VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Khuyến cáo thực hành Hội nghị khoa học hàng năm, Cần Thơ 6-2020TS.BS Nguyễn Văn Thành

Tác động từ thực hành thiếu chuẩnChẩn đoán không đúng – Không đánh giá mức độ nặng Quyết định nhập viện quá mức, Tăng ngày điều trị, Sử dụng quá mức thuốc triệu chứng và kháng sinh Tăn

1 Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain j 2009 (8a)

2 BMC Infectious Diseases 2013 (1e)

KHÔNG PHẢI TẤT CẢ HÌNH MỜ (CONSOLIDATION)

ĐỀU LÀ VIÊM PHỔI

So sánh giữa CXR và CT Ở ED (US):

Nguy cơ chẩn đoán quá mức

American Journal of Emergency Medicine 2013 (6c)

CXR có hình mờ phổi

309 (9.9%)

Bệnh nhân người lớn có triệu chứng

hô hấp cấp tính vào ED: 4.237

Tác động từ thực hành thiếu chuẩn

Chẩn đoán không đúng – Không đánh giá mức độ nặng

Quyết định nhập viện quá mức,

Tăng ngày điều trị,

Sử dụng quá mức thuốc triệu chứng và kháng sinh

Tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện

Tăng kháng thuốc Tăng kết cục xấu và tử vong

Tăng chi phí điều trị

Chẩn đoán vi sinh, phương pháp nào?

Trong CAP, đã có một lượng lớn các nghiên cứu vi sinh bằng kỹ

thuật sinh học phân tử cho phép chẩn đoán nhanh Tuy nhiên, lời

hứa về hiệu quả xác định tác nhân gây bệnh trực tiếp và điều trị kháng sinh kịp thời từ những nghiên cứu này vẫn chưa được nhận ra Do vậy, sẽ là thích hợp hơn, trong tình hình

hiện tại, sử dụng các biện pháp xác định đặc tính kháng thuốc bằng các biện pháp thông thường

Trên CAP nặng, cấy dịch tiết đường thở, máu là các xét nghiệm

thường quy nên thực hiện bằng các phương pháp thông thường Không nên test thường quy PCR đối với virus trừ những

trường hợp đặc biệt (nghi ngờ lâm sàng) và khi muốn kiểm soát dịch tễ ở cộng đồng

J Emerg Crit Care Med 2018 (6a)

Chẩn đoán vi sinh

§ Chỉ đặt ra (nhuộm Gram và cấy) với những trường hợp nặng, đã được điều trị kháng sinh tĩnh mạch trước đó (90 ngày) mục đích là để xác định có hay không vai trò của MRSA, P.aeruginosa Nhất là khi sẽ chỉ định kháng sinh điều trị bao vây MRSA và P.aeruginosa

§ Bệnh phẩm là máu, đàm hoặc dịch hút qua nội khí quản (nếu bệnh nhân cần đặt nội khí quản) ngay khi có chẩn đoán viêm phổi.

ATS guideline 2019 (2)

Vi sinh gây bệnh phổ biến theo mức độ nặng

Am Fam Physi-cian 2011 (43)

NC EACRI 2018

Ý NGHĨA TIÊN LƯỢNG TỪ 9 THANG ĐIỂM

Chẩn đoán CAP và SCAP

SCAP là CAP với bệnh cảnh nặng, thường gắn liền với tình trạng rối loạn và suy chức năng đa tạng Dễ bỏ sót viêm phổi hoặc tình trạng rối loạn đồng mắc

BJA Education, 2016 (1c), PSU

Hiện nay sai sót chẩn đoán CAP ở ED là rất phổ biến.

Bệnh nhân có sai sót trong chẩn đoán thường có nhiều bệnh đồng mắc và triệu chứng hô hấp kém rõ ràng hơn.

J Emerg Crit Care Med 2018 (6a)

Nên sử dụng CURB-65 (ở phòng khám ban đầu), ATS score (ở Phòng cấp cứu) và PSI (ở khoa nội) để đánh giá mức độ nặng và xử trí tiếp theo.

Chẩn đoán CAP ở ED

- 20% các trường hợp thay đổi chẩn đoán, trong đó:

19% chẩn đoán Bệnh phổi không viêm phổi

16% chẩn đoán Bệnh thận

9% chẩn đoán Bệnh nhiễm trùng khác

3% chẩn đoán Bệnh tim-mạch

28% chẩn đoán Các bệnh khác

- Chẩn đoán CAP trong điều kiện cấp cứu cần được bổ sung các

phương pháp khác để cải thiện độ chính xác

Phân tích từ 800 CAP chẩn đoán ở ED từ 3 bệnh viện (Mỹ) cho thấy tỷ lệ cao

các trường hợp có chẩn đoán khác khi ra viện.

American Journal of Emergency Medicine 2010 (6b)

Crit Ultrasound J 2017 (6d)

Thực hiện siêu âm (Sam) tại giường là phương

pháp chẩn đoán CAP chính xác Cùng với các lợi

ích: dễ thực hiện, rẻ tiền, tránh chụp CXR nhiều

lần, Sam nên được xem là cách tiếp cận quan

trọng trong điều kiện cấp cứu.

