Bài viết trình bày đánh giá kết quả điều trị chảy máu dưới nhện do phình mạch vỡ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu 47 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị chảy máu dưới nhện do phình mạch vỡ tại bệnh viện Việt Đức từ 6.2019 đến 9.2020.
Trang 1TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 501 - THÁNG 4 - SỐ 1 - 2021 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN
DO VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH VỠ TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
Ngô Mạnh Hùng1, Nguyễn Đức Nghĩa2 TÓM TẮT16
Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị chảy máu
dưới nhện do phình mạch vỡ Đối tượng và phương
pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu 47 bệnh nhân
được chẩn đoán và điều trị chảy máu dưới nhện do
phình mạch vỡ tại bệnh viện Việt Đức từ 6.2019 đén
9.2020 Kết quả: tuổi trung bình của bệnh nhân
46,4; nam giới: 42,55%; đau đầu, buồn nôn, liệt nửa
người là các triệu chứng thườn gặp với tỉ lệ 100%,
85,1% và 36,17% tương ứng 12,77% số bệnh nhân
có đa túi phình; kết quả cải thiện rõ rệt 3 tháng sau
điều trị Kết luận: Điều trị chảy máu dưới nhện do
phình mạch vỡ vẫn còn là một chủ đề phức tạp, dù đã
có nhiều hiểu biết và tiến bộ
SUMMARY
THE RESULTS OF ANEURYSMAL
SUBARACHNOIDAL HEMORRHAGE
AT VIET-DUC HOSPITAL
Objective: assessment of the results of
aneurysmal subarachnoidal hemorrhage Patients
and methods: A retrospective study with 47 patients
subarachnoidal hemorrhage at Viet-Duc hospital from
June 2019 to September 2020 Results: patient's
mean age: 46,1; male (42,55%); headache,
nausea/vomit, hemiparesis were the most common
symptoms (100%, 85.1%; 36.17%, respective)
Multiple aneurysms account for 12.77% of patients;
the clinical result (with mRS) significantly improved at
three months-follow Conclusion: The management
of aneurysmal subarachnoidal hemorrhage is a
complex undertaking, and the current state of
knowledge is in rapid evolution
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu khoang dưới nhện là tình trạng
thường gặp trong vỡ phình động mạch não [1],
là tình trạng có thể đe doạ tính mạng của bệnh
nhân Chảy máu khoang dưới nhện thường để lại
nhiều hậu quả, ngay cả khi nguyên nhân của nó
là các túi phình động mạch não đã được điều trị
[2] Điều trị chảy máu dưới nhện bao gồm phẫu
thuật làm sạch máu ở khoang dưới nhện kết hợp
với điều trị xử lý túi phình động mạch não hoặc
điều trị nội khoa với các trường hợp phình động
1Bệnh viện Việt Đức
2Đại học Y Hà nội
Chịu trách nhiệm chính: Ngô Mạnh Hùng
Email: ngomanhhung2000@gmail.com
Ngày nhận bài: 4.2.2021
Ngày phản biện khoa học: 15.3.2021
Ngày duyệt bài: 30.3.2021
mạch não được can thiệp nội mạch Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả điều trị chảy máu dưới màng nhện do vỡ phình động mạch não ở bệnh viện Việt Đức từ 6.2019 đến 9.2020
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 6.2019 đến 9.2020
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân có chẩn đoán là chảy máu khoang dưới nhện trên phim chụp CT sọ não không tiêm thuốc
- Bệnh nhân được chẩn đoán phình động mạch não vỡ, bởi phim cắt lớp vi tính dựng hình mạch não (CTA) hoặc phim chụp động mạch não
số hoá xoá nền (DSA)
- Bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ bệnh án
- Bệnh nhân được khám lại điều trị 3 tháng
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân được chẩn đoán chảy máu khoang dưới nhện nhưng không có ít nhất một trong các tiêu chuẩn trên
Các biến số nghiên cứu
- Tuổi, giới, thời gian từ khi đột quỵ đến khi vào viện, phân loại chảy máu dưới màng nhện theo thang điểm Fisher cải tiến[3], vị trí động mạch nuôi của phình động mạch não
- Kết cục điều trị khi ra viện: tình trạng khi vào viện, khi ra viện và kết quả điểu trị sau 3 tháng theo thang điểm Rankin cải tiến (modified Rankin Scale: mRS)
Số liệu được thu thập, làm sạch, xử lý theo các thuật toán thống kê thông thường với phần mềm SPSS 20.0
III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ 6.2019 đến 9.2020, tại trung tâm phẫu thuật Thần kinh, bệnh viện Việt Đức, chúng tôi đã có 47 bệnh nhân được chẩn đoán chảy máu khoang dưới nhện (SAH: subarachnoidal hemorrhage) do vỡ phình động mạch não
Bảng 1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân
Đặc điểm nhóm bệnh nhân lượng Tỉ lệ % P Số
Tuổi trung bình 46,4± 13,26 Lớn nhất: 74 Nhỏ nhất: 3; Thời gian từ khi có đột
quỵ-chẩn đoán (h) 16,95± 12,49 Nhỏ nhất: 3; Lớn nhất: 48
Trang 2vietnam medical journal n 1 - april - 2021
Triệu chứng lâm sàng
Thang điểm Glassgow
0,037
Số lượng túi phình
Đa túi phình ( 2) 6 12,77
Bảng 2 Phân bố mức độ chảy máu dưới
màng nhện theo thang điểm Fisher cải tiến
Thang điểm Fisher cải
tiến lượng Số Tỉ lệ %
Bảng 3 Phân bố bệnh nhân theo vị trí
phình động mạch não vỡ
Vị trí động mạch nuôi lượng Số Tỉ lệ %
Tuần hoàn trước
Động mạch cảnh trong 10 21,27
Động mạch não giữa 13 27,66
Động mạch thông trước 5 10,63
Tuần hoàn sau
Động mạch đốt sống và các
Nút mạch: 17, phẫu thuật: 30
Hầu hết vị trí của phình mạch não nằm ở tuần
hoàn trước (72,34%); chỉ có 26,66% túi phình
nằm ở tuần hoàn sau
Bảng 4 Các biến chứng-di chứng điều trị
Đặc điểm Số lượng Tỉ lệ %
Bảng 5 Kết quả điều trị đánh giá theo
thang điểm mRS
Điểm
mRS viện (1) Khi vào Ra viện (2) tháng (3) Sau 3 p
P1-2=
0,13
0,029 P2-3= 0,08
*Số lượng bệnh nhân khám lại sau 3 tháng là
45 bệnh nhân vì có 2 bệnh nhân tử vong trong khi nằm viện
IV BÀN LUẬN
Tỉ lệ mắc bệnh phình động mạch não thay đổi tuỳ theo chủng tộc, nghiên cứu về cộng đồng cho thấy tỉ lệ mắc là 2,2/100.000 dân ở Trung Quốc, và 22,5 ca/100.000 dân ở Phần Lan và Nhật Tỉ lệ này ở các nước đông nam á được ước tính vào khoảng 9,1 ca/100.000 dân Tỉ lệ chảy máu dưới màng nhện do vỡ phình động mạch não thay đổi từ 2-16 ca/100.000 dân, trong đó tỉ
lệ gặp ở các nước có thu nhập trung bình như nước ta cao ít nhất gấp đôi so với các nước phát triển Vì vậy, chảy máu dưới màng nhện do vỡ phình mạch là một vấn đề nghiêm trọng đối với cộng đồng dân cư gần 100 triệu dân như Việt nam Connolly và cộng sự đã nhận định rằng, tỉ lệ
tử vong do vỡ phình động mạch não cao hơn so với con số ước lượng là 12%-15% [2]
Tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 46,4±13,26; tỉ lệ nam là 42,55%, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với
nữ Trong nghiên cứu gần đây của Etminan, tuổi thường gặp là 45-54, nữ có xu hướng hay gặp hơn nam gới [4]
Thời gian từ khi bị đột quỵ cho đến khi được chẩn đoán trong nghiên cứu của chúng tôi là 17h, đây là một bước tiến đáng kể về cả hiểu biết, kiến thức và thực hành cũng như khả năng sẵn có của các cơ sở y tế Cần phải nhắc lại rằng nguy cơ vỡ lại của phình động mạch não cao nhất là ở thời điểm 24h đầu sau chảy máu [5] Đau đầu là triệu chứng gặp ở tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi Đau đầu có thể là do tăng áp lực nội sọ hoặc là do tình trạng có máu trong dịch não tuỷ, gây phản ứng của màng cứng Đau đầu cũng là triệu chứng thường gặp nhất ở hầu hết các báo cáo
về chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch, và được mô tả là “cơn đau đầu tồi tệ nhất trong cuộc đời”, chiếm đến 80% số bệnh nhân [6] Tiếp theo là tình trang buồn nôn, nôn, các biểu hiện của tăng áp lực nội sọ Có 17,02% số trường hợp có thất ngôn Connolly cho rằng còn
có các triệu chứng khác như cổ cứng, sợ ánh sáng, mất tri giác…[2]
Hầu hết các bệnh nhân trong nhóm nghiên
Trang 3TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 501 - THÁNG 4 - SỐ 1 - 2021
cứu của chúng tôi đến bệnh viện trong tình
trạng điểm GCS 9-12 (75,46%; p= 0,037) Có
10,64% số bệnh nhân có điểm GCS 14-15 Điểm
GCS khi vào viện cũng được Connolly và cộng sự
xác định là một trong các yếu tố tiên lượng kết
cục điều trị Hầu hết các tác giả đều có chung
một nhận định là khoảng 10% số bệnh nhân
phình động mạch vỡ đã tử vong trước khi đến
bệnh viện, ở nước ta do điều kiện nguồn lực của
hệ thống y tế còn hạn chế, chúng tôi cho rằng tỉ
lệ này còn có thể cao hơn nữa
Tỉ lệ đa túi phình mạch não được ước lượng
chiếm khoảng 20% tổng số các phình mạch não
[7] Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ này là
12, 7% Đa túi phình động mạch não vỡ gây khó
khăn trong việc chẩn đoán và điều trị, bởi không
phải trường hợp nào cũng có thể xác định được
túi phình vỡ Điều này sẽ không cần đặt ra nếu
bệnh nhân được can thiệp nội mạch, xử trí tất cả
các túi phình, song nếu phẫu thuật là phương
pháp điều trị, việc xác định túi phình vỡ rất quan
trọng bởi phẫu thuật viên cần phải tiến hành xử
lý nó trước khi xử lý các túi phình chưa vỡ khác
Đây là một trong những đặc thù ở các nước đang
phát triển nói chung và ở nước ta nói riêng
Phân độ Fisher cải tiến được sử dụng rộng rãi
với mục đích tiên lượng nguy cơ co thắt mạch,
một trong những nguyên nhân gây ra kết cục
điều trị xấu [2], trong đó phân độ càng cao,
nguy cơ co thắt mạch càng lớn Trong nghiên
cứu của chúng tôi phần lớn bệnh nhân có độ
Fisher 1 và 2 Đây là một trong những tiến bộ
lớn về hệ thống chăm sóc cộng đồng, sự phổ
biến rộng rãi về kiến thức y tế cho người dân,
điều đó khiến cho bệnh nhân đến bệnh viện sớm
để có được chẩn đoán sớm
Có nhiều hệ thống phân độ chảy máu dưới
nhện với mục đích chẩn đoán và tiên lượng kết
cục điều trị bệnh nhân phình động mạch não vỡ,
trong đó phân độ của Fisher cải tiến được sử
dụng rộng rãi nhất
Về điều trị, nhóm bệnh nhân của chúng tôi
được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội
mạch là 17 trường hợp và phẫu thuật là 30
trường hợp Tất cả các trường hợp phình mạch ở
tuần hoàn sau đều được nút mạch; ở tuần hoàn
trước, chúng tôi ưu tiên chỉ định phình động
mạch cảnh đoạn mắt bằng phương pháp can
thiệp nội mạch Mặc dù vậy, nhóm bệnh nhân
của chúng tôi được phẫu thuật nhiều hơn nút
mạch Với các phình động mạch vỡ, điều trị phẫu
thuật không chỉ giải quyết được túi phình, mà
còn giúp bơm rửa lấy bỏ máu ở khoang dưới
nhện, giúp giảm nguy cơ co thắt sau mổ và từ
đó cải thiện kết cục điều trị Connolly và cộng sự tổng kết rằng, phẫu thuật nên được ưu tiên ở những bệnh nhân có máu tụ trong não với thể tích trên 50mL và các phình ở động mạch não giữa; trong khi đó can thiệp nội mạch lại ưu thế hơn ở nhóm bệnh nhân cao tuổi (>70) có điểm lâm sàng (WFNS) tồi
Liên quan đến phẫu thuật, chúng tôi có 3 trong số 30 trường hợp phẫu thuật có viêm màng não, chiếm tỉ lệ 10% Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi cao, điểm GCS thấp trước mổ khiến cho thời gian hồi sức kéo dài, nguy cơ viêm phổi cao hơn
Giãn não thất là một trong những biến chứng của chảy máu dưới màng nhện do vỡ phình mạch Chúng tôi gặp ở cả bệnh nhân được phẫu thuật và can thiệp nội mạch, trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ biến chứng này là 14,89%, tương đương với tổng kết của Connolly (15%) [2] Giãn não thất được các tác giả chia thành hai nhóm: cấp tính và mạn tính Các trường hợp giãn não thất cấp tính thường là do hậu quả của hiện tượng bít tắc lưu thông dịch não tuỷ do máu cục, trong khi đó giãn não thất mạn tính thường được cho là hậu quả của tình trạng giảm hấp thu ở các hạt màng nhện [5]
Nghiên cứu của chúng tôi có 4,25% số bệnh nhân tử vong, tỉ lệ này thấp hơn so với các tác giả khác [3, 4] Yao và cộng sự cho rằng phẫu thuật sớm sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong của bệnh nhân phình động mạch não vỡ [8]
Đánh giá chức năng và chất lượng sống của bệnh nhân ở các thời điểm khi vào viện, ra viện
và sau 3 tháng chúng tôi thấy có sự cải thiện có
ý nghĩa thống kê (p=0,029) Tuy nhiên, sự cải thiện này chỉ rõ rệt ở thời điểm 3 tháng so với khi vào viện, các thời điểm còn lại mặc dù có xu hướng tốt (điểm mRS giảm dần) song không có
ý nghĩa thống kê (p< 0,05) Kết quả này của chúng tôi là do hầu hết bệnh nhân đều có điểm Fisher thấp, nguy cơ co thắt mạch thấp vì vậy kết quả điều trị tốt hơn
V KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 47 bệnh nhân trong thời gian gần đây, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 46 tuổi, 76,46% bệnh nhân có điểm GCS 9-13 khi vào viện; 12,77% số bn có đa túi phình và 72,34%
số túi phình nằm ở phần trước đa giác Willis Kết quả điều trị tốt ở tháng thứ 3 so với trước mổ Điều trị chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch vỡ là một chủ đề rất phức tạp, mặc dù đã
có rất nhiều hiểu biết và tiến bộ
Trang 4vietnam medical journal n 1 - april - 2021
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Hemphill, J.C., 3rd, et al., Guidelines for the
Association/American Stroke Association Stroke,
2015 46(7): p 2032-60
2 Connolly, E.S., Jr., et al., Guidelines for the
Association/american Stroke Association Stroke,
2012 43(6): p 1711-37
3 Frontera, J.A., et al., Prediction of symptomatic
vasospasm after subarachnoid hemorrhage: the
modified fisher scale Neurosurgery, 2006 59(1):
p 21-7; discussion 21-7
4 Etminan, N., et al., Worldwide Incidence of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage According
to Region, Time Period, Blood Pressure, and Smoking Prevalence in the Population: A Systematic Review and Meta-analysis JAMA
Neurol, 2019 76(5): p 588-597
5 Katsuno, M., et al., Subarachnoid hemorrhage
caused by ruptured posterior inferior cerebellar artery aneurysm arising from the extracranial portion of an anomalous vertebral artery Neurol
Med Chir (Tokyo), 2012 52(7): p 499-501
6 Togha, M., et al., Warning signs and symptoms
of subarachnoid hemorrhage South Med J, 2009
102(1): p 21-4
7 Kaminogo, M., M Yonekura, and S Shibata,
Incidence and outcome of multiple intracranial aneurysms in a defined population Stroke, 2003
34(1): p 16-21
8 Yao, Z., et al., Timing of surgery for aneurysmal
subarachnoid hemorrhage: A systematic review
and meta-analysis Int J Surg, 2017 48: p 266-274
SỰ BỘC LỘ THỤ THỂ ANDROGEN VÀ ESTROGEN TRONG UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN VÚ XÂM NHẬP
Nguyễn Văn Chủ*
TÓM TẮT17
Thụ thể androgen (AR) liên quan tới một yếu tố
phiên mã kiểm soát các gen đặc hiệu liên quan đến
các quá trình tế bào khác nhau, đôi khi ngược lại: nó
có thể kích thích hoặc ức chế cả tăng sinh tế bào và
apoptosis, tùy thuộc vào các con đường tín hiệu đồng
thời được hoạt hóa Mục tiêu: Nhận xét một số mối
liên quan giữa sự bộc lộ AR, ER với typ phân tử, NPI,
nhóm nguy cơ và giai đoạn sau mổ của ung thư vú
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mẫu mô
u của 94 bệnh nhân ung thư vú được nhuộm hóa mô
miễn dịch với dấu ấn AR, ER để xác định kiểu hình
miễn dịch và đánh giá mối liên quan với một số đặc
điểm GPB Kết quả nghiên cứu: Ở typ phân tử
HER2, nhóm AR-ER- chiếm tỷ lệ cao nhất (55,9%) và
ung thư vú dạng đáy, kiểu hình AR+ER- chiếm tỷ lệ
phổ biến nhất là 52,9% AR-ER- chiếm tỷ lệ cao nhất
ở ung thư vú nguy cơ xấu (58,8%) Ung thư vú giai
đoạn I nhóm AR-ER+ và AR+ER+ đều chiếm tỷ lệ cao
hơn giai đoạn III (lần lượt là 40,0 vs 13,3% và 29,8 vs
21,5%) Kết luận: Kiểu hình miễn dịch AR-ER-
thường kết hợp với các đặc trưng GPB xấu nhất
Từ khóa: Thụ thể androgen, Thụ thể estrogen,
Ung thư vú
SUMMARY
EXPRESSION OF ANDROGEN AND
ESTROGEN RECEPTORS IN INVASIVE
*Bệnh viện K
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Văn Chủ
Email: chunv.nch@gmail.com
Ngày nhận bài: 1.2.2021
Ngày phản biện khoa học: 16.3.2021
Ngày duyệt bài: 23.3.2021
BREAST CARCINOMA
Androgen receptor (AR) links a transcription factor that controls specific genes involved in different, sometimes opposite, cellular processes: it can stimulate or suppress both cell proliferation and apoptosis, depending on the concurrent signaling
pathways activated Purpose: To Comment on some
relationships between the expression of AR, ER and molecular type, NPI, risk group and postoperative
stage of breast cancer Methods: Tumor samples of
94 breast cancer patients were stained with AR and
ER IHC markers to determine the immunophenotype and to assess association with some pathological
features Results: In the HER2 molecular type, the
AR-ER- group was accounted for the highest proportion (55.9%) and in the breast cancer with basal type, phenotype AR+ ER- was accounted for the most common rate of 52.9% AR-ER- accounts for the highest incidence of bad risk breast cancer (58.8%) Both AR-ER+ and AR+ ER+ stage I breast cancer were accounted for a higher rate than stage III (40.0
vs 13.3% and 29.8 vs 21.5%, respectively)
Conclusion: The AR-ER- immunophenotype is often
associated with the worst pathological characteristics
Key words: Androgen receptor, Estrogen receptor, Breast cancer
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Thụ thể androgen (AR) là một thụ thể nội tiết
tố steroid thuộc đến họ thụ thể nhân cùng với estrogen (ER), glucocorticoid, progesterone (PR)
và thụ thể mineralcorticoid Nó liên quan tới một yếu tố phiên mã kiểm soát các gen đặc hiệu liên quan đến các quá trình tế bào khác nhau, đôi khi ngược lại: nó có thể kích thích hoặc ức chế cả