Giáo trình Điều dưỡng cơ bản và Kỹ thuật điều dưỡng - Trường Trung học Y tế Lào Cai

(NB) Giáo trình Điều dưỡng cơ bản và Kỹ thuật điều dưỡng cung cấp cho người học những kiến thức như: Sơ cứu, cấp cứu nạn nhân, bệnh nhân chảy máu: Ga rô, băng ép; Sơ cứu, cấp cứu nạn nhân gãy xương; Cấp cứu ngừng tuần hoàn, ngừng hô hấp; Kiểm soát nhiễm khuẩn: Rửa tay, mang găng, khẩu trang; Vô khuẩn, tiệt khuẩn;...Mời các bạn cùng tham khảo!

UBND TỈNH LÀO CAI

TRƯỜNG TRUNG HỌC Y TẾ LÀO CAI

TÀI LIỆUĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN - KỸ THUẬT ĐIỀU DƯỠNG

Tài liệu dùng cho đối tượng Y sỹ trung cấp

Năm 2015

HỌC PHẦN 13 ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN - KỸ THUẬT ĐIỀU DƯỠNG

- Tổng số tiết: 60+ Lý thuyết: 30 tiết+ Thực hành: 30 tiết

3 Khám được các biểu hiện sống của con người

4 Có tác phong khẩn trương, tận tình với người bệnh và ý thức vôkhuẩn

5 Nhận biết, theo dõi và xử trí được các biến cố xảy ra trong và saukhi làm thủ thuật

NỘI DUNG MÔN HỌC

1 Sơ cứu, cấp cứu nạn nhân, bệnh nhân chảy máu:

Ga rô, băng ép

4 Kiểm soát nhiễm khuẩn: Rửa tay, mang găng,

5 Tiếp nhận người bệnh vào viện, ra viện, chuyển

7 Chăm sóc người bệnh giai đoạn cuối, hấp hối, tử

9 Tiêm trong da, tets lẩy da, tiêm dưới da, tiêm bắp

10 Tiêm tĩnh mạch, truyền dịch 6 3 3

HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN MÔN HỌC:

- Giảng dạy: thuyết trình, thực hiện phương pháp giảng dạy tích

cực

- Thực hành: thực tập tại phòng thực tập của Nhà trường, sử dụng

quy trình kỹ thuật để dạy thực hành

- Đánh giá:

+ Kiểm tra thường xuyên: 1 điểm kiểm tra hệ số 1

+ Kiểm tra định kỳ: 2 điểm kiểm tra hệ số 2

+ Thi kết thúc học phần: bài thi thực hành

Sử dụng câu hỏi trắc nghiệm, bảng kiểm (checklist) để đánh giáhọc sinh Có thể tổ chức hình thức thi chạy trạm (OSPE) để thi kếtthúc môn học

IV TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐỂ DẠY VÀ HỌC

- Giáo trình của Trường THYT Lào Cai biên soạn.

- Điều dưỡng cơ bản, NXB Y học, Vụ khoa học & Đào tạo - Bộ Y tế (2000)

- Kỹ thuật điều dưỡng, NXB Y học Hà Nội, TS Trần Thuý Hạnh, ThS

Lê Thị Bình (2005).

- Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện tập 1,2, NXB Hà Nội, Lê Ngọc Trọng (2001).

- Điều dưỡng cơ bản tập 1, NXB Y học, Đỗ Đình Xuân (2007).

- Điều dưỡng cơ bản tập 2, NXB Y học, Đỗ Đình Xuân (2007)

- Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện tập 1và 2, NXB Hà Nội, Lê Ngọc Trọng (2001)

- Đạo đức và y học, Xưởng in trường Đại học KHTN TPHCM, Nguyễn Văn Lê (1999).

- Bài giảng GMHS, NXB Y học, Bộ môn GMHS ĐH Y dược TPHCM (2004)

- Điều dưỡng Nhi khoa, NXB Y học, Trần Quỵ (2006)

- Điều dưỡng nhi khoa, NXB Y học Hà Nội, Đinh Ngọc Đệ (2006).

- Sinh lý bệnh và miễn dịch (Phần miễn dịch), NXB Y học,Văn Đình Hoa - Nguyễn Ngọc Lanh (2007).

- WEBSITE Y khoa net Com/ bai giang/ dieu duong.

MỤC LỤC

BÀI 1 SƠ CỨU, CẤP CỨU NẠN NHÂN, BỆNH NHÂN CHẢY MÁU, GA RÔ, CẦM

MÁU 4

BÀI 2 SƠ CỨU, CẤP CỨU NẠN NHÂN GÃY XƯƠNG 10

BÀI 3 PHƯƠNG PHÁP CẤP CỨU BỆNH NHÂN NGỪNG HÔ HẤP, NGỪNG TUẦN HOÀN 19

BÀI 4 KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN: RỬA TAY, MANG GĂNG, KHẨU TRANG, VÔ KHUẨN TIỆT KHUẨN 29

BÀI 5 TIẾP NHẬN BỆNH NHÂN VÀO VIỆN, RA VIỆN, CHUYỂN VIỆN 59

BÀI 6 DẤU HIỆU SINH TỒN VÀ CÁCH CHĂM SÓC 64

BÀI 7 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH HẤP HỐI TỬ VONG 83

BÀI 8 DỰ PHÒNG, CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ MẢNG MỤC, CÁC TƯ THẾ NGHỈ NGƠI TRỊ LIỆU 88

BÀI 9 TIÊM TRONG DA, TEST LẨY DA, TIÊM DƯỚI DA, TIÊM BẮP THỊT, CHO NGƯỜI BỆNH UỐNG THUỐC, NHỎ THUỐC 100

BÀI 10 TIÊM TĨNH MẠCH, TRUYỀN DỊCH 131

BÀI 11 CÁCH LẤY BỆNH PHẨM LÀM XÉT NGHIỆM 140

BÀI 12 KỸ THUẬT ĐƯA THỨC ĂN VÀO CƠ THỂ 147

Bài 14 KỸ THUẬT HÚT DỊCH DẠ DÀY, RỬA DẠ DÀY 156

BÀI 13.KỸ THUẬT THÔNG TIỂU 164

BÀI 15 HÚT ĐỜM DÃI, THỞ OXY 171

BÀI 16 KỸ THUẬT THAY BĂNG, RỬA VẾT THƯƠNG 187

BÀI 17 THỤT THÁO - THỤT GIỮ 194

BÀI 1 SƠ CỨU, CẤP CỨU NẠN NHÂN, BỆNH NHÂN CHẢY

MÁU, GA RÔ, CẦM MÁU

Mục tiêu học tập:

1.Trình bày đặc điểm các loại tổn thương mạch máu

2 Mô tả các kỹ thuật cầm máu (Ga rô, băng ép)

3 Trình bày cách xử trí, chăm sóc cấp cứu chảy máu trong

Nội dung

1 Đại cương

- Máu lưu thông trong cơ thể cung cấp cho tế bào oxy và chất dinhdưỡng do đó để đảm bảo cho sự cung cấp này thì phải duy trì sự lưuthông tuần hoàn của máu trong cơ thể Huyết áp và áp lực duy trì sựlưu thông tuần hoàn của máu

- Mất nhiều máu làm giảm huyết áp Nếu chảy máu ở mức độ íttrầm trọng thì cơ thể sẽ bù lại bằng cách tăng nhịp tim và hạn chế máutới tổ chức dưới da và ruột, để tăng cường máu tới các tổ chức sốngcòn của cơ thể như não Nếu huyết áp thấp bất thường vì bất cứ lí do

gì thì chỉ sau 1 thời gian ngắn thậm chí sau 30 phút thì những cơ quanquan trọng với cơ thể như não, tim, thận sẽ bị tổn thương nghiêmtrọng Thận là cơ quan đặc biệt nhạy cảm đối với sự thay đổi của lưulượng tuần hoàn và sự suy thận có thể xảy ra ngay sau 1 giai đoạnShock ngắn

- Cơ thể có những cơ chế bảo vệ để chống lại sự chảy máu: Khimạch máu bị cắt đứt thì đầu mạch co lại làm giảm lưu lượng máu tớicác đầu mạch bị tổn thương tạo điều kiện để các cục máu đông đượchình thành, do đó chống chảy máu

2 Xác định các loại chảy máu

Mao mạch là mạch máu nhỏ nối động mạch và tĩnh mạch Máu rỉ ra

từ vết thương trong những trường hợp vết thương là vết cắt hoặc vếtgiập nát nhỏ Trong những vết thương lớn hơn có tổn thương cả tĩnhmạch hoặc động mạch hoặc cả động mạch, tĩnh mạch thì máu ở cácmao mạch chảy ra bị máu tĩnh mạch và động mạch át đi

3 Phân loại

3.1 Chảy máu ngoài

Máu chảy ra từ vết thương trên cơ thể (nhìn thấy được)

3.2 Chảy máu trong

Máu chảy ra từ vết thương bên trong cơ thể (không nhìn thấyđược) Mất máu trong cơ thể là:

- Mất máu trong ẩn giấu (máu đọng lại bên trong cơ thể không nhìnthấy)

- Mất máu trong lộ ra (nhìn thấy): Ho ra máu, nôn ra máu, ỉa phân đen.

Khi đã nhận định, đánh giá tình trạng chảy máu trong thì phải cónhững ưu tiên để cầm máu và chăm sóc

Khi chảy máu nặng cần sự hồi sinh cho người bị nạn Có nhữngtrường hợp không thể cầm máu hoàn toàn được nhưng tiến hành cầmmáu và hồi sinh ngay cho người bị nạn nên đã duy trì được sự sốngcủa người bị nạn cho đến khi chuyển đến cơ sở y tế có khả năng giảiquyết và người bị nạn đã được cứu sống

4 Triệu chứng và dấu hiệu của mất nhiều máu:

Bằng chứng của sự mất máu có thể có hoặc không

- Da xanh nhợt, lạnh,vã mồ hôi

- Người bị nạn hoảng hốt, dãy dụa, kích thích, ý thức lú lẫn, lộn xộn

- Nhịp thở nhanh nông: Biểu hiện thiếu oxy tế bào

- Mạch nhanh, yếu

- Tiến triển dần tới tình trạng Shock

5 Các kỹ thuật cầm máu

5.1 Cầm máu mao mạch và tĩnh mạch: Bằng cách băng cầm máu.

- Nhanh chóng ép trực tiếp lên vết thương họăc ép 2 mép vếtthương lại, nếu có điều kiện thì đặt gạc lên, sau đó băng ép trực tiếplên vết thương để cầm máu

- Vết thương lớn: Để bệnh nhân nằm ở tư thế thuận tiện, nâng caovùng chi tổn thương

- Đặt gạc lên sau đó dùng băng cuộn hoặc dây vải băng ép miếnggạc đó lên vết thương Băng đủ cầm máu

- Giữ yên tĩnh cho người bị nạn, động viên an ủi

- Chuyển người bị nạn tới cơ sở y tế

- Trong khi chờ đợi hoặc trên đường di chuyển cần chú ý tình trạng

hô hấp, tuần hoàn, giữ ấm cho người bị nạn

Chú ý khi xử trí vết thương chảy máu:

* Nếu các vết thương có dị vật như mảnh gỗ, mảnh kim loại hoặc bất kỳ vật gì đâm vào mà còn cắm ở vết thương khi sơ cứu không được rút ra, mà phải làm 1 vòng đệm bằng gạc hoặc khăn quấn quanh

dị vật đó sau đó băng lại chuyển người bị nạn tới cơ sở y tế

* Nếu băng ép không cầm được máu thì phải dùng phương pháp khác

5.2 Cầm máu động mạch: Bằng cách đặt ga rô.

5.2.1 Nguyên tắc đặt ga rô

Phiếu ga rô cấp cứu số 1

Họ và tên nạn nhân

Tuổi

Địa chỉ

Nơi xảy ra tai nạn

Vị trí vết thương

Đặt garô hồi Giờ Ngày

Họ tên, chức vụ người đặt garo

Chuyển đi hồi Giờ Ngày

Nới ga rô lần 1 lúc Giờ Ngày Người nới

Nới ga rô lần 2 lúc Giờ Ngày Người nới

Nới ga rô lần 3 lúc Giờ Ngày Người nới

Nới ga rô lần 4 lúc Giờ Ngày Người nới

Nới ga rô lần 5 lúc Giờ Ngày Người nới

- Chẹn ngay trên đường đi của động mạch dẫn đến vết thương

- Đặt ga rô cách phía trên vết thương 2-3 cm (2cm đối với vết thương chi trên, 3cm đối với vết thương chi dưới)

- Không đặt ga rô trực tiếp lên da, thịt người bị nạn, phải có vải hoặc gạc lót

- Sau khi ga rô xong phải xử trí vết thương phần mềm

- Tổng số giờ đặt ga rô không quá 6 giờ, một giờ nới ga rô 1 lần, mỗi lần không quá 1 phút

- Phải có phiếu đặt ga rô cài ở nơi dễ nhìn trên người người bị nạn, chữ phiếu Garô dùng màu đỏ, khung kẻ đỏ, là cấp cứu số 1

5.2.2 Phương pháp ấn vào động mạch chi phối vùng có vết thương:

Điểm ấn vào động mạch là điểm mà ở chỗ đó động mạch đi trên một nền cứng ví dụ như xương Khi ấn vào điểm này động mạch sẽ bị

ép vào xương do đó sẽ cắt đứt được luồng máu cung cấp cho phía bên

kia của điểm ấn nên sẽ kiềm chế được sự chảy máu ở vết thương tạođiều kiện cho vết thương tự cầm máu

Ví dụ: Khi ấn động mạch đùi thì toàn bộ chi dưới không được cungcấp máu

Phương pháp này chỉ được áp dụng khi đã băng ép trực tiếp lên vếtthương và nâng cao phần bị thương mà vẫn không cầm được máu Có

6 điểm ấn chính được sử dụng để làm ngừng chảy máu trên nhữngvùng khác nhau của cơ thể:

- Động mạch cảnh: Động

mạch này nằm bên cạnh khí quản

Khi ấn phải ấn về phía sau, vì nếu

ấn ra trước thì ấn vào khí quản

làm tắc đường thở ấn động mạch

cảnh để hạn chế sự chảy máu ở

vùng cổ và đầu

- Động mạch thái dương:

Điểm ấn của động mạch này ở

ngay phía trước tai

- Động mạch mặt: Điểm ấn của

động mạch này ở cách góc hàm

khoản 2,5cm về phía trước Khi

ấn phải ấn vào mặt ngoài xương

hàm dưới

- Động mạch dưới đòn: Điểm

ấn ở ngay phía sau Khi ấn phải

ấn xuống dưới về phía xương

sườn thứ nhất

- Động mạch cánh tay: Ở

đoạn giữa của khuỷu tay và vai

Khi ấn dùng ngón tay bóp vào

- Nếu không có băng cao su dùng: băng cuộn, khăn mùi xoa que

- Quấn gạc quanh nơi đặt ga rô

- Quấn băng cao su, vòng 1 quấn vừa phải, vòng 2 chặt hơn vòng 1,vòng 3 chặt đủ cầm máu, đến vòng 4 thì cố định lại

- Xử trí vết thương: Sát khuẩn xung quanh, đặt gạc và băng lại

- Đối với chi trên dùng khăn tam giác hoặc băng cuộn treo tay lên

cổ theo tư thế cơ năng

- Ghi phiếu Garô

- Cài phiếu đó trên ngực người bị nạn

- Nhanh chóng chuyển người bị nạn đến bệnh viện

- Trong quá tình xử trí và vận chuyển người bị nạn phải theo dõi sáttình trạng sức khoẻ của người bị nạn

- Nếu vận chuyển người bị nạn đi xa phải nới garô đúng quy định

5.2.4.2 Ga rô tuỳ ứng:

* Dụng cụ:

+ Khăn mùi xoa hoặc đoạn dây dài 30 – 40 cm (2 – 3 cái)

+ 1 đoạn que dài 20cm hoặc đũa, thước kẻ,

* Tiến hành:

+ Sau khi chẹn động mạch

+ Quấn 1 khăn lót da quanh nơi ga rô

+ Gấp 1 khăn cho nhỏ lại buộc lỏng quanh chi

+ Luồn que, vừa nâng, vừa xoắn đủ cầm máu

+ Cố định que dọc chi (tránh vết thương)

+ Ga rô xong kiểm tra lại chi đặt ga rô, theo dõi người bị nạn.+ Ghi phiếu ga rô cài lên ngực người bị nạn, hồi sức

+ Nhanh chóng chuyển người bị nạn tới cơ sở điều trị

* Nới Garô:

+ Khi đã đủ thời gian qui định tiến hành nới garô cho người bị nạn

+ Gỡ nút buộc cuộn băng cao su hoặc qưe xoắn

+ Nới từ từ cuộn băng hoặc que xoắn

+ Để đúng thời gian qui định và quan sát ngọn chi thấy chi hồngtrở lại

+ Tiếp tục garô trở lại

+ Ghi lần nới Garô vào phiếu

- Đặt 1 cuộn băng chặt lên đường đi của động mạch

- Cố định nẹp vào trán và vai bên đối diện với bên bị thương

- Băng ép cuộn băng vào cổ để chẹn động mạch (qua nẹp)

- Xử trí vết thương

- Treo tay người bị nạn, nhanh chóng chuyển người bị nạn đến cơ

sở y tế

6 Xử trí và chăm sóc cấp cứu chảy máu trong

- Chảy máu trong cơ thể gây mất máu trầm trọng mà không nhìnthấy 1 chút máu nào chảy ra ngoài, gọi là "chảy máu ẩn giấu'', xảy rasau gẫy xương lớn (đùi, chậu) hoặc sau chấn thương các tạng: Gan,lách, thận Gây mất khối lượng tuần hoàn, mặc dù không thấy máuthoát ra ngoài cơ thể

- Có trường hợp chảy máu trong, lượng máu bị mất rất ít nhưng lạigây hậu quả nghiêm trọng như: Chảy máu nội sọ, chảy máu màngtim vì gây chèn ép

- Chảy máu trong có thể trở thành chảy máu lộ ra ngoài như: Nôn

ra máu, ho ra máu, ỉa phân đen

6.1 Nguyên nhân gây nên chảy máu trong:

* Chảy máu ẩn giấu:

- Gẫy xương đùi, vỡ xương sọ, xương chậu

- Chấn thương các tạng: Gan, lách, phổi, thận

* Chảy máu trong lộ ra :

- Vỡ nền sọ: Máu chảy ra qua lỗ tai, lỗ mũi

- Chấn thương trực tiếp: Mũi, miệng, họng

- Loét tiêu hoá: Nôn ra máu, ỉa phân đen

Chú ý:

- Máu đỏ tươi chảy ra từ trực tràng thường là do trĩ

- Chấn thương phổi hoặc đường thở: ho ra máu đỏ tươi có lẫn bọt

- Chấn thương thận hoặc bàng quang: Đi tiểu ra nước tiểu đỏ máu

- Vỡ xương chậu có tổn thương niệu đạo: Đi tiểu ra máu đỏ tươi

- Bất kỳ người bị nạn nào Shock do chấn thương đều phải được coi

là có chảy máu trong cho đến khi được chứng minh

6.2 Xử trí cấp cứu và chăm sóc

- Đặt người bị nạn nằm ngửa đầu thấp, mặt nghiêng về 1 bên.Khuyên người bị nạn nằm yên, nâng cao chân nếu điều kiện cho phép

- Nới lỏng quần áo, đắp ấm cho người bị nạn

- Kiểm tra mạch, nhịp thở, khả năng nhận biết 10 phút 1 lần

- Theo dõi dịch xuất tiết, bài tiết về số lượng, tính chất, màu sắc

- Nếu ngừng thở phải cấp cứu ngay

- Nhanh chóng chuyển người bị nạn đến cơ sở y tế có điều kiệnphẫu thuật

- Phải coi đây là một cấp cứu ưu tiên, trong khi vận chuyển phảitheo dõi sát người bị nạn và duy trì tư thế đúng

- Không cho người bị nạn ăn, uống bất cứ thứ gì

BÀI 2 SƠ CỨU, CẤP CỨU NẠN NHÂN GÃY XƯƠNG

Mục tiêu bài học:

Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng:

1 Kể được các loại gãy xương và triệu chứng chung của gãy xương.

2 Trình bày được mục đích và nguyên tắc bất động gãy xương

3 Mô tả được các quy trình bất động gãy xương

Nội dung

1 Định nghĩa gãy xương

Gãy xương là sự mất liên tục của xương do chấn thương hay bệnh lý.

2 Phân loại gãy xương

- Gãy ngang: bờ xương gãy không nham nhở.

- Gãy nhiều mảnh (hình c)

- Gãy cành tươi, gãy xương không hoàn toàn (hình d)

Các loại gãy xương

3 Triệu chứng chung

3.1 Triệu chứng toàn thân

Tuỳ theo từng trường hợp mà bệnh nhân có biểu hiện shock haykhông, thường do đau hay mất máu

3.2 Triệu chứng cơ năng

- Điểm đau chói, cử động bất thường

- Tiếng lạo xạo

4 Mục đích và nguyên tắc bất động gãy xương

4.1 Mục đích

- Giảm đau, phòng ngừa shock

- Giảm nguy cơ thương tổn thêm: mạch máu, thần kinh, da, cơ, biếngãy kín thành gãy hở

4.2 Nguyên tắc

- Nẹp phải đủ dài để bất động chắc, khớp trên và dưới chỗ gãy

- Buộc dây cố định nẹp phải trên chỗ gãy, dưới chỗ gãy, trên khớp,dưới khớp

- Bất động chi theo tư thế cơ năng Đối với chi trên gấp khuỷu 900,đối với chi dưới duỗi gối ở tư thế 1700 - 1800.

- Đối với gãy hở, bất động sau khi băng vết thương Có thương tổnmạch máu phải cầm máu trước bất động

- Không đặt nẹp trực tiếp sát da nạn nhân, các vị trí xương lồi phảilót bông, nẹp phải được cố định chặt

5 Sơ cứu

5.1 Khám toàn diện

Khám toàn thân để phát hiện:

- Tắt nghẽn đường thở, thương tổn hô hấp

- Thương tổn mạch máu

- Thương tổn phối hợp: ngực, bụng, sọ não

- Thương tổn gãy xương

Đối với gãy hở, xem tình trạng vết thương, nếu có thương tổn độngmạch thì băng ép cầm máu Sau đó sơ cứu gãy hở, quan trọng nhất làphòng chống nhiễm khuẩn Miếng gạc đầu tiên đắp lên vết thương có

ý nghĩa quan trọng Miếng gạc này có nhiệm vụ thấm dịch từ vếtthương tiết ra, bảo vệ vết thương khỏi bị vấy bẩn từ ngoài vào và mộtphần nào bất động vết thương Sau khi băng xong bất động xươnggãy

5.2 Dụng cụ để bất động gãy xương chi

Nẹp Cramer 5.3 Kỹ thuật sơ cứu một số trường hợp gãy xương

5.3.1 Gãy cột sống

Gãy cột sống thường do chấn thương nặng, có thể gây thương tổn ởxương khác, phủ tạng, choáng Phòng và chống choáng cho nạn nhântrước khi sơ cứu

Trong khi khám tuyệt đối không di chuyển mạnh bệnh nhân, khôngcho bệnh nhân ngồi dậy

Khi vận chuyển, bất động không tốt sẽ gây thêm di lệch thứ phátxương gãy tức là có thể gây thêm thương tổn phần mềm, mạch, thầnkinh

Đặc biệt khi gãy cột sống cổ, nhất là đoạn cao, nếu sơ cứu khôngtốt sẽ gây tử vong ngay vì kích thích hành não

5.3.1.1 Gãy cột sống cổ

Sơ cứu gãy đốt sống cổ đòi hỏi phải có người trợ giúp Trong quátrình sơ cứu người chỉ huy luôn là người đứng ở phía trên đầu nạnnhân, để giữ thẳng đầu và cổ nạn nhân cho đến khi bất động xong

- Nhanh chóng và nhẹ nhàng đưa nạn nhân đến nơi an toàn

- Đặt nạn nhân nằm ngửa trên ván cứng

- Nếu có nẹp cổ (nẹp Collar) thì bất động cột sống cổ ngay cho nạnnhân

Nẹp collar bất động cột sống cổ Bất động cột sống cổ

- Bất động nạn nhân vào ván cứng: Đỡ đầu nạn nhân thật vữngkhông để đầu nghiêng sang hai bên hoặc gập cổ Khi cần thiết phải

nghiêng bệnh nhân, thì phải giữ cột sống - cổ - đầu nạn nhân thẳngtrục.

- Dùng 8 cuộn băng to bảng để cố định nạn nhân vào ván cứng: + 1 dây ở trán

+ 1 dây qua hàm trên

+ 1 dây qua ngực

+ 1 dây qua hông

+ 1 dây qua đùi

+ 1 dây qua gối

+ 1 dây qua cẳng chân

+ 1 dây băng 2 bàn chân

- Dùng gối mềm chêm 2 bên cổ nạn nhân

- Không di chuyển nạn nhân khi chưa sơ cứu xong

Chú ý: Khi gặp một nạn nhân bị đa chấn thương hay bị chấnthương nặng, người sơ cứu nên đặt ngay cho nạn nhân một nẹp Collar

để bất động cột sống cổ trong tất cả các trường hợp

5.3.1.2 Gãy cột sống lưng và thắt lưng

Tương tự như gãy đốt sống cổ, cần bất động cột sống cổ ngay bằngnẹp collar nếu có

- Cần ít nhất ba người để đặt nạn nhân nằm ngửa trên ván cứng:+ Người thứ nhất luồn hai tay giữ đầu và vai nạn nhân

+ Người thứ hai luồn hai tay giữ lưng và thắt lưng

+ Người thứ ba luồn hai tay dưới đùi và cẳng chân

Người điều khiển ra khẩu lệnh hô 1, 2, 3 tất cả cùng đặt nạn nhânnằm lên cáng

- Kiểm tra có thương tổn phối hợp hay không?

- Một người giữ đầu nạn nhân, một người đỡ 2 chân sao cho bànchân đứng và vuông góc với cẳng chân

- Dùng băng cuộn to bản để cố định nạn nhân vào ván ở các vị trí:vai, thắt lưng, hai đùi, đầu gối, cẳng chân và bàn chân

- Dùng gối chèn vào 2 bên hông nạn nhân

- Chuyển nạn nhân đến bệnh viện Khi vận chuyển, nếu di chuyểnmạnh mà bất động không tốt sẽ gây thêm di lệch xương, chèn ép hoặcđứt tuỷ

5.3.2 Gãy xương ức và xương sườn

Nếu gãy 3 xương sườn liên tiếp trở lên, mỗi xương có 2 đường gãy,đường gãy của các xương ở trên một đường thẳng thì sẽ gây ra mảngsườn di động, hô hấp đảo ngược

- Nhanh chóng đưa nạn nhân ra khỏi nơi bị nạn

- Đặt nạn nhân ở tư thế nằm thuận lợi.

- Bộc lộ vùng ngực

- Quan sát và đánh giá vết thương: có vết thương ngực hở haykhông, nếu có hãy nút vết thương, biến vết thương ngực hở thành vếtthương ngực kín

- Nếu có mảng sườn di động thì phải cố định mảng sườn di động

- Dùng băng dính to bản, băng từ cột sống qua nơi gãy đến xương ức.

- Chuyển nạn nhân đến viện, theo dõi hô hấp

5.3.3 Gãy xương đòn

- Đặt nạn nhân nằm hoặc ngồi theo tư thế thuận lợi

* Phương pháp băng treo:

- Đặt một cuộn vải hoặc giấy mềm vào hỏm nách bên bị thương tổn.

- Bàn tay bên bị thương tổn đưa qua ngực bám vào mỏm cùng vaibên lành

- Dùng một mảnh vải hoặc khăn tam giác luồn vòng qua khuỷutay bên bị thương tổn, treo tay lên cổ

- Cố định tay đó vào ngực bằng một băng to bản

* Phương pháp băng số 8:

- Nạn nhân ngồi, chống 2 tay vào hông, ưỡn ngực

- Dùng băng thun to bản băng số 8 qua 2 nách

5.3.4 Gãy xương cánh tay

- Đặt nạn nhân nằm hoặc ngồi theo tư thế thuận lợi

- Cẳng tay gấp vuông góc với cánh tay

- Người phụ kéo nhẹ nhàng, liên tục theo trục cánh tay để nắnxương gãy

- Đặt 2 nẹp ở 2 mặt trước và sau cánh tay

- Lót bông vào 2 đầu nẹp, những chỗ xương lồi

- Dùng băng cuộn cố định từ khuỷu lên vai

- Treo tay nạn nhân vào cổ

5.3.5 Gãy xương cẳng tay

Cách bất động gãy xương cẳng tay:

- Đặt nạn nhân nằm hay ngồi theo tư thế thuận lợi

- Bộc lộ chi tổn thương, quan sát và đánh giá tình trạng chi

* Nếu gãy kín:

- Trường hợp không có nẹp: dùng khăn tam giác to treo cẳng taylên cổ.

- Bất động bằng nẹp plastic có sẵn

- Hoặc bất động bằng nẹp gỗ:

+ Nạn nhân gấp cẳng tay vuông góc với cánh tay

+ Đặt 1 nẹp ở trước từ nếp gấp khuỷu đến lòng bàn tay, 1 nẹp từmỏm khuỷu đến mu tay

+ Độn bông vào đầu nẹp, dùng băng cuộn cố định theo nguyêntắc buộc trên chỗ gãy - dưới chỗ gãy, buộc một dây ở bàn tay

+ Treo tay lên cổ

Nẹp cố định gãy xương cẳng tay

5.3.6 Gãy xương cổ tay

Bất động gãy xương cổ tay tiến hành như bất động gãy xương cẳngtay nhưng bàn tay để úp xuống

Bất động gãy xương cổ tay

5.3.7 Gãy xương đùi

- Chống shock cho nạn nhân do đau hoặc chảy máu

- Bộc lộ vùng bị thương tổn, quan sát đánh giá thương tổn, xác định

vị trí thương tổn

* Trường hợp không có nẹp

- Dùng 5 cuộn băng hoặc 5 mảnh vải cố định 2 chân vào nhau ởcác vị trí sau:

Bất động gãy xương đùi có và không có nẹp

* Cố định bằng nẹp: nếu có nẹp Thomas Lardennois thì sử dụng

nẹp Thomas Lardennois, nếu không thì sử dụng nẹp bình thường

- Người thứ nhất: ngồi phía bàn chân nạn nhân, đỡ bàn chânvuông góc với cẳng chân, kéo theo trục chi, mắt luôn quan sát nạnnhân

- Người thứ hai: đặt 3 nẹp Nẹp thứ nhất từ xương bả vai cho đếnquá gót chân Nẹp thứ hai từ hõm nách đến quá mắt cá ngoài Nẹp thứ

+ 1 cố định 2 bàn chân với nhau

+ 1 ngang mào chậu

+ 1 ngang ngực

+ 3 dây còn lại bất động 2 chi vào nhau: cổ chân, gối, bẹn

5.3.8 Gãy xương cẳng chân

- Có thể gãy một xương chày hoặc cả hai xương chày và mác

- Gãy xương chày thường phức tạp về điều trị và nhiều biến chứnghơn gãy xương mác

- Đối với gãy hở, trước khi bất động, băng ép vết thương bằng gạc sạch.

- Tiến hành bất động xương gãy như sau:

* Không có nẹp: bất động 2 chi vào nhau ở các vị trí

+ Nẹp ngoài từ mào chậu đến quá mắc cá ngoài

+ Nẹp trong từ bẹn đến quá mắc cá trong

+ 3 dây còn lại cố định 2 chi vào nhau: cổ chân, gối, bẹn

5.3.9 Gãy xương cổ chân

Giữ bàn chân đúng tư thế chức năng, đặt nẹp chữ L dưới bànchân và cẳng chân buộc dây cố định nẹp

Nẹp cố định gãy xương cổ chân Bất động gãy xương đùi

bằng nẹp Thomas Lardennois

BÀI 3 PHƯƠNG PHÁP CẤP CỨU BỆNH NHÂN NGỪNG HÔ

HẤP, NGỪNG TUẦN HOÀN

Mục tiêu bài học:

Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng:

1 Trình bày được phương pháp ép tim ngoài lồng ngực và thổi ngạt.

2 Mô tả được quy trình kỹ thuật ép tim ngoài lồng ngực và thổi ngạt.

- Để ngăn chặn sự thiếu ôxy não

- Khôi phục lại chức năng hoạt động của tim

- Để duy trì sự thông khí và tuần hoàn một cách đầy đủ

1.3 Nguyên tắc chung

Mục tiêu quan trọng nhất và đầu tiên của hồi sức tim - phổi là làmsao ngăn được tổn thương não không phục hồi do thiếu ôxy bằng việcduy trì lưu thông hiệu quả trong vòng 4 phút

- Hồi sức tim phổi là một cấp cứu trong bất cứ một tình huống nàokhi mà não không nhận đủ ôxy

- Kỹ thuật cơ bản là khi phát hiện một bệnh nhân ngừng hô hấp,ngừng tuần hoàn phải khẩn trương đưa nạn nhân ra khỏi nơi bị nạn,kiểm tra sự đáp ứng của bệnh nhân, sau đó tiến hành hồi sức theo cácbước chữ cái ABC của Evan năm 1990 (A: Airway: kiểm soát đườngthở, B: Breathing: kiểm tra hô hấp, C: Circulation: kiểm tra tuần hoàn)+ A Tiếp cận và kiểm soát đường thở: Kiểm tra xem bệnh nhân

có còn tỉnh táo bằng cách lay họ một cách nhẹ nhàng và hỏi ông, bà,anh, chị có sao không? Nếu không có sự phản hồi nào cả thì phảithiết lập và duy trì ngay một đường thở thông thoáng

+ B Kiểm tra hô hấp: Nếu bệnh nhân không thở tiến hành ngay

hô hấp nhân tạo bằng phương pháp thổi khí như: miệng - miệng hoặcdùng túi khí ambu và mặt nạ Bệnh nhân nên bắt đầu được hô hấp

nhân tạo bởi hai lần thổi khí chậm, mỗi cái đạt hiệu quả làm lồng ngựccăng lên.

+ C Kiểm tra tuần hoàn: Nếu bệnh nhân mất mạch ở các độngmạch lớn như mạch cảnh, mạch đùi thì hồi sức tuần hoàn cần đượctiến hành xoa bóp tim ngoài lồng ngực

Quan sát bệnh nhân 1.4 Nguyên nhân

Suy giảm trung tâm hô hấp do:

- Chấn thương sọ não, tăng áp lực nội sọ

- Dùng quá nhiều thuốc ức chế trung tâm hô hấp

- Giảm nhiệt

- Thiếu ôxy não

- Tăng huyết áp

- Tổn thương hệ thống thần kinh trung ương

1.4.4 Cân bằng axit - bazơ và điện giải

- Giảm hoặc tăng Kali máu

- Toan hóa và giảm lưu lượng tuần hoàn gây nên do chảy máu nặng

2 Phương pháp ép tim ngoài lồng ngực

2.1 Áp dụng khi bệnh nhân bất tỉnh, còn thở, mạch đập rời rạc hoặc mất mạch

2.2 Cơ chế chính của ngừng tim

- Vô tâm thu

- Rung thất

- Phân ly điện cơ.

2.3 Biểu hiện

Các dấu chứng chính ngừng tim như sau:

- Bệnh nhân mất nhận thức một cách nhanh chóng, trở nên nhợt

và nhất là các nhân viên y tế cần phải nhìn lại kỹ năng của mình

2.5 Chuẩn bị dụng cụ

Sự chuẩn bị tốt nhất là dự trữ sẵn một khối lượng thuốc cấp cứu vàdụng cụ

- Một tấm ván hoặc một khay lớn rộng hơn lưng của nạn nhân

- Một ống thông khí, bình ôxy, hệ thống hút, đèn soi thanh quản,dụng cụ đè lưỡi

- Mặt nạ, bóng hơi (túi ambu)

- Dụng cụ tiêm truyền tĩnh mạch

- Dụng cụ để hút qua đường miệng và dạ dày

- Thuốc cấp cứu, máy đo điện tâm đồ, máy khử rung

2.6 Kỹ thuật tiến hành

2.6.1 Nguyên tắc

Ép tim ngoài lồng ngực là một thủ thuật dùng lực mạnh, liên tục

và nhịp nhàng ép lên 1/3 dưới xương ức Tim được ép giữa xương ức

ở phía trước và xương sống nằm ở phía sau, giúp cho sự lưu thôngmáu giữa tim, phổi, não và các tổ chức khác của cơ thể đồng thời kíchthích để tim đập lại khi tim ngừng đập Ép tim thường có hiệu quả hơnnếu tiến hành kết hợp với hô hấp nhân tạo

2.6.2 Quy trình thực hiện

- Đặt bệnh nhân nằm ngửa trên một mặt phẳng cứng, để cổ ngửa tối

đa, chân cao hơn đầu Nếu nằm trên giường đệm thì lót tấm ván hoặckhay dưới lưng Nới rộng quần áo

- Cấp cứu viên quỳ bên phải cạnh nạn nhân (ngang tim) nếu bệnhnhân nằm trên một mặt phẳng cứng, cấp cứu viên đứng nếu nạn nhânnằm trên giường

- Đặt gốc bàn tay trái lên 1/3 dưới xương ức bên trên tim, hướngsang bên trái (bảo đảm rằng chỉ có gốc bàn tay tỳ lên xương ức, hướngsang bên trái) gốc bàn tay phải úp lên mu bàn tay trái lồng chéo cácngón tay với nhau, 2 tay duỗi thẳng, hai vai hướng thẳng vào hai tay.

- Dồn sức nặng của toàn thân lên hai gốc bàn tay và bảo đảm rằnghai vai phải ở ngay trên ngực nạn nhân Xương ức được đè thẳngxuống dưới 4 - 5cm ở người lớn; 1,5 - 2,5cm ở trẻ em; 1,5cm ở trẻ sơsinh

- Sau mỗi lần ép không rời tay khỏi ngực nạn nhân

- Ép tim nên mạnh, nhịp nhàng và duy trì với tốc độ 60 - 80lần/phút ở người lớn, 80 - 100 lần/phút ở trẻ em, 100 - 120 lần/phút ởtrẻ sơ sinh

Lưu ý: ở trẻ sơ sinh tư thế hơi ngửa để thông khí tốt, phải có chỗtựa cho lưng để ép tim giữa xương ức và cột sống, đặt hai ngón tay vàngón cái ở 1/3 dưới xương ức, tránh đè lên xương sườn Không được

ép quá mạnh vì áp lực trên mũi xương ức có thể gây tổn thương bêntrong Áp lực trên các xương sườn ở phía hai bên của xương ức, có thểgây gãy xương sườn Xương sườn bị gãy có thể làm thủng phổi dẫnđến tràn khí màng phổi

- Khi phối hợp ép tim và thổi ngạt, cứ 5 lần ép tim thì thổi ngạt 1lần, phương pháp này cần có 2 người, ở trẻ sơ sinh cứ 3 lần ép tim thìthổi ngạt 1 lần

- Kiên trì ép cho đến khi tim đập trở lại Riêng trẻ sơ sinh nếu nhịptim lớn hơn 80 lần/phút ngừng ép tim và tiếp tục thông khí 100% Khicần thiết có thể thay người khác, nhưng phải đảm bảo liên tục

- Trong khi cấp cứu cứ 3 phút phải theo dõi sắc mặt, mạch, đồng tửnhịp thở của nạn nhân Sau 30 - 60 phút tim không đập trở laị, đồng tửgiãn to không có dấu hiệu hồi phục thì ngừng ép tim

- Khi tim đã đập trở lại, toàn trạng ổn định, môi hồng, cho bệnhnhân nằm lại tư thế thoải mái, đắp ấm và tiếp tục theo dõi mạch, nhịpthở của nạn nhân Chăm sóc nạn nhân đến khi ổn định thì chuyển đến

cơ sở y tế gần nhất

Tư thế ép tim ở người lớn Vị trí bàn tay khi ép tim ngoài lồng ngực

2.6.3 Ghi vào hồ sơ

- Tình trạng của nạn nhân trước, trong và sau khi ép tim

- Thời gian tiến hành thủ thuật

- Tên người tiến hành thủ thuật

Thổi ngạt là phương pháp cấp cứu nạn nhân ngừng hô hấp đột ngột

do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên: sập hầm, điện giật, trúngđộc nhưng tim vẫn còn đập Thổi ngạt được tiến hành bằng cáchngười cấp cứu nạn nhân thổi trực tiếp hơi của mình qua miệng người

bị nạn

Ngạt là tình trạng bệnh lý do thiếu ôxy và tăng CO2 trong thànhphần khí thở

3.2 Nguyên nhân gây ngạt

3.2.1 Do đường thở và phổi bị ảnh hưởng

- Tắc nghẽn đường thở do tụt lưỡi ở một số nạn nhân bất tỉnh, dothức ăn, chất nôn, dị vật khác lọt vào đường thở hoặc do sự sưng nềcủa các tổ chức ở hầu họng vì bị nhiễm khuẩn: bỏng, dị ứng, nhiễmđộc

- Chèn ép lồng ngực do bị đất cát chèn, bị chèn ép vào tường, ràochắn hoặc sức ép từ đám đông

- Nghẹt thở đường hô hấp vì bịt kín do gối, túi nylon, vùi lấp

- Chèn ép khí quản do treo cổ hoặc thắt cổ

- Tổn thương thành ngực gây ảnh hưởng đến hô hấp

- Do bị co thắt khí quản

3.2.2 Ảnh hưởng tới não hoặc dây thần kinh

- Điện giật, ngộ độc

- Liệt do tai biến mạch máu não

3.2.3 Nguyên nhân làm ảnh hưởng lượng ôxy trong máu

- Thiếu ôxy trong không khí: do không khí xung quanh không đượcthay đổi, ôxy càng ngày càng giảm, khí CO2 ngày càng tăng như khi ởtrong phòng kín, chỗ đông người chật hẹp mà không khí không đượclưu thông

3.3 Diễn biến của ngạt

Thường diễn ra qua ba giai đoạn:

3.3.1 Hưng phấn

Do khí ôxy giảm và khí CO2 tăng gây kích thích trung tâm hô hấpnên thở sâu, thở nhanh, huyết áp tăng, cuối giai đoạn này hô hấp chậmlại kèm theo co giật toàn thân và co bóp cơ trơn

3.4 Dấu hiệu và triệu chứng chung

3.5.2 Nguyên tắc

- Làm mất nguyên nhân gây ngạt và làm lưu thông đường hô hấp

- Hô hấp nhân tạo nếu bệnh nhân ngừng thở: thổi ngạt được tiếnhành bằng cách thổi trực tiếp hơi của cấp cứu viên qua mồm người bịnạn

3.5.3 Chuẩn bị dụng cụ

- Vài miếng gạc, khăn hoặc vải sạch

- Gối, chăn hoặc vải trải giường

- Nới rộng quần áo, thắt lưng, cravat, áo lót phụ nữ

- Kê gối dưới vai để đầu ngửa tối đa ra phía sau

- Cấp cứu viên quỳ một bên ngang vai nạn nhân, hoặc đứng nếunạn nhân nằm trên giường

- Một tay đặt dưới cằm, đẩy cằm ra phía trước, lên trên Tay kia đặtlên trán nạn nhân, ngón trỏ và ngón cái bịt mũi nạn nhân khi thổi vào

Áp miệng mình vào miệng nạn nhân

- Cấp cứu viên ngẩng đầu hít thật sâu rồi áp miệng mình vào miệngnạn nhân và thổi mạnh đồng thời quan sát lồng ngực nạn nhân xem cóphồng lên và xẹp xuống theo nhịp thổi không? Nếu không thấy lồngngực nạn nhân phồng lên trong khi thổi vào, phải kiểm tra lại tư thếcủa đầu và cằm, xem đường hô hấp có thông không?

- Đường thở có thẳng không, có thể đặt ngửa đầu chưa tốt?

- Có dị vật không?

- Bịt mũi có kín không?

Nếu sau khi làm như thế mà vẫn thất bại có thể đường thở bị tắc bởi

dị vật Cố gắng để lấy bỏ vật tắc nếu có thể (thủ thuật Heimlich ápdụng cho người lớn)

Thổi ngạt

Kỹ thuật thổi ngạt ở người lớn

* Lưu ý: Phải đảm bảo miệng mình trùm kín lên miệng nạn nhân.

Lúc bắt đầu thổi nên thổi liên tiếp 5 lần liền để phổi nạn nhân có nhiềuôxy

- Tiếp tục ngẩng đầu hít vào thật sâu đồng thời bỏ tay bịt mũi nạn nhân.

- Thổi 15 - 20 lần/phút cho người lớn, 20 - 25 lần/phút cho trẻ em,

30 - 40 lần/phút cho trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh, thổi cho đến khi nạn nhân

tự thở lại được Khi cần thay đổi người khác cần phải duy trì động tác,không được để gián đoạn

- Theo dõi sát mạch, nhịp thở và chăm sóc nạn nhân đến khi tìnhtrạng ổn định Nếu sau 30 - 60 phút nạn nhân chưa tự thở được, timvẫn còn đập thì vẫn tiếp tục thổi ngạt và đồng thời tìm mọi cách để

đưa nạn nhân đến trung tâm y tế gần nhất hoặc xe cấp cứu có đủphương tiện hồi sức tim phổi.

- Nếu nạn nhân có dấu hiệu hồi phục tự thở được và thở tốt thì lấygối dưới vai ra, cho nạn nhân nằm thoải mái và đắp ấm

- Lau miệng và mặt cho nạn nhân

- Đặt nạn nhân ở tư thế thích hợp

3.6 Thu dọn và bảo quản dụng cụ

- Thu dọn gối, chăn hoặc vải trải gửi đi giặt

- Đổ bỏ gạc bẩn và những ngoại vật lấy từ miệng nạn nhân

3.7 Ghi vào hồ sơ

- Tình trạng của nạn nhân trước, trong và sau khi thổi ngạt

- Thời gian tiến hành

- Tên người tiến hành

- Đối với trẻ nhỏ: Miệng của cấp cứu viên có thể trùm kín cả miệng

và mũi của trẻ nhưng thổi với nhịp nhanh hơn và nhẹ hơn

- Luôn luôn đảm bảo đường thở được thông suốt

4 Phối hợp ép tim và thổi ngạt

4.1 Áp dụng khi bệnh nhân bất tỉnh không thở, không có mạch đập

Cần khẩn trương phục hồi lại hoạt động hô hấp và tuần hoàn chonạn nhân

Khi xác định một bệnh nhân ngừng tuần hoàn, ngừng hô hấp ngườiđiều dưỡng cần làm theo các bước sau:

- Đưa nạn nhân ra khỏi nơi bị nạn

- Để bệnh nhân nằm ngửa trên một mặt phẳng cứng, thoáng rộng

- Khai thông đường hô hấp

+ Để bệnh nhân nằm ngửa đầu tối đa, hàm đẩy ngược lên trên

+ Móc đờm, dãi, dị vật (răng giả) trong miệng bệnh nhân

- Nới rộng quần áo

- Dùng nắm đấm bàn tay, đấm 5 lần vào giữa 1/3 dưới xương ứcvới độ cao tay đấm chừng 50cm Ngay sau khi đấm tim có thể đập lạitrong vòng 5 giây, bắt mạch bẹn hoặc cổ nếu có mạch thì ép tim vớitần số 60 - 80 lần/phút

- Thổi ngạt (hoặc bóp bóng ambu) tần số 15 - 20 lần/phút

4.2 Phối hợp giữa ép tim và thổi ngạt

cấp cứu không có dấu hiệu hồi

- Sau khi hồi sức, tim đập trở lại, môi hồng, tự thở được cho bệnhnhân nằm lại ngay ngắn, đắp ấm

- Theo dõi nạn nhân đến khi ổn định thì chuyển viện

4.2.2 Phương pháp 2 người

- 1 người thổi ngạt quỳ bên trái ngang đầu nạn nhân, người thổingạt cúi xuống thổi mạnh 2 lần liền

- 1 người ép tim quỳ bên phải nạn nhân, ép tim 5 lần liền

- Phối hợp nhịp nhàng sao cho ép tim và thổi ngạt không được tiến hành cùng một lúc: cứ

5 lần ép tim, 1 - 2 lần thổi ngạt, tần số ép tim 60 - 80 lần/phút, tần số thổi ngạt 16 - 20 lần/phút.

- Người thổi ngạt đang thổi,

người ép tim kiểm tra lồng ngực nạn

nhân có phồng lên xẹp xuống theo

nhịp thổi không? Quá trình tiến

hành không nên để ngắt quãng quá

5 giây Cứ 3 phút kiểm tra sắc mặt,

đồng tử, nhịp thở, mạch 1 lần

- Thời gian cấp cứu: nếu xử trí

đúng quy cách mà tim không đập

lại, đồng tử giãn to sau 30 - 60 phút

- Khi cấp cứu có hiệu quả, môi hồng trở lại, mạch đập lại, tự thởđược để nạn nhân nằm ngay ngắn, đắp ấm Tiếp tục theo dõi sắc mặt,mạch, nhịp thở cho đến khi ổn định, chuyển viện

4.3 Các nguy hiểm liên quan đến hồi sức

Các bệnh như nhiễm HIV và viêm gan B đang là mối quan tâm liênquan đến hồi sức miệng - miệng Những nghiên cứu về HIV lây quatrong quá trình hồi sức đang còn trong giai đoạn tranh cãi, mặc dùchưa có bằng chứng nào chứng tỏ HIV lây qua nước bọt

BÀI 4 KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN: RỬA TAY, MANG GĂNG, KHẨU TRANG, VÔ KHUẨN TIỆT KHUẨN

Mục tiêu bài học:

Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng:

1 Trình bày được bản chất của nhiễm khuẩn

2 Mô tả được quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn

3 Mô tả được quy trình kỹ thuật rửa tay thường quy, rửa tayngoại khoa và mang găng tay

4 Mô tả được quy trình kỹ thuật tiệt khuẩn, khử khuẩn dụng cụ

Các nhân viên y tế có thể tự bảo vệ khỏi các bệnh lây trong cộngđồng, hoặc tránh sự tiếp xúc với các nguồn nhiễm trùng nhờ vào sựhiểu biết về quy trình nhiễm trùng và các hàng rào bảo vệ thích hợp

2 Bản chất của nhiễm trùng

Nhiễm trùng là sự xâm nhập của tác nhân gây bệnh hay các vi sinhvật có khả năng gây bệnh vào cơ thể Nếu vi sinh vật không có khảnăng gây nên một loạt các tổn thương vào các tế bào hay các mô thì sẽtạo nên nhiễm trùng không triệu chứng Bệnh sẽ xảy ra nếu tác nhângây bệnh nhân lên và gây ra sự thay đổi trên mô bình thường Nếubệnh nhiễm trùng có thể truyền trực tiếp từ người này sang người khácthì nó được gọi là bệnh truyền nhiễm

2.1 Chuỗi nhiễm trùng

Sự hiện diện của tác nhân gây bệnh không có nghĩa là nhiễm trùngbắt đầu Sự phát triển của tác nhân gây bệnh trong một chu kỳ phụthuộc vào những yếu tố dưới đây:

vi sinh vật không phải luôn luôn gây bệnh Vật mang là người hayđộng vật không có triệu chứng bệnh nhưng lại mang tác nhân gâybệnh và có thể truyền sang người khác Ví dụ một người có thể mangvirut viêm gan B không có triệu chứng nhiễm trùng nhưng có thểtruyền sang người khác

Để phát triển thì vi sinh vật cần một môi trường thích hợp, bao gồmthức ăn, nước, oxy, nhiệt độ, pH và ánh sáng thích hợp

- Thức ăn: Vi sinh vật cần chất dinh dưỡng để sinh trưởng và pháttriển Một số loại vi sinh vật sinh hơi có thể sinh hơi hoại thư, phát

triển trong môi trường hữu cơ Những vi sinh vật khác như E coli tiêu

thụ những thức ăn không được tiêu hoá trong ruột CO2 trong các chất

vô cơ cung cấp chất dinh dưỡng cho một số vi sinh vật khác

- Nước: Hầu hết vi sinh vật đều cần nước và độ ẩm thích hợp đểsống Ví dụ: môi trường mà vi sinh vật ưa thích nhất là các chất dịchchảy ra từ các vết thương phẫu thuật.

- Nhiệt độ: Vi sinh vật chỉ sống trong một phạm vi nhiệt độ nhấtđịnh Tuy nhiên, có một số loại vi sinh vật có thể sống ở những nhiệt

độ mà có thể gây chết cho con người Một số virut (virut AIDS) có thểsống trong nước nóng Nhiệt độ lạnh có xu hướng ngăn chặn sự phát

triển và sinh sản của vi khuẩn và nhiệt độ cũng có thể huỷ hoại vi khuẩn.

- pH: Tính chất acid của môi trường quyết định khả năng của visinh vật Hầu hết các vi sinh vật thích sống ở môi trường có độ pHkhoảng từ 5 - 8 Vi khuẩn đặc biệt nảy nở trong môi trường nước tiểuvới pH kiềm Hầu hết các vi sinh vật không thể phát triển trong môitrường acid dạ dày

- Ánh sáng: Vi sinh vật sinh sôi nảy nở trong môi trường tối nhưdưới quần áo, trong các khoang cơ thể Ánh sáng cực tím có thể diệtmột số loại vi khuẩn

2.1.3 Đường ra của vi sinh vật

Sau khi vi sinh vật tìm thấy vị trí để phát triển và nhân lên, chúng

có thể đi ra qua nhiều đường như da, niêm mạc, đường hô hấp, đườngtiết niệu, đường dạ dày, ruột, đường sinh dục và đường máu

- Da và niêm mạc: Bình thường da được xem như là đường vào vìbất cứ tổn thương nào trên da và niêm mạc đều có thể nhiễm trùng.Tuy nhiên nhiều lúc cơ thể đáp ứng với tác nhân gây bệnh biểu hiệnbằng cách tạo ra mủ Ví dụ: Tụ cầu vàng tạo mủ màu vàng còn trựckhuẩn mủ xanh thì tạo ra mủ có màu xanh Dòng chảy mủ này làđường ra của vi sinh vật

- Đường hô hấp: Tác nhân gây bệnh như Mycobacterium

tuberculosis nằm trong đường hô hấp có thể bị thải ra ngoài khi người

nhiễm khuẩn hắt hơi, ho, nói chuyện hay ngay cả khi thở Vi sinh vật

đi ra qua mũi, miệng ở những người bình thường Ở những bệnh nhânvới đường thở nhân tạo như đặt nội khí quản, hay mở khí quản, vi sinhvật dễ dàng đi ra qua những thiết bị này

- Đường tiết niệu: Nước tiểu bình thường là vô khuẩn Tuy nhiênkhi bệnh nhân có nhiễm trùng đường tiết niệu, vi sinh vật đi ra theođường tiểu hay qua các mở thông tiết niệu, ví dụ như nước tiểu đượcdẫn qua xương mu

- Đường dạ dày ruột: Miệng là một trong những vị trí bị nhiễmkhuẩn nhiều nhất của cơ thể mặc dù hầu hết là vi khuẩn chí, là những

vi khuẩn sống trong cơ thể và chống lại nhiễm trùng Tuy nhiên những

vi khuẩn chí này có thể trở thành tác nhân gây bệnh Các vi sinh vật cóthể đi ra khi một người nhổ nước bọt Hôn, bài tiết phân, dẫn lưu mậtqua vết thương phẫu thuật cũng như qua ống dẫn lưu, các chất nôn dạdày cũng là những đường ra.

- Đường sinh dục: Các vi sinh vật như lậu cầu, virut HIV có thể đi

ra qua niệu đạo ở đàn ông hay qua âm đạo ở phụ nữ

- Đường máu: Máu thường là vô trùng nhưng trong một số trườnghợp bệnh nhiễm trùng như viêm gan B, C, nó trở thành ổ chứa của tácnhân nhiễm trùng Một tổn thương da có thể cho phép tác nhân gâybệnh đi ra khỏi cơ thể Những người chăm sóc dễ dàng bị lây nếukhông được bảo vệ cẩn thận

2.1.4 Các phương thức lan truyền

 Tiếp xúc: Gồm tiếp xúc trực tiếp (người sang người); gián tiếp(kim, dao, bông), giọt nhỏ (ho, hắt hơi, nói chuyện)

- Không khí (ho, hắt hơi)

- Các phương tiện lây truyền như: các vật dụng bị nhiễm (nước,máu, thuốc, dung dịch), thức ăn (rửa tay, bảo quản, nấu thức ăn khôngđúng, thịt sống)

- Các vector truyền bệnh như: muỗi, chấy rận, bọ chét

2.1.5 Đường vào của tác nhân gây bệnh

Tác nhân gây bệnh có thể vào cơ thể vật chủ qua các đường như ởđường ra

3 Quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn

- Phân tích cận lâm sàng cung cấp các thông tin về khả năng đềkháng với nhiễm khuẩn của bệnh nhân

- Tìm các yếu tố nguy cơ làm tăng sự cảm nhiễm của bệnh nhân với

vi sinh vật để có kế hoạch can thiệp dự phòng tốt hơn

- Phát hiện các dấu hiệu hay triệu chứng nhiễm khuẩn sớm, điềudưỡng có thể báo với các nhân viên y tế khác để thực hiện các liệupháp và các can thiệp điều dưỡng

3.1.1 Đánh giá tình trạng miễn dịch của cơ thể

 Đánh giá thực thể và tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân biểu lộtình trạng của cơ chế miễn dịch bình thường chống lại nhiễm trùng

Ví dụ, bất cứ tổn thương ở da hay niêm mạc nào đều là vị trí tiềmtàng cho nhiễm khuẫn Tương tự, những người hút thuốc nhiều sẽ cónguy cơ nhiễm trùng ở đường hô hấp sau phẫu thuật cao hơn vì cácnhung mao của phổi ít hoạt động hơn và giảm khả năng tống các chấtnhày từ đường dẫn khí của phổi

 Đánh giá sự cảm nhiễm của bệnh nhân:

+ Tuổi: sự cảm nhiễm với nhiễm trùng thay đổi theo tuổi

* Trẻ sơ sinh chỉ có kháng sinh do mẹ cung cấp

* Hệ miễn dịch chưa trưởng thành của trẻ nhũ nhi không có đủkhả năng cung cấp đầy đủ kháng thể và các bạch cầu cần thiết Tuynhiên những trẻ bú mẹ có khả năng miễn dịch cao hơn trẻ bú bình vìchúng nhận kháng thể qua sữa mẹ

* Khi lớn lên, hệ miễn dịch của trẻ phát triển dần nhưng trẻ vẫncảm nhiễm với những vi sinh vật gây nhiễm trùng ở ruột và các nhiễmtrùng khác như sởi, quai bị,

* Người trẻ tuổi hay trung niên có cơ chế phòng ngự chống lạinhiễm trùng tốt

* Người già có sự thay đổi về cấu trúc và chức năng của da, hệtiết niệu và phổi Sự miễn dịch với nhiễm khuẩn càng giảm khi tuổicàng tăng

+ Tình trạng dinh dưỡng:

* Khi protein đưa vào không đủ do chế độ ăn nghèo nàn, bệnhtật, cùng với việc giảm các chất dinh dưỡng khác như cacbonhydratthì sẽ làm giảm sự phòng ngự của cơ thể chống lại nhiễm trùng và làmvết thương chậm liền

* Những bệnh nhân có các bệnh hay các vấn đề cần tiêu tốnnhiều protein như (chấn thương, bỏng rộng, sốt, sau phẫu thuật) sẽ cónguy cơ nhiễm khuẩn cao

* Đánh giá chế độ ăn và khả năng dung nạp thức ăn của bệnhnhân Những bệnh nhân khó nuốt, thay đổi về chức năng tiêu hoá,những người quá yếu.

+ Căng thẳng: Khi căng thẳng quá mức, cơ thể không thể chốnglại sự xâm nhập của vi sinh vật

+ Tính di truyền: Một số bệnh di truyền làm suy giảm đáp ứng của

cơ thể với nhiễm trùng Ví dụ như bệnh không có kháng thể trong máuhay bệnh về cấu trúc của kháng thể

+ Tuỳ thuộc quá trình nhiễm bệnh:

* Những bệnh nhân có các bệnh về hệ miễn dịch có nguy cơnhiễm trùng cao Bệnh bạch cầu, AIDS là những tình trạng làm ảnhhưởng đến vật chủ bằng cách làm suy giảm sự phòng ngự chống lạinhiễm trùng

* Bệnh nhân có các bệnh mãn tính và xơ cứng rải rác dễ cảmnhiễm với nhiễm trùng vì thiếu dinh dưỡng Bệnh khí phế thũng vàviêm phổi làm suy giảm khả năng hoạt động của các lông ở đường hôhấp và làm dày chất nhày; ung thư làm thay đổi đáp ứng miễn dịch vàcác bệnh mạch máu ngoại vi làm giảm dòng máu đến các mô tổnthương, làm tăng sự cảm nhiễm với vi khuẩn Bệnh nhân bỏng cảmnhiễm rất cao vì có tổn thương bề mặt da Bỏng càng sâu, càng rộng,nguy cơ nhiễm khuẩn càng cao

+ Liệu pháp thuốc:

* Một số thuốc làm giảm miễn dịch Hỏi bệnh sử xem bệnh nhân

có uống thuốc nào làm tăng sự cảm nhiễm với vi sinh vật không.Corticostiroid được dùng trong nhiều bệnh, là những thuốc khángviêm làm giảm đáp ứng viêm chống lại vi khuẩn và các tác nhân gâybệnh Các thuốc chống ung thư tác động vào các tế bào ung thư nhưnggây ra tác dụng phụ làm ức chế tuỷ xương và gây độc tế bào bìnhthường

* Tuỷ xương bị ức chế không thể sản xuất ra các tế bào lympho

và giảm các tế bào bạch cầu

3.1.2 Biểu hiện lâm sàng

- Các dấu hiệu nhiễm trùng có thể tại chỗ hay toàn thân:

+ Các nhiễm trùng tại chỗ hay gặp nhất ở vùng da, niêm mạc dochấn thương, phẫu thuật, loét ép và tổn thương miệng

Đánh giá vùng bị nhiễm khuẫn tại chỗ: các vùng bị nhiễmkhuẩn đỏ, sưng gây ra bởi viêm

Dịch chảy ra từ vết thương hay tổn thương hở có thể màu vàng,xanh, nâu tuỳ thuộc vào tác nhân gây bệnh Điều dưỡng hỏi bệnh nhân

về dấu hiệu đau, phù nề xung quanh vị trí đó

+ Nhiễm trùng toàn thân gây nên các triệu chứng toàn thânnhiều hơn các triệu chứng tại chỗ Bệnh nhân thường sốt, mệt mỏi,đau Các hạch vùng sẽ to ra, sưng và mềm khi sờ Nếu nhiễm trùngnghiêm trọng và lan rộng, tất cả các hạch chính có thể lớn, gây ra cảmgiác ăn mất ngon, nôn và buồn nôn

- Nhiễm trùng toàn thân thường phát triển sau khi điều trị nhiễmtrùng tại chỗ bị thất bại Lúc này nhiệt độ cơ thể tăng có thể dẫn đếntăng nhịp tim và nhịp thở Các nhiễm trùng liên quan đến các hệ thốngchính của cơ thể có thể có các dấu hiệu đặc trưng Ví dụ, nhiễm trùng

ở phổi có thể gây ra ho có đàm mủ Nhiễm trùng hệ tiết niệu làm nướctiểu có mùi hôi và đục

- Nhiễm trùng ở người già có thể không biểu hiện các triệu chứnghay dấu hiệu đặc trưng Thường thì bệnh nhân lớn tuổi khi phát hiện

ra nhiễm trùng thì rất nặng bởi vì đáp ứng miễn dịch và đáp ứng viêmgiảm Thường thì người già nhạy cảm với đau, giảm hay mất đáp ứngsốt do sử dụng aspirin hay các thuốc kháng viêm không steroid lâungày Các triệu chứng lú lẫn, lẫn lộn, đại tiểu tiện không tự chủ có thể

là những triệu chứng của bệnh nhiễm trùng Ví dụ, bệnh nhân bị viêmphổi không có các triệu chứng đặc trưng của sốt, rét run, đàm màu gỉsắt Các triệu chứng chỉ là nhịp tim nhanh và mệt mỏi toàn thân

3.1.3 Các kết quả xét nghiệm

Các kết quả xét nghiệm biểu hiện tình trạng nhiễm trùng như xétnghiệm công thức máu có bạch cầu tăng, CRP (protein phản ứng C)tăng, VSS tăng,

Tuy nhiên mặc dù có giá trị nhưng không đủ để phát hiện nhiễmtrùng Các yếu tố khác ngoài nhiễm trùng cũng làm thay đổi kết quảxét nghiệm Ví dụ tổn thương hay căng thẳng có thể làm tăng số lượngneutrophile

3.1.4 Các bệnh nhân nhiễm trùng

Điều dưỡng đánh giá ảnh hưởng của nhiễm trùng lên bệnh nhân vàgia đình họ, có thể là thể chất, tâm thần, xã hội và kinh tế Ví dụ, bệnhnhân AIDS có thể có nhiều vấn đề về tâm thần nghiêm trọng do sự xalánh của gia đình và bạn bè Nhiều bệnh nhân mắc bệnh mãn tínhkhông có đủ tiền để chữa bệnh

3.4 Nội dung kiểm soát nhiễm khuẩn

Trong tất cả các đơn vị chăm sóc, mục tiêu đầu tiên của điều dưỡng

là ngăn ngừa sự khởi phát, lan truyền của nhiễm trùng và đưa ra cácphương pháp điều trị nhiễm trùng Bằng cách phát hiện, đánh giá cácyếu tố nguy cơ của bệnh nhân và thực hiện các phương pháp thíchhợp, điều dưỡng có thể làm giảm nguy cơ nhiễm trùng

3.4.1 Phòng bệnh

- Ngăn ngừa nhiễm trùng do sự phát triển và lan truyền bằng cáchlàm giảm số lượng và loại sinh vật được lan truyền từ các vị trí nhiễmtrùng tiềm tàng

- Sử dụng các dụng cụ vô khuẩn thích hợp, các hàng rào bảo vệ vàrửa tay sạch sẽ là những ví dụ để có thể ngăn ngừa sự lan truyền của

vi sinh vật

- Tăng cường miễn dịch của cơ thể vật chủ bằng cách cung cấp đầy

đủ dinh dưỡng, nghỉ ngơi, duy trì các cơ chế bảo vệ sinh lý

- Khi một bệnh nhân bị nhiễm trùng, điều dưỡng tiếp tục chăm sóc

dự phòng để tránh sự lây truyền cho các bệnh nhân khác và cán bộ ytế

- Nếu nhiễm trùng toàn thân thì cần các phương pháp ngăn ngừacác biến chứng của sốt, duy trì lượng nước đầy đủ để ngăn ngừa sựmất nước do chảy mồ hôi

- Nhiễm trùng tại chỗ cần các phương pháp giúp liền vết thương

- Trong quá trình chăm sóc nhiễm trùng, điều dưỡng hỗ trợ cơ chế

dự phòng cho bệnh nhân Ví dụ bệnh nhân ỉa chảy do nhiễm trùng thìđiều dưõng phải duy trì sự lành lặn của da để ngăn ngừa sự xâm nhậpcủa vi sinh vật Các phương pháp vệ sinh khác như súc rửa miệng, tắmrửa cũng làm giảm sự lan truyền vi sinh vật

3.4.3 Ngăn ngừa nhiễm khuẩn

Điều dưỡng theo một số nguyên tắc và thủ thuật để ngăn ngừanhiễm khuẩn và kiểm soát sự lan truyền của nó

3.4.3.1 Kiểm soát hay loại trừ các tác nhân gây bệnh

- Làm sạch là loại bỏ các chất lạ như đất, các chất vô cơ bằng cáchdùng nước hay các phương pháp cơ học có sử dụng xà phòng hoặckhông.

Khi rửa các dụng cụ có bị vấy bẩn bởi các chất hữu cơ như máu,phân, nhày, mủ, điều dưỡng phải mang khẩu trang, bảo vệ mắt, găngtay không thấm nước Những phương tiện này giúp bảo vệ sự tiếp xúcvới vi khuẩn

- Tiệt trùng và khử trùng:

+ Khử trùng, dùng để mô tả một quá trình loại bỏ nhiều hay tất cảcác vi sinh vật, ngoại trừ các bào tử từ các vật dụng Ví dụ về các chấtkhử trùng: cồn, clo, acid carbolic Những chất hoá học này có thể ăn

da và gây độc cho mô

+ Tiệt trùng là một sự loại bỏ hoàn toàn hay huỷ hoại toàn bộ các visinh vật, bao gồm cả bào tử Hơi nước dưới áp lực, khí ethylen oxit vàcác chất hoá học là những tác nhân tiệt trùng hay gặp nhất

 Chọn phương pháp tiệt trùng hay khử trùng tuỳ thuộc vào nhữngyếu tố dưới đây:

+ Nồng độ của dung dịch và độ dài tiếp xúc: Một nồng độ thấp vàthời gian ngắn có thể làm giảm hiệu quả

+ Loại và số lượng tác nhân gây bệnh: Một số vi sinh vật bị giết dễdàng hơn những tác nhân khác Số lượng tác nhân gây bệnh càngnhiều, thời gian tiệt trùng càng lâu hơn

+ Tất cả bề mặt và vùng bị nhiễm bẩn phải được tiếp xúc với tácnhân tiệt trùng và khử khuẩn

+ Nhiệt độ môi trường: Các tác nhân tiệt trùng có xu hướng hoạtđộng tốt nhất ở nhiệt độ phòng

+ Sự hiện diện của xà phòng: Xà phòng có thể làm một số chất trởnên không hiệu quả Phải rửa sạch sẽ các vật dụng cần thiết trước khitiệt trùng

+ Sự hiện diện của các chất hữu cơ: Các chất tiệt trùng có thểkhông hoạt động tốt trong môi trường hữu cơ Vì vậy phải rửa sạchmáu, nước bọt, mủ, dịch tiết của cơ thể

3.4.3.2 Kiểm soát hay loại bỏ các ổ nhiễm trùng

Để kiểm soát hay loại bỏ các ổ nhiễm trùng, điều dưỡng phải loại

bỏ các nguồn tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩnnhư: các dịch của cơ thể, đổ những bệnh phẩm có khả năng lây truyền

vi sinh vật một cách cẩn thận

3.4.3.3 Kiểm soát đường ra

- Để kiểm soát các vi sinh vật thải ra qua đường hô hấp, điều dưỡngnên tránh nói chuyện trực tiếp vào mặt bệnh nhân hay tránh ho, nói,hắt hơi trực tiếp vào các vết thương hay các vùng vô trùng

- Những điều dưỡng bị cúm nhẹ mà vẫn tiếp tục làm việc thì phảimang khẩu trang, đặc biệt là khi thực hiện các thủ thuật vô khuẩn Nêntránh làm việc với những bệnh nhân cảm nhiễm cao với nhiễm trùng

- Điều dưỡng phải mang găng khi cầm nắm các dịch tiết như nướctiểu, phân, máu

3.4.3.4 Kiểm soát sự lan truyền

- Để kiểm soát sự lan truyền vi sinh vật có hiệu quả, điều dưỡngphải biết được các kiểu lan truyền và cách kiểm soát chúng

- Tránh dùng chung các đồ dùng ăn uống, bô, túi đựng nước tiểu,khăn tắm Nên rửa sạch nhiệt kế thuỷ tinh bằng xà phòng và nước saumỗi lần dùng

- Những vật dụng bẩn phải để cách xa không vấy bẩn vào quần áobệnh nhân

- Rửa tay là một kỹ thuật cơ bản nhất và quan trọng nhất để ngănngừa và kiểm soát sự lan truyền vi sinh vật

- Tay bị nhiễm bẩn là nguyên nhân của nhiễm trùng chéo nên điềudưỡng phải rửa tay trước mỗi hành động của mình Quyết định rửa taylúc nào là tuỳ thuộc vào: cường độ tiếp xúc với bệnh nhân và các vật

bị nhiễm bẩn; mức độ hay số lượng lây truyền có thể có trong mỗi lầntiếp xúc; sự cảm nhiễm của bệnh nhân hay của nhân viên y tế đối vớinhiễm trùng và thủ thuật hay các hành động được thực hiện Ví dụ,nếu điều dưỡng chạm vào một vật mà không nhìn thấy bẩn, việc rửatay là không cần thiết Ngược lại, nếu tiếp xúc lâu dài với dịch chảy ra

từ vết thương thì việc rửa tay là cần thiết Larson khuyên điều dưỡngnên rửa tay trong những tình huống sau:

+ Khi bẩn có thể nhìn thấy bằng mắt

+ Trước và sau khi tiếp xúc với bệnh nhân

+ Sau khi tiếp xúc với các nguồn vi sinh vật (máu, các dịch của

cơ thể, niêm mạc, da không còn nguyên vẹn hay những vật có thểnhiễm bẩn)

+ Trước khi thực hiện các thủ thuật xâm nhập Ví dụ như đặtcatheter vào tĩnh mạch (nên rửa tay bằng xà phòng tiệt khuẩn)

+ Sau khi tháo găng ra

Trung tâm kiểm soát bệnh và các dịch vụ y tế công cộng cho biếtrằng, mỗi lần rửa tay tối thiểu 10 - 15 giây có thể loại bỏ hầu hết các

vi sinh vật trên da Nếu tay bẩn thì phải rửa nhiều lần hơn Larson và