phạm vi bình thường nhưng bơm hơi ổ bụng có thể làm tăng LLMN mộtcách độc lập và tăng ALNS (Schob OM, 1996; Josephs LG, 1994) Vì những lý

do này, nếu bệnh nhân đã biết có hoặc nghi ngờ có khối u choán chỗ nội sọ, nêntránh bơm hơi ổ bụng

Tăng IAP làm giảm lưu lượng tĩnh mạch đùi do tăng ứ máu tĩnh mạch(venous stasis) (Nguyen NT, 2005) Điều này là do tăng áp lực tĩnh mạch chủdưới và tĩnh mạch chậu làm giảm lưu lượng máu tĩnh mạch ở chi dưới Nồng độ protein phản ứng viêm (CRP) và interleukin 6 (IL-6) sau mổ tăng ít sau

mổ nội soi so với mổ hở, cho thấy giảm đáp ứng viêm phẫu thuật (Grabowski

JE, 2009) IL-6 là một cytokine quan trọng qua trung gian đáp ứng giai đoạn cấp

và nồng độ của nó tăng tương ứng với chấn thương mô (Grabowski JE, 2009).CO2 phối hợp với phản ứng viêm ít hơn (đo bằng dấu ấn sinh học viêm) so vớikhí heli, không khí và khung nâng thành bụng (abdominal wall lifting)(Grabowski JE, 2009)

Bơm hơi ổ bụng làm giảm lưu lượng máu cửa 53% và có thể gây tăngmen gan thoáng qua (ALT và AST) (Nguyen NT, 2005).

1.5.6 Tư thế Trendelenburg

Tư thế hạ thấp đầu làm tăng hồi lưu tĩnh mạch, nó có xu hướng tăng thểtích nhát bóp và cung lượng tim trở về bình thường Chức năng hô hấp bị suygiảm nhiều hơn do đẩy cao cơ hoành Giảm dung tích cặn chức năng, dung tíchphổi toàn bộ (TLC: total lung capacity) và dãn nở phổi, xẹp phổi nặng hơn.ALNS bị tăng nhiều hơn

1.4.7 Tư thế Trendelenburg ngược

Tư thế đầu cao hơn làm giảm hồi lưu tĩnh mạch và cung lượng tim, nó có

xu hướng gây giảm huyết áp động mạch trung bình Tác động kết hợp tại IAP

=14 mmHg là giảm chỉ số tim nhưng huyết áp động mạch trung bình không thayđổi (Grabowski JE, 2009) Chức năng hô hấp ít bị suy giảm Lưu lượng tĩnhmạch đùi giảm thậm chí còn giảm nhiều hơn do các tạng trong ổ bụng chèn éptĩnh mạch chậu do ảnh hưởng bởi trọng lực

1.5.8 Lưu ý ở bệnh nhân lớn tuổi

Phẫu thuật nội soi làm giảm stress phẫu thuật, tăng khả năng hồi phục và

ít gây suy hô hấp sau mổ, nó có thể có lợi cho bệnh nhân hậu phẫu lớn tuổi Tuynhiên, bệnh nhân lớn tuổi thường bị giảm dự trữ phổi nên dễ bị ảnh hưởng bấtlợi hơn trong đáp ứng với stress sinh lý trong mổ do bơm hơi ổ bụng Hấp thuCO2 có thể dẫn đến tăng thán khí và nhiễm toan đáng kể ở bệnh nhân có rốiloạn chức năng hô hấp Hơn nữa, bệnh nhân lớn tuổi có chức năng tim kém cóthể không tăng co bóp cơ tim đủ hiệu quả trong đáp ứng với bơm hơi ổ bụng vàhậu quả là suy tim Do đó, có lẽ nên theo dõi xâm lấn và giữ IAP ở mức thấpnhất có thể (8-10 mmHg) (Caglia P, 2016)

1.6 Thăm khám trước khi gây mê:

-Khai thác tiền sữ bệnh lý

-Khám lâm sàng đánh giá tổng trạng chung của BN và dự đoán được cácnguy cơ, phát hiện các bệnh lý kèm theo đặc biệt là tim mạch và hô hấp…

