SIÊU ÂM DOPPLER MẠCH MÁU GAN Bs. NGUYỄN QUANG TRỌNG Tổng thƣ ký Chi hội Siêu âm Việt Nam

• Dòng chảy TMC bình thường hướng về gan hepatopedal or hepatopetal flow, với vận tốc tối đa 15-20 cm/s lúc đói và thay đổi theo hô hấp phổ gợn sóng.. • Bình thường chỉ số kháng RI của

SIÊU ÂM DOPPLER

MẠCH MÁU GAN

Bs NGUYỄN QUANG TRỌNG

Tổng thư ký Chi hội Siêu âm Việt Nam

website: www.sieuamvietnam.vn, www.cdhanqk.com

email: vietnamultrasound@gmail.com

(Updated, 12/09/2017)

“Người ta chỉ thấy những gì người ta được chuẩn bị để thấy."

Ralph Waldo Emerson

– Tắc nghẽn trong gan (xơ gan).

– Điều trị chứng tăng áp lực TM cửa.

– Tắc nghẽn trước gan (tắc tĩnh mạch cửa)

– Tắc nghẽn sau gan - hội chứng Budd-Chiari.

• Doppler và siêu âm có chích thuốc tương phản

trong khảo sát bướu gan.

• Kết luận.

12-09-2017 3

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ

• Gan nhận máu từ 2 nguồn: Tĩnh mạch cửa và động

mạch gan, trong đó 75% lưu lượng máu đến từ

tĩnh mạch cửa

12-09-2017 4

• Bình thường dòng chảy TMC tăng sau khi ăn và khi bệnh nhân hít vào, giảm khi thở ra và khi ở tư thế đứng

• Dòng chảy TMC bình thường

hướng về gan (hepatopedal or hepatopetal flow), với vận tốc tối đa 15-20 cm/s (lúc đói) và thay đổi theo hô hấp (phổ gợn sóng)

• Sau khi ăn, vận tốc tối đa có thể gia tăng 50-100%

Ronald H Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology, Imaging Findings, and

Diagnostic Pitfalls.( Radiographics 2002;22:123-140.)

TUẦN HOÀN BÌNH THƯỜNG CỦA HỆ TMC

12-09-2017 5

• Áp lực TMC bình thường từ 5-10 mmHg

• Ta gọi tăng áp lực TMC khi độ chênh áp lực TMC và TMCD > 5 mmHg hoặc áp lực TM lách > 15 mmHg

• Bình thường chỉ số kháng (RI) của ĐM gan tăng ≥

20% sau ăn như một sự đáp ứng cho việc dòng chảy tăng lên ở TMC Khi có tăng áp TMC, RI của ĐM

gan tăng ít hơn 20%

• Các dấu hiệu thứ phát bao gồm: Lách to, TDMB và tuần hoàn bàng hệ cửa-chủ

12-09-2017 6

1 Tắc nghẽn trước gan (prehepatic obstruction): tắc TMC hoặc TM

lách, u ở các cơ quan kế cận (tụy, dạ dày, tá tràng, túi mật…)

2 Tắc nghẽn trong gan (intrahepatic obstruction):

- B1 (trước xoang – presinusoidal): gan nhiễm mỡ

- B2 (sau xoang – postsinusoidal):

xơ gan (chiếm 90% trường hợp)

3 Tắc nghẽn sau gan (posthepatic

obstruction): hội chứng

Budd-Chiari, viêm màng ngoài tim co thắt

Jonathan B Kruskal, MD, PhD et al Optimizing Doppler and Color Flow US: Application to Hepatic

Sonography RadioGraphics 2004;24:657-675

Jonathan B Kruskal, MD, PhD et al Optimizing Doppler and Color Flow US: Application to Hepatic

Sonography RadioGraphics 2004;24:657-675

12-09-2017 9

12 September 2017 11

TM cửa được đo ở vị trí có khẩu kính lớn nhất ngay sau chỗ hợp dòng của TMMTTT và TM lách (các mũi tên) Khẩu kính TM cửa thay đổi theo nhịp

thở, bình thường < 13 mm ở thì thở ra, < 16 mm ở thì hít vào

R Eugene Zierler et al Strandness’s Duplex Scanning in Vascular Disorders Fifth Edition 2016 Wolters Kluwer p686

12-09-2017 13

XƠ GAN

(TẮC NGHẼN TRONG GAN)

• Tiến triển của bệnh sẽ làm cho mô gan xơ chai Điều

này sẽ ảnh hưởng đến dòng chảy của các mạch máu

trong nhu mô gan

• Trong phạm vi bài này, chúng ta sẽ nghiên cứu những

thay đổi diễn ra ở:

– Các tĩnh mạch gan.

