RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ.PGS.TS.BÙI QUANG HUY.

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực thực ra là một nhóm bệnh, được biểu hiện bằng các cơn hưng cảm, trầm cảm chủ yếu, hưng cảm nhẹ và tình trạng khí sắc trầm với vài triệu chứng trầm cảm mức độ n

Chủ biên: PGS.TS BÙI QUANG HUY

RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

THAM GIA BIÊN SOẠN:

Phó giáo sư, Tiến sĩ Bùi Quang Huy (chủ biên)

Chủ nhiệm Khoa tâm thần - Bệnh viện 103,

Giảng viên Bộ môn Tâm thần - Học viện Quân y

Tiến sĩ, Bác sĩ chuyên khoa cấp II Nguyễn Văn Dũng

Giám đốc Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2, Biên Hòa, Đồng Nai

Tiến sĩ Trịnh Văn Anh

Giám đốc Bệnh viện Tâm thần tỉnh Thanh Hóa

Thạc sĩ Đỗ Xuân Tĩnh

Bác sĩ Khoa Tâm thần, Bệnh viện Quân y 103

LỜI NÓI ĐẦU

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực là một bệnh tâm thần phổ biến, chiếm khoảng 2% dân số Rối loạn cảm xúc lưỡng cực bao gồm rối loạn cảm xúc lưỡng cực I, rối loạn cảm xúc lưỡng cực II, khí sắc chu kỳ và rối loạn cảm xúc do các nguyên nhân thực tổn

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực thực ra là một nhóm bệnh, được biểu hiện bằng các cơn hưng cảm, trầm cảm chủ yếu, hưng cảm nhẹ và tình trạng khí sắc trầm với vài triệu chứng trầm cảm mức độ nhẹ Do vậy, triệu chứng của rối loạn cảm xúc lưỡng cực rất đa dạng và phong phú, chúng liên tục thay đổi theo thời gian Chính các cơn hưng cảm và trầm cảm này

là nguyên nhân gây mất sức khỏe và khả năng lao động của bệnh nhân

Khác với tâm thần phân liệt, bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực có khoảng ổn định hoàn toàn giữa các cơn, vì thế nếu điều trị củng cố và chống tái phát tốt, bệnh nhân có thể hồi phục, trở lại cuộc sống lao động và học tập bình thường Khác với trầm cảm, rối loạn cảm xúc lưỡng cực là bệnh rất hay tái phát, tiến triển kéo dài suốt đời; vì vậy, sau khi điều trị cắt cơn, bệnh nhân cần được điều trị củng cố kéo dài nhiều năm, thậm chí suốt đời bằng thuốc chỉnh khí sắc

Hiện nay, điều trị rối loạn cảm xúc lưỡng cực còn khó khăn do chưa có phác đồ thống nhất cho các giai đoạn của rối

loạn cảm xúc lưỡng cực, do hiểu biết của bác sĩ và bệnh nhân

về điều trị bệnh này chưa đầy đủ, chưa được cập nhật

Tác giả viết cuấn sách này trên cơ sở kinh nghiệm có được sau nhiều năm nghiên cứu và thực hành điều trị cho bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực Cuốn sách sẽ đưa ra các kiến thức mới nhất về điều trị tấn công, điều trị củng cố cho từng giai đoạn của rối loạn cảm xúc lưỡng cực

Sách dành cho đối tượng là các bác sĩ chuyên khoa tâm thần, bác sĩ chuyên khoa nội chung, sinh viên y khoa năm thứ 5

Mọi ý kiến đóng góp xin gửi về địa chỉ:

Bacsyhuy2003@gmail.com

Điều trị rối loạn cảm xúc lưỡng cực

Bùi Quang Huy

98

Khí sắc chu kỳ

Nguyễn Văn Dũng

167

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực không biệt định khác

Bùi Quang Huy

181

- Rối loạn trầm cảm bao gồm rối loạn trầm cảm chủ yếu, loạn khí sắc và rối loạn trầm cảm không biệt định khác Trong tiền sử và hiện tại, bệnh nhân chỉ có các pha trầm cảm

và không có một giai đoạn hưng cảm, hỗn hợp hoặc hưng cảm nhẹ

- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực bao gồm rối loạn cảm xúc lưỡng cực I, rối loạn cảm xúc lưỡng cực II, khí sắc chu kỳ và rối loạn cảm xúc lưỡng cực không biệt định khác, rối loạn cảm xúc do bệnh cơ thể và rối loạn cảm xúc do một chất Hội Tâm thần học Mỹ (năm 2013) định nghĩa rối loạn cảm xúc lưỡng cực I và rối loạn cảm xúc lưỡng cực

II như sau:

+ Rối loạn cảm xúc lưỡng cực I được định nghĩa là có một hoặc nhiều giai đoạn hưng cảm phối hợp (hoặc không) với một hoặc nhiều giai đoạn trầm cảm chủ yếu, giai đoạn hưng cảm nhẹ hoặc giai đoạn hỗn hợp

+ Rối loạn cảm xúc lưỡng cực II được định nghĩa là có một số giai đoạn trầm cảm chủ yếu phối hợp với một số giai đoạn hưng cảm nhẹ

+ Khí sắc chu kỳ: khí sắc chu kỳ được đặc trưng bằng một quãng thời gian ít nhất 2 năm, thường xuyên có các giai đoạn hưng cảm nhẹ và các giai đoạn trầm cảm nhẹ Các giai đoạn này không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán cho giai đoạn hưng cảm hoặc trầm cảm chủ yếu

+ Rối loạn cảm xúc lưỡng cực không biệt định khác được bao gồm các rối loạn có yếu tố lưỡng cực không thỏa mãn các tiêu chuẩn cho một triệu chứng nào của rối loạn cảm xúc lưỡng cực biệt định như đã định nghĩa ở trên

+ Rối loạn cảm xúc lưỡng cực do bệnh cơ thể đặc trưng bởi rối loạn bền vững và nổi bật của khí sắc, được coi là kết quả sinh lý trực tiếp của bệnh cơ thể

+ Rối loạn cảm xúc lưỡng cực do hóa chất đặc trưng bởi một rối loạn bền vững và nổi bật của khí sắc; được coi là hậu quả trực tiếp của ma túy, một thuốc và một điều trị cơ thể khác cho trầm cảm

Như vậy, trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực có các loại giai đoạn trầm cảm, hưng cảm, hỗn hợp và hưng cảm nhẹ

- Giai đoạn hưng cảm: một giai đoạn hưng cảm là có sự tăng khí sắc rõ ràng và bền vững hoặc khí sắc kích thích, kéo dài ít nhất 1 tuần, hoặc ít hơn 1 tuần nếu bệnh nhân phải nhập viện Các triệu chứng của giai đoạn hưng cảm thường

gặp là tự cao, giảm nhu cầu ngủ, giảm chú ý, hoạt động quá nhiều, tăng các hoạt động ưa thích, nói quá nhiều, chuyển chủ đề rất nhanh

- Giai đoạn hưng cảm nhẹ: một giai đoạn hưng cảm nhẹ

có sự tăng khí sắc kéo dài ít nhất 4 ngày và có triệu chứng giống với giai đoạn hưng cảm, nhưng không đủ nặng để ảnh hưởng đến các chức năng xã hội hoặc nghề nghiệp và không

có các triệu chứng loạn thần

- Giai đoạn hỗn hợp: giai đoạn này kéo dài ít nhất 1 tuần,

có cả giai đoạn hưng cảm và giai đoạn trầm cảm cùng một lúc, tồn tại hàng ngày

- Giai đoạn trầm cảm: giai đoạn trầm cảm chủ yếu phải kéo dài ít nhất 2 tuần Bệnh nhân có ít nhất 5 triệu chứng là khí sắc giảm hoặc/và mất hứng thú và sở thích, phối hợp với các triệu chứng khác như rối loạn giấc ngủ, thay đổi cảm giác ngon miệng, mệt mỏi, cảm giác vô dụng, khó suy nghĩ và khó quyết định, ý nghĩ thường xuyên về cái chết hoặc tự sát Trong tiền sử, bệnh nhân đã có các giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ

II DỊCH TỄ HỌC

1 Tỷ lệ mắc bệnh

Theo Hội Tâm thần học Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh của rối loạn cảm xúc lưỡng cực I là 0,4 - 1,6% dân số (bình quân 0,8%), nam và nữ đều có tỷ lệ mắc bệnh ngang nhau Tỷ lệ này không bị ảnh hưởng bởi yếu tố văn hóa và dân tộc

Theo tác giả Sadock BJ (2004), rối loạn cảm xúc lưỡng cực I có tỷ lệ trong suốt cuộc đời là 1%, bằng với tâm thần phân liệt

Tỷ lệ mắc bệnh của rối loạn cảm xúc lưỡng cực II là 0,5% dân số, nữ bị bệnh nhiều hơn nam Tỷ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực II có thể khác nhau qua các nghiên cứu do nhiều nơi người ta không thừa nhận khái niệm rối loạn cảm xúc lưỡng cực II, do đó không áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán chính xác cho rối loạn này

Tỷ lệ mặc bệnh trong một năm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực I và II là dưới 1% dân số

Cũng theo Hội Tâm thần học Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh trong suốt đời người từng loại rối loạn cảm xúc lưỡng cực là khác nhau, cụ thể là:

- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực I: 0 - 2,4%

- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực II: 0,3 - 4,8%

nữ là như nhau Tuy nhiên, giai đoạn hưng cảm gặp nhiều

ở nam hơn nữ, còn giai đoạn trầm cảm thì gặp ở nữ nhiều hơn nam Nữ hay có giai đoạn hỗn hợp và hay có chu kỳ

nhanh hơn (nghĩa là một năm bị từ 4 cơn hưng cảm trở lên) so với nam

3 Tuổi

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực có thể gặp ở trẻ em 5 - 6 tuổi, đến người trung niên 50 tuổi Tuổi khởi phát trung bình của rối loạn cảm xúc lưỡng cực là 21 Nhóm tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là 15 - 19, tiếp theo là nhóm tuổi 20 - 24 Tuổi khởi phát và tuổi lần đầu vào viện điều trị không giống nhau, trung bình sau 5 - 10 năm khởi phát bệnh, bệnh nhân mới được đưa đi điều trị Khởi phát bệnh trước tuổi 15 hiếm gặp,

ở nhóm tuổi này, bệnh khó phân biệt với rối loạn tăng động/khó chú ý

Khởi phát cơn hưng cảm sau 60 tuổi ít liên quan đến tiền

sử gia đình bị rối loạn cảm xúc lưỡng cực Ở lứa tuổi này, bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực hay phối hợp với các bệnh thực tổn như nhồi máu cơ tim và tai biến mạch máu não Nghiên cứu trên các cặp sinh đôi cho thấy bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực có yếu tố di truyền Những người họ hàng mức độ 1 của bệnh nhân có tỷ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực cao hơn người bình thường Tuy nhiên, cơ chế di truyền đến nay chưa được rõ

Người ta nhận thấy rằng yếu tố môi trường cũng đóng một vai trò quan trọng trong bệnh sinh của rối loạn cảm xúc lưỡng cực Các stress, thay đổi giấc ngủ, lạm dụng rượu và

ma túy có thể ảnh hưởng đến tiến triển và độ dài của bệnh

4 Tình trạng hôn nhân

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hay gặp ở người độc thân, người đã ly dị hơn là những người đã kết hôn Có thể giải thích điều này là do rối loạn cảm xúc lưỡng cực hay có khởi phát sớm (trước độ tuổi kết hôn), và sau khi phát bệnh, họ có

tỷ lệ ly hôn cao do các mâu thuẫn và lối sống bừa bãi của họ

5 Yếu tố văn hóa và kinh tế xã hội

Những người ở tầng lớp thấp của xã hội có tỷ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực cao hơn so với những đối tượng khác Bệnh cũng hay gặp ở những người không có trình độ đại học hơn là những người có trình độ đại học Điều này có thể giải thích do tuổi khởi phát sớm nên bệnh nhân không thể tham gia học tập được

Cũng như trầm cảm, rối loạn cảm xúc lưỡng cực không

bị ảnh hưởng bởi yếu tố dân tộc và yếu tố văn hóa Rối loạn cảm xúc lưỡng cực không có sự khác biệt ở thành thị và nông thôn, không có sự khác biệt về dân tộc hoặc nền văn hóa khác nhau

6 Các yếu tố phối hợp

Nhìn chung, các bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực hay có các rối loạn lo âu và lạm dụng chất hơn so với trầm cảm đơn cực Tỷ lệ các rối loạn phối hợp trong cả đời của bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực là rất cao, 61% số bệnh nhân có lạm dụng chất, 21% có cơn hoảng sợ kịch phát và 21% có rối loạn ám ảnh - cưỡng bức Chính lạm dụng chất là

nguyên nhân gây gia tăng hành vi tự sát ở các bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực

III BỆNH SINH

1 Yếu tố sinh học

Có nhiều bằng chứng cho thấy rối loạn cảm xúc lưỡng cực có nguyên nhân là các yếu tố sinh học Các nghiên cứu gần đây cho thấy: chính các chất dẫn truyền thần kinh như norepinephrin, dopamin, serotonin và histamin đóng vai trò quan trọng nhất trong bệnh sinh của rối loạn cảm xúc lưỡng cực

1.1 Các chất dẫn truyền thần kinh

1.1.1 Norepinephrin

Nhiều nghiên cứu cho thấy có giảm sự nhậy cảm của thụ cảm thể β - adrenergic trong giai đoạn trầm cảm Ngoài ra, giảm sự nhậy cảm của thụ cảm thể β2 - adrenergic có liên quan chặt chẽ đến giảm nồng độ của norepinephrin ở khe si - náp Chính sự suy giảm này đã gây ra giảm nồng độ chất serotonin ở các tế bào thần kinh hệ serotonin, từ đó gây ra giai đoạn trầm cảm

1.1.2 Serotonin

Ngày nay, các nhà tâm thần học đều thống nhất rằng giảm nồng độ serotonin trong các tế bào thần kinh hệ serotonin ở não đóng vai trò quan trọng nhất trong bệnh sinh của giai đoạn trầm cảm Hiện tượng giảm nồng độ serotonin

trong tổ chức não còn thể hiện trong giảm nồng độ chất này ở dịch não tủy Các bệnh nhân có nồng độ serotonin trong dịch não tủy càng thấp thì triệu chứng trầm cảm càng nặng và nguy cơ tự sát càng cao

1.1.3 Dopamin

Nhiều nghiên cứu cho thấy dopamin đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của rối loạn cảm xúc lưỡng cực Hiện tượng giảm hoạt động của dopamin ở não được nhận thấy trong giai đoạn trầm cảm và tăng hoạt động của chất này trong giai đoạn hưng cảm Thụ cảm thể dopamin có nhiều loại, việc rối loạn chức năng của các thụ cảm thể dopamin tiền si - náp và hậu si - náp dẫn đến các biểu hiện của rối loạn cảm xúc lưỡng cực Hiện tượng giảm hoạt tính của hệ dopamin được quan sát rõ ràng ở giai đoạn trầm cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực; đặc biệt, giảm động thụ cảm thể D1 là nguyên nhân gây ra giảm hoạt động trong giai đoạn trầm cảm

1.1.4 Các chất dẫn truyền thần kinh khác

- Acetylcholin cũng đóng một vai trò gián tiếp trong giai đoạn trầm cảm do tác động tương hỗ của nó lên các chất dẫn truyền thần kinh khác Rối loạn hoạt động của acetylcholin ảnh hưởng đến quá trình hoạt động tự động, khả năng tư duy, vận động của cả giai đoạn trầm cảm và giai đoạn hưng cảm

- Gamma aminobutyric acid (GABA) đóng vai trò nhất định trong bệnh sinh của rối loạn cảm xúc lưỡng cực Hiện

tượng giảm nồng độ GABA trong dịch não tủy và trong tổ chức não được nhận thấy rõ ràng trong giai đoạn trầm cảm GABA không chỉ phối hợp chặt chẽ với việc tăng nồng độ cortisol trong giai đoạn trầm cảm Hiện tượng tăng cortisol được nhận thấy ở khoảng 40% số bệnh nhân có giai đoạn trầm cảm Ngoài ra, GABA còn tác động theo cơ chế truyền tin thứ 2, ảnh hưởng đến các ion ở màng tế bào thần kinh, qua

1.2.2 Hormon tăng trưởng (GH)

Hormon tăng trưởng được tiết ra ở tuyến tiền yên, dưới

sự tác động của norepinephrin và dopamin Giảm nồng độ

GH được nhận thấy trong giai đoạn trầm cảm và tăng nồng độ chất này được nhận thấy trong giai đoạn hưng cảm

1.2.3 Prolactin

Prolactin được sản xuất ở tuyến yên dưới tác dụng kích thích của serotonin và bị ức chế bởi dopamin Tuy nhiên, hầu

hết các nghiên cứu đều không tìm thấy sự bất thường của prolactin trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực

1.3 Cấu trúc và chức năng của não

Chụp cộng hưởng từ là phương pháp nghiên cứu không xâm lấn cả về hình ảnh và chức năng của não; bao gồm: vỏ não, cấu trúc dưới vỏ, chất trắng cũng như chất xám Ở đa số các bệnh nhân với giai đoạn trầm cảm, có hiện tượng tăng hoạt động của các cấu trúc dưới vỏ như phía trước não thất bên, hạch nền và vùng đồi thị Ở các bệnh nhân cao tuổi bị rối loạn cảm xúc lưỡng cực, sự tăng hoạt động này phản ánh khá chính xác tình trạng rối loạn cảm xúc hiện tại của bệnh nhân

Sự giãn rộng não thất, teo vỏ não được ghi nhận ở nhiều nghiên cứu Các bệnh nhân trầm cảm có hiện tượng giảm kích thước hồi hải mã và nhân đuôi Các vùng não bị teo được cho

là có liên quan chặt chẽ với mức độ nặng của bệnh và tăng nồng độ cortisol

Các nghiên cứu bằng phương pháp PET đã tìm thấy giảm chuyển hóa tại vùng phía trước não, nhất là ở thùy trái bán cầu đại não của các bệnh nhân có giai đoạn trầm cảm Hơn nữa, các bệnh nhân này có hiện tượng tăng hoạt động ở bán cầu não không chiếm ưu thế Người ta còn nhận thấy có

sự giảm hoạt động ở vùng trán khi bệnh nhân chuyển từ giai đoạn trầm cảm sang giai đoạn hưng cảm nhẹ Ngoài ra, người

ta còn nhận thấy có hiện tượng giảm hoạt động của bán cầu não bên trái trong giai đoạn trầm cảm và giảm hoạt động của bán cầu não bên phải trong giai đoạn hưng cảm

Một số nghiên cứu đã nhận thấy sự giảm lưu lượng máu qua não và giảm chuyển hóa ở não Hiện tượng giảm hoạt động hệ dopamin cũng được ghi nhận tại vùng dưới vỏ, hệ thống cạnh limbic ở các bệnh nhân trầm cảm Các bệnh nhân với giai đoạn trầm cảm cũng có sự tăng chuyển hóa glucose ở não, nhất là vùng não trước

Các bằng chứng về giải phẫu ủng hộ giả thiết rối loạn cảm xúc lưỡng cực là một bệnh có căn nguyên tại não Các nghiên cứu hiện nay tập trung vào tìm hiểu các bất thường tại các vùng não có vai trò quan trọng đối với cảm xúc như thùy trước trán, phần trước thể trai, hồi hải mã và hạnh nhân Chính sự tăng hoạt động của các vùng não này được coi là nguyên nhân dẫn đến các triệu chứng của rối loạn cảm xúc lưỡng cực Nhiều bằng chứng cho thấy tăng hoạt động của vùng trước trán bên trái dẫn đến tăng hoạt động có mục đích, tăng cảm giác ngon miệng, còn tăng hoạt động của vùng trán trước bên phải lại gây ra tác dụng ngược lại Vùng thế trai trước có vai trò quan trọng chi phối sự chú ý và cảm xúc Vùng bụng và vùng lưng của thể trai có vai trò chi phối chức năng nhận thức Các vùng não này đều có đường liên hệ với các vùng limbic xung quanh, vì vậy chúng sẽ có tác động qua lại với nhau

Hồi hải mã có vai trò quan trọng trong các quá trình học hỏi và ghi nhớ, bao gồm cả các yếu tố gây sợ hãi, qua đó ức chế sự hoạt động của trục dưới đồi, tiền yên, tuyến thượng thận Cảm xúc con người và quá trình học tập qua ngữ cảnh