-Tầm soát những xét nghiệm cần thiết: công thức máu, chức năng đôngmáu, chức năng gan, thận, chụp phim phổi, ECG và siêu âm tim đối với những

BN nguy cơ cao…

-Lựa chọn BN

Những BN có bệnh lý tim mạch, hô hấp cần dự phòng, cân nhắc và đượcđánh giá kỹ càng những biến loạn về mặt huyết động, hô hấp mà phẫu thuật nộisoi gây ra: suy tim, bệnh lý mạch vành, kén khí phổi, khí phế thủng, loạn dưỡngnhu mô phổi…

Chống chỉ định ở những bệnh nhân có bệnh tim có shunt P-T, BN đangtrong tình trạng shock, thiếu khối lượng tuần hoàn chưa được điều chỉnh, BN cótăng áp lực sọ não(u não, CTSN), tăng nhãn áp

1.7 Chỉ định, chống chỉ định của phương pháp gây mê nội khí quản.

1.7.1 Chỉ định

1/ Phẫu thuật tạng sâu, phẫu thuật lớn, có nhu cầu mềm cơ

2/ Người bệnh có sốc, đa chấn thương

3/ Phẫu thuật sọ não, lồng ngực

4/ Trên những người bệnh có dạ dày đầy

5/ Kiểm soát đường hô hấp bằng mặt nạ khó khăn

6/ Cá phẫu thuật có tư thế không bình thường (phẫu thuật đầu cổ, hàmmặt, tư thế nghiêng, nằm sấp)

7/ Duy trì mê bằng thuốc mê đường hô hấp, để tự thở ở trẻ sơ sinh và trẻnhỏ

1.7.2 Chống chỉ định

1/ Không đủ phương tiện hồi sức

2/ Không thành thạo kĩ thuât.

1.8 Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng.

Phẫu thuật nội soi thường bị chống chỉ định ở bệnh nhân có bệnh timthiếu máu cục bộ nặng, bệnh van tim, rối loạn chức năng thận nặng hoặc bệnh

hô hấp giai đoạn cuối Tuy nhiên, phải cân bằng nguy cơ của từng bệnh nhângiữa biến chứng do tư thế, thời gian, mức độ hấp thụ CO2 và ảnh hưởng củabơm hơi ổ bụng trong một phẫu thuật nội soi cụ thể so với rút ngắn thời gian hồiphục sau mổ Nói chung, không nên bơm hơi ổ bụng cho những bệnh nhân cónhững tình trạng như: shunt não thất phúc mạc điều trị dãn não thất, giảm thểtích nặng chưa điều trị, tăng ALNS, suy thận, bệnh nhân có shunt tim phải-tráihoặc còn lỗ bầu dục và tổn thương mô hoặc cơ quan trong ổ bụng Đối vớinhững bệnh nhân này, mổ hở hoặc nội soi ổ bụng không dùng khí có thể an toànhơn so với nội soi ổ bụng bằng bơm hơi ổ bụng

1.9 Dược lý học của thuốc gây mê.

A: Propofol.

Nhóm thuốc: Thuốc gây tê, mê

Tên Biệt dược: AnepolInj; Diprivan; PropofolLipuro 1%

Dạng thuốc: Nhũ dịch tiêm tĩnh mạch và tiêm truyền tĩnh mạch

Tác dụng: Giống như mọi loại thuốc mê khác, cơ chế tác dụng còn ít

được biết Nói chung, tụt huyết áp động mạch trung bình và thay đổi nhẹ nhịptim được ghi nhận khi dùng Propofol dẫn mê và duy trì mê Tuy nhiên, cácthông số huyết động học thường ở mức tương đối ổn định trong quá trình duy trì