AUC= 0,97

Marker chẩn đoán CAP: LS + XQ + Biomarker

a Chẩn đoán CAP không CXR b Chẩn đoán CAP khi CXR nghi ngờ /không lâm sàng gợi ý

c Chẩn đoán CAP khi CXR nghi ngờ/ không triệu chứng nhiễm trùng c Chẩn đoán CAP nhiễm trùng máu

THÁCH THỨC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ CAP

Biomarker

DỰ ĐOÁN VI KHUẨN, AP, VIRUS

Stefan Krüger et al Respiratory Research 2009 (27)

CRP: căn nguyên vi sinh và diễn biến

Clin Microbiol Infect 2009; 15: 1026–1032 (128)

ĐÁNH GIÁ- ĐIỀU TRỊ CAP

RỐI LOẠN CẤP TÍNH NẶNG

NHIỄMTRÙNG NẶNG

BỆNH ĐỒNG MẮC NẶNG

KHÁNG SINH HỢP LÝ

CRS

CÓ KẾ HOẠCH QUẢN

LÝ ĐIỀU TRỊ SAU KHI XUẤT VIỆN

VPCĐ

ĐÁNH GIÁ

ATS 2007

PSI CRB-65 TRIỆU CHỨNG GIẢM NHẬP

VIỆN CẢI THIỆN TRIỆU CHỨNG

Tác động từ vi sinh/mức độ nặng

Ruiz M at al Am J Respir Crit Care Med 1999 (3)

S.pneumoniae GNEB/Pa Mixed infection Nhiễm khuẩn máu

S.pneumoniae GNEB/Pa

Key note: Lâm sàng và vi sinh gây bệnh

§ Tuổi tăng và mức độ nặng tăng làm tăng khả năng phân lập được vi sinh gây bệnh, gồm cả virus, vi khuẩn và kết hợp virus-vi khuẩn (1)

§ Vai trò vi khuẩn gây bệnh không điển hình quan trọng hơn điều chúng

đã nghĩ và trị liệu kinh nghiệm hướng tới nhóm vi khuẩn này là cần thiết (2,3) , nhất là trong bệnh ảnh nặng nhập viện (Legionallae) (4)

§ Tiếp cận điều trị kháng sinh kinh nghiệm cần dựa trên đánh giá mức

độ nặng Đây là quan điểm rất hợp lý về mặt vi sinh gây bệnh Cần xuống thang khi làm sàng cải thiện và có bằng chứng vi trùng học (4)

§ Khi có chẩn đoán viêm phổi, điều trị kháng sinh kinh nghiệm không nên dựa trên xét nghiệm PCT (4)

1 Elisabeth G W Huijskens et al Journal of Medical Microbiology (2014), 63, 441–452

2 Grace Lui, Margaret Ip, Nelson Lee et al Respirology (2009) 14, 1098–1105

3 Thomas M File Jr , Paul B Eckburg, George H Talbot et al International Journal of Antimicrobial Agents 50 (2017) 247–251

4 ATS guideline 2019 (2)

KHÁNG SINH – HỢP LÝ

§ Tác dụng trên vi khuẩn gây bệnh phổ biến: lactam/kháng beta-lactamase

Beta-§ Phổ rộng và kết hợp khi nhập viện và nặng (TKGr(-)/ P.aeruginosa, Legionallae)

§ Kết hợp kháng sinh: Giảm nhanh tình trạng nhiễm trùng toàn thân, tránh xuất hiện kháng thuốc, bao phủ phổ rộng vi khuẩn gây bệnh (co-infection)

§ Giới hạn sử dụng fluoroquinolone thường quy và nhất là sử dụng đơn độc.

Kháng sinh và vi khuẩn gây bệnh phổ biến

- S.pneumoniae có khuynh hướng tăng đề kháng với penicillin trong khoảng một thập niên trở lại đây.

- H.influenzae đề kháng kháng sinh nhóm beta-lactam chủ yếu bằng cơ chế tiết ra beta-lactamase cổ điển

- S.pneumoniae đang gia tăng đề kháng với fluoroquinolone hô hấp

- Sử dụng beta-lactam trong điều trị S.pneumoniae cần với liều thích hợp để đảm bảo điểm gãy PK/PD trên MIC 90 đã ghi nhận ở mức 4mcg/mL

- H.influenzae còn nhậy cảm tốt với kháng sinh kết hợp beta-lactam/kháng beta-lactamase;

- S.pneumoniae giảm nhậy cảm với fluoroquinolone.

Nhiễm khuẩn hô hấp dưới cộng đồng: NC EACRI 2018 (Vietnam)

KHÁNG SINH VÀ TỬ VONG SỚM – MUỘN

Eur Respir J 2008 (10a)

Eur Respir J 2004 (7)

Điều trị kháng sinh khởi đầu phù hợp làm

giảm tử vong sớm

MCL ức chế tạo pneumolysin của MRSP

Eur Respir J 2006; 27: 1020–1025 (104:42)MRSP: macrolide-resistant Streptococcus pneumoniae

Eur Respir J 2009 (11)

TÁC ĐỘNG CỦA MCL TRÊN

TỬ VONG CAP SEPSIS NẶNG

Kết luận

1 Cần chẩn đoán CAP chính xác (rất cần phân tích lâm sàng) Trong một

số trường hợp, cần dựa vào CT-scan, Siêu âm, Biomarker.

2 Chẩn đoán vi sinh (gồm cả cấy máu) chỉ khuyến cáo trên những trường

hợp nặng hoặc có nguy cơ kháng thuốc.

3 Điều trị chỉ nên đặt ra sau khi đã có đánh giá mức độ nặng Nên áp

dụng linh hoạt các thang điểm tùy theo nơi tiếp nhận bệnh nhân.

4 Điều trị hỗ trợ làm giảm tử vong sớm, giảm biến chứng và ngày điều trị

5 Điều trị kháng sinh nên hướng tới vi khuẩn gây bệnh phổ biến:

S.pneumoniae, H.influenzae Lưu ý đặc điểm kháng thuốc ở Việt Nam

6 Kháng sinh phổ rộng và kết hợp cần chỉ định trong bệnh cảnh nặng.

Cám ơn đã chú ý lắng nghe !