ĐỢT CẤP COPD TỪ BẢN CHẤT BỆNH HỌC TỚI THỰC HÀNH TS.BS NGUYỄN VĂN THÀNH PCT HỘI PHỔI VIỆT NAM

§ Các triệu chứng mang tính định nghĩa này được Anthonisen đề xuất từ năm 1987 trong một nghiên cứu đánh giá hiệu quả kháng sinh và đợt cấp COPD và AECOPD được định nghĩa theo các triệu

Định nghĩa đợt cấp

§ Nhìn chung cho đến đã nay có sự đồng thuận cao cho rằng các triệu chứng có tính xác định và căn bản là tăng khó thở, tăng lượng đàm và đàm mầu đục (sputum purulence) 1

§ Các triệu chứng mang tính định nghĩa này được Anthonisen đề xuất từ năm 1987 trong một nghiên cứu đánh giá hiệu quả kháng sinh và đợt cấp COPD và AECOPD được định nghĩa theo các triệu chứng trên

§ R Andrew McIvor (năm 2009) cho rằng không nên “tự bằng lòng” với cách định nghĩa như trên vì định nghĩa từ nghiên cứu của Anthonisen không tách bách được giữa đợt cấp viêm phế quản mạn (AEBC), viêm phổi cộng đồng (CAP) với đợt cấp COPD 2

§ Trong khi thiếu đồng thuận trong định nghĩa đợt cấp COPD thì sự cần thiết cần phải có một định nghĩa chuẩn lại rất cần thiết cho thực hành cho bệnh nhân, cho thầy thuốc và cho nghiên cứu

1 Anthonisen NR et al Ann Intern Med 1987 (;106:196–204 (10)

2 Andrew McIvor et al Canadian Family Physician 2009 (11)

Tính thiếu rõ ràng từ định nghĩa hiện nay

Từ định nghĩa AECOPD của Anthonisen chúng ta vẫn còn có những vấn đề nằm ở những khái niệm có tính chủ quan và mơ hồ:

i) Như thế nào là thay đổi triệu chứng so với hàng ngày ?;

ii) Cần phải thay đổi trị liệu hàng ngày là gì ?;

iii) Ở cùng một mức độ nặng, căn nguyên các đợt cấp có như nhau hay không (có các kiểu hình đợt cấp hay không)? và

iv) Vai trò làm tăng triệu chứng hô hấp cấp tính của các bệnh tim-hô hấp khác 1

Mấu chốt khoảng trống trong định nghĩa đợt cấp là thiếu các tiêu chuẩn có tính khách quan và định lượng được Bên cạnh việc định hướng căn nguyên đợt cấp, một định nghĩa rõ ràng rất cần loại trừ được những nguyên nhân làm tăng triệu chứng hô hấp có thể do bệnh lý tại phổi khác (vd viêm phổi, huyết khối tắc mạch phổi) hoặc không do bệnh lý tại phổi (vd suy tim sung huyết, hội chứng mạch vành cấp tính hoặc thiếu máu) 2.

1 Kim V, Aaron SD Eur Respir J 2018 (15) 2 Kim V, et al Eur Respir J 2018 (16)

3 F Gulraiz et al The FASEB Journal 2018 (39).

2 John R Hurst Med Sci 2018 (1.66)

1 Noell G et al Eur Respir J 2017

Viêm:

- Kích thích do colozation

- Kích thích không nhiễm trùng

Khả năng bảo vệ đặc hiệu và không đặc hiệu

Mất thăng bằng – đợt cấp

Triệu chứng : Giai đoạn ổn định

Viêm:

- Kích thích do colozation

- Kích thích không nhiễm trùng

Triệu chứng: Đợt cấp

Gia tăng viêm:

- RLTK cơ bản nặng

- Giảm năng lực bảo vệ

- Tăng phản ứng

nhập viện hay không) 1

2 urst JR et al Am J Respir Crit Care Med 2006 (68 1:72a)

1 Montes de Oca M et al Med Sci (Basel) 2018 (80 1.84)

2

Xác định đợt cấp

Đợt cấp COPD đặc trưng bằng sự phá vỡ thăng bằng hệ thống tương tác đa chiều (homeokinesis) đã hình thành trong giai đoạn

ổn định và Đợt cấp có thể xác định một cách khách quan bằng nhóm 3 marker: khó thở, tăng BCĐNTT tuần hoàn và tăng CRP.