mê và các trường hợp thay đổi bất lợi huyết động học có tỷ lệ thấp Mặc dù sự

ức chế thông khí có thể xảy ra sau khi dùng Propofol, nhưng bất kỳ ảnh hưởngnào cũng đều tương tự về tính chất như với các loại thuốc mê đường tĩnh mạchkhác và đều có thể xử trí dễ dàng trên thực hành lâm sàng Propofol làm giảmlưu lượng máu não, áp lực nội sọ và chuyển hóa ở não Giảm áp lực nội sọ thìxảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ trước đó Sự hồi tỉnh thườngxảy ra nhanh và bệnh nhân thấy nhẹ nhõm, với rất ít các trường hợp đau đầu,

buồn nôn và nôn sau phẫu thuật Nói chung, các triệu chứng buồn nôn và nônsau phẫu thuật có gây mê bằng Propofol thì ít hơn so với các thuốc gây mê dạnghít Có bằng chứng cho rằng điều này có thể liên quan đến hiệu quả chống nôncủa propofol Propofol ở nồng độ sử dụng trên lâm sàng, không ức chế tổng hợpcác nội tiết tố vỏ thượng thận

Chỉ định: Propofol là một thuốc gây mê tĩnh mạch tác dụng ngắn thích

hợp cho việc dẫn mê và duy trì mê Propofol cũng có thể được dùng để gây ngủ

ở bệnh nhân đang được thông khí hỗ trợ trong đơn vị săn sóc đặc biệt Propofolcũng dùng để an thần gây ngủ cho các phẫu thuật và thủ thuật chẩn đoán

Chống chỉ định: Chống chỉ định sử dụng Propofol ở bệnh nhân đã biết là

dị ứng với Propofol Propofol không khuyến cáo dùng cho trẻ em dưới 3 tuổi.Chống chỉ dịnh dùng Propofol để an thần cho trẻ em ở mọi lứa tuổi bị bạch hầuhoặc viêm nắp thanh quản đang được chăm sóc đặc biệt

Tương tác thuốc: Propofol đã được dùng kết hợp với gây tê tủy sống và

gây tê ngoài màng cứng và với các thuốc tiền mê thông dụng, các thuốc ức chếthần kinh cơ, các thuốc gây mê qua đường thở và thuốc giảm đau; không ghinhận được sự tương kỵ về dược lý nào Propofol có thể dùng ở liều thấp khi màgây mê được dùng như một biện pháp hỗ trợ với kỹ thuật gây tê vùng Propofolkhông được pha trộn trước với các thuốc tiêm hay dịch truyền tĩnh mạch ngoạitrừ Dextrose 5% trong các túi PVC hay chai thủy tinh hoặc là thuốc tiêmlignocaine hay thuốc tiêm alfentanil trong ống tiêm bằng nhựa Các thuốc ức chếthần kinh cơ như atracurium và mivacurium không được cho qua cùng đườngtruyền tĩnh mạch với Propofol nếu trước đó không bơm đẩy hết thuốc Propofoltrong đường truyền

Dược lực: Propofol (2,6-diisopropylphenol) là một thuốc gây mê tác

dụng ngắn với khởi phát tác dụng nhanh khoảng 30 giây Sự hồi tỉnh sau gây mêthường nhanh

Dược động học:

- Hấp thu: Sự suy giảm nồng độ propofol sau một liều tiêm tĩnh mạchhoặc sau khi ngưng truyền có thể được miêu tả theo mô hình mở 3 ngăn

- Phân bố: Giai đọan đầu được đặc trưng bởi sự phân phối rất nhanh (thờigian bán hủy 2-4 phút)

- Thải trừ: thải trừ nhanh (thời gian bán hủy 30-60 phút) và giai đoạn cuốicùng chậm hơn, tiêu biểu cho sự tái phân phối propofol từ các mô ít được tướimáu

- Phân phối và thải trừ:

+ Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như: não,tim, thận, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn

+Thuốc có thời gian bán thải T1/2 khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng 2giờ ở trẻ em Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm củathuốc Do tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh, vìvậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn

- Chuyển hóa: Thuốc chuyển hóa ở gan 70-80% nhờ hệ thống oxygenase bằng các phản ứng N-Dealkylationoxydative và phản ứng thủy phân

mono-để tạo ra các chất không hoạt động Norfentanyl-Fentanyl

- Đào thải: thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hóakhông hoạt động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật

Dược lực học.