– Tĩnh mạch cửa.

– Tuần hoàn bàng hệ : đưa máu từ hệ TM cửa về TM

hệ thống

12-09-2017 14

THAY ĐỔI Ở CÁC TĨNH MẠCH GAN

- TM gan có thành mỏng, mềm mại sẽ bị ảnh hưởng sớm khi có

sự thay đổi ở cấu trúc nhu mô gan

- Khi xơ gan tiến triển, lòng TM gan sẽ bị hẹp lại , phổ Doppler thay đổi: Phổ 3 pha bình thường của TM gan sẽ bị thay bằng phổ hai pha và cuối cùng là phổ một pha

12-09-2017 15

Lòng TM gan bị hẹp lại, tăng vận tốc

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3 rd Edition 2005

12-09-2017 16

Phổ 3 pha bình thường của TM gan

Phổ 2 pha của TM gan, mất phổ dội ngược (reflux) sinh lý

Phổ 1 pha của TM gan

12-09-2017 18

12-09-2017 19

Phổ 3 pha bình thường của TM gan

Xơ gan: Phổ 2 pha của TM gan Xơ gan: Phổ 1 pha của TM gan

THAY ĐỔI Ở TĨNH MẠCH CỬA

- Khởi đầu TMC tăng kích thước > 13mm (thở ra), > 16 mm (hít vào) (specificity # 100%, sensitivity 45-50%)*

- Khi tuần hoàn bàng hệ phát triển, khẩu kính TMC giảm trở lại

21 Lách to (splenomegaly)

khi chiều dài lách > 13 cm)

12-09-2017 22 Phổ TMC bình thường hướng về

gan, gợn sóng theo nhịp thở

12-09-2017 23

Xơ gan: mất phổ gợn sóng theo nhịp thở

M Barakat, MD Non-pulsatile hepatic and portal vein waveforms in patients with liver cirrhosis: concordant and discordant relationships British Journal of Radiology

(2004) 77, 547-550

12-09-2017 24

TMC (VP): vẫn còn phổ gợn sóng

theo nhịp thở

C Görg, MD et al Colour Doppler ultrasound flow patterns in the portal venous

system British Journal of Radiology 75 (2002),919-929

TM gan (LV): phổ một pha

XƠ GAN

12-09-2017 25

Phổ hai pha trong tăng áp lực TMC

Ronald H Wachsberg, MD et al Hepatofugal Flow in the Portal Venous System:

Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls Radiographics 2002;22:123-140

Phổ hai pha (to and fro flow) trong tăng áp lực TMC

12-09-2017 27

Hepatofugal flow

12-09-2017 28

12-09-2017 31

12-09-2017 32

12-09-2017 33 BỐN KIỂU THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG Ở VÙNG HỢP LƯU TĨNH MẠCH CỬA

12-09-2017 34

Doppler TM cửa:

dòng chảy xa gan (hepatofugal flow)

Doppler TMMTTT: dòng chảy xa gan (hepatofugal flow)

Doppler TM lách: dòng chảy về gan (hepatopetal flow)

4 Bàng hệ tụy-tá tràng/sau phúc mạc

TMMTTT

TMMTTD

2 Bàng hệ TM (cạnh) rốn

5 Bàng hệ

trên-giữa/dưới trực tràng

4 Bàng hệ tụy-tá tràng/sau phúc mạc : khảo sát chủ yếu trên CT

5 Bàng hệ trên-giữa/dưới trực tràng: Tạo nên búi trĩ

* Nguy cơ vỡ đám rối tĩnh mạch thực quản (GE varices) khi đường kính tĩnh mạch vành vị > 7mm, khi vỡ gây xuất huyết tiêu hóa khá nặng nề