Noell G et al Eur Respir J 2017 (79, 1.86)

Đánh giá chủ quan khó thở

(Visual analogue scale, VAS)

Chẩn đoán và phân biệt đợt cấp

Không viêm phổi

* Gợi ý nhiễm trùng và khuyến khích sử dụng kháng sinh, + Gợi ý rối loạn chức năng tim

** Thang điểm VAS (Thang đo tương tự trực quan – Visual Analogue Scale) là một công cụ đo lường cố gắng để đo được một đặc tính hoặc thái độ được cho là nằm trong phạm vi liên tục của các giá trị và không thể dễ dàng đo được trực tiếp Bệnh nhân đánh dấu vào điểm mà

họ cảm thấy (thể hiện bằng nhận thức) về tình trạng hiện tại của họ từ không đau (0 điểm: không khó thở) tới đau rất tệ (10 điểm: khó thở rất nặng)

Montes de Oca M et al Med Sci (Basel) 2018 (80.1.84)

Bản chất tế bào: Phenotype đợt cấp

§ Đặc tính tế bào viêm trong đợt cấp không giống nhau và có tác động tới kết cục lâm sàng và tiên lượng [1]

§ Tăng bạch tỷ lệ cầu đa nhân trung tính có tiên lượng xấu hơn [2]

§ Nếu không tăng BCAT (tỷ lệ xác định là <2%) và nếu tỷ lệ BCĐNTT/BCLP >4,5 thì tăng nguy cơ xuất hiện đợt cấp sau 1 tháng và những trường hợp này điều trị kháng sinh là cần thiết [3].

1 Pei-Ku Chen et al PLOS ONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0218932 July 10, 2019 (1.30)

2 Kang HS et al Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2016 (1.70)

3 Çoban Ağca M et al Tuberk Toraks 2017 (;65(4):282-290 (135)

Nhiễm khuẩn và virus trong đợt cấp COPD

Co-infection VK+Virus làm tăng nặng đợt cấp

Trong đợt cấp, bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) tăng bất kể do nguyên nhân gì.

Bạch cầu ái toan (BCAT) tăng mạnh trong nhiễm virus

Alberto Papi Am J Respir Crit Care Med 2006 (10)

Đánh giá phenotype đợt cấp

§ Căn nguyên và bản chất viêm trong đợt cấp là không giống nhau 1

§ Có 4 dạng kiểu hình sinh học (dựa trên phân tích 36 biomarker): vi khuẩn, virus, tăng ưu thế BCAT trong đàm và thay đổi ít đặc tính viêm

Tỷ lệ theo thứ tự vi khuẩn, virus, tăng ưu thế BCAT là 55%, 29% và 28% 1.

§ Hiển nhiên là không thể dựa trên các triệu chứng lâm sàng khó

thở tăng, lượng đàm tăng và đàm đục để xác định những khác biệt về bản chất viêm trong đợt cấp

§ Việc nhận định phenotype dựa trên các biomarker xác định là hoàn toàn có cơ sở khoa học 2

2 Hurst JR et al Am J Respir Crit Care Med 2006 (41 1.12)

1 Mona Bafadhel et al Am J Respir Crit Care Med 2011 (68.1.72a)

TĂNG CRP VÀ GIẢM BCAT (ENR)

Tăng tử vong trong bệnh viện khi: CRP nhập viện >7.5 mg/dL và ENR×102 <0.224 ngày 8–14 của điều trị

PK Chen et al PLOS ONE 2019 (54 1.30)

Sử dụng cơ

hô hấp phụ

Thay đổi tri giác

Lượng O2 bổ sung cải thiện được O2 máu

Đánh giá để nhập viện

nhập viện

Khoa Nội

Khoa Hô hấp hoặc ICU

Triệu chứng nặng (khó thở khi nghỉ ngơi, nhịp thở 30l/p, SaO 2 ≤90%, tri giác không tỉnh táo). +

Giảm Oxy máu nặng dai dẳng (PaO 2 <40mmHg)

CÁC THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG

Maha Yousif et al Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis 2016 (86.1.94)

DỰ ĐOÁN TỬ VONG TRONG 2 THÁNG KHI NHẬP ED NHẬP ED

Quintana et al INT J TUBERC LUNG DIS 2014 (3.2)

Tuổi trên 85 Thở co kéo cơ hô hấp Tăng nhịp tim (>120)

Giảm tri giác Tiền sử nhập viện và thở máy

Toan máu Suy tim

Điều trị thuốc dãn phế quản

§ Không có bằng chứng cho việc sử dụng liều cao SABA có lợi hơn so với sử dụng thuốc liều thấp và cũng không có sự khác biệt lợi ích khi so sánh các cách sử dụng thuốc SABA Trong khi đó có nguy cơ tăng gấp đôi tác dụng phụ khi sử dụng thuốc SABA liều cao trên tim mạch (p<0,05)

1.

§ Không ghi nhận giá trị cộng thêm của LABD (gồm cả LABA và LAMA) trong đợt cấp mặc dù nhóm thuốc này đã được chỉ định phổ biến trong thực hành lâm sàng 2.

§ Không khuyến cáo sử dụng methylxanthine 3

1 Zoe A Kopsaftis et al Systematic Reviews 2018 (91 4.10)

2 Lindenauer PK et al Ann Am Thorac Soc 2014 (96.4.11)

3 Barr RG et al BMJ 2003 (4.27)

Điều trị thuốc corticosteroid

§ Hiệu quả điều trị SCRS trong 7 ngày và trên 7 ngày không khác nhau và tác dụng phụ do dùng thuốc có vẻ nhiều hơn trên nhóm bệnh nhân điều trị trên 7 ngày 1

§ Corticosteroids uống 5 ngày là đủ trong điều trị đợt cấp COPD nặng 2

§ Nên sử dụng liều thấp nhất có thể 3

§ Liều thấp đường uống hiệu quả không thấp hơn đường tiêm liều cao 4

§ Điều trị bằng budesonide khí dung so với methylprednisolone tĩnh mạch cho thấy hiệu quả giữa hai nhóm là không khác nhau trong khi tác dụng phụ ở nhóm điều trị bằng NCRS thấp hơn có ý nghĩa (p<0,05) 5.

§ Trên đợt cấp COPD type I Anthonisen, kết hợp điều trị kháng sinh với SCRS làm tăng thất bại điều trị sau 8 tuần so với nhóm không điều trị SCRS Kết quả

rõ hơn trên nhóm bệnh nhân xét nghiệm vi trùng học (+) 6

1 Ma Z et al Pulm Pharmcol Ther 2016 (105)

2 Julia AE Walters et al Cochrane Database syst Rev 2018 (106)

3 J Andrew woods et al International Journal of COPD 2014 (107)

4 Lindenauer PK et al JAMA 2010 (108)

5 Ding Z et alRespir Med 2016 (109)

6 Wilson R et al Eur Respir J 2012 (74 2.17)

Thời gian điều trị CRS ngắn và dài ngày

Leuppi JD et al JAMA 2013 (102.4.15)

BCAT HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ PREDNISOLONE

Điều trị CRS: Tổng hợp từ 3 nghiên cứu RCT

BUDESONIDE KHÍ DUNG TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BPTNMT

Ding et al Respiratory Medicine 121 (2016) 39-47

Maltais et al Am J Respir Crit Care Med Vol 165 pp 698–703, 2002

Gunen et al Eur Respir J 2007; 29: 660–667

Budesonide khí dung là liệu pháp thay thế cho corticosteroid toàn thân trong điều trị đợt cấp COPD

VI SINH GÂY BỆNH TRONG AECOPD

Attiya Siddiqy et al International Journal of COPD 2008 (92: 2.4)

Pathogens in COPD exacerbations identified by

comprehensive real-time PCR plus older methods

International Journal of COPD 2015:10 2009–2016 (1.87)

Khoảng

10% và

gây bệnh cảnh nặng

DỰ ĐOÁN TÁC NHÂN NHIỄM KHUẨN

Điều trị kháng sinh

§ Sử dụng phác đồ kháng sinh nào là câu hỏi cần được cân nhắc không chỉ trên đặc điểm dịch tễ vi khuẩn gây bệnh mà còn trên tính sẵn có trong thực hành lâm sàng

§ Kháng sinh cần bao vây được phổ vi khuẩn gây bệnh phổ biến, gồm

S.pneumoniae, H.influenzae và M.catarrhalis Có nguy cơ cao nhiễm trực khuẩn đường ruột Gram(-) và P.aerusinosa trên bệnh nhân nặng, nhập ICU 1

§ Kháng sinh kinh nghiệm hướng tới trực khuẩn Gram(-) và P.aeruginosa cần thực hiện trên phân nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao: giảm FEV 1 nặng, tiền sử nhập viện 2,3

2 Lode, H et al Infection 2007 (128)

3 Garcia-Vidal C et al Eur Respir J 2009 (129)

1 Rommel L Sagana et al Medicine Michigan (Univetsity Michigan): UMHS

Chronic Obstructive Pulmonary Disease May 2016 (127)

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH NGOẠI TRÚ

Wilson R et al Eur Respir J 2012 (74 2.17)

Nghiên cứu MAESTRAL cho thấy

m o x i f l o x a c i n c ó h i ệ u q u ả n h ư amoxicillin /a.clavulanic trong điều

t r ị b ệ n h n h â n n g o ạ i t r ú b ằ n g AECOPD Cả hai liệu pháp đều được dung nạp tốt.

Điều trị kháng sinh

§ Thời gian điều trị kháng sinh cho đợt cấp COPD là 5-10 ngày Trên bệnh nhân đợt cấp không nặng điều trị ở cộng đồng thời gian điều trị ngắn (trong 5 ngày) có các kết cục tương đương với điều trị dài (>5 ngày) 1,2.

§ Trên bệnh nhân nặng, trên bệnh nhân cần nhập ICU và thở máy, còn chưa có bằng chứng mạnh về thời gian sử dụng kháng sinh mặc dù các guideline khuyến cáo thời gian sử dụng kháng sinh là 5-7 ngày 3

§ Thời gian điều trị kháng sinh cần được đánh giá khách quan không chỉ dựa trên diễn biến lâm sàng mà còn cần dựa trên các biomarker nhiễm trùng, trong đó theo dõi bằng CRP là rất quan trọng Sự giảm nhanh các biomarker phản ánh đáp ứng với điều trị và là cơ sở để ngưng kháng sinh 4

§ Nếu không tăng BCAT (tỷ lệ xác định là <2%) và nếu tỷ lệ BCĐNTT/BCLP >4,5 thì tăng nguy cơ xuất hiện đợt cấp sau 1 tháng và những trường hợp này điều trị kháng sinh là cần thiết 5

1 Falagas ME et al J Antimicrob Chemother 2008 (130)

2 El Moussaoui R et al Thorax 2008 (131)

3 Montes de Oca M et al , Med Sci (Basel) 2018 (80)

4 Robert Wilson Thorax 2008 (132)Çoban Ağca M et al Tuberk Toraks 2017 (135)

COPD trong cộng đồng

COPD trong những người đi khám vì đợt cấp

COPD Trong những người nhập viện vì đợt cấp

Cơ hội tiếp cận:

phân phối thuốc

- Đánh giá hiệu quả thực tế sử dụng

thuốc dãn phế quản tác dụng dài

- Chẩn đoán và phenotype COPD

- Quyết định trị liệu kéo dài

L A B D

CÁM ƠN !