- Tác dụng trên thần kinh trung ương: khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác

dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30phút ở liều nhẹ và duy nhất Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50-

Fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc

có thể gây tình trạng quên nhưng không thường xuyên

Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng atropinthì hết

Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim

- Tác dụng trên hô hấp:

Fentanyl gây ức chế hô hấp ở điều trị do ức chế trung tâm hô hấp, làmgiảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao

Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compiance phổi

Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, cocứng lồng ngực, làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết

- Các tác dụng khác.

Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin

Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO2 bình thường

Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin

Gây táo bón, bí đái, giảm ho

Sử dụng thuốc trong lâm sàng.

- Fentanyl được trình bày ống 10ml có 500 mcg fentanyl hoặc 2mll cóchứa 100mcg, không màu, không mùi, có thể tiêm bắp, tĩnh mạch, tủy sống haykhoang màng cứng

- Là thuốc giảm đau dùng trong gây mê thông thường phối hợp với cácthuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc mê, giãn cơ khi đặt nội khí quản,

- Dùng giảm đau trong GTTS hoặc NMC: khi phối hợp fentanyl vớibupivacain hoặc lidocain có thể dùng liều 1-2 mcg/kg

C: Esmeron.

Nhóm thuốc: Thuốc giãn cơ và tăng trương lực cơ

Thành phần: Rocuronium

Chỉ định: Esmeron được chỉ định như một dược phẩm hỗ trợ gây mê toàn

thân để đặt nội khí quản dễ dàng, để tạo giãn cơ trong phẫu thuật

Chống chỉ định: Quá mẫn với rocuronium hoặc ion bromure Chưa

khuyến cáo dùng cho sơ sinh

Dược lực

Esmeron (rocuroniumbromure) là một thuốc giãn cơ không khử cực cóthời gian tiềm phục (tiềm thời) nhanh, thời gian tác dụng trung bình có tất cả cáctác dụng dược lý đặc biệt của loại thuốc này (dạng cura) Nó tác dụng bằng cáchcạnh tranh tại các thụ thể của acetylcholine (nicotinic cholinoceptors) ở bản vậnđộng Tác dụng này được đối kháng bởi những dược chất ngăn trởacetylcholinesterase như là neostigmine, edrophonium và pyridostigmine

Liều ED90 (liều cần thiết để giảm 90% đáp ứng với kích thích đơn củangón cái khi kích thích thần kinh trụ) khi gây mê tĩnh mạch là vào khoảng 0,3

mg cho mỗi kg thể trọng

Trong vòng 60 giây sau khi tiêm tĩnh mạch 0,6 mg rocuroniumbromurecho mỗi kg thể trọng (2 x ED90 khi gây mê tĩnh mạch), điều kiện đầy đủ để đặtnội khí quản có thể đạt được hầu hết ở bệnh nhân, trong đó 80% trường hợp điềukiện đặt nội khí quản được kể là xuất sắc

Tình trạng giãn cơ nói chung đủ để mổ cho mọi loại phẫu thuật đạt đượctrong vòng 2 phút Thời gian tác dụng lâm sàng (thời gian kéo dài cho tới khi hồiphục 25% so với chiều cao của kích thích đơn dùng để kiểm tra) với liều dùngnày là 30-40 phút Tổng thời gian tác dụng (thời gian cho tới khi phục hồi 90%

so với chiều cao của kích thích đơn kiểm tra) là 50% Thời gian trung bình tựhồi phục của kích thích đơn từ 25-75% (chỉ số hồi phục) sau liều đơn 0,6 mgrocuroniumbromure cho mỗi kg cân nặng là 14 phút

Với những liều thấp hơn 0,3-0,5 rocuroniumbromure cho mỗi kg thể trọng

Sau khi tiêm 0,45 mg rocuroniumbromure cho mỗi kg thể trọng, có thể đặt nộikhí quản được sau 90 giây Với những liều cao hơn 3 x ED90, điều kiện để đặtnội khí quản không được cải thiện đáng kể, song thời gian tác dụng sẽ kéo dài.Chưa có nghiên cứu đối với những liều cao hơn ED90 x 4.

Thời gian tác dụng của những liều duy trì 0,15 mg rocuroniumbromuretrên kg thể trọng có thể được kéo dài dưới tác dụng của thuốc mê enflurane hoặcisoflurane ở bệnh nhân cao tuổi và những bệnh nhân có bệnh gan và/hoặc bệnhthận (vào khoảng 20 phút) hơn là ở những bệnh nhân không có rối loạn chứcnăng bài tiết được gây mê tĩnh mạch (vào khoảng 13 phút) Không ghi nhậnđược tác dụng tích lũy (gia tăng dần thời gian tác dụng) với liều duy trì lặp lại ởmức độ được khuyến cáo Ở những bệnh mổ chương trình về tim mạch, trongthời gian tiềm phục để đạt tác dụng liệt cơ tối đa với liều 0,6-0,9 mg Esmeroncho mỗi kg thể trọng những biến đổi tim mạch thường gặp nhất là sự gia tăngnhẹ và không đáng kể về mặt lâm sàng của nhịp tim tới 9% và gia tăng áp suấtđộng mạch trung bình chỉ tới 16% so với trị số chuẩn (trị số kiểm tra)

Những thuốc ngăn trở tác dụng acetylcholinesterase như neostigmine,pyridostigmine hoặc edrophonium có khả năng đối kháng với tác dụng củaEsmeron

Liều lượng - cách dùng:

Ðặt nội khí quản trong dẫn mê thường qui: 0.6 mg/kg; trong dẫn mê chuỗinhanh: 1mg/kg; mổ lấy thai chỉ nên dùng liều 0.6 mg/kg Duy trì 0.15mg/kg.Truyền IV liên tục khởi đầu 0.6mg/kg, khi giãn cơ bắt đầu hồi phục thì bắt đầutruyền với tốc độ 0.3-0.6mg/kg/giờ (trong gây mê tĩnh mạch) hay 0.3-0.4mg/kg/giờ (gây mê hô hấp) Khởi phát tác động giãn cơ ở trẻ em (1-14 tuổi)

và nhũ nhi (1-12 tháng) nhanh hơn so với người lớn Thời gian tác dụng lâmsàng ở trẻ ngắn hơn người lớn Người già, bệnh gan và/hoặc bệnh đường mậtvà/hoặc suy thận liều đặt nội khí quản: 0.6mg/kg, duy trì: 0.075-0.1mg/kg, tốc

độ truyền: 0.3-0.4mg/kg/giờ Trong ICU liều đặt nội khí quản như trong phẫuthuật, liều trong thông khí cơ học: liều tải 0.6mg/kg, sau đó truyền IV 0.3-

0.6mg/kg/giờ trong giờ đầu, tốc độ truyền cần giảm xuống trong suốt 6-12 giờđầu, chỉnh liều theo đáp ứng.

1.10 Một số biến chứng thường gặp trong quá trình gây mê và sau phẫu thuật.

A: Biến chứng trong quá trình khởi mê và rút ống nội khí quản

• Biến chứng trong quá trình khời mê

- Tai biến do đặt ống nội khí quản

Thất bại do không đặt được nội khí quản Để đề phòng cần thăm khám kỹbệnh nhân trước mổ, đánh giá mức độ đặt nội khí quản khó để có sự chuẩn bịtrước

Tổn thương khi đặt ống nội khí quản gây dập môi, chảy máu vùng hầuhọng

Đề phòng và tránh được biến chứng này khi đặt ống động tác phải nhẹnhàng, sau khi đặt phải kiểm tra cẩn thận bằng nghe phổi

- Co thắt phế quản

Nguyên nhân: Bệnh nhân có tiền sử hen phế quản từ trước Các thuốc gây

dị ứng Kích thích đường hô hấp trên bởi tiết dịch, chất nôn, máu và các dụng cụđặt vào hầu hoặc khí quản

Đặc tính của co thắt phế quản biểu hiện bằng tiếng thở khò khè, nghe âmthở rít, ngáy nổi bật ở thì thở ra, kèm theo thở nhanh hoặc khó thở Khi bệnhnhân đã được gây mê biểu hiện bằng sự thông khí nhân tạo khó khăn, đôi khikhông thể thông khí nhân tạo được gây nên tình trạng tăng CO2 máu đồng thờivới thiếu oxy Áp lực đường thở tăng cao, làm cản trở tuần hoàn trở về dẫn đếngiảm lưu lượng tim

Đề phòng: tiền mê sau và đầy đủ cho những bệnh nhân có nguy cơ Khởi

mê phải đảm bảo ngủ sâu và phun Lidocaine trước khi đưa các dụng cụ vàovùng hầu họng, thanh quản

Xử trí: Gây mê sau bằng thuốc mê hô hấp hoặc tĩnh mạch Tăng nồng độ

oxy khí thở vào Sử dụng các thuốc giãn phế quản như Salbutamol, có thể sử

- Co thắt thanh quản.

Nguyên nhân: Tương tự như co thắt phế quản, thường xảy ra khi đường

hô hấp trên bị kích thích, khi còn mê nông các kích thích thường gặp như tăngtiết dịch hoặc do chảy máu từ đường hô hấp, các thuốc gây mê hô hấp có mùikhó chịu (hắc, cay), đặc biệt khi sử dụng các dụng cụ can thiệp vùng hầu họngnhư đặt canyn

Lâm sàng: Nếu co thắt không hoàn toàn thì thấy thở khò khè hoặc thở rít,

nếu co thắt hoàn toàn thì có biểu hiện hô hấp đảo ngược, không thông khí đượcbằng mask Hậu quả của co thắt thanh quản sẽ đưa đến thiếu oxy, tăng CO2, toan

hô hấp, làm mạch nhanh, huyết áp tăng cao, rồi nhanh chóng dẫn đến huyết áptụt, mạch chậm và ngừng tim nếu không được cấp cứu kịp thời Nếu co thắthoàn toàn , các biện pháp xử trí trên sẽ không có hiệu quả, tránh nguy cơ ngừngtuần hoàn do thiếu oxy nặng cần phải khai thông đường thở ngay bằng cáchdùng kim có khẩu kính lớn chọc qua màng giáp nhẫn, sau đó bóp bóng với oxy100% Hoặc áp dụng kỹ thuật mở khí quản tối thiểu nếu có dụng cụ để thực hiện

kỹ thuật này

Dự phòng: Cho bệnh nhân thở oxy 100% vài phút trước khi khởi mê

nhằm tăng dự trữ oxy trong máu Phun lidocaine trước khi đặt các dụng cụ vàohầu họng, khí quản

Xử trí: Cho ngủ sâu bằng thuốc mê tĩnh mạch, ngừng tất cả các kích thích.

Úp mask và bóp bóng với oxy 100% nếu co thắt không hoàn toàn Nếu co thắthoàn toàn thì phải giải phóng đường hô hấp bằng cách chọc kim có khẩu kínhlớn vào màng nhẫn giáp và bóp bóng với oxy 100% Đặt ngay nội khí quản vàkết hợp xoa bóp tim ngoài lồng ngực nếu có ngừng tuần hoàn – hô hấp

- Nôn, trào ngược.

Đây là một trong những biến chứng nguy hiểm Các yếu tố thuận lợi chotrào ngược như: dạ dày dầy, ứ đọng dịch do tác ruột, hẹp môn vị, thoát vịnghẹt…

Triệu chứng lâm sàng tùy theo mức độ có thể từ nhẹ tới trầm trọng Nếunặng có thể gây co thắt phế quản, xẹp phổi, thiếu oxy máu, mạch nhanh và huyết

áp tụy

Xử trí: Đề phòng là chính, nhất là các đối tượng có nguy cơ cao Tất cả

các bệnh nhân mổ phải được dự phòng trước Khi xuất hiện trào ngược cần phảihút sạch khai thông đường thở và đặt ống nội khí quản

- Hạ huyết áp, trụy tim mạch.

Nguyên nhân: Do tác dụng của các thuốc khởi mê gây giãn mạch trực

tiếp, gây giãn mạch gián tiếp (thuốc họ morphine, thuốc giãn cơ) Các thuốc gây

mê có thể gây ức chế trực tiếp cơ tim làm giảm sự co bóp của cơ tim Nhịp timchậm do phản xạ phế vị có thể dẫn tới tụt huyết áp, nặng hơn có thể gây ngừngtim Các trường hợp có giảm khối lượng tuần hoàn

Dự phòng: cần bồi phụ đầy đủ thể tích tuần hoàn bị thiếu trước khi mổ.

Chọn các thuốc gây mê ít gây tụt huyết áp

Xử trí: bằng các thuốc cấp cứu như Ephedrine, adrenalin.

- Tăng huyết áp.

Nguyên nhân: do bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, u tuyến thượng

thận

Xử trí bằng các thuốc hạ áp như loxen, thuốc lợi tiểu: furosemid

• Biến chứng sau khi rút ống nội khí quản.

o Co thắt phế quản - thanh quản

o Suy hô hấp

o Tăng tiết đờm rãi

o Trụy tim mạch, ngừng tuần hoàn

B: Biến chứng trong mổ:

- Hạ huyết áp, mạch chậm

- Biến chứng thiếu oxy

- Thiếu độ mê.

C: Biến chứng sau phẫu thuật:

- Có thể bơm khí vô ý vào trong các mạch máu, mô dưới da, khoang trước

phúc mạc, phúc mạc tạng (visceral peritoneum) hoặc khoang sau phúc mạc.Thuyên tắc khí nội mạch có thể do bơm khí vào trong mạch máu, rách thànhbụng hoặc mạch máu phúc mạc Mặc dù hiếm, nhưng thuyên tắc khí có thể xảy

ra trong quá trình bơm hơi ổ bụng và có thể dẫn đến tụt huyết áp nặng, giảm oxymáu, loạn nhịp và vô tâm thu (Gutt CN, 2010) Thông thường, hấp thu khí từ ổbụng qua màng bụng là tối thiểu, nhưng nếu màng bụng bị tổn thương do thaotác phẫu thuật hoặc bệnh nhân bị tràn khí dưới da do bơm khí, một lượng khíhấp thụ có thể trở nên lớn hơn và gây thuyên tắc khí Nếu thuyên tắc khí xảy ra,ETCO2 sẽ giảm đột ngột vì tỷ lệ V/Q cao mặc dù không thay đổi cài đặt máythở (Duncan C, 1992) Bên cạnh thay đổi ETCO2, huyết áp và SpO2 có thểgiảm cùng lúc nhưng phụ thuộc vào kích thước khí thuyên tắc

- Biến chứng khác có thể xảy ra trong bơm hơi ổ bụng là tràn khí màngphổi, đặc biệt khi áp lực đường thở cao, thường do chấn thương cơ hoành vô ý.Tùy thuộc vào thể tích, nó có thể không có triệu chứng hoặc có thể gây tăng áplực đường thở, giảm oxy máu, tụt huyết áp và thậm chí ngừng tim Nếu bơmbằng khí CO2 và bệnh nhân bị tràn khí màng phổi, nó được gọi là tràn khí CO2màng phổi (capnothorax), nó làm tăng ETCO2 và áp lực đường thở thì thở vào(inspiratory airway pressure) Tràn khí dưới da cũng làm tăng ETCO2 Có mộtcách dễ dàng để phân biệt giữa capnothorax và tràn khí dưới da trong bơm hơi ổbụng là đánh giá áp lực đường thở thì thở vào Nếu áp lực đường thở thì thở vàotăng thì ít có khả năng là tràn khí dưới da

- Tràn khí trung thất (pneumomediastinum) cũng có thể xảy ra do mở rộngtràn khí dưới da từ cổ vào ngực và trung thất Tràn khí trung thất có thể do CO2

bị đẩy xuyên qua tĩnh mạch chủ dưới vào trong trung thất và màng ngoài tim Ở