12-09-2017 38

Ronald H Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology,

Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls.( Radiographics 2002;22:123-140.)(Modified)

Khi tăng áp TMC, TM này bị đảo dòng, dãn lớn và thông nối với TM

thực quản

TMDD (T)(vành vị) (coronary vein)

bình thường dẫn lưu máu từ vùng hang

vị, bờ cong nhỏ về TMC

12-09-2017 39

Đảo dòng và dãn lớn TM

vành vị (TM dạ dày T)

12-09-2017 41

12-09-2017 42

Heoung Keun Kang, MD.Three-dimensional Multi–Detector Row CT Portal Venography in

the Evaluation of Portosystemic Collateral Vessels in Liver Cirrhosis.(Radiographics

2002;22:1053-1061.)

50%

Ductus venosus

12-09-2017 45

Sau khi sinh, TM rốn (umbilical vein) trở thành dây chằng tròn (ligamentum teres) nối từ nhánh (T) TMC đến rốn, chạy ở ranh giới phân thùy III và IV

Dây chằng liềm (falciform ligament) như một tấm

vải bọc lấy dây chằng tròn treo lên thành bụng trước

12-09-2017 46

12-09-2017 47 Patrick W Tank et al Atlas of Anatomy 1 st Edition 2009 Lippincott Williams & Wilkins

Sau khi sinh, ống TM (ductus venosus) trở thành dây chằng TM

(ligamentum venosum) chạy ở ranh giới phân thuỳ I và II

12-09-2017 49

Phân thuỳ gan theo Couinaud: nhìn từ mặt dưới

R Lencioni et al Focal Liver Lesions: Detection, Characterization, Ablation 2005

12-09-2017 50

12-09-2017 51

Dây chằng liềm, dây chằng tròn

12-09-2017 52

Ronald H Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology,

Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls.( Radiographics 2002;22:123-140.)(Modified)

Khi tăng áp TMC, tuần hoàn TM rốn

có thể được tái lập và có hướng chảy ngược với thời kỳ bào thai

Sau khi sinh, TM rốn trở thành dây

chằng tròn nối từ nhánh (T) TMC đến

rốn, chạy ở ranh giới phân thùy III và

IV, phía dưới thành bụng trước

12-09-2017 53

12-09-2017 54

12-09-2017 55

12-09-2017 57

12-09-2017 58

Ronald H Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology,

Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls.( Radiographics 2002;22:123-140.)(Modified)

Khi tăng áp TMC, giữa TM lách và TM thận (T) hình thành tuần hoàn bàng hệ Bình thường máu từ TM lách hợp lưu

với TMMTTT để đổ về TMC

12-09-2017 59

Ronald H Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System:

Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls.( Radiographics 2002;22:123-140.)

Đảo dòng ở TM lách

12-09-2017 60

Dãn TM vùng rốn lách

12-09-2017 61

12-09-2017 62 Phổ đảo dòng ở TMC

Dãn TM vùng rốn lách

12-09-2017 63

Heoung Keun Kang, MD.Three-dimensional Multi–Detector Row CT Portal Venography in

the Evaluation of Portosystemic Collateral Vessels in Liver Cirrhosis.(Radiographics

2002;22:1053-1061.)

12-09-2017 64

Heoung Keun Kang, MD.Three-dimensional Multi–Detector Row CT Portal Venography in

the Evaluation of Portosystemic Collateral Vessels in Liver Cirrhosis.(Radiographics

2002;22:1053-1061.)

12-09-2017 65

- TMMTTD khởi nguồn từ TM trực tràng trên và nhận máu từ ĐT sigma, ĐT

xuống, nửa (T) ĐT ngang

- 1/3 trường hợp, chúng cắm vào TM lách, 1/3 trường hợp cắm vào TMMTTT

và 1/3 trường hợp cắm vào chỗ hợp lưu TMMTTT-TM lách

12-09-2017 67

* Lưu ý rằng, ta thường thấy TM

thận (T) nằm sau và song song

với TMMTTD

12-09-2017 68

TM thận (T) nằm sau và

song song với TMMTTD

12-09-2017 69

Xơ gan, tăng áp TMC (đảo

ngƣợc dòng chảy ở TMMMTD)

12-09-2017 70

Left hydrosalpinx ?

12-09-2017 71

Ronald H Wachsberg et al Inferior Mesenteric Vein: Gray-Scale and Doppler

Sonographic Findings in Normal Subjects and in Patients with Portal Hypertension

AJR 2005; 184:481-486

Nữ, 38 tuổi, tăng áp TMC với bàng hệ cửa-chủ giữa TMMTTD và TM trực tràng gây dãn TM quanh trực tràng

12-09-2017 72

TÓM TẮT CHẨN ĐOÁN TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

1 TMC tăng khẩu kính > 13 mm (thở ra), > 16 mm (hít vào)

- Phổ mất gợn sóng theo nhịp thở

- Phổ hai pha (hướng về gan thì hít vào, đi xa gan thì thở ra)

- Phổ đảo dòng (đi xa gan)

2 Khi tuần hoàn bàng hệ hình thành, khẩu kính TMC có thể giảm trở lại:

12-09-2017 73

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG TĂNG ÁP TMC

(TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT)

• Để giảm áp lực trong hệ cửa, người ta

tìm cách tạo thông nối tuần hoàn

cửa-chủ

• Ngày nay, phương pháp phổ biến nhất

là đặt shunt thông nối giữa TM gan và

TM cửa, phương pháp này được gọi

là TIPS=transjugular intrahepatic

portosystemic shunt): từ TM cảnh ta

đi xuống TMCD rồi vào nhánh TM

gan giữa hoặc TM gan phải, nhờ X

quang hoặc Siêu âm hướng dẫn người

ta đặt một thông nối giữa TM gan và

TM cửa Kích thước của shunt # 10

mm

• Đôi khi người ta kết hợp làm thuyên

tắc bàng hệ giữa lách-thận trái

12-09-2017 74

12-09-2017 75

TIPS: TMC có dòng chảy hướng về gan

(hepatopedal flow),

các nhánh TM cửa trong gan có dòng chảy hướng về shunt, dòng chảy trong shunt từ hệ cửa qua TM hệ thống

12-09-2017 76

Ronald H Wachsberg, MD et al Hepatofugal Flow in the Portal Venous System:

Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls Radiographics 2002;22:123-140

TIPS: TMC có dòng chảy hướng về gan (hepatopedal flow), các nhánh TM

cửa trong gan có dòng chảy hướng về shunt, dòng chảy trong shunt từ hệ cửa

qua TM hệ thống

12-09-2017 77

TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT - TIPS

Shunt đóng vai trò giải áp: máu từ nơi có áp lực cao (portal venous system)

chạy về nơi có áp lực thấp (hepatic venous system)

1 Shunt hoạt động tốt:

- TMC chính (main PV): dòng chảy hướng về gan (hepatopedal flow)

- Dòng chảy trong TMC chính có vận tốc ≥ 30 cm/s

- Các nhánh TM cửa phải và trái có dòng chảy hướng về shunt

- Vận tốc dòng chảy trong shunt cao hơn trong TMC, nằm trong khoảng 90-190 cm/s

2 Chức năng shunt rối loạn:

- TMC chính: dòng chảy xa gan hoặc hai hướng (hepatofugal or bidirectional flow)

- Các nhánh TM cửa phải và trái có dòng chảy không hướng về shunt

- Dòng chảy trong TMC chính có vận tốc < 30 cm/s

- Vận tốc dòng chảy trong shunt tại chỗ hẹp > 190 cm/s, chỗ không hẹp < 90 cm/s.

- Chỗ hẹp hoặc tắc hoàn toàn shunt thường có thể thấy rõ trên Doppler màu

- Tái lập dịch màng bụng, tái lập dãn TM (varices), tái lập trở lại thông

thương tuần hoàn TM rốn

12-09-2017 79

TIPS: dòng chảy hướng về tim, PSV=150cm/s

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3 rd Edition 2005

12-09-2017 C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3 rd Edition 2005 80

TDMB nhiều  rối loạn chức năng TIPS?

Dòng chảy trong shunt có vận tốc 130cm/s

Hướng dòng chảy từ

TM cửa chính qua TIPS

Hướng dòng chảy xa gan ở nhánh (T) TM

cửa

TIPS HOẠT ĐỘNG TỐT

12-09-2017 Chức năng shunt rối loạn – malfunction of shunt 81

TMC Đầu shunt phía TMC: 58 cm/s

(< 90 cm/s)

Đầu shunt phía TM gan Đầu shunt phía TM gan: 314

cm/s (> 190 cm/s) TMC chính: 26 cm/s )

< 30 cm/s)

Dòng chảy ở TM

cửa T đi xa shunt

Chức năng shunt rối loạn – malfunction of

shunt

Hẹp TIPS: A PSV tăng cao trong stent (231 cm/s), cuộn xoáy (vài tháng trước bình thường)

B: Chụp TMC cho thấy hẹp stent

12-09-2017 84

12-09-2017 86

• Ngoài biến chứng thuyên tắc shunt, phương pháp này

cũng còn một số các biến chứng khác liên quan đến thủ thuật cũng như liên quan đến các chất được hấp thu từ ống tiêu hoá, không qua

“bộ lọc” của gan, gây nên

một số triệu chứng tâm-thần kinh như lú lẫn, mất phương hướng, rối loạn giấc ngủ

12-09-2017 87

BN đi tiểu ra máu sau thủ thuật, chụp chọn lọc ĐM thận phải cho

thấy shunt đã đâm qua túi mật và thận phải

12-09-2017 88

Shunt dò vào đường mật

12-09-2017 89

Side-to-side portocaval shunt

A J Sanyal et al Portal Hypertension 2005

12-09-2017 90

Partial portal systemic shunt

A J Sanyal et al Portal Hypertension 2005

12-09-2017 91

Distal splenorenal shunt

A J Sanyal et al Portal Hypertension 2005

12-09-2017 92

Splenectomy

A J Sanyal et al Portal Hypertension 2005

TEA - BREAK

• Ta cần phải phân biệt đƣợc các hình thái này của tắc TM cửa

12-09-2017 95

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA (PORTAL VEIN THROMBUS)

- Định nghĩa : Tắc một phần hoặc hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh của TMC do huyết khối, còn gọi là huyết khối lành tính TMC (benign portal thrombus)

- Nhận biết : Lòng TM cửa có hồi âm như cấu trúc mô, Doppler không có tín hiệu màu, SA tương phản không tăng âm (dấu hiệu Okuda (-))

- Nguyên nhân : Gặp trong tăng áp TM cửa, bệnh lý rối loạn đông máu, bệnh nhiễm trùng (viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp…), và nhất là HCC

Do vậy, nó không phải là hình ảnh đặc hiệu thấy trong HCC

SA tương phản không bắt thuốc  Okuda sign (-): benign portal thrombus

12-09-2017 96

U rất lớn ở gan (P)

12-09-2017 97

Artère Hép

12-09-2017 98

Okuda sign (-)  benign portal thrombus / HCC

Norio Ueno, MD et al Characterization of Portal Vein Thrombus With the Use

of Contrast-Enhanced Sonography J Ultrasound Med 2006 25:1147-1152

Không có tín hiệu Doppler SA tương phản: không tăng âm

12-09-2017 99

SA tương phản thấy tăng âm (tăng âm có thể đồng nhất hoặc không đồng nhất) 

Okuda sign (+): malignant portal thrombus

XÂM LẤN TĨNH MẠCH CỬA (PORTAL VEIN INVASION)

- Định nghĩa : Hình thành tổ chức mô u trong lòng TM cửa Ta còn gọi là

huyết khối ác tính TM cửa (malignant portal thrombus)

- Nhận biết: Tăng khẩu kính TM cửa chỗ bị xâm lấn , hồi âm như cấu trúc mô, Doppler có phổ động mạch ở mạch máu tân sinh, SA

tương phản tăng âm (dấu hiệu Okuda (+))

- Nguyên nhân : Thường gặp nhất trong HCC, sau đó là

cholangiocarcinoma, di căn gan Do vậy, nó cũng không phải là hình ảnh đặc hiệu thấy trong HCC