Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến kết cục của nhồi máu tiểu não PGS.TS. Cao Phi Phong

Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến kết cục của nhồi máu tiểu não PGS.TS.. Giới thiệu • Nhồi máu tiểu não NMTN chiếm 1,5-3% đột quỵ thiếu máu • Lâm sàng đa dạng và không điển

Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố

liên quan đến kết cục của nhồi

máu tiểu não

PGS.TS Cao Phi Phong

BS CK2 Mã Hoa Hùng

Giới thiệu

•  Nhồi máu tiểu não (NMTN) chiếm 1,5-3% đột quỵ thiếu máu

•  Lâm sàng đa dạng và không điển hình

•  MRI có thể xác định chính xác vùng bị ảnh hưởng và sang thương kết hợp

•  Tuổi trung bình NMTN khoảng 65, 2/3 là nam giới

•  Y văn nhiều nghiên cứu NMTN trong nhiều phạm vi chuyên biệt

Yếu tố nguy cơ NMTN

(Các YTNC bệnh lý tim mạch trong NMTN thường gặp nhất là tăng HA, đái tháo đường và hút thuốc lá, người trẻ< 40: tồn tại lỗ bầu dục và bóc tách đm sống nền)

- Chóng mặt

- Đau đầu

- Buồn nôn

- Rối loạn thăng bằng ở tư thế đứng và đi

- Rối loạn điều hoà và phối hợp động tác (thực hiện động tác)

- Giảm trương lực cơ

Lâm sàng nhồi máu tiểu não

+ Macdonell: chóng mặt chiếm 80% bệnh nhân NMTN

+ Đau đầu đột ngột, kéo dài, đặt biệt định vị ở phía sau hay cổ, thường chẩn đoán nhầm với Migraine

+ ĐM tiểu não trên (SCA): mặt trên bán cầu, thùy nhộng, nhân răng, cuống tiểu não giữa,trên, trần cầu não bên

+ ĐM tiểu não dưới trước (AICA) : mặt trên bán cầu TN, thuỳ nhộng trên cùng bên, nhân răng , phần trên cuống tiểu não giữa, cuống tiểu não trên

+ ĐM tiểu não dưới sau (PICA) : trần hành tuỷ bên, cuống tiểu não dưới, thuỳ nhộng dưới cùng bên, mặt dưới bán cầu tiểu não

Hình: Hệ thống mạch máu tiểu não thiết diện nghiêng (Nguồn: Neuroscience, 2nd edition)

Hệ thống cung cấp máu tiểu não :

Nhánh xuyên

PICA

SCA AICA

Hình ảnh học nhồi máu tiểu não

Nhồi máu AICA giới hạn đến vùng bên cầu, cuống tiểu não giữa và vùng

floccular (nhung não),

SCA

Cắt ngang trên hành não

Nhồi máu AICA (mũi tên) kết hợp

phần sau với phần sâu nhất của

nhồi máu SCA (hoa thị)

PICA AICA SCA

Cơ chế bệnh sinh

Gồm 5 cơ chế bệnh sinh chính:

1 Xơ vữa động mạch lớn

2 Tắc động mạch nhỏ (NM lỗ khuyết)

3 Thuyên tắc từ tim (tồn tại lỗ bầu dục,50% bn<40 tuổi)

4 Các nguyên nhân được xác định khác (bóc tách đm đốt sống)

5 Không xác định được nguyên nhân

Theo Pierre Amarenco*:

Nhồi máu tiểu não chủ yếu là tắc động mạch đốt sống đoạn trong sọ và động mạch thân nền

Cơ chế bệnh sinh thường gặp: thuyên tắc từ tim và xơ vữa động mạch

(*Professor and Chairman of the Department of Neurology and Stroke Centre at Bichat University Hospital:

GS và chủ tịch trung tâm tk và đột quỵ bv đại học Bichat)

- Tỉ lệ tử vong là 7%

- 10 -20% phù nề vùng nhồi máu: chèn ép thân não và ứ trệ dịch não tủy

( Khoảng 50% bệnh nhân hôn mê được điều trị mở sọ có kết quả tốt )

-  Dẫn lưu não thất ra ngoài là giải pháp đầu tiên, mở sọ vùng dưới chẩm và lấy đi

mô hoại tử, làm từng phần hoặc kết hợp cả hai

( Các quyết định này thường dựa vào diễn tiến lâm sàng )

- Chỉ định và thời điểm quyết định can thiệp phẫu thuật vẫn còn đang tranh luận

(K hông có các công trình nghiên cứu ngẫu nhiên )

Tiên lượng nhồi máu tiểu não

Đặt vấn đề

- Lâm sàng, hình ảnh học NMTN (CT, MRI) nhiều tác giả đã mô tả

-  Tuy nhiên triển vọng bệnh nhân NMTN sống sót còn quá ít nghiên cứu

Chúng tôi phân tích bệnh nhân NMTN, dùng tiêu chuẩn lâm sàng và hình ảnh học (CT, MRI) đánh giá hình ảnh lâm sàng và các yếu tố liên quan đến kết cục

Mục tiêu nghiên cứu

- Phân tích dịch tễ học, yếu tố nguy cơ, lâm sàng và kết cục ở bệnh nhân nhồi máu tiểu não

- Khảo sát các yếu tố liên quan đến kết cục của bệnh nhân

Bệnh nhân và phương pháp

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả

Kỹ thuật chọn mẫu

Chọn mẫu liên tục không xác suất

Tiêu chuẩn loại trừ

• Bệnh nhân nhồi máu tiểu não >7 ngày

• Tất cả những trường hợp lâm sàng nghi ngờ nhồi máu tiểu não nhưng không được chụp CCLVT não hoặc CHT não

• Xuất huyết tiểu não

• Bệnh nhân có bệnh lý thần kinh hoặc bệnh lý khác trước đó có thể làm đánh giá sai mức độ tổn thương thần kinh hoặc mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày

Phương pháp thu thập số liệu

•  Tất cả bệnh nhân nhồi máu não, khảo sát hình ảnh học CCLVT não hoặc CHT não Kết quả được bác sĩ hình ảnh học đọc

•  Tiếp xúc với các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh, điều trị tại khoa Bệnh Lý Mạch Máu Não bệnh viện Nhân Dân 115 Tp.HCM Giải thích với bệnh nhân hoặc người nhà về mục đích nghiên cứu, lấy chữ ký chấp nhận tham gia nghiên cứu của bệnh nhân hoặc người nhà

Thu thập các thông tin hành chính, tiền căn, bệnh sử, triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học, xét nghiệm cận lâm sàng, đánh thang điểm NIHSS trong vòng 24 – 48 giờ sau nhập viện

Các dữ liệu hình ảnh học, siêu âm tim, siêu âm mạch máu, kết quả cận lâm sàng khác Bệnh nhân được theo dõi điều trị theo đúng phác đồ của bệnh viện

Mức độ hồi phục, thang điểm mRS được đánh giá lúc xuất viện và sau 1 tháng kể từ ngày xuất viện (30 ngày)

Xử lí và phân tích số liệu

Số liệu được xử lí và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0

-  Các biến định lượng được mô tả dạng số trung bình và độ lệch chuẩn,

-  Các biến định tính được mô tả dạng tần số và tỉ lệ phần trăm

-  Phân tích đơn biến tìm mối liên quan đơn biến với biến phụ thuộc

Với biến định tính: dùng phép kiểm χ2 hoặc phép kiểm chính xác Fisher (khi số ô có tần suất mong đợi < 5 nhiều hơn 20% hoặc khi giá trị mong đợi nhỏ nhất < 1)

Với biến định lượng: dùng phép kiểm t-Student (có so sánh phương sai) Mức p có ý nghĩa cho mọi trường hợp là < 0,05

•  Mẫu nghiên cứu có 25 bệnh nhân nam (64.1%); 14 bệnh nhân nữ, chiếm (35,9%) Nam chiếm ưu thế

•  Tuổi trung bình là 66,79 tuổi, trong đó có 21 bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên, chiếm 53,8%

•  90% thuận tay (p)

Kết quả và bàn luận

Đặc điểm các yếu tố nguy cơ mạch máu

Yếu tố nguy cơ tim mạch

- tăng huyết áp 34(87)

- rối loạn lipid máu 22(56,4)

- hút thuốc lá(>20 điếu/ngày) 14(35,9)

- đái tháo đường 12(31)

Tiền căn đột quỵ 7(18)

(Huyết áp tâm thu trung bình lúc nhập viện là 137,44 ± 22.327mmHg Huyết áp cao nhất là 200mmHg,

thấp nhất 90mmHg Huyết áp tâm trương trung bình lúc nhập viện là 77,95 ± 8,93 mmHg, số cao nhất

là 100mmHg và thấp nhất là 60mmHg) 56,4% rối loạn lipide máu, 15,4% tăng cholesterol –LDL, 25,6% giảm cholesterol – HDL , 12,8% tăng triglyceride), 5 có tiền sử tim mạch, (4 rung nhĩ )

Các triệu chứng lâm sàng khác

+ Đau đầu khởi phát PICA 64%, 1 bên hay 2 bên, vùng chẩm, giữa tai hay vùng cồ SCA 40%, đau vùng trán và thường ít định khu

+ Chóng mặt kiểu xoay, đột ngột, ưu thế PICA 78% hơn SCA 37%

+ Phối hợp triệu chứng thân não trong SCA không định khu rõ , thường gặp: nói khó và HC Horner

Triệu chứng cơ năng số ca(%)

Đặc điểm hình ảnh học

Vị trí tổn thương số ca(%)

-  Tiểu não 23 (59)

-  Tiểu não + hành não 3 (7,7)

-  Tiểu não + cầu 5 (12,8)

-  Tiểu não + hoặc cầu/hành/não giữa/bán cầu 8 (20,5)

CCLVT: 34(87,2%)

CHT:15 (38,5%), CTA: 4 (10,3%)

Phần lớn chỉ tổn thương tiểu não 59%

Đặc điểm hình ảnh học

Hình ảnh tổn thương số ca(%)

-  một ổ đơn độc 17(43,6)

-  đa ổ 22(56,4)

Thể tích ổ tổn thương được tính bằng công thức:

Thể tích = (chiều rộng × chiều dài × độ dày) ÷ 2

Thể tích trung bình là 16,25 cm 3 , thể tích nhỏ nhất là 0,6 cm 3 , lớn nhất là 78,4 cm 3

Phân bố theo mạch máu

+ Phần lớn ảnh hưởng động mach PICA : 29 ca tỉ lệ 74,4%, SCA: 9 ca tỉ lệ 23,1%

Nguyên nhân nhồi máu tiểu não

+ 21 ca bệnh mạch máu nhỏ: 53,8%,

+ Bệnh mạch máu lớn 13 ca : 33,3% , PICA do xơ vữa động mạch, phối hợp biến chứng nặng + Thuyên tắc từ tim 5 ca: 12,8% , ảnh hưởng trên một mạch máu

+ 8 trong 10 ca có chèn ép hay hydrocephalus thuộc PICA

+ Chuyển dạng xuất huyết: PICA và liên hệ liên quan mạch máu khác( thuyên tắc từ tim)

Kết cục lâm sàng

Kết cục Lúc xuất

viện (số ca) Tỉ lệ (%) Sau 1 tháng

(số ca) Tỉ lệ (%) Kết cục tốt

Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan

Biến số

mRS 1 tháng sau xuất viện

Kết cục tốt

Tỉ lệ (%)

Kết cục xấu

Tỉ lệ (%)

Hạn chế của đề tài

-  Cỡ mẫu nhỏ

-  Phần lớn bệnh nhân nhẹ(GCS14-15đ: 34(8, 2%)

-  Phân tích đơn biến các mối liên quan

-  Cần có NC đa trung tâm, cỡ mẫu lớn và thiết kế mạnh hơn

Kết luận

Qua khảo sát 39 trường hợp nhồi máu tiểu não chúng tôi có các nhận xét như sau:

ü Tuổi trung bình là 66,79 tuổi, bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên, chiếm 53,8%

ü Tỉ lệ nam bị nhồi máu tiểu não cao hơn so với nữ

ü Các yếu tố nguy cơ thường gặp là: tăng huyết áp (87%), rối loạn lipid máu (53,8%), hút thuốc lá (35,9%) và đái tháo đường (31%)

ü Triệu chứng lâm sàng: chóng mặt 74,4%, thất điều 74,4%, nói khó 76,9%, nôn ói 59%, đau đầu 53,8%

Kết luận

ü Tri giác bệnh nhân lúc nhập viện tỉnh táo GCS: 15 –14 điểm 87,2%

ü Độ nặng đột quỵ lúc nhập viện, nhẹ và trung bình: NIHSS 0-4 điểm 44%, NIHSS 5 -14 điểm 41%

ü Trong mẫu có 13 bệnh nhân được xác nhận có cơ chế đột quỵ là bệnh mạch máu lớn chiếm tỉ lệ 33,3 % 21 mạch máu nhỏ chiếm tỉ lệ 53,8% và 5 bệnh nhân thuyên tắc từ tim chiếm 12,8%

Kết luận

ü Về hình ảnh học 59% bệnh nhân tổn thương khu trú ở tiểu não, 56,4% tổn

thương đa ổ, 29 trường hợp thuộc phân bố PICA, 9 trường hợp thuộc SCA

ü Kết cục lúc ra viện hồi phục trong sinh hoạt không cần sự trợ giúp (mRS <= 3)

ở thời điểm xuất viện là 53,8% và 1 tháng sau xuất viện 64,1%

ü Kết cục xấu: không hồi phục, cần trợ giúp hoàn toàn trong sinh hoạt, nằm liệt giường hay tử vong, lúc xuất viện là 46,2% và 1 tháng sau xuất viện là 35,9%

Kết luận

1.  Nữ giới làm tăng nguy cơ kết cục xấu ở thời điểm 1 tháng sau nhồi máu

2.  Thang điểm GCS lúc nhập viện càng cao, thang điểm NIHSS càng thấp tiên lượng

phục hồi chức năng 1 tháng sau xuất viện càng tốt

3.  Lâm sàng có triệu chứng chóng mặt, thất điều, rối loạn dáng đi, không có nuốt sặc

cho kết quả phục hồi chức năng tốt tại thời điểm 1 tháng sau xuất viện

Các yếu tố ảnh hưởng kết cục thời điểm 1 tháng sau xuất viện

